XX省高血壓患者管理治療工作規(guī)范高血壓是一種常見(jiàn)疾病，也是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險(xiǎn)因素。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2002年成人高血壓患病率達(dá)18.8%，與1991年相比，患病率增長(zhǎng)31%，患者增加7000多萬(wàn)。我省人群的高血壓患病率多年來(lái)同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，全省高血壓患者估計(jì)近700萬(wàn)，2007年“中國(guó)成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”XX省調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患病率為24.8%，標(biāo)化率為21.3%，比2004年XX省調(diào)查結(jié)果增長(zhǎng)了45%。但由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我省多數(shù)地區(qū)尚未開(kāi)展系統(tǒng)、規(guī)范的高血壓患者管理。因此，我省高血壓防治任務(wù)十分艱巨。制訂工作規(guī)范，規(guī)范各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓患者管理治療工作，已成為當(dāng)務(wù)之急。受省衛(wèi)生廳委托，XX省疾病預(yù)防控制中心在全面調(diào)查與深入研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》，結(jié)合我省實(shí)際，制訂了《XX省高血壓患者管理治療規(guī)范》。一、組織機(jī)構(gòu)與保障（一）機(jī)構(gòu)、職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)基層高血壓的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開(kāi)展多部門(mén)的合作，落實(shí)相關(guān)XX的保障措施。將高血壓防治工作納入基層衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評(píng)價(jià)和發(fā)布高血壓防治的工作計(jì)劃和技術(shù)方案。2.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（下稱(chēng)疾控機(jī)構(gòu)）2.1省疾控機(jī)構(gòu)（1）組織制訂本省基層高血壓防治工作計(jì)劃和技術(shù)方案；（2）對(duì)州（市）疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；（3）在省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的組織領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織全省基層高血壓防治工作的實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；（4）及時(shí)收集、整理、分析本省高血壓防治工作實(shí)施情況，研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。2.2州（市）疾控機(jī)構(gòu)（1）負(fù)責(zé)本州（市）基層高血壓綜合防治工作，根據(jù)全省計(jì)劃安排，制定本州（市）年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施。（2）對(duì)縣（市、區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；（3）負(fù)責(zé)XX（市）基層高血壓防治工作的實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；（4）及時(shí)收集、整理分析本州（市）高血壓防治工作實(shí)施情況，研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。2.3縣（市、區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)（1）負(fù)責(zé)本縣（市、區(qū)）基層高血壓綜合防治工作，根據(jù)州（市）計(jì)劃安排制定本縣（市、區(qū)）年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；（2）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提供適宜的防治方法和技術(shù)；（3）掌握轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布狀況及趨勢(shì)，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整高血壓防治的策略與措施；（4）對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；（5）收集、整理和分析本縣（市、區(qū)）高血壓防治工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過(guò)程中的具體問(wèn)題。3.綜合醫(yī)院（1）落實(shí)35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)會(huì)性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個(gè)體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來(lái)的急癥或疑難重癥高血壓患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的患者管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)人員提供高血壓臨床診療技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；（4）與疾控機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開(kāi)展工作。4.基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。（1）掌握轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，根據(jù)全縣（市、區(qū)）計(jì)劃安排，制訂和落實(shí)本轄區(qū)內(nèi)高血壓防治的實(shí)施方案；（2）開(kāi)展轄區(qū)人群健康教育，為轄區(qū)人群提供控制高血壓危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能培訓(xùn)，促進(jìn)轄區(qū)人群掌握高血壓防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變對(duì)高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；（3）通過(guò)對(duì)35歲以上首診患者測(cè)量血壓、建立居民健康檔案和組織轄區(qū)居民健康檢查等方式檢出高血壓患者；（4）建立高血壓患者管理信息庫(kù)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)因素分層，評(píng)估患者病情和管理效果；（5）對(duì)高血壓患者實(shí)施分級(jí)分層隨訪管理，并為患者開(kāi)具健康處方；（6）督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療；（7）早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治；（8）對(duì)轄區(qū)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)；5.