112/112編號丁集礦井提升機房工程竣工驗收技術資料（焊條、焊劑出廠合格證）工程名稱：副井提升機房建設單位：丁集礦井建設項目部施工單位：中煤三建三十三處監(jiān)理單位：河南工程咨詢監(jiān)理公司設計單位：濟南設計研究院質量監(jiān)督部門：淮南礦區(qū)質量監(jiān)督站施工現場質量治理檢查記錄表A.0.1開工日期：工程名稱開工報告(施工許可證)有開工報告建設單位鄭州市四十七中項目負責人設計單位深圳市寶安建筑設計院項目負責人監(jiān)理單位河南省海華監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師施工單位項目經理序號項目內容1現場質量治理制度現場質量治理制度2質量責任制崗位責任制3要緊專業(yè)工種操作上崗證書電工、電焊工等證件4分包方資質與對分包單位的治理制度有分包方資質與治理制度5施工圖審查情況審查報告及審查批準2003-145-1、2003-145-26地質勘察情況地質報告書7施工組織設計、施工方案及審批施工組織設計、編制、審核、批準齊全8施工技術標準有混凝土、鋼筋、模板等多種9攪拌站及計量檢驗制度有原材料及施工檢驗制度、試驗打算10攪拌站及計量設置計量設施精確11現場材料、設備存放與治理鋼材、砂石、水泥等材料有治理方法12檢查結論：總監(jiān)理工程師（建設單位項目負責人）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制施工組織設計（方案）報審表表A.0.2工程名稱：鄭州市四十七中辦公樓、連廊、報告廳編號：致：河南省海華監(jiān)理公司（監(jiān)理單位）我方已依照施工合同的有著規(guī)定完成了廳工程施工組織設計（方案）的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計（方案）承包單位（章）：項目經理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制分包單位資格報審表表A.0.3工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）經考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，能夠保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位的資質材料；2、分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程%合計承包單位（章）：項目經理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制表A.0.4單位工程竣工驗收聯系單鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心:我單位建設的工程，擬于年月日在組織勘察、設計、施工、監(jiān)理進行單位工程竣工驗收工作，特此通知，請派人員監(jiān)督驗收工作。附：驗收組組成單位及要員名單。報送人：建設單位負責人：建設單位蓋章：年月日經協商，質監(jiān)部門定于年月日（上午、下午）前去監(jiān)督單位工程竣工驗收工作。監(jiān)督人：部門負責人：監(jiān)督部門蓋章：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制表A.0.5工程竣工報驗單工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了工程，經自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章）：項目經理：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制表A.0.6報驗申請表工程名稱：鄭州市第四十七中編號：致：河南海華工程建設監(jiān)理公司（監(jiān)理單位）我單位已完成工程，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。承包單位（章）：項目經理：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制表E.0.1鋼筋分項分項工程質量驗收記錄工程名稱結構類型框架檢驗批數施工單位項目經理項目技術負責人分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結果監(jiān)理（建設）單位驗收結論1土方開挖合格符合規(guī)范規(guī)定2土方開挖合格符合規(guī)范規(guī)定3456789101112131415檢查結論項目專業(yè)技術負責人：年月日驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制表F.0.1基礎結構分部（子分部）工程驗收記錄工程名稱結構類型框架層數施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