肝癌

護理查房主講人：周孌孌、王玉勤第一頁，共四十一頁。目錄※知識簡介

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病史匯報

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PIO

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健康教育

第二頁，共四十一頁。知識(zhīshi)簡介41第三頁，共四十一頁。

肝臟的生理功能

1.代謝功能

2.分泌功能

3.解毒功能

4.滅活功能

5.免疫(miǎnyì)功能

6.肝的儲備與再生第四頁，共四十一頁。定義：指肝細胞或肝內(nèi)膽管發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第三(dìsān)，僅次于胃癌和食管癌。

病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學及物理因素黃曲霉素等病因發(fā)病機理第五頁，共四十一頁。病理生理

大體(dàtǐ)分型組織(zǔzhī)學分型轉移(zhuǎnyí)途徑小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結節(jié)型

肝細胞型

膽管細胞型混合型肝內(nèi)轉移肝外轉移種植轉移單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)<5cm,22.2%>5cm,>10cm稱巨塊型74%癌結節(jié)較小，彌漫分布1.2%<3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和<3cm由肝細胞發(fā)展而來，占90%由膽管細胞發(fā)展而來，少見上述兩型同時存在，罕見最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結占50%腹膜、隔、卵巢、胸腔第六頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多(dàduō)已進入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程： 過去認為3-6月現(xiàn)在認為至少24個月AFP↑→亞臨床→臨床癥狀→晚期→死亡

10月8月4月2月第七頁，共四十一頁。癥狀肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間

歇性，多呈鈍痛或脹痛肝大：進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等黃疸(huángdǎn)：晚期出現(xiàn)

肝硬化征象全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、

高血鈣、高血脂等伴癌綜合征轉移灶癥狀體征肝大：黃疸：肝硬化征象：脾大、靜脈側支循環(huán)形成(xíngchéng)及腹水等并發(fā)癥肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此(yīncǐ)死亡上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

肝癌結節(jié)破裂出血：當約10％病人因癌節(jié)結破裂死亡繼發(fā)感染第八頁，共四十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

1、甲胎蛋白（AFP）：有相對專一性（正常值：<20ug/L）用于普查2、血清酶學：缺乏專一性和特異性，只作為輔助指標3、肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)(xìtǒng)檢查影像學及其它檢查(jiǎnchá)B型超聲檢查：目前肝癌定位檢查首選方法X線檢查CT平掃+增強MRI核素掃描單光子發(fā)射計算機斷層儀(SPECT）肝穿刺活檢剖腹探查第九頁，共四十一頁。處理原則手術(shǒushù)治療肝部分(bùfen)切除、肝段、肝葉切除、肝移植。非手術性治療(zhìliáo)a局部治療：現(xiàn)采用較多的是B超引導下經(jīng)皮穿刺肝腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。b肝動脈栓塞化療（TACE）C放射治療D免疫治療第十頁，共四十一頁。病史(bìnɡshǐ)匯報42第十一頁，共四十一頁。2

由嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。肝性腦病第十二頁，共四十一頁。2臨床表現(xiàn)前驅期：輕度(qīnɡdù)性格改變，行為失常（應答尚準確，吐詞不清楚且較緩慢）；撲翼樣震顫（＋）；腦電正?；杳郧捌冢阂庾R錯亂，睡眠障礙，行為失常（神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征）；撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杷冢夯杷?，精神錯亂（大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，常有神志不清和幻覺）；撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杳云冢荷裰締适?，不能喚醒；撲翼樣震顫（－）腦電明顯異常；第十三頁，共四十一頁。2應答(yìngdá)尚準確，吐詞不清楚且較緩慢神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)陽性體征

