附件3公共場所衛(wèi)生行政許可告知承諾書（游泳場所）申請人：（自然人）姓名：

證件類型：

編號：

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（法人）單位名稱：

法定代表人：

地址：

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委托代理人：

證件類型：

編號：

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行政審批機關：聯系人姓名：

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行政審批機關的告知按照《XX省衛(wèi)生健康委關于全面推開公共場所衛(wèi)生許可告知承諾制工作的通知》，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：一、審批依據本行政審批事項的依據為：1.《公共場所衛(wèi)生管理辦法》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛(wèi)生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛(wèi)生行政部門申請辦理“衛(wèi)生許可證”。2.《公共場所衛(wèi)生管理辦法實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛(wèi)生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照后，還應當按照規(guī)定向縣級以上地方人民政府衛(wèi)生健康行政部門申請衛(wèi)生許可證，方可營業(yè)。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督的具體范圍由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生健康行政部門公布。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：（一）經營場所選址、內部布局及衛(wèi)生設施的設置應符合相關法律、法規(guī)、規(guī)章、標準及規(guī)范性文件的規(guī)定，主要如下：1.新建游泳場所的選址應遠離工業(yè)污染源地帶，并應避免游泳場所對周圍的干擾。新建、改建、擴建的游泳場所工程選址、設計，在可行性論證階段或設計階段以及竣工驗收前，應委托具有資質的衛(wèi)生技術服務機構進行衛(wèi)生學評價。2.天然游泳場所應設在污染源的上游，上游1000米、下游100米以內不應有污水排放口，岸邊100米以內不應堆有污物或存在滲透性污染源。水底與岸邊地質適宜，不應有樹枝、樹樁、礁石等障礙物和污染物。水流速度不大于0.5米/秒，并應劃定衛(wèi)生防護區(qū)。嚴禁血吸蟲病區(qū)或潛伏有釘螺地區(qū)開辟天然游泳場所。3.天然游泳場圍護區(qū)域內應設置明顯的安全防護網與安全警示標志，海濱游泳場應在岸邊選擇適宜地點設置更衣室、淋浴室、指揮臺、公共衛(wèi)生間、急救室；指揮臺內應配備望遠鏡、通訊廣播設備；急救室應配備救生圈（船）、救生人員及有關物品等。天然游泳場所應有平坦的入水走道通向水域，通道應保持清潔。在天然游泳場所水面應按一定水深范圍分別設置不同顏色且顏色鮮艷的浮筒，并有告示說明其所代表的水深范圍。天然游泳場所應配備PH值等水質檢測設備。天然游泳場所應設立天氣預報、水溫告示牌。4.天然游泳場的水底不應有樹枝、樹樁、礁石等障礙物和污染源。水流速度不大于0.5m/s，并設衛(wèi)生防護地帶。5.游泳場所應將設計說明、水質處理設計參數、場所總平面布置圖、裝修原材料、池水循環(huán)凈化消毒裝置及其工作規(guī)程、空調通風系統(tǒng)的設計安裝情況以及其他有關資料，報當地衛(wèi)生監(jiān)督機構備查。6.游泳場所的內外環(huán)境應保持整潔、衛(wèi)生、舒適、明亮、通風。7.公共游泳場所應設置急救室、更衣室、公共衛(wèi)生間、淋浴室、循環(huán)凈化消毒設備控制室及庫房，并按更衣室、強制淋浴室和浸腳消毒池、游泳池的順序合理布局，相互間的比例適當，符合安全、衛(wèi)生的使用要求。8.急救室應按GB19079.1的要求設置，配有氧氣袋、救護床、急救藥品和器材，救護器材應擺放于明顯位置，方便取用。9.更衣室地面應使用防滑、防滲水、易于清洗的材料建造，地面坡度應滿足建筑規(guī)范要求并設有排水設施。墻壁及內頂用防水、防霉、無毒材料覆涂。更衣室應配備與設計接待量相匹配的密閉更衣柜、鞋架等更衣設施。更衣室通道應寬敞、保持空氣流通，并設置流動水洗手及消毒設施。常年開放的室內游泳池宜設有空氣調節(jié)和換氣設備、池水溫度調節(jié)設施。10.更衣柜應按一客一用的要求設置，宜采用光滑、防透水材料制造，供泳客使用的更衣柜最大數量不超過最多接待泳客數。最多接待泳客數計算方法見公式1。A=S/2.5………………（1）式中：A——最多接待泳客數；S——游泳池池水面積，單位為平方米（m2）。淋浴室按最多接待泳客數每20～30人設一個淋浴噴頭。地面應用防滑、防滲水、易于清洗的材料建造，地面坡度應滿足建筑規(guī)范要求并設有排水設施。淋浴室與浸腳消毒池之間應設置強制通過式淋浴裝置。墻壁及頂用防水、防霉、無毒材料覆涂，淋浴室設有給排水設施。在游泳場所淋浴室的區(qū)域內應配備相應的水沖式公共衛(wèi)生間。女廁所按最多接待泳客數每40人應設一個便池，男廁所按最多接待泳客數每60人應設一個大便池和二個小便池。其污水排入下水道。13.淋浴室通往游泳池通道上應設強制通過式浸腳消毒池，池長不小于2m，寬度應與走道相同，深度不小于20cm。14.游泳池壁及池底應光潔不滲水，呈淺色，池角及底角呈圓角。游泳池外四周應采用防滑易于沖刷的材料鋪設走道，走道有一定的向外傾斜度，并設排水溝，污水排入下水道。排水設施應當設置水封等防空氣污染隔離裝置。15.公共游泳池設有深、淺不同分區(qū)的游泳池應有明顯的水深度、深淺水區(qū)警示標識，或者在游泳池池內設置標志明顯的深、淺水隔離帶。16.