健康教育部門(mén)（1）為開(kāi)展基層高血壓防治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進(jìn)理論、技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；（2）探索基層高血壓防治健康教育的方法，并研究、開(kāi)發(fā)和制作健康教育的材料；（3）組織開(kāi)展高血壓防治的健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)；（4）為轄區(qū)人群提供高血壓防治知識(shí)和技能的指導(dǎo)。（二）制度保障1.例會(huì)制度每月由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)防保科組織轄區(qū)衛(wèi)生人員，召開(kāi)基層高血壓患者管理卡、隨訪卡記錄單、轉(zhuǎn)診單填寫(xiě)等審查會(huì)議?？h（市、區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)輪流參加各基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)議，了解情況，并給予技術(shù)上的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各方關(guān)系；縣（市、區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)每月定期召集轄區(qū)臨床技術(shù)指導(dǎo)綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員，討論基層高血壓患者管理的相關(guān)事宜。2.核查制度基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專(zhuān)人每周復(fù)查基層高血壓患者的管理卡的填寫(xiě)，對(duì)不能確定為高血壓患者或有疑問(wèn)的管理卡應(yīng)單獨(dú)列出，并在疾控機(jī)構(gòu)每月召開(kāi)的研討會(huì)上討論、確診?？h及縣以上綜合醫(yī)院要安排專(zhuān)人及時(shí)審核其所負(fù)責(zé)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提交的有疑問(wèn)的管理卡。3.檔案管理制度建立轄區(qū)高血壓信息管理制度?？h（市、區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)要安排專(zhuān)人對(duì)資料進(jìn)行管理。原始資料必須長(zhǎng)期保存。4.人員培訓(xùn)制度各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)、管理培訓(xùn)，以滿(mǎn)足工作隊(duì)伍的需要，保證工作質(zhì)量；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)責(zé)任人員負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)高血壓患者進(jìn)行高血壓防治知識(shí)的培訓(xùn)，其中著重培訓(xùn)離退休干部、醫(yī)生及知識(shí)文化相對(duì)高的高血壓患者，然后再通過(guò)這部分患者對(duì)其他患者進(jìn)行再培訓(xùn)，幫助病人掌握高血壓基本知識(shí)、技能，提高患者治療的信心。5.工作考核制度各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)高血壓綜合防治規(guī)范化管理工作考核，并納入單位考核內(nèi)容，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)定期對(duì)下級(jí)單位高血壓患者管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估。檢查、評(píng)估結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)等形式上報(bào)和反饋。二、患者篩查與發(fā)現(xiàn)高血壓的診斷、分級(jí)和危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）》。（一）機(jī)會(huì)性篩查1.就醫(yī)：醫(yī)生在診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；2.基層血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增加檢出的機(jī)會(huì)。（二）重點(diǎn)人群篩查：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診對(duì)首次就診的35歲以上患者測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者；（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。三、患者隨訪管理（一）方式1．門(mén)診隨訪：門(mén)診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”。2．家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過(guò)上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”。3．電話隨訪：對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者、且本次隨訪沒(méi)有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”。4．集體隨訪：基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生在轄區(qū)內(nèi)設(shè)點(diǎn)定期開(kāi)展講座等多種形式的高血壓健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求對(duì)患者逐一填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做相應(yīng)的檢查。（二）內(nèi)容對(duì)篩查出的高血壓患者首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。隨訪管理主要包括以下幾個(gè)方面：1．了解患者病情，根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的X變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層，并按照X的隨訪的要求進(jìn)行隨訪。2．非藥物治療：了解并評(píng)估個(gè)人行為危險(xiǎn)因素的暴露水XX程度，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血脂、血糖、體能等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)、血壓管理等關(guān)鍵措施的實(shí)施，不同危險(xiǎn)級(jí)別采取不同干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“維持健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整非藥物治療方案，教會(huì)患者改變或消除危險(xiǎn)行為技能。3．藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4．高血壓及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)：根據(jù)高血壓分類(lèi)管理要求，督促患者定期檢查血壓、體重、腰圍、血糖及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。5．對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。6．