位/分包單位負責人/分包技術負責人/序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定驗收意見1土方開挖12土方回填23鋼筋分項244模板分項185混凝土分項20678910質量操縱資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收驗收單位分包單位項目經理年月日施工單位項目經理年月日勘察單位項目負責人年月日設計單位項目負責人年月日監(jiān)理（建設單位）總監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)負責人）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄表G.0.1-1工程名稱結構類型層數/建筑面積施工單位技術負責人開工日期項目經理項目技術負責人竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共分部，經查分部、符合標準及設計要求分部2質量操縱資料核查共項，經審查符合要求項，經核定符合規(guī)范要求項3安全和要緊使用功能核查及抽查結果共核查項，符合要求項，共抽查獲項，符合要求項，經返工處理符合要求項4觀感質量驗收共抽查項，符合要求項，不符合要求項5綜合驗收結論參加驗收單位建設單位監(jiān)理單位施工單位設計單位（公章）單位（項目）負責人年月日（公章）總監(jiān)理工程師年月日（公章）單位負責人年月日（公章）單位（項目）負責人年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制單位（子單位）工程質量操縱資料核查表記錄（一）表G.0.1-2-1工程名稱鄭州市電力客戶服務中心施工單位序號項目資料名稱份數核查意見核查人1建筑與結構圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗報告4施工試驗報告及風證檢測報告5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7預制構件、預拌混凝土合格證8地基基礎、主體結構檢驗及抽樣檢測資料9分項、分部工程質量驗收記錄10工程質量事故及事故調查處理資料11新材料、新工藝施工記錄121給排水與采暖圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3管道、設備強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5系統清洗、灌水、通水、通球、試驗記錄6施工記錄7分項、分部工程質量驗收記錄81建筑電氣圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、設備出廠合格證及進場檢（試）驗報告3設備調試記錄4接地、絕緣電阻測試記錄5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分項、分部工程質量驗收記錄8鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

單位（子單位）工程質量操縱資料核查表記錄（二）表G.0.1-2-2工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數核查意見檢查人1通風與空調圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3制冷、空調、水管道強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5制冷設備運行調試記錄6通風、空調系統調試記錄7施工記錄8分項、分部工程質量驗收記錄91電梯土建布置圖紙會審、設計變更、洽商記錄2設備出廠合格證書及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負荷試驗、安全裝置檢查記錄7分項、分部工程質量驗收記錄81建筑智能化圖紙會審、設計變更、洽商記錄、竣工圖及設計講明2材料、設備出廠合格證及技術文件及進場檢(試)驗報告3隱蔽工程驗收記錄4系統功能測定及設備調試記錄5系統技術、操作和維護手冊6系統治理、操作人員培訓記錄7系統檢測報告8分項、分部工程質量驗收記錄結論：總監(jiān)理工程師施工單位項目經理年月日（建設單位項目負責人身）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及要緊功能抽查記錄表G.0.1-3工程名稱施工單位序號項目安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果核查(抽查)人1建筑與結構屋面淋水試驗記錄2地下室防水效果檢查記錄3有防水要求的地面蓄水試驗記錄4建筑物垂直度、標高、全高檢查記錄5抽氣（風）道檢查記錄6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風壓檢測報告7建筑物沉降觀測記錄8節(jié)能、保溫測試記錄9室內環(huán)境檢測報告1給排水與采暖給水管道通水試驗記錄2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄5排水干管通球試驗記錄1電氣照明全負荷試驗記錄2大型燈具牢固性試驗記錄3避雷接地電阻測試記錄4線路、插座、開關接地檢驗記錄1通風與空調通風、空調系統試運行記錄2風量、溫度測試記錄3潔凈室潔凈度測試記錄4制冷機組試運行調試記錄51電梯電梯運行記錄2電梯安全裝置檢測報告1智能建筑系統試運行記錄2系統電源及接地檢測報告3結論：總監(jiān)理工程師施工單位項目經理年月日（建設單位項目負責人）年月日注：抽查項目由驗收組協商確定。