大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒(huànxǐng)，常有神志不清和幻覺神志喪失，不能喚醒前驅期昏迷前期昏睡期昏迷期第十四頁，共四十一頁。?減少腸內(nèi)毒物生成及吸收飲食高熱量，低蛋白，腹水者限水鈉灌腸或導瀉清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物抑制腸道細菌新霉素/甲硝唑?促進有毒物質的代謝清除降氨藥物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸-鳥氨酸GABA/BZ復合受體拮抗藥氟馬西尼（對三、四期病人有催醒作用）減少或拮抗假神經(jīng)遞質支鏈氨基酸人工肝血液灌流清除血氨?對癥治療糾正失衡入液總量不超過2500ml，預防低血鈉；糾正低鉀及堿中毒，補鉀或靜滴精氨酸保護腦細胞冰帽降溫呼吸道通暢協(xié)助排痰給氧防治腦水腫靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等治療(zhìliáo)要點第十五頁，共四十一頁。病情簡介

患者李某女65歲，于2014.12.1210:35因“肝癌手術5月余，納差3周”入院2014.6單位體檢腹部B超示肝臟右葉占位，呈低

密度(mìdù)影，約3*4cm大小。2014.06-13上腹部增強MRI示：肝臟左右葉交界區(qū)占位，考慮肝癌可能性大，肝內(nèi)膽管輕度擴張征象，肝門區(qū)和腹主動脈旁可見輕度增大淋巴結顯示。第十六頁，共四十一頁。2014.06.在上海東方肝膽醫(yī)院行手術切除，術后病理示：肝右葉肝細胞癌，透明細胞型，III級2014.11.2開始口服索拉非尼（2粒bid）靶向治療，因手指及全身皮疹，索拉非尼減量為早2粒，晚1粒5天，后反應好轉后改為2粒bid，患者出現(xiàn)四肢關節(jié)潰爛(kuìlàn)，經(jīng)對癥治療后好轉2014.12.1210:35入院體格檢查：神志清楚，精神一般，鞏膜輕度黃染，右側肋下壓痛（+），下肢無水腫。PS2分第十七頁，共四十一頁。12.1211:44醫(yī)囑予急查血、低糖飲食、護胃、保肝、營養(yǎng)(yíngyǎng)等處理實驗室檢查：甲胎蛋白：25.14ng/ml↑（0-7.0）CA125：474.1U/ML(0-35)CA199:20.1U/ML(0-27)癌胚抗原：3.1ng/ml(0-5.0)第十八頁，共四十一頁。谷丙10-60U/L谷草10-60U/L肌酐40-140umol/L總膽紅素3.4-23.5umol/L直接膽紅素0.0-8.60umol/L間接膽紅素0-18umol/L總蛋白61.0-79.0g/l白蛋白35.0-48.0g/l鉀3.35-5.55mmol/L鈉135-145mmol/L氯96-110mmol/L鈣2.1-2.55mmol/L二氧化碳222.0-32.0mmol/L磷0.78-1.53mmol/LGS3.95-6.11mmol/L尿酸155-428umol/L尿素氮2.5-7.5mmol/L12.1242567334.04420.323.759.523.83.9128961.9421.30.516.37792.4012.20886164944.074.040.433.674.021.72.86129941.8525.90.616.301863.7012.223.70129962.086.7012.2843152981.3156.580.476.156.427.12.07130832.0629.80.367.732313.9012.292.58132892.0926.912.302.70133921.9134.212.23醫(yī)囑(yīzhǔ)予NS100ml+丁二磺胺酸腺苷1g靜脈點滴，緩解膽汁淤積口服(kǒufú)及靜脈補鉀氯化鉀注射液20ml口服(kǒufú)st氯化鉀注射液20ml口服st靜脈補鉀12.13醫(yī)囑予人血白蛋白10g靜脈點滴，托拉塞米10mg白蛋白后靜推第十九頁，共四十一頁。谷丙10-60U/L谷草10-60U/L肌酐40-140umol/L總膽紅素3.4-23.5umol/L直接膽紅素0-8.6umol/L間接膽紅素0-18umol/L總蛋白61.0-79.0g/l白蛋白35.0-48.0g/l鉀3.35-5.55mmol/L鈉135-145mmol/L氯96-110mmol/L鈣2.1-2.55mmol/L二氧化碳222-32.mmol/L磷0.78-1.53mmol/LGS3.95-6.11mmol/L尿酸155-428umol/L尿素氮2.5-7.5mmol/L1.120622949.0270.8136.2134.655.525.63.55137982.1027.70.736.681302.801.97510562.0391.9180.9211.054.924.02.42144961.9731.50.746.902044.101.112.59147972.007.131.143.021521052.016.671.175712488463235.2227.844.621.63.461551102.0425.31.136.032639.9醋酸鈉林格500ml+KCL1g靜脈(jìngmài)點滴氯化鉀注射液40ml分次(fēncì)口服第二十頁，共四十一頁。紅細胞3.5-5.5I*10^12/L血紅蛋白113-151g/L白細胞4-10*10^9/L中性粒細胞2-7*10^9/L血小板100-300*10^9/L12.123.541076.375.113412.203.481057.825.610412.283.481115.213.71041.92.558815.6914.11291.172.338516.1114.772第二十一頁，共四十一頁。2014-12-1307:34:34免疫危急值：乙肝表面抗原樣本：乙肝表面抗原陽性乙肝病毒表面抗體陰性(yīnxìng)乙肝病毒e抗原陰性乙肝病毒e抗體陽性乙肝病毒核心抗體陽性HIV抗體陰性丙肝抗體陰性梅毒抗體篩查陰性接觸(jiēchù)隔離第二十二頁，共四十一頁。12.1308:46:31血凝：凝血酶原時間16.0秒↑（11-15）PT-活性值68.0↓（70-120）PT-INR值1.29/↑（0.8-1.2）部分(bùfen)凝血活酶時間39.0秒（28-40）TT18.2秒（14-21）纖維蛋白原2.36g/L（2.00-4.00）12.1508:58醫(yī)囑予酚酞片0.2gqn12.1714:44:50核醫(yī)學：

