IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10:N02.801）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹鳎Ｓ胁煌潭鹊牡鞍啄?，可伴有高血壓和腎功能減退。3■腎活檢病理診斷為IgA腎病。4.排除繼發(fā)性因素。（三） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10:N02.801）疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。住院后必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相;（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3） 24小時(shí)尿蛋白定量；（4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3?根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿B2微球蛋白、尿N-乙酰書(shū)氨基葡萄糖苷酶（NAG）血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽(tīng)、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥?？刂蒲獕?、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）必要時(shí)）如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。取材方式：經(jīng)皮腎活檢。組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷和病理診斷明確。2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。

二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病（ICD-10：N02.801）患者姓名： 性別：—年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年—月—日 出院日期： 年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診□向患者及家屬交待病情□簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□完成慢性腎炎綜合征及其合并癥（咼血壓等）的診斷□完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估□簽署腎活檢的知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查□24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相□腎臟超聲、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□使用ACEI/ARB類(lèi)藥物（酌情）□使用抗菌藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：□酌情使用降壓、利尿藥□必要時(shí)檢查：ANCA、HLA-27、抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動(dòng)圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物等□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、腎功能，肝功能，尿蛋白定量□開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）□腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第8-13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完成腎穿刺和病理診斷□完成必要的其他專(zhuān)科會(huì)診□評(píng)估一般情況、慢性腎炎綜合征并發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作用等□上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案□明確出院時(shí)間□完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□