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制單位（子單位）工程觀感質量檢驗記錄表G.0.1-3工程名稱施工單位序號項目抽查質量狀況質量評價好一般差1建筑與結構室外墻面2變形疑縫3水落管、屋面4室內墻面5室內頂棚6室內地面7樓梯、踏步、護欄8門窗1給排水與采暖管道接口、坡度、支架2衛(wèi)生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1建筑電氣配電箱、盤、板、接線盒2設備器具、開關、插座3防雷、接地1通風與空調風管、支架2風口、風閥3風機、空調設備4閥門、支架5水泵、冷卻塔6絕熱1電梯運行、平層、開關門2層門、信號系統3機房1智能建筑機房設備安裝及布局2現場設備安裝3觀感質量綜合評價檢查結論施工單位總監(jiān)理工程師項目經理年月日（建設單位項目負責人）年月日注：質量評價為差的項目，應進行返修。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-1GJ0.1-2-1GB50300-2001工程名稱建設單位監(jiān)理單位勘察單位設計單位施工(分包)單位會審地點會審時刻會審內容共計頁項條款（其中：建筑條，結構條，安裝條）參加單位及參加人員建設單位（章）參加人簽字勘察單位（章）參加人簽字設計單位（章）參加人簽字監(jiān)理單位（單）參加人簽字施工(分包)單位（章）參加人簽字圖紙會審記錄鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制工程變更單GJ0.1-2-1工程名稱：編號：致：由于緣故，茲提出工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：提出單位代表人日期一致意見：建設單位代表設計單位代表團項目監(jiān)理機構簽字：簽字：簽字：日期日期日期鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-1技術核定單工程名稱有關圖號內容主管：審核：經辦：年月日設計單位：審核：經辦：（簽字）年月日建設單位：意見：經辦：（簽字）年月日監(jiān)理工程師：意見：經辦：（簽字）年月日施工單位：技術負責人：經辦：（簽字）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-2測量定位記錄工程編號：有關圖紙：使用儀器操縱方法內容：施工單位主測者：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-2測量復核簽證工程編號：有關圖紙：工程草圖內容：施工單位主測者簽章施測單位公章復核者簽章年月日建設單位復核簽證意見建設單位公章復核者簽章年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制工程材料（構件/設備）報審表GJ0.GJ0.1-2-3GA0.1-2-２工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方于年月日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，請安排復檢，擬用于下述部位：請予以審核。附件：1、數量清單2、質量證明文件3、自檢結果承包單位（章）：項目經理：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構：總／專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制材料進場驗收記錄GJ0.GJ0.1-2-3GA0.1-2-２工程名稱鄭州市第四十七中辦公樓、連廊、報告廳生產廠家進場時刻材料名稱規(guī)格型號合格證編號代表批量出廠檢驗報告號復試報告編號使用部位抽查方法及數量隨機抽查一組（四根）檢查內容施工單位自檢情況監(jiān)理（建設）單位驗收記錄材料品種鋼筋的品種符合規(guī)范規(guī)定材料規(guī)格尺寸材料包裝、外觀質量鋼筋平直、無損傷、無裂紋、銹蝕等現象產品合格證書、中文講明書及性能檢測報告有出廠合格證及復驗報告進口產品商品檢驗證明物理、力學性能檢驗情況其它驗收意見合格施工單位：（簽章）材料員：質檢員：2004年3月4日監(jiān)理單位：（簽章）監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

