抑郁癥——老年病科常見疾病診療規(guī)范抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥至少有10%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。另外我們常說的抑郁癥，其實(shí)是指臨床上的重癥抑郁癥（majordepression），人群中有16%的人在一生的某個(gè)時(shí)期會(huì)受其影響。患抑郁癥除了付出嚴(yán)重的感情和社會(huì)代價(jià)之外，經(jīng)濟(jì)代價(jià)也是巨大的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥已成為世界第4大疾患，預(yù)計(jì)到2020年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。發(fā)病原因迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機(jī)制還不明確，也無明顯的體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，概括的說是生物、心理、社會(huì)（文化）因素相互作用的結(jié)果。也正因?yàn)橐钟舭Y目前病因不明，有關(guān)假說很多，比較常見公認(rèn)的病因假設(shè)包括：（1）遺傳因素：大樣本人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查顯示，與患病者血緣關(guān)系愈近，患病概率越高。一級親屬患病的概率遠(yuǎn)高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。（2）生化因素：兒茶酚胺假說：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的濃度下降有關(guān);由于很多抗抑郁劑，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或者選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等使用后，雖然大腦突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度很快升高，但抗抑郁的效果一般還是需要2周左右才會(huì)起效，因此又有了5-HT和NE受體敏感性增高（超敏）的假說;（3）心理-社會(huì)因素：各種重大生活事件突然發(fā)生，或長期持續(xù)存在會(huì)引起強(qiáng)烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗(yàn)，導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生。疾病分類按照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD—3），根據(jù)對社會(huì)功能損害的程度抑郁癥可分為輕性抑郁癥或者重癥抑郁癥;根據(jù)有無“幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”，抑郁癥又分為無精神病性癥狀的抑郁癥和有精神病性癥狀的抑郁癥;根據(jù)之前（間隔至少2個(gè)月前）是否有過另1次抑郁發(fā)作，抑郁癥又分為首發(fā)抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥。疾病癥狀抑郁癥臨床癥狀典型的表現(xiàn)包括三個(gè)維度活動(dòng)的降低：情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退，另外一些患者會(huì)以軀體癥狀表現(xiàn)出為主。具體可表現(xiàn)為顯著而持久的抑郁悲觀，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境不相稱。程度較輕的患者感到悶悶不樂，無愉快感，凡事缺乏興趣，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來”;程度重的可悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒有意思”、“心里難受”等。更年期和老年抑郁癥患者可伴有煩躁不安、心神不寧、渾身燥熱、潮紅多汗等，而兒童和少年可以表現(xiàn)為易激惹。典型的抑郁心境還具有晨重夜輕節(jié)律的特點(diǎn)，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重，而傍晚時(shí)可有所減輕?；颊弑救丝赡軙?huì)反饋大腦反應(yīng)遲鈍，或者記憶力、注意力減退，學(xué)習(xí)或者工作能力下降或者猶X不決，缺乏動(dòng)力，什么也不想干，以往可以勝任的工作生活現(xiàn)在感到無法應(yīng)付;患者不僅開始自我評價(jià)降低，有時(shí)還會(huì)將所有的過錯(cuò)歸咎于自己，常產(chǎn)生無用感、無希望感、無助感和無價(jià)值感，甚至開始自責(zé)自罪，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)罪惡妄想（反復(fù)糾結(jié)與自己一些小的過失，認(rèn)為自己犯了大錯(cuò)，即將受到懲罰）、反復(fù)出現(xiàn)消極觀念或者行為。很多患者沒有節(jié)食時(shí)會(huì)伴有食欲下降或者亢進(jìn)、體重減輕或者增加（例如，一個(gè)月內(nèi)體重變化超過5%），幾乎每天都有失眠或睡眠過多，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)性欲減退，女性患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)的紊亂。值得注意的是，由于中國文化的特點(diǎn)，一些患者的情感癥狀可能并不明顯，突出的會(huì)表現(xiàn)為各種身體的不適，以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等，還會(huì)有頭痛、胸悶等癥狀，患者常常會(huì)糾纏于某一軀體主訴，并容易產(chǎn)生疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無和罪惡妄想，但內(nèi)科檢查卻發(fā)現(xiàn)沒有大的問題，相應(yīng)的治療效果也不明顯。