保留脾臟的胰體尾切除術(shù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院消化病醫(yī)院姜洪池整理課件保留脾臟的胰體尾切除術(shù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院整理課件1鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)1.脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫、脾血管瘤等。2.胰體尾部良性病變（局限性炎癥、囊腺瘤、真性或假性囊腫、實(shí)性或囊性乳頭狀瘤等）也不再一并切除脾臟。

實(shí)為：順手牽羊！是無(wú)辜的！3.脾保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生：保留脾臟的胰體尾切除術(shù)20世紀(jì)40年代初法國(guó)外科醫(yī)生Mallet-Gay對(duì)慢性胰腺炎患者施行遠(yuǎn)端胰腺切除時(shí)進(jìn)行了保脾的嘗試并獲得成功。Mallet-GuyP,VachonA.Pancreatiteschroniquesgauches[M].Paris:Masson,1943.整理課件鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)1.脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫2國(guó)外對(duì)此報(bào)道：整理課件國(guó)外對(duì)此報(bào)道：整理課件3國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道：整理課件國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道：整理課件4一、脾臟已知的功能為什么要保脾二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證什么情況下保脾三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)怎么樣進(jìn)行保脾整理課件一、脾臟已知的功能整理課件5一、脾臟已知的功能這是事實(shí)：脾臟不像心臟、肝臟，須臾不離；脾臟功能也不像心、肝、肺等臟器那樣觸目驚心。整理課件一、脾臟已知的功能這是事實(shí)：整理課件6一、脾臟已知的功能但是如下問(wèn)題，需要思考、回答：1.脾臟的轉(zhuǎn)移瘤為何罕見(jiàn)？2.中山醫(yī)大附屬醫(yī)院報(bào)道了12例脾切除后感染兒童，說(shuō)明了什么？（首屆脾外科學(xué)術(shù)會(huì)議，1985，武漢）3.1979年，美國(guó)第39屆創(chuàng)傷外科年會(huì)上，將脾臟功能的知悉，及保脾理念稱之為現(xiàn)代脾臟外科發(fā)展史上的里程碑。整理課件一、脾臟已知的功能但是如下問(wèn)題，需要思考、回答：整理課件7一、脾臟已知的功能1.抗感染免疫功能

歷史事件：1919年Morris和Bullock通過(guò)詳細(xì)的臨床觀察，認(rèn)識(shí)到脾切除后病人對(duì)感染的易感性增加，因而提出對(duì)脾切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。結(jié)論：脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI）認(rèn)識(shí)：細(xì)胞免疫體液免疫整理課件一、脾臟已知的功能1.抗感染免疫功能整理課件8一、脾臟已知的功能2.抗腫瘤免疫功能歷史事件：有研究表明胃癌切脾組預(yù)后差于對(duì)照組結(jié)論：免疫腫瘤時(shí)相性雙相性認(rèn)識(shí)：巨噬細(xì)胞TuftsinNajjar,V.A.,Nishioka,K.:"Tuftsin":anaturalphagocytosisstimulatingpeptide.Nature,1970.整理課件一、脾臟已知的功能2.抗腫瘤免疫功能Najjar,V.A9一、脾臟已知的功能3.產(chǎn)生第Ⅷ凝血因子歷史事件：1960年Woodurff開(kāi)始利用脾移植治療血液病。國(guó)內(nèi)夏穗生教授報(bào)道的1例移植后存活時(shí)間已達(dá)13年。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)完成5例親屬活體供脾移植治療血友病甲，并創(chuàng)制出兩種新的移植術(shù)式，即脾部分移植和劈離式移植。

結(jié)論：肝、脾、肺Ⅷ:C認(rèn)識(shí)：血友病甲是常染色體隱性遺傳病脾移植Ⅷ:C整理課件一、脾臟已知的功能3.產(chǎn)生第Ⅷ凝血因子整理課件10一、脾臟已知的功能4.清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞歷史事件：研究表明，脾切除病人豪-膠小體（Howell-Jolly）結(jié)論：“清除異己”認(rèn)識(shí)：阻隔、吞噬、消滅整理課件一、脾臟已知的功能4.清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞整理課件11一、脾臟已知的功能5.脾臟的造血功能在胚胎時(shí)期脾臟具備造血功能，出生后，脾臟失去造血能力。但在應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下，如大量失血，嚴(yán)重地中海貧血等，脾臟也能發(fā)揮代償造血功能。

整理課件一、脾臟已知的功能5.脾臟的造血功能整理課件12一、脾臟已知的功能脾臟造血功能胎兒期出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下整理課件一、脾臟已知的功能脾臟造血功能胎兒期出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況13一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：1.化療后第3天脾臟明顯縮小2.第7天脾臟體積明顯增大整理課件一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：整理課件14化療后3天整理課件化療后3天整理課件15化療后7天Whatarethey?整理課件化療后7天Whatarethey?整理課件16一、脾臟已知的功能脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償性增加和恢復(fù)造血功能，有利于骨髓抑制恢復(fù)。對(duì)于相當(dāng)一部分腫瘤病人手術(shù)中脾臟的保留提供理論依據(jù)。整理課件一、脾臟已知的功能脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償17一、脾臟已知的功能簡(jiǎn)而言之：一、脾臟有重要功能不涉及立即生存，但事關(guān)健康與質(zhì)量二、尚有諸多不了解

神秘的器官“Spleenisamysteriousorgan.”