隱蔽工程檢查驗收記錄GJ0.GJ0.1-2-5GB50300-2001工程名稱：隱蔽部位圖號隱蔽日期施工單位(章)隱蔽檢查內容監(jiān)理建設單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目技術負責人）年月日（章）材料試驗情況名稱出場合格證編號復試單號施工單位項目技術負責人：質量檢查員：施工員：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

GJ0.1-2-5裝飾裝修隱蔽驗收記錄工程名稱項目經理分項工程名稱專業(yè)工長施工單位隱蔽工程項目施工標準及代號施工圖號及編號隱蔽工程部位質量要求施工單位自查記錄監(jiān)理單位驗收記錄施工單位自查結論施工單位項目技術負責人：年月日監(jiān)理單位驗收結論監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制施工日記GJ0.1-2-5GJ0.1-2-5GA0.1-2-6今日氣象溫度最高：溫度最低：風力：風向：上午：天下午：形象進度今日施工活動情況施工小組人數施工內容及部位完成任務情況質量評定施工負責人主要事項記錄記錄人：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-5技術交底工程名稱交底時刻工程部位交底對象交底人接收人參加交底人員內容鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6工程質量整改通知書編號：工程的經我中心檢查，存在以下問題：限你單位于年月日前整改完畢，并將整改結果書面報告我中心。簽發(fā)人：質監(jiān)中心簽收人：（蓋章）簽收時刻：年月日注：在本次檢查中發(fā)覺的有關建設工程質量問題，均由監(jiān)理單位督促檢查落實。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6整改報告書編號：：接你中心年月日工程號整改通知書，我單位已按要求進行整改，特此報告。整改情況簡述（見附頁）：附有關附件份（件）1、2、3、4、5、6、責任單位（公章）：負責人：年月日監(jiān)理（建設）單位（公章）：負責人：年月日監(jiān)督員（同意人）簽字：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6整改報告書（附頁）共頁第頁鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6旁站監(jiān)理記錄NO.工程名稱：施工部位：要緊工序：旁站監(jiān)理時刻：人員到位情況：執(zhí)行標準情況：原材檢驗情況：問題處理意見：備注：施工單位：質檢員（簽字）：年月日監(jiān)理單位：旁站監(jiān)理人員（簽字）：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6監(jiān)理工程師通知單工程名稱：編號：致：事由：內容：項目監(jiān)理機構：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6監(jiān)理工程師通知回復單工程名稱：編號：致：我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工作，現報上，請予以復查。承包單位（章）：項目經理：日期：復查意見：項目監(jiān)理機構：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6工程款支付申請表工程名稱：編號：致：河南海華工程建設監(jiān)理公司第四項目監(jiān)理部（監(jiān)理單位）我方已完成了基礎土方開挖、混凝土澆筑、進場材料費等工作，按施工合同的規(guī)定，建設單位應在年月日前支付該項工程款共（大寫）壹佰柒拾捌萬零肆佰壹拾貳元（小寫：1780412.56），現報工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量清單；2、計算方法。承包單位（章）：項目經理：日期：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6混凝土澆筑令序號：工程名稱致：工程已完成，按有關規(guī)定進行了自檢，符合規(guī)范及設計要求，申請澆筑混凝土施工。施工單位自檢測量軸線：高程測量人：復核人：鋼筋保護層：鋼筋隱蔽：工長：質檢員：模板標高：尺寸：工長：質檢員：安裝位置：數量：工長：質檢員：負責人：施工單位（章）：日期：監(jiān)理單位檢查意見現場檢查情況配合比審查及施工配合比原材料檢查情況計量設施檢查情況是否同意澆筑混凝土：監(jiān)理工程師簽字：日期：施工及監(jiān)理單位各存一份。