人類輔助生殖技術(shù)申請書申請單位 主管部門 申請日期年月日江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制填寫說明一、申請機(jī)構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。二、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。三、本申請書請用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書應(yīng)附如下資料：可行性報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）開展人類輔助生殖技術(shù)場所的建筑設(shè)計(jì)平面圖與人類精子庫的供精意向書輔助生殖技術(shù)操作手冊及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）

中請單位名稱機(jī)構(gòu)等級統(tǒng)一社會信用代碼性質(zhì)綜合醫(yī)院（）婦幼保健院（）婦產(chǎn)醫(yī)院（）其它：單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話申請項(xiàng)目丈夫精液人工受精（）供精人工受精（）體外受精-胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（）植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)（）人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口兼職口電話何時(shí)何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：

;情況臨床負(fù)責(zé)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口 兼職口電話何時(shí)何地開始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長電話專職口 兼職口專業(yè)工作簡述：其它員姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)

候診室 平方米診室 間 平方米檢查室 間 平方米人工授精實(shí)驗(yàn)室 平方米授精室 平方米取精室 平方米取卵 室 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類IVF實(shí)驗(yàn)室 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類胚胎移植室 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類B超 室 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類總面積 平方米設(shè)備情況婦檢床 張B超儀 臺（配陰道探頭）生物顯微鏡 臺解剖顯微鏡 臺倒置顯微鏡 臺程序冷凍儀 套離心機(jī) 臺百級超凈臺 臺二氧化碳恒溫箱 臺負(fù)壓吸引器 臺精液分析設(shè)備 套恒溫平臺 個(gè)保溫試管架 個(gè)純水制作裝置 個(gè)液氮保存灌 個(gè)液氮運(yùn)輸灌 個(gè)冰 箱 臺其它設(shè)備其他檢查婦科內(nèi)分泌測定 有□無□細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查 有□無□生殖免疫學(xué)檢查 有□無□影像學(xué)檢查 有□無□常規(guī)臨床檢查 有□無□

以往開展此項(xiàng)工作情況開展項(xiàng)目：開始時(shí)間：工作量： 周