了解、檢查患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識(shí)和技能支持。（三）步驟1．基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)首次被診斷為高血壓的患者，要求：（1）完成城鄉(xiāng)居民健康檔案相關(guān)內(nèi)容的問(wèn)診及體格檢查，并按照要求填寫(xiě)相關(guān)表格，建立城鄉(xiāng)居民健康檔案。（2）填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單（基層→綜合醫(yī)院）”，將患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院心內(nèi)科作進(jìn)一步確診，并制定綜合治療方案。（3）由患者攜帶“雙向轉(zhuǎn)診單（基層→綜合醫(yī)院）”到綜合醫(yī)院確診。（4）對(duì)由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓患者，查看“雙向轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院→基層）”和綜合治療方案，納入隨訪管理。2．對(duì)已在其他醫(yī)院確診的高血壓患者，基層醫(yī)務(wù)人員要補(bǔ)填“城鄉(xiāng)居民健康檔案”，記錄患者高血壓管理類(lèi)別和其他危險(xiǎn)因素情況，納入隨訪管理。3．既往已經(jīng)進(jìn)入基層管理的患者，要補(bǔ)全“城鄉(xiāng)居民健康檔案”。4．根據(jù)臨床情況和（或）綜合治療方案，判斷患者需要進(jìn)行管理的類(lèi)別（基礎(chǔ)管理或強(qiáng)化管理），并為患者制定個(gè)體化的隨訪管理計(jì)劃。5．基層醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分了解隨訪計(jì)劃及遵守計(jì)劃的重要性和必要性。6．每次隨訪時(shí)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、體重、腰圍，以及各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的變化，并觀察療效，認(rèn)真填寫(xiě)“高血壓患者管理隨訪記錄卡”，基層醫(yī)生同時(shí)要讓患者了解自己的病情。7．提醒患者下一次隨訪時(shí)間：由基層護(hù)士在每次隨訪日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事項(xiàng)。8．基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，并填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單（基層→綜合醫(yī)院）”，由患者帶到綜合醫(yī)院就診。9．綜合醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員要為X診斷的，以及基層轉(zhuǎn)來(lái)的高血壓患者制定或調(diào)整個(gè)體化的治療方案，并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。（四）分類(lèi)管理在進(jìn)行患者管理前，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于基礎(chǔ)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類(lèi)別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1．基礎(chǔ)管理（1）定義：是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的血壓、體重等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)的管理。（2）對(duì)象：血壓水平比較穩(wěn)定；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。（3）內(nèi)容和頻度對(duì)基礎(chǔ)管理的患者，要求隨訪每年至少4次。內(nèi)容如下：A．測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋、不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。B．測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等；并針對(duì)不良生活方式給予非藥物治療指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動(dòng)指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類(lèi)、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)：對(duì)于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。戒煙指導(dǎo)：對(duì)高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。C．藥物治療參照《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)合理用藥，每季度至少評(píng)估1次治療效果，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。D．健康教育和患者自我管理高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能；增加患者隨訪管理的依從性；患者自我管理知識(shí)和技能。E．臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查?；鶎硬荒軝z測(cè)的項(xiàng)目，基層醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，并要求將結(jié)果反饋到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作好記錄。2．強(qiáng)化管理（1）定義：是指在基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。（2）對(duì)象：符合以下條件之一的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理。已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血壓控制情況差；其他特殊情況：如妊娠、圍產(chǎn)期；治療上有積極要求。（3）內(nèi)容和頻度：內(nèi)容與基礎(chǔ)管理相同，頻度要求每年隨訪至少12次。具體要求參照表。表高血壓患者分類(lèi)管理隨訪內(nèi)容與頻度內(nèi)容基礎(chǔ)管理強(qiáng)化管理A。了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解低危組：每年至少2次中危組：每年至少3次高危/很高危組：每年至少6次低危組：每年至少4次中危組：每年至少6次高危/很高危組：每年至少12次B。非藥物治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療心理治療低危組：每年至少2次中危組：每年至少3次高危/很高危組：每年至少6次低危組：每年至少4次中危組：每年至少6次高危/很高危組：每年至少12次C。藥物治療合理用藥指導(dǎo)每2個(gè)月至少評(píng)估1次每1個(gè)月至少評(píng)估1次D。健康教育和患者自我管理高血壓及相關(guān)并發(fā)癥防治知識(shí)和技能增加患者隨訪管理依從性患者自我管理知識(shí)和技能每年至少4次；側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測(cè)水平。每年至少10次在基礎(chǔ)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容E。臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓低危組：每2XX少1次中危組：每XX少1次高危/很高危組：每XX少2次低危組：每XX少1次中危組：每XX少2次高危/很高危組：每XX少4次血生化每年至少1次每年至少1次；血生化異常者，每6個(gè)月檢查1次。心電圖（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次每半年至少1次神經(jīng)病變每年至少1次每年至少2次視網(wǎng)膜檢查每年1次每年1－2次頸動(dòng)脈超聲檢查選擇做視心血管危險(xiǎn)因素而定注：1、血壓、血糖的測(cè)量包括患者自測(cè)數(shù)。2、表中隨訪內(nèi)容和頻度，適用于沒(méi)有明顯并發(fā)癥的高血壓患者；對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥或其他異常的高血壓患者，應(yīng)由臨床醫(yī)師視其具體病情決定檢測(cè)內(nèi)容和檢查頻度。四、患者自我管理患者自我管理是高血壓患者健康維護(hù)的重要組成部分，通過(guò)對(duì)患者高血壓防治知識(shí)和自我管理技能的提高，促進(jìn)其態(tài)度的轉(zhuǎn)變，最終按照自我管理的五項(xiàng)措施采取行動(dòng)，配合醫(yī)生完成疾病治療和康復(fù)目標(biāo)。（一）健康教育積極參與社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展的健康教育活動(dòng)。（二）合理膳食：參見(jiàn)患者基礎(chǔ)管理有關(guān)內(nèi)容。（三）適量運(yùn)動(dòng)：參見(jiàn)患者基礎(chǔ)管理有關(guān)內(nèi)容。（四）藥物治療:嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥并密切關(guān)注療效及不良反應(yīng)等。（五）自我監(jiān)測(cè):定期查血壓、血糖、體重、腰圍和血脂等并記錄。五、血壓控制效果評(píng)估每年對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估。患者全年血壓控制情況，分別為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6-9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個(gè)月）。六。服務(wù)流程1.高血壓篩查流程圖2.高血壓患者隨訪流程圖3.服務(wù)要求（1）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，確保管理的連續(xù)性。（2）對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（3）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（4）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康專(zhuān)病檔案。七、考核與評(píng)估（一）定性考核考核與評(píng)估指標(biāo)主要包括3大類(lèi)，27小項(xiàng)。方式以訪談、資料抽查、現(xiàn)場(chǎng)核查等為準(zhǔn)；頻度依據(jù)各級(jí)、各部門(mén)承擔(dān)職責(zé)不同有所區(qū)別，原則上省級(jí)對(duì)州（市）考核，每半年1次，每年不少于2次，州（市）對(duì)縣（市、區(qū)）及考核，每季度1次，每年不少于4次，縣（市、區(qū)）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室），每月1次，每年不少于12次。見(jiàn)附件2，3.（二）定量考核1.高血壓患者基礎(chǔ)管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。2.高血壓患者強(qiáng)化管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者強(qiáng)化管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。八、附件1.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2.XX省城鄉(xiāng)居民高血壓患者規(guī)范化管理考核評(píng)估綜合量表3.XX省城鄉(xiāng)居民高血壓患者規(guī)范化管理考核評(píng)估報(bào)告附件1高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg）／／／／體質(zhì)指數(shù)心率／／／／其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）／／／／心理調(diào)整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□此次隨訪分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱(chēng)1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱(chēng)3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估后填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3．生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)X的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降壓藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2XX省城鄉(xiāng)居民高血壓患者規(guī)范化管理考核評(píng)估綜合量表州（市）縣（區(qū)、市）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）內(nèi)容核查項(xiàng)目核查原則核查記錄分值實(shí)得分年度工作準(zhǔn)備（25.0）1.工作計(jì)劃查資料：是否涵蓋（1）組織機(jī)構(gòu)；（2）工作流程；（3）人員分工與職責(zé)；（4）時(shí)間安排；（5）質(zhì)量控制。每項(xiàng)2.5分。12.52.人員培訓(xùn)查資料：是否有（6）通知；（7）簽到表；（8）日程安排；（9）課件；（10）考核。每項(xiàng)2.5分。12.5日常管理（15.0）3.上年度資料歸檔查資料：（11）資料是否分類(lèi)建檔。3分。3.04.例會(huì)查會(huì)議記錄：（12）月、雙月、季度。每次1分。6.05.工作進(jìn)展報(bào)表查上報(bào)記錄：（13）月、雙月、季度。每次1分。6.0工作指標(biāo)（60.0）6.患者管理查記錄和/或抽查應(yīng)管理者：（14）建檔完成率；（15）診斷復(fù)核完成率；（16）檔案缺漏項(xiàng)率；（17）計(jì)算機(jī)錄入完成率。每項(xiàng)5分。20.07.患者規(guī)范管理查記錄和/或抽查應(yīng)管理者：（18）藥物治療指導(dǎo)率；（19）膳食指導(dǎo)率；（20）身體活動(dòng)指導(dǎo)率；（21）限酒指導(dǎo)率；（22）戒煙指導(dǎo)率；（23）檔案缺漏項(xiàng)率。每項(xiàng)5分。16.08.血壓有效控制（24）查記錄和/或抽查應(yīng)管理者：血壓控制率。5分。4.09.患者隨訪查記錄和/或抽查應(yīng)管理者：（25）隨訪率（人數(shù)）；（26）隨訪率（人次）；（27）檔案缺漏項(xiàng)率。每項(xiàng)5分。20.0合計(jì)100.0督導(dǎo)員：督導(dǎo)日期：年月日填表說(shuō)明：1.此表為各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織對(duì)高血壓患者管理工作績(jī)效實(shí)施考核和評(píng)估的通用表格，實(shí)施考核評(píng)估的方法采用座談、資料核查和現(xiàn)場(chǎng)抽查的方法，對(duì)27項(xiàng)指標(biāo)總體考核按權(quán)重不同記分，總分100分。2.各項(xiàng)考核指標(biāo)具體考評(píng)方法與分值測(cè)算（1）組織機(jī)構(gòu)：有正