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6施工現場砼過磅記錄表施工日期：工程名稱工程部位施工單位溫度風力砼配合比砼等級時間每盤重量（Kg）時刻每盤重量（Kg）水泥砂子石子水水泥砂子石子水累計盤數監(jiān)理見證人過磅人記錄人鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6砼塌落度試驗記錄表施工日期：2004.3.14工程名稱工程部位施工單位溫度27風力4級砼配合比砼等級C25塌落度140-160㎜時刻（車號）實測塌落度時刻（車號）實測塌落度9：3018號7.0㎝塌落度不合格砼處理情況：累計盤(車)數監(jiān)理見證人試驗員記錄人鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-6混凝土工程施工記錄氣溫：23℃單位工程名稱：建設單位名稱：鄭州市四十七中學施工單位名稱：監(jiān)理單位名稱：河南海華建設監(jiān)理工程公司澆筑部位及結構名稱（標明軸線和標高）：基礎承臺、柱子混凝土數量（m3）：140當班完成量：全部完成混凝土強度等級：C25混凝土配合比設計報告單編號：2004-0313C混凝土配合比：材料水泥砂石水外加劑名稱及用量外摻合材料名稱及用量粉煤灰WS減水劑配合比26069211301951002.60每立方米數量12.664.350.750.380.0100混凝土搗實方法：機械振搗試件數量、編號及試壓結果：試件留置組數填寫內容標準養(yǎng)護2組報告編號試壓齡期試壓結果同條件養(yǎng)護2組報告編號試壓齡期試壓結果拆模日期：記錄人：2004年3月14日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8混凝土結構子分部工程質量驗收記錄表A.0.3工程名稱結構類型層數施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定驗收意見1鋼筋分項工程2預應力分項工程3混凝土分項工程4現澆結構分項工程5裝配式結構分項工程質量控制資料結構實體檢驗報告觀感質量驗收驗收單位施工單位：項目經理：簽章：年月日監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師：簽章：年月日分包單位：項目經理：簽章：年月日勘察單位：項目負責人：簽章：年月日設計單位：項目負責人：簽章：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8混凝土結構同條件養(yǎng)護試塊養(yǎng)護記錄工程名稱：（附表1）試件部位試件部位試件部位強度等級制作時刻強度等級制作時刻強度等級制作時刻C252004.3.14養(yǎng)護記錄養(yǎng)護記錄養(yǎng)護記錄日期\溫度日期\溫度日期\溫度日期\溫度日期\溫度日期\溫度累計℃.D累計℃.D累計℃.D施工單位單位項目經理：試驗員：監(jiān)理單位見證：（簽章）（簽章）鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8混凝土結構子分部工程結構實體鋼筋愛護層厚度驗收記錄（附表2）工程名稱結構類型檢測鋼筋數量梁施工單位項目經理項目技術負責人板構件類不鋼筋愛護層厚度（mm）合格點率評定結果監(jiān)理(建設)單位驗收結論設計值實測值梁12345板12345檢查結論項目專業(yè)技術負責人年月日驗收結論監(jiān)理工程師(建設單位項目專業(yè)技術負責人)年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8混凝土結構子分部工程結構實體混凝土強度驗收記錄（附表3）工程名稱結構類型強度等級數量施工單位項目經理項目技術負責人強度等級強度評定結果監(jiān)理(建設)單位驗收結論檢查結論項目專業(yè)技術負責人年月日驗收結論監(jiān)理工程師(建設單位項目專業(yè)技術負責人)年月日注：1、本表中強度等級數量應依照實際情況確定；2、同條件養(yǎng)護試件的取樣、留置、養(yǎng)護和強度代表值的確定應按GB50204—2002附錄D的規(guī)定；3、表中與某一強度等級對應的試驗強度代表值，上一行填寫依照GBJ107確定的數值，下一行填寫乘以折算系數后的數值；4、表中對每一強度等級可填寫10組試件的強度代表值，試件的具體組數應依照實際情況確定；5、同條件養(yǎng)護試件的留置組數、取樣部位、放置位置、等效養(yǎng)護齡期、實際養(yǎng)護齡期和相應的溫度測量等記錄和資料應作為本表的附表。