多節(jié)段非相鄰脊柱骨折的診治〔〕:

摘要：目的討論多節(jié)段非相鄰脊柱骨折〔MNSF〕的特征，診斷和治療。方法回憶本院2022年8月至2022年11月22例MNSF住院患者，入院后脊柱疼痛區(qū)均急診X線、CT、MRI檢查。上肢骨折5例，腦外傷2例，肋骨骨折3例，骨盆骨折1例，下肢骨折3例，血?dú)庑?例，肺挫傷3例。漏診4例〔18.2%〕。根據(jù)唐三元對(duì)MNSF的分型方法A型8例，B型11例，C型3例。共損傷60例椎體。脊髓神經(jīng)損傷根據(jù)Frankel分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)6例，C級(jí)3例，D級(jí)4例，E級(jí)5例。手術(shù)治療19例，保守治療3例。結(jié)果隨訪5個(gè)月～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月。其中手術(shù)患者19例，術(shù)后骨折愈合良好，神經(jīng)病癥明顯得到改善：1例由A級(jí)進(jìn)步到B級(jí)；2例B進(jìn)步到D級(jí)，2例進(jìn)步到C級(jí)；2例C級(jí)進(jìn)步到E級(jí)；4例D級(jí)全部進(jìn)步E級(jí)。3名患者承受了保守治療，其中2名患者在椎體骨折時(shí)疼痛。結(jié)論經(jīng)常發(fā)生MNSF缺失診斷和延遲診斷。根據(jù)骨折類型和脊神經(jīng)受壓情況，應(yīng)盡快選擇適宜的手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞：多節(jié)段；脊柱骨折；非相鄰

本文引用格式：周廣超,何萬慶,閔甦.多節(jié)段非相鄰脊柱骨折的診治[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(76):169-170.

DiagnosisandTreatmentofMultiple-levelNoncontiguousSpinalFractures

ZHOUGuang-chao1,HEWan-qing2,MINSu1

(1.GansuUniversityOfChineseMedicine,LanzhouGansu;2.GansuProvincialHospitolOfTCM,LanzhouGansu)

ABSTRACT:ObjectiveToexplorethecharacteristics,diagnosisandtreatmentofmultiple-levelnoncontinuousspinalfracture.MethodsFromAugust2022toNovember2022,22casesofMNSFinpatientsinourhospitalwereretrospectivelyreviewed,andallthepost-admissionspinalpainareasunderwentemergencyX-ray,CTandMRIexaminations.Therewere5casesofupperlimbfracture,2casesofbraintrauma,3casesofribfracture,1caseofpelvisfracture,3casesoflowerlimbfracture,1caseofhemopneumothoraxand3casesofpulmonarycontusion.Misseddiagnosiswasfoundin4cases(18.2%).AccordingtoTangSanyuan"sclassificationmethodforMNSF,therewere8casesoftypeA,11casesoftypeBand3casesoftypeC,Atotalof60vertebralbodiesweredamaged.SpinalcordnerveinjurywasclassifiedaccordingtoFrankelclassification:4casesofgradeA,6casesofgradeB,3casesofgradeC,4casesofgradeDand5casesofgradeE.Surgicaltreatmentwasperformedin19casesandconservativetreatmentwasperformedin3cases.ResultsFollow-uprangedfrom5monthsto18months,withanaverageof12.3months.Amongthem,19patientsunderwentsurgery,andthepostoperativefracturehealingwasgood.2casesofBwereraisedtolevelD,and2caseswereraisedtolevelC.2caseswereraisedfromgradeCtogradeE.Allthe4patientswithgradeDimprovedgradeE.3patientsunderwentconservativetreatment,and2ofthemhadpaininthevertebralbodyoffracture.ConclusionsMisseddiagnosisanddelayeddiagnosisoftenoccurinMNSF.Afteradmission,full-lengthX-ray,CTandMRIexaminationsofthespinewereperformedintime.Accordingtothefracturetype,spinalcordnervepressionconditionearlyselectionofappropriatesurgicaltreatment.

KEYWORDS:Multiple-level;Spinefractures;Noncontiguous

0引言

多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折〔multiple-levelnoncontinuousspinalfracture，MNSF〕是指創(chuàng)傷后至少兩個(gè)節(jié)段的脊柱骨折，并且至少由一個(gè)未斷裂的節(jié)段分開。由于統(tǒng)計(jì)方法的差異〔是否統(tǒng)計(jì)橫突及棘突骨折〕，臨床此類骨折約占整個(gè)脊柱受損的1.6～23.8【1】。MNSF的大局部是高能量損傷，其中大多數(shù)人因墜落和交通事故而受傷，并且導(dǎo)致疾病的原因復(fù)雜。很容易伴有脊柱外的損傷，導(dǎo)致診斷延遲或甚至漏診，這會(huì)延誤治療甚至威脅生命。本院從2022年8月至2022年11月，22名MNSF住院患者，為防止延誤診斷和漏診，做此研究，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組22例患者，男16例，女6例；年齡19～58歲，平均38.8歲。病因：交通事故傷8例〔36.4〕，墜落傷10例〔45.5〕，砸傷4例〔18.2〕，所有患者橫突、棘突未骨折，均有外傷史且為新穎骨折，入院后在脊柱疼痛區(qū)域進(jìn)展X線，CT和MRI檢查。上肢骨折5例，腦外傷2例，肋骨骨折3例，骨盆骨折1例，下肢骨折3例，血?dú)庑?例，肺挫傷3例。漏診4例〔18.2〕。脊髓神經(jīng)損傷根據(jù)Frankel分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)6例，C級(jí)3例，D級(jí)4例，E級(jí)5例?；颊咭话阗Y料見下表。