細胞質胸苷激酶3.12pmol/L↑(0-2)第二十三頁，共四十一頁。12.1917:38患者訴解小便疼痛及解血紅色尿，醫(yī)囑予急查小便及雙腎輸尿管膀胱彩超尿常規(guī)尿潛血3+(6.0)mg/L陰性(yīnxìng)(0-0.3)尿白細胞2+(125)Leu/uL陰性(0-15)尿膽原1+(34)umol/L陰性(0-17)尿蛋白質1+(0.3)g/L陰性(0-0.15)鏡檢白細胞1+陰性鏡檢紅細胞3+陰性[雙腎輸尿管膀胱彩超]：雙腎、雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常第二十四頁，共四十一頁。12.2008:58醫(yī)囑予血凝酶1IU靜推及NS250+酚磺乙胺3g+維生素K130mg靜脈點滴，給予左氧氟沙星抗炎，予以尿培養(yǎng)(péiyǎng)檢查。12.258:49計尿量12.27患者納差，全身乏力，感惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物1.200:28患者腹脹，醫(yī)囑予托拉塞米10mg靜推，予保留導尿，小便500ml，色黃第二十五頁，共四十一頁。1.311:57吸氧，18:36主訴胸悶，予心電監(jiān)護心率快，呼吸淺快，血壓、體溫正常1.4患者全身粘膜及鞏膜重度黃染，撲翼樣震顫（+），腹膨隆，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。1.4[腹盆腔積液檢查(jiǎnchá)][雙側胸腔積液檢查(jiǎnchá)]：腹盆腔積液、雙側胸腔積液1.1110:22

17:42

21:561.1221:441.1821:38患者訴疼痛，醫(yī)囑(yīzhǔ)予鹽酸布桂嗪100mg肌肉注射后緩解第二十六頁，共四十一頁。1.1401:36患者睡眠晝夜顛倒，有時有陣發(fā)性瞻望，納差明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容(nèiróng)物,全身皮膚面膜及鞏膜重度黃染，腹部皮膚可見散在瘀斑、瘀點,腹水征（++）雙下肢輕度水腫，肝性腦病前驅癥狀1.16