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8結構實體鋼筋愛護層厚度檢查記錄工程名稱：（附表4）構件名稱結構部位鋼筋位置鋼筋數量檢查點數檢查結構檢查時刻施工單位：（簽章）項目經理技術負責人：年月日監(jiān)理單位：（簽章）監(jiān)理工程師：（檢查意見）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8地基驗槽記錄工程名稱：軸線部位軸線偏移（mm）槽底標高（-m）槽底寬度（mm）邊坡坡度槽底土質情況積水狀況縱向橫向eq\o\ac(○,16)~eq\o\ac(○,37)/eq\o\ac(○,T)~eq\o\ac(○,S)5mm4mm-3.0m-2.8m5800×49005300×45003000×35003700×37002500×29004500×39005000×42004300×50004900×5804500×5305600×6603600×4204900×5805200×6201:0.5粉土無積水驗槽結論勘察單位（簽章）代表：設計單位：（簽章）代表：建設單位：（簽章）代表：監(jiān)理單位：（簽章）代表：施工單位：（簽章）代表：2004年3月8日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-11新材料、新工藝施工記錄工程名稱內容：施工工藝及施工措施有關部門的鑒定材料有關部門的證明文件監(jiān)理（建設）單位：（簽章）記錄人：年月日施工單位：（簽章）記錄人：年月日 鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8重點建設工程監(jiān)督聯系單鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心：工程擬于年月日對進行。請派人員現場監(jiān)督檢查。附：驗收組組成人員名單。報送人：接收人：監(jiān)理單位蓋章：監(jiān)督部門蓋章：年月日年月日注：單位工程中的基礎結構施工、基礎及主體結構驗收、防水地面蓄水試驗及屋面淋水試驗前均應向質量監(jiān)督中心報送監(jiān)督聯系單，以便及時監(jiān)督。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-2-8結構（地基與基礎、主體）工程驗收報告工程名稱：建設單位鄭州市第四十七中施工單位結構類型框架結構層數建筑面積或規(guī)模施工起止日期驗收日期2004.5.14驗收內容1、質量保證資料：施工組織設計及施工方案齊全，技術交底詳細，并按規(guī)定進行技術復核記錄；原材料（鋼筋、水泥、砂、碎石等）均有出廠合格證和復試報告，且復試合格；鋼筋焊接、機械連接及原土、砂、石都按規(guī)定現場見證取樣，試驗報告均合格；混凝土施工均有混凝土施工記錄，試塊均進行了標準養(yǎng)護和同條件養(yǎng)護，各隱蔽工程均有隱蔽工程施工驗收記錄，質量操縱資料文件齊全、完整、有效。2、焊接、機械連接、鋼筋、模板、混凝土等分項質量評定驗收合格，實測實量項目合格率達到90％。3、觀感質量：混凝土表面無缺陷，觀感良好。施工單位評定等級：技術負責人：（公章）2004年3月21日監(jiān)理單位驗收意見：項目總監(jiān)理工程師：（公章）年月日設計單位驗收意見：結構設計人：（公章）年月日勘察單位驗收意見：技術負責人：（公章）年月日建設單位驗收意見：技術負責人：（公章）年月日報告日期：年月日接收日期：年月日接收人：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-3-1GB50300－2001屋面淋水(蓄水)試驗記錄工程名稱施工單位監(jiān)理(建設)單位淋水(蓄水)試驗日期防水等級整改日期1屋面使用防水材料SBS改性瀝青防水卷材2屋面坡度3%3天溝長度4天溝中落水口數量5雨后或持續(xù)淋水2h后有否滲漏無6蓄水檢查24h后有否滲漏無7屋面滲漏情況無8天溝滲漏情況無9天溝積水情況無10其它施工評單定位結檢果查符合規(guī)范規(guī)定及設計要求,合格監(jiān)理結建設單論位施工單位施工單位項目經理：(章)年月日監(jiān)理建設單位監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）：(章)年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-3-1地下防水安全和功能檢驗（檢測）報告GB50208—2002工程名稱驗收部位施工單位建設單位監(jiān)理單位驗收時刻設計防水等級有無滲漏總防水面積背水內表面結構工程展開圖份數濕漬面積單個最大濕漬面積任意100m2面積的濕漬數量濕漬總面積/總防水面積單個漏水點漏水量任意100m2面積漏水點數量工程平均漏水量任意100m2面積平均漏水量結論施工單位項目經理：年月日監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-3-3衛(wèi)生間、廚房蓄水試驗記錄工程名稱：樓層檢查部位檢查結果樓層檢查部位檢查結果最淺水位最淺水位蓄水時刻蓄水時刻有無積水有無積水有無滲漏有無滲漏最淺水位最淺水位蓄水時刻蓄水時刻有無積水有無積水有無滲漏有無滲漏最淺水位最淺水位蓄水時刻蓄水時刻有無積水有無積水有無滲漏有無滲漏最淺水位最淺水位蓄水時刻蓄水時刻有無積水有無積水有無滲漏有無滲漏最淺水位最淺水位蓄水時刻蓄水時刻有無積水有無積水有無滲漏有無滲漏最淺水位最淺水位蓄水時刻蓄水時刻有無積水有無積水有無滲漏有無滲漏施工單位試驗人：（蓋章）質檢員：項目技術負責人：年月日試驗人：（蓋章）年月日年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