疾病危害處于抑郁狀態(tài)的患者本人承受著精神甚至軀體的極大痛苦，影響生活治療，影響患者的家庭或者職業(yè)功能，并且抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)很高，一旦患者疑似有抑郁癥，需引起患者及家人的重視，及時(shí)去精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)診斷和治療。需要特別指出的抑郁癥一經(jīng)識(shí)別最好接受及時(shí)、充分徹底的治療（即急性期治療獲得臨床痊愈，并有充分的鞏固治療和維持治療），否則會(huì)導(dǎo)致疾病的慢性化、難治化。診斷鑒別與很多內(nèi)外科疾病不同的是，由于抑郁癥目前病因未明，因此臨床至今還沒有一種或者一系列的檢查或者化驗(yàn)可以進(jìn)行診斷，一些癥狀評估的量表可有助于醫(yī)生對抑郁癥狀嚴(yán)重程度有量化的參考，但并不能作為診斷的依據(jù)。抑郁癥目前診斷還是以臨床診斷為主，因此診斷需要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)判斷，確診為抑郁癥需要有2位精神科副主任醫(yī)師以上職稱者均一致診斷為抑郁癥才能確診。目前國內(nèi)常用的重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)包括CCMD—3標(biāo)準(zhǔn)和美國精神障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM-Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)。CCMD—3抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：（1）興趣喪失、無愉快感;（2）精力減退或疲乏感;（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;（4）自我評價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多;（8）食欲降低或體重明顯減輕;（9）性欲減退。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁疾病預(yù)后大部分抑郁癥患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病程遷延，反復(fù)發(fā)作，所以首次抑郁發(fā)作治療及時(shí)徹底至關(guān)重要。第一次抑郁發(fā)作且經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需6月～1年;若為第二次發(fā)作，主張維持治療3～5年;若為第三次發(fā)作，應(yīng)長期維持治療。維持治療的藥物劑量多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與治療劑量相同，亦有學(xué)者認(rèn)為可略低于治療劑量，但應(yīng)囑患者定期隨訪。并發(fā)癥抑郁癥，特別是其主要類型，有躁狂抑郁交替發(fā)作的雙相型抑郁，其根本發(fā)病原因未明，所以目前還談不上有效的病因預(yù)防。各個(gè)年齡的軀體疾病，酗酒，吸毒，亂用藥等不良生活方式，都可以導(dǎo)致抑郁發(fā)病，那么，防止這些“體因性”的因素侵害人體，保持身體健康，就可以減少抑郁癥的發(fā)生，因此身體內(nèi)臟疾病患者，外科手術(shù)以及有嚴(yán)重慢性疾病的人，都應(yīng)作為抑郁癥預(yù)防重點(diǎn)人群。由于精神刺激引起的一大組“心因性”抑郁癥，應(yīng)該說是能有效預(yù)防的，人生在世，不可能不碰到外來刺激，不會(huì)沒有一點(diǎn)心理矛盾，從根本上消除刺激源不可能，那只好增強(qiáng)對刺激的抗力，加強(qiáng)心理免疫的能力，從而大大降低心因性抑郁癥的發(fā)病率。檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查措施診斷檢查診斷記憶力是否下降，是否常丟三落四。脾氣變壞，急躁易怒，注意力難以集中。經(jīng)常莫明其妙地感到心慌，惴惴不安。自我檢查青春期、更年期及老年期是三個(gè)相對集中的發(fā)病年齡段，但其他發(fā)病年齡段的患者也不少見?？词欠翊嬖谛睦砩鐣?huì)因素，如親人亡故、地震、水災(zāi)、婚變等屬于創(chuàng)傷性生活事件。抑郁癥CT腦部檢查CT正常不能確定無抑郁癥，建議積極確診治療。治療流程治療方法實(shí)施細(xì)則一般適應(yīng)癥藥物治療目前一線的抗抑郁劑包括SSRI類藥物，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞XX、氟伏沙明等，SSRI類不良反應(yīng)較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。SNRI類藥物，如文拉法辛、度洛西汀，SNRI療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。NaSSAs類（NE和特異性5-HT能抗抑郁藥），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響，常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加;安非他酮，去甲腎上腺素對單胺氧化酶沒有抑制作用，適用于抑郁癥以及雙相抑郁。對于一些焦慮明顯、伴有睡眠障礙的患者，如佐匹克隆。適合于任何時(shí)期的抑郁癥患者。物理治療包括改良電休克（MECT）治療（MECTtherapy）以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。MECT對于有嚴(yán)重消極自殺言行、抑郁性木僵患者M(jìn)ECT治療（MECTtherapy）應(yīng)是首選的治療，對于難治性抑郁癥患者可采用MECT治療（MECTtherapy）。療效好。6～10次為一