患者呈嗜睡狀態(tài),肝性腦病1.1916:40患者昏迷，患者心電監(jiān)護示血壓、脈搏、呼吸測不出，家屬拒絕一切搶救措施16:52急查心電圖示一條直線，宣布臨床死亡第二十七頁，共四十一頁。PIO43第二十八頁，共四十一頁。護理診斷焦慮：與擔憂疾病預后和生存(shēngcún)期限有關營養(yǎng)失調：低于機體需要與攝入不足有關潛在并發(fā)癥：肝性腦病有感染危險：與低蛋白血癥，營養(yǎng)失調有關有出血的危險：與凝血功能異常有關水、電解質紊亂：低鉀、低鈉有皮膚完整性受損的危險：與水腫及活動受限有關疼痛：與癌腫塊壓迫包膜有關第二十九頁，共四十一頁。護理措施

2014.12.1211：00P1焦慮和恐懼：與擔憂疾病預后和生存期限有關

I1入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好護患關系。I2關心體貼病人，傾聽病人主訴。I3指導患者家屬給予鼓勵和支持。I4介紹病房同病種患者的治療及恢復(huīfù)情況。O2014.12.1216：00患者能積極配合治療第三十頁，共四十一頁。護理措施2014.12.1215:00P2營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入不足有關

I1鼓勵患者進食(jìnshí)高熱量高維生素高蛋白如：魚，雞蛋，水果等。I2遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療。O2015.1.17

患者白蛋白21.6g/l第三十一頁，共四十一頁。護理措施2014.12.1215:00P3潛在并發(fā)癥：肝性腦病

I1加強巡視，監(jiān)測意識、生命體征、大便顏色等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生處理。

I2囑患者臥床休息、進食富含粗纖維食物軟食，忌辛辣刺激硬物，必要時遵醫(yī)囑用藥，以保持大便通暢，減少氨的吸收。

I3予拉上床欄，加強安全宣教，防墜床跌倒。02015.1.48:00

患者出現(xiàn)(chūxiàn)撲翼樣震顫第三十二頁，共四十一頁。護理措施2014.12.1215:00P4有感染的危險：與低蛋白血癥，營養(yǎng)失調有關

I1執(zhí)行各項操作時，嚴格無菌操作。

I2遵醫(yī)囑積極給予營養(yǎng)治療，必要(bìyào)時輸注白蛋白。

I3定時監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化。

I4囑患者增加營養(yǎng)的攝入，增加機體抵抗力。O2015.1.915：00患者白細胞15.69*109/L發(fā)生感染第三十三頁，共四十一頁。護理措施2014.12.139:00P5有出血的危險：與凝血功能異常有關

I1囑患者活動時，動作輕柔，穿柔軟衣褲，勿抓皮膚。

I2囑患者進食軟食，增加富含纖維食物(shíwù)，保持大便通暢。

I3遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥。

I4靜脈穿刺拔針時延長按壓時間。

I5

及時觀察皮膚及嘔吐物的顏色，性質，量。O2014.12.1917:38患者急查尿常規(guī)示：血尿第三十四頁，共四十一頁。護理措施2014.12.2015：00P6水、電解質紊亂：低鉀、低鈉

I1囑患者進食富含鉀的水果蔬菜，飲食中增加鈉鹽的攝入。I2遵醫(yī)囑予以補充電解質，定時檢測電解質變化(biànhuà)情況。I3注意觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生處理。02015.1.1715:00

患者電解質基本正常第三十五頁，共四十一頁。護理措施2015.1.410:00P7有皮膚完整性受損的危險與水腫、活動受限有關

I1保持床單位整潔干燥，按時翻身。

I2向病人及家屬解釋翻身的目的及重要性，指導患者(hu