建筑抽氣（風）道檢查記錄GJ0.GJ0.1-3-5GB50300—2001工程名稱：施工單位：檢查部位和檢查結果檢查日期年月日檢查部位主抽氣(風)道副抽氣(風)道施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設)單位驗收記錄抽氣道風道抽氣道風道施工評單定位結檢果查監(jiān)理結建設單論位注：1、主抽氣（風）道可先檢查，檢查部位按軸線記錄；副抽氣（風）道可按戶門編號記錄。2、檢查合格記（√），不合格記（×）。3、第一次檢查不合格記錄（×），復查合格后在（×）后面記錄（√）。鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GJ0.1-3-4建筑物標高、全高觀測記錄工程名稱：鄭州市第四十七中高中部圖書館觀測日期層數軸線編號：eq\o\ac(○,k)~eq\o\ac(○,h)軸線編號：eq\o\ac(○,h)~eq\o\ac(○,f)軸線編號：eq\o\ac(○,f)~eq\o\ac(○,d)軸線編號：eq\o\ac(○,d)~eq\o\ac(○,b)本層標高（m）全高（m）本層標高（m）全高（m）本層標高（m）全高（m）本層標高（m）全高（m）一層3.5703.5653.5703.5753.5703.5733.5703.578一層3.5703.5753.5703.5743.5703.5683.5703.576測量軸線平面簡圖層高最大偏差全高最大偏差結論工程負責人（簽章）：測量人：監(jiān)理工程師（簽章）：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

GJ0.1-3-4建筑物垂直度觀測記錄工程名稱：鄭州市第四十七中高中部圖書館觀測日期層數軸線編號：eq\o\ac(○,17)eq\o\ac(○,19)與j軸線編號：eq\o\ac(○,17)eq\o\ac(○,20)與f軸線編號：eq\o\ac(○,18)eq\o\ac(○,19)與1/b軸線編號：eq\o\ac(○,18)eq\o\ac(○,19)與d本層偏差（mm）累計偏差（mm）本層偏差（mm）累計偏差（mm）本層偏差（mm）累計偏差（mm）本層偏差（mm）累計偏差（mm）一層j測量軸線平面簡圖軸線間最大偏差累計最大偏差結論工程負責人（簽章）：測量人：監(jiān)理工程師（簽章）：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

隱蔽工程驗收記錄（安裝）GB50300—2002GA0.1-2-4工程名稱子分部工程名稱施工單位系統名稱施工圖設計圖號驗收日期年月日隱蔽工程內容序號隱蔽項目名稱及編號驗收部位（軸線、標高）規(guī)格單位數量檢查結果12345678簡圖講明施工單位（章）監(jiān)理（建設）單位（章）驗收意見：項目專業(yè)工長：（施工員）：項目專業(yè)質量檢查員：年月日驗收意見：項目專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制

配電箱、插座、開關接線（接地）通用檢查記錄GB50303—2002GAD0.1-2-3工程名稱子分部(系統)名稱檢查工具分項工程名稱施工單位部位(層、軸線)檢查項目及內容檢查結論施工單位（章）監(jiān)理（建設）單位（章）意見：項目專業(yè)工長（施工員）：項目專業(yè)質量檢查員：年月日意見：項目專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制避雷及接地裝置接地電阻測試記錄GAD0.1-2-4GB50303—2002GAD0.1-3-3工程名稱子分部工程名稱系統名稱施工單位測試人員測試日期測試儀表名稱型號及編號檢定證號及有效期設計接地電阻值Ω測試天氣情況測試位置示意圖：測試位置編號測試電阻值Ω測試位置編號實測電阻值Ω測試位置編號實測電阻值Ω測試結論施工單位（章）監(jiān)理（建設）單位（章）意見：項目專業(yè)工長（施工員）：項目專業(yè)質量檢查員：年月日意見：項目專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制絕緣電阻測試記錄GB50303—2002GAD0.1-2-4工程名稱子分部工程名稱系統名稱施工部位測試人員測試日期測試儀表名稱型號及編號檢定證號及有效期回路編號電線電纜型號規(guī)格根數起始端終止端絕緣電阻測試值（MΩ）相線與相線相線與中性線相線與地線中性線與地線N-PE測試結論施工單位（章）監(jiān)理（建設）單位（章）意見：項目專業(yè)工長（施工員）：項目專業(yè)質量檢查員：年月日意見：項目專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制大型花燈重量過載試驗記錄GB50303GAD0.1-3-2工程名稱子分部工程名稱施工單位試驗人員試驗日期序號燈具名稱及型號部位燈