整理課件一、脾臟已知的功能簡(jiǎn)而言之：整理課件18近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥感染、血栓、腫瘤、免疫耐受尤其對(duì)感染的易感性增加

CadiliA&GaraC.ComplicationsofSplenectomy.AmJMed2008;121（5）：371-375.

盡量保留脾臟，尤其在兒童

DiesenD,ZimmermanS,ThornburgC,etal.Partialsplenectomyforchildrenwithcongenitalhemolyticanemiaandmassivesplenomegaly.JPediaSurg2008;43:466–472.整理課件近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥19近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策略盡量保脾，避免無(wú)辜脾切除整理課件近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策略盡量保脾20二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證1.外傷2.炎癥:間質(zhì)性、腫塊型3.囊腫:真性、假性4.良性腫瘤:腺瘤、囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證1.外傷整理課件21二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：整理課件22二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證整理課件23二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（二）微創(chuàng)外科原則整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：整理課件24微創(chuàng)觀念萌生絕非今日不要忘記一位世界最著名的外科大家之一其杰出貢獻(xiàn)今日仍在沿用的三大貢獻(xiàn)誰(shuí)？Whoiswho?整理課件微創(chuàng)觀念萌生絕非今日不要忘記一位世界最著名的外科大家之一整理25Prof.WilliamsHalsted國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與三級(jí)醫(yī)生責(zé)任制外科手術(shù)方式

(1)疝

(2)乳腺癌微創(chuàng)理念的奠基人

SoftSurgery(輕柔外科)整理課件Prof.WilliamsHalsted國(guó)際上最有影響26Halsted輕柔外科的基本原則對(duì)組織輕柔操作避免大塊結(jié)扎正確止血手術(shù)野清晰干凈銳性解剖分離采用好的縫合材料國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的整理課件Halsted輕柔外科的基本原則國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的整27微創(chuàng)觀念更為重要“三W”原則Whatever無(wú)論何種手術(shù)Whenever無(wú)論何時(shí)Wherever無(wú)論哪個(gè)領(lǐng)域整理課件微創(chuàng)觀念更為重要“三W”原則整理課件28“三W”原則的理論總結(jié)整理課件“三W”原則的理論總結(jié)整理課件29整理課件整理課件30二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（三）精準(zhǔn)手術(shù)理念七月五日發(fā)生了什么？整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：七月五日發(fā)31精準(zhǔn)

阿迪力師徒，2009.7.5整理課件精準(zhǔn)

阿迪力師徒，2009.7.5整理課件32軍事上精確打擊快速、變軌、多彈頭防攔截S—500，5000m/s整理課件軍事上整理課件33二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證三步曲切除病變—原始階段修復(fù)重建—發(fā)展階段保留置換—現(xiàn)代階段整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證34二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證幾個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題：1.胰體尾惡性腫瘤慎重2.盡量保留脾蒂血管提倡3.離斷血管是有條件的重視整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證幾個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題：整理課件35二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證圖4.脾血管結(jié)扎后脾血運(yùn)示意圖整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證圖4.脾血管結(jié)扎后脾血36三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)一、切口“L”形切口為宜框架拉鉤，充分輕松顯露。整理課件三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)一、切口整理課件37三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)二、游離

胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)，胃脾韌帶部分切開(kāi)（保留胃脾韌帶上部的胃短血管2-3支），脾膈韌帶及脾結(jié)腸韌帶松開(kāi)（銳性）。胰體尾上下緣切開(kāi)，將胰體尾游離，用裝滿水的手套或紗墊托起脾臟。整理課件三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)二、游離整理課件38三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、胰腺體尾部切除精細(xì)游離胰尾后，組織鉗牽引之。整理課件三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、胰腺體尾部切除整理課件39三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)從胰尾向胰頭方向?qū)⒁润w尾從脾蒂主干血管游離下來(lái)，逐一結(jié)扎至或自胰腺的血管。在胰頸與胰體間用GIA閉合離斷。如血管無(wú)法剝下，可一并切除，爭(zhēng)取端端吻合。整理課件三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)從胰尾向胰頭方向?qū)⒁润w尾從脾蒂主干40三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)保留脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)整理課件三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)保留脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)整41游離胰體尾與脾臟整理課件游離胰體尾與脾臟整理課件42整理課件整理課件43整理課件整理課件44整理課件整理課件45整理課件整理課件46謝謝再見(jiàn)整理課件謝謝再見(jiàn)整理課件47保留脾臟的胰體尾切除術(shù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院消化病醫(yī)院姜洪池整理課件保留脾臟的胰體尾切除術(shù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院整理課件48鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)1.脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫、脾血管瘤等。2.胰體尾部良性病變（局限性炎癥、囊腺瘤、真性或假性囊腫、實(shí)性或囊性乳頭狀瘤等）也不再一并切除脾臟。