游泳池應具有與經營規(guī)模相適應的池水循環(huán)凈化和消毒設施設備，池水消毒設備應具有持續(xù)消毒的能力。采用液氯消毒的應有防止泄漏措施，水處理機房不得與游泳池直接相通，機房內應設置緊急報警裝置。放置、加注液氯區(qū)域應設置在游泳池下風側并設置警示標志，加藥間門口應設置有效的防毒面具，使用液氯的在安全方面應符合有關部門的要求。17.循環(huán)凈化和消毒設備應符合下列要求：——設備安全可靠、便于操作和維修?！厮h(huán)周期不應超過4h?！緞┩都酉到y(tǒng)能自動控制且安全可靠，加藥量計量裝置應計量準確，能滿足游泳池水消毒要求；宜安裝余氯、渾濁度、pH、氧化還原電位（ORP）等指標的水質在線監(jiān)控裝置?！辽僭O置一套加氯機備用，加氯機應有壓力穩(wěn)定且不間斷的水源，其運行和停止應與循環(huán)水泵的運行和停止設聯鎖裝置。18.池水水質消毒劑投入口位置應設置在游泳池水水質凈化過濾裝置出水口與游泳池給水口之間。19.兒童戲水池不應與成人游泳池連通，應有獨立的池水循環(huán)凈化消毒設備及連續(xù)供水系統(tǒng)。20.室內游泳場所應保持良好通風，機械通風設施正常運轉。使用集中空調通風系統(tǒng)的游泳場所，其空調通風系統(tǒng)應符合DB31/405的要求。21.室內游泳場所夜間人工照明，距離水面1m高度的平面照度不低于180lx，開放夜場應當配備足夠的應急照明燈。室內游泳池采光系數不低于1/4，水面照度不低于80lx。22.游泳場所應依據體育行政主管部門的要求在游泳池安裝監(jiān)控裝置。23.消毒劑應置于有蓋容器中密封保存，不應存放在循環(huán)凈化消毒設備機房，宜設置通風、干燥、陰冷、避光的消毒劑專間存放。24.游泳場所應配備檢測余氯、渾濁度、pH值、池水溫度等直讀的檢測設備，并保持計量準確。25.游泳場所應安裝游泳池補水計量專用水表，宜安裝水表遠程監(jiān)控在線記錄裝置。26.室內游泳池應有符合國家有關標準的人員出入口及疏散通道。27.嚴禁患有肝炎、心臟病、皮膚癬疹（包括腳癬）、重癥沙眼、急性出血性結膜炎、中耳炎、腸道傳染病、精神病、性病等患者和酗酒者進入人工游泳池游泳。28.使用集中空調通風系統(tǒng)的，需簽署《集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生告知承諾書》。29.使用二次供水設施的，需簽署《二次供水設施衛(wèi)生告知承諾書》（二）公共場所經營者應當按照衛(wèi)生標準、規(guī)范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛(wèi)生檢測，檢測結果應符合相應的國家和本市衛(wèi)生標準、規(guī)范的要求。如《游泳場所衛(wèi)生標準》（GB9667）、公共游泳場所衛(wèi)生管理規(guī)范（DB31/890）等。使用集中空調通風系統(tǒng)的，其衛(wèi)生質量應符合《\o"公共場所集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范"公共場所集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》（WS394）、《集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生管理規(guī)范》（DB31/405）等要求。（三）公共場所經營者應當設立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負責本公共場所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案。（四）公共場所從業(yè)人員應當經從業(yè)人員健康體檢合格后方可上崗。三、應當提交的材料根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：公共場所衛(wèi)生許可申請表；企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照、法定代表人或負責人身份證明；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設施平面布局圖；游泳場所、安裝集中式空調通風系統(tǒng)的場所提供一年內具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛(wèi)生監(jiān)測技術規(guī)范》（GB/T17220—1998）規(guī)定的公共場所衛(wèi)生監(jiān)測或評價報告（含集中式空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)測或評價報告）；從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明，以及衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓合格證明;公共場所衛(wèi)生管理制度。四、已經提交和需要補充提交的材料1.下列材料，申請人已經提交：第項、第項、第項、第項、第項、第項、第項。2.下列材料，申請人應當□在

年

月

日前提交□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：第項、第項、第項。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、監(jiān)督和法律責任申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定?！脖拘姓徟鷻C關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發(fā)現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定?！称?、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統(tǒng)留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要