具自重（㎏）過載試驗重量（㎏）試驗情況123456789試驗結論施工單位（章）監(jiān)理（建設）單位（章）意見：項目專業(yè)工長（施工員）：項目專業(yè)質量檢查員：年月日意見：項目專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制照明全負荷通電試運行記錄GB50303-2002GAD0.1-3-1工程名稱子分部工程名稱施工單位系統名稱及編號試運行起止日期及時刻試運行參數記錄運行時刻電壓（V）電流（A）測試人簽名相線與相線相線與零線相相相試運行情況記錄施工單位（章）監(jiān)理（建設）單位（章）意見：項目專業(yè)工長（施工員）：項目專業(yè)質量檢查員：年月日意見：項目專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制電氣照明器具通電安全檢查記錄GAD0.1-3-4工程名稱施工單位檢查日期檢查部位開關燈具插座123456781234567812345678檢查結論施工員質檢員班組長注：每戶的照明器具全數檢查，開關斷相線，螺旋燈口中心接相線，插座右火左零，地線在上。鄭州監(jiān)制避雷及接地裝置安裝記錄電5記錄日期：年月日GAD0.1-2-6建設單位單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工圖號施工日期起止避雷裝置：編號材質規(guī)格長度（m）防腐處理敖設方法連接方法接地極及引線編號材質規(guī)格埋入深度（m）長度（m）處理連接方法接地干線：編號材質規(guī)格長度（m）防腐處理敖設方法連接方法接地電阻：示意圖：檢查人施工負責人組長記錄人鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制GAD0.1-2-4避雷及接地裝置檢測記錄工程名稱：施工單位：施工圖號：檢測日期：避雷裝置編號（部位）材質規(guī)格長度（米）埋深（米）連接方式防腐處理接地及引線接地干線簡圖設計電阻：測驗電阻：儀表型號：工程負責人：班組長：檢測人：監(jiān)理工程師：符合設計要求公章施工單位質檢員：年月日鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制消防管道水壓試驗記錄（鋼管及復合管）GASO.1-2-3工程名稱鄭州市第四十七中高中部圖書館子分部工程名稱室內給水系統分項工程名稱系統名稱消防系統圖（位）號BN-TS03003-B-02BN-TS03003-B-06儀表編號及精度試驗日期2004-6-27試驗內容強度試驗嚴密性試驗管段編號工作壓力（Mpa）試驗壓力（Mpa）試驗持續(xù)時刻（min）壓力降（Mpa）工作壓力（Mpa）試驗情況起始時刻終始時刻XL-10.251.58：108：200．01無滲漏現象XL-10.251.58：308：400．015無滲漏現象XL-10.251.58：509：000．02無滲漏現象XL-10.251.59：109：200．01無滲漏現象XL-10.251.59：309：400．02無滲漏現象XL-10.251.59：5010：000．01無滲漏現象試驗結果監(jiān)理（建設）（簽章）施工單位：（簽章）質檢員：施工員：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制管道水壓試驗記錄（塑料管）GASO.1-2-3工程名稱子分部工程名稱分項工程名稱系統名稱圖（位）號儀表編號及精度試驗日期試驗內容強度試驗嚴密性試驗管段編號試驗時刻（h）試驗時刻（h）壓力降（Mpa）試驗情況起始終始起始終始試驗結果監(jiān)理（建設）（簽章）施工單位：（簽章）質檢員：施工員：鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制管道吹（沖）洗試驗記錄GASO.1-2-工程名稱子分部工程名稱分項工程名稱試驗項目系統編號試驗日期試驗情況:試驗結果參加人員簽名監(jiān)理（建設）單位施工單位技術負責人質檢員試驗員鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制設備、器具、水壓試驗記錄GASO.1-2-3工程名稱子分部工程名稱分項工程名稱設備（器具）名稱規(guī)格型號圖（位）號儀表編號及精度試驗介質試驗日期設備（器具）編號工作壓力（Mpa）試驗力（Mpa）試驗持續(xù)時刻（min）試驗情況起始時刻終始時刻試驗結果參加人員簽名監(jiān)理（建設）單位施工單位技術負責人質檢員試驗員鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制給水管道通水試驗記錄GASO.1-2-5工程名稱子分部工程名稱分項工程名稱圖（位）號試驗日期管段編號試驗部位通水時刻開啟部位開啟數量通水情況試驗結果參加人員簽名監(jiān)理（建設）單位施工單位技術負責人質檢員試驗員鄭州市重點建設工程質量監(jiān)督中心監(jiān)制閥門試驗記錄GASO.1-2-5工程名稱子分部工程名稱分項工程名稱閥門名稱型號及