1.2骨折類型

根據(jù)唐三元【2】等提出的MNSF骨折分類方法，8例A型椎體骨折：兩處骨折發(fā)生在正常節(jié)段的上下相鄰節(jié)段，如T8，T9骨折或T8，T9~T10骨折；B型11例椎體骨折：上下骨折節(jié)段之間至少有2個(gè)正常節(jié)段，如T8和T11骨折；C型3例椎體骨折：3個(gè)骨折之間至少有1個(gè)正常節(jié)段，如T8，T12，L3骨折。按照Denis分類，31個(gè)爆裂骨折，24個(gè)壓縮骨折，5個(gè)骨折脫位。

1.3治療方法

1.3.1合并傷的治療方法

優(yōu)先診治危及生命并發(fā)癥如腦外傷、肺挫傷等。2例合并創(chuàng)傷性腦損傷的患者承受了急診開顱手術(shù)。3例肺挫傷患者輕度受傷，氣道仍暢通無阻。一名骨盆骨折患者和三名肋骨骨折患者承受了保守治療。8例肢體骨折患者根據(jù)不同的骨折類型進(jìn)展保守治療，4例患者承受手術(shù)治療。

1.3.2脊柱骨折的治療

根據(jù)神經(jīng)病癥的嚴(yán)重程度和骨折后椎體的穩(wěn)定性選擇不同的治療方案。手術(shù)治療：16例患者神經(jīng)病癥及中柱骨折嚴(yán)重手術(shù)治療，損傷到手術(shù)3～7d，平均5.4d。2例行單節(jié)段椎體開放復(fù)位內(nèi)固定治療，4例行單節(jié)段開窗，植骨交融內(nèi)固定治療2例椎體骨折。3例中，1例單節(jié)段和1例雙節(jié)段固定，7例固定2~3節(jié)。3例行頸椎前路減壓和自體髂骨移植術(shù)；保守治療：椎體高度塌陷小于1/3無神經(jīng)損傷患者3例，均為胸腰椎體骨折囑患者臥床休息，口服促進(jìn)骨折藥物和口服非甾體類抗炎藥。

2結(jié)果

本組患者隨訪5個(gè)月～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月。其中手術(shù)患者19例，術(shù)后骨折愈合良好，植骨無不交融，切開無感染，釘棒系統(tǒng)固定良好，無斷釘、斷棒現(xiàn)象，神經(jīng)病癥明顯得到改善：1例從A改善為B，2例升高至D級(jí)，2例升至C級(jí)。2例中C程度升高至E程度，4例D程度均升至E程度。3名患者承受了保守治療，其中2名患者在椎體骨折時(shí)疼痛。

3討論

3.1發(fā)病率查閱文獻(xiàn)

由于統(tǒng)計(jì)方法的差異〔是否統(tǒng)計(jì)橫突及棘突骨折〕其發(fā)病率差異很大，國(guó)外學(xué)者[3-4]統(tǒng)計(jì)MNSF是全部脊柱骨折3.2～23.8，而國(guó)內(nèi)的唐三元【5】統(tǒng)計(jì)為6.9，李康華【6】統(tǒng)計(jì)為4.1。隨著平安意識(shí)的進(jìn)步，發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。

3.2致傷機(jī)制

MNSF致病機(jī)制復(fù)雜，多個(gè)高能量暴力沿縱軸不同方向同時(shí)作用到脊柱所引起。左玉明【7】根據(jù)MNSF不同病因?qū)ζ錂C(jī)制進(jìn)展理解釋，墜落傷：從高空墜落時(shí)由于自身重力作用有一沿脊柱縱軸方向下的力，當(dāng)身體與地面撞擊時(shí)又產(chǎn)生一個(gè)沿脊柱縱軸方向向上的反作用力，兩種不同方向的力互相碰撞，多在脊柱彎曲部位產(chǎn)生合力引起壓縮骨折，假設(shè)兩種力在生理曲度較直的椎體節(jié)段碰撞引起爆裂骨折。詳細(xì)的致傷機(jī)制與掉落高度，著力姿勢(shì)及部位，地面硬度，身體質(zhì)量等有關(guān)。交通傷：機(jī)制復(fù)雜，與行駛速度、車型大小、碰撞部位及方向、是否系平安帶有關(guān)。由于平安帶和慣性，汽車前部撞擊突然減速容易引起胸腰椎骨折，7例；碰撞后，該人被帶出汽車或再次粉碎造成二次傷害，2例。張桂林[8]分析認(rèn)為，當(dāng)損傷往往是脊柱屈曲時(shí)，由于應(yīng)力傳遞導(dǎo)致原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，第一局部損傷是原發(fā)性損傷。當(dāng)力傳遞到二次損傷時(shí)，應(yīng)力隨著通過而逐漸減弱，因此二次損傷更輕。

3.3MNSF診斷

MNSF受傷原因多樣、機(jī)制復(fù)雜，常發(fā)生漏診及延遲診斷，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[9]統(tǒng)計(jì)，延誤診斷率高達(dá)50，而Korres[10]統(tǒng)計(jì)延誤診斷率是16～63。本研究中延誤診斷4例〔18.2〕，2例患者由于頸項(xiàng)部粗短X線片側(cè)位上骨折椎體被肩胛骨遮擋而導(dǎo)致C7延誤診斷；總結(jié)漏診或延誤診斷有幾個(gè)原因：①患者合并嚴(yán)重腦外傷，神志混亂不能提供利于診斷資料，影響檢查；②多處骨折卡壓神經(jīng)脊髓時(shí)，受卡壓的脊髓神經(jīng)病癥互相干擾導(dǎo)致漏診；③截癱區(qū)域喪失知覺易形成漏診；④此類患者數(shù)量相對(duì)較少，醫(yī)生對(duì)其認(rèn)知不夠；⑤損傷嚴(yán)重需及時(shí)手術(shù)，來不及做各項(xiàng)檢查。為了防止錯(cuò)過診斷和延誤診斷，患者入院后承受了全長(zhǎng)X射線，CT和MRI檢查。X線側(cè)位片能明顯顯示椎體骨折的高度，但無法判斷神經(jīng)脊髓受壓情況；CT可以清楚地觀察到椎體骨折的詳細(xì)情況，如椎弓根內(nèi)是否存在骨折；MRI可明晰觀察神經(jīng)脊髓受壓情況。

3.4MNSF的治療

根據(jù)損傷程度，入院后先治療危及生命的疾病，患者生命體征穩(wěn)定后治療脊柱骨折，MNSF可總結(jié)為兩種治療方式：保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)患者無神經(jīng)卡壓病癥或者椎體骨折后喪失高度缺乏1/3選擇保守治療。在該組中，3例保守治療。原發(fā)性損傷的嚴(yán)重骨折通常與脫位和多種手術(shù)治療相關(guān)。無論原發(fā)損傷還是繼發(fā)損傷，當(dāng)中柱骨折脊柱穩(wěn)定性受損，易加重后凸畸形及遲發(fā)性的神經(jīng)損傷，或合并神經(jīng)脊髓受損時(shí)，選擇手術(shù)治療，目的是恢復(fù)脊髓損傷部位的穩(wěn)定性并消除脊髓的壓迫。當(dāng)患者完全癱瘓時(shí)，重塑脊柱序列，恢復(fù)穩(wěn)定性，去除神經(jīng)卡壓，有利于改善神經(jīng)病癥，進(jìn)步生活的質(zhì)量。頸椎及胸椎椎體骨折時(shí)多項(xiàng)選擇擇前入路進(jìn)展減壓植骨及固定，對(duì)于胸腰段椎體骨折，骨折塊向椎管內(nèi)細(xì)微移位并壓迫脊髓神經(jīng)，可通釘棒內(nèi)固定撐開復(fù)位使骨折塊復(fù)位解除神經(jīng)壓迫，本組有3例此類患者，術(shù)后恢復(fù)良好。文獻(xiàn)報(bào)道[11]后入路在治療嚴(yán)重爆裂椎體骨折時(shí)有較大的缺陷：根據(jù)后入路的四邊形原理，螺釘主要的應(yīng)力作用于椎弓根上，由于暴力損傷椎弓或術(shù)中操作不當(dāng)損傷椎弓根，破壞了釘棒系統(tǒng)的固定作用，目前很多學(xué)者認(rèn)為骨折塊后移占據(jù)椎管的50以上時(shí)，選擇前入路手術(shù)。根據(jù)不同的椎骨骨折，選擇不同的固定范圍。例如，A型骨折采用長(zhǎng)段內(nèi)固定和骨移植交融治療，B型骨折選擇兩種短節(jié)段內(nèi)固定和植骨交融。最大化脊柱的原始活動(dòng)，減少內(nèi)部固定系統(tǒng)的壓力，并降低短桿斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。A型手術(shù)8例，B型手術(shù)3例。術(shù)后骨折愈合及神經(jīng)病癥到達(dá)預(yù)期效果。

參考文獻(xiàn)

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【3】KewalramaniDS,TaylorRG.Multiplenone-continuousinjuriestothespine[J].ActaOrthopScand,1976,47(1):52-58.

【4】KorresDS,Katsaro