實(shí)為：順手牽羊！是無(wú)辜的！3.脾保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生：保留脾臟的胰體尾切除術(shù)20世紀(jì)40年代初法國(guó)外科醫(yī)生Mallet-Gay對(duì)慢性胰腺炎患者施行遠(yuǎn)端胰腺切除時(shí)進(jìn)行了保脾的嘗試并獲得成功。Mallet-GuyP,VachonA.Pancreatiteschroniquesgauches[M].Paris:Masson,1943.整理課件鑒于對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)1.脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫49國(guó)外對(duì)此報(bào)道：整理課件國(guó)外對(duì)此報(bào)道：整理課件50國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道：整理課件國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道：整理課件51一、脾臟已知的功能為什么要保脾二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證什么情況下保脾三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)怎么樣進(jìn)行保脾整理課件一、脾臟已知的功能整理課件52一、脾臟已知的功能這是事實(shí)：脾臟不像心臟、肝臟，須臾不離；脾臟功能也不像心、肝、肺等臟器那樣觸目驚心。整理課件一、脾臟已知的功能這是事實(shí)：整理課件53一、脾臟已知的功能但是如下問(wèn)題，需要思考、回答：1.脾臟的轉(zhuǎn)移瘤為何罕見(jiàn)？2.中山醫(yī)大附屬醫(yī)院報(bào)道了12例脾切除后感染兒童，說(shuō)明了什么？（首屆脾外科學(xué)術(shù)會(huì)議，1985，武漢）3.1979年，美國(guó)第39屆創(chuàng)傷外科年會(huì)上，將脾臟功能的知悉，及保脾理念稱之為現(xiàn)代脾臟外科發(fā)展史上的里程碑。整理課件一、脾臟已知的功能但是如下問(wèn)題，需要思考、回答：整理課件54一、脾臟已知的功能1.抗感染免疫功能

歷史事件：1919年Morris和Bullock通過(guò)詳細(xì)的臨床觀察，認(rèn)識(shí)到脾切除后病人對(duì)感染的易感性增加，因而提出對(duì)脾切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。結(jié)論：脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI）認(rèn)識(shí)：細(xì)胞免疫體液免疫整理課件一、脾臟已知的功能1.抗感染免疫功能整理課件55一、脾臟已知的功能2.抗腫瘤免疫功能歷史事件：有研究表明胃癌切脾組預(yù)后差于對(duì)照組結(jié)論：免疫腫瘤時(shí)相性雙相性認(rèn)識(shí)：巨噬細(xì)胞TuftsinNajjar,V.A.,Nishioka,K.:"Tuftsin":anaturalphagocytosisstimulatingpeptide.Nature,1970.整理課件一、脾臟已知的功能2.抗腫瘤免疫功能Najjar,V.A56一、脾臟已知的功能3.產(chǎn)生第Ⅷ凝血因子歷史事件：1960年Woodurff開(kāi)始利用脾移植治療血液病。國(guó)內(nèi)夏穗生教授報(bào)道的1例移植后存活時(shí)間已達(dá)13年。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)完成5例親屬活體供脾移植治療血友病甲，并創(chuàng)制出兩種新的移植術(shù)式，即脾部分移植和劈離式移植。

結(jié)論：肝、脾、肺Ⅷ:C認(rèn)識(shí)：血友病甲是常染色體隱性遺傳病脾移植Ⅷ:C整理課件一、脾臟已知的功能3.產(chǎn)生第Ⅷ凝血因子整理課件57一、脾臟已知的功能4.清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞歷史事件：研究表明，脾切除病人豪-膠小體（Howell-Jolly）結(jié)論：“清除異己”認(rèn)識(shí)：阻隔、吞噬、消滅整理課件一、脾臟已知的功能4.清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞整理課件58一、脾臟已知的功能5.脾臟的造血功能在胚胎時(shí)期脾臟具備造血功能，出生后，脾臟失去造血能力。但在應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下，如大量失血，嚴(yán)重地中海貧血等，脾臟也能發(fā)揮代償造血功能。

整理課件一、脾臟已知的功能5.脾臟的造血功能整理課件59一、脾臟已知的功能脾臟造血功能胎兒期出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下整理課件一、脾臟已知的功能脾臟造血功能胎兒期出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況60一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：1.化療后第3天脾臟明顯縮小2.第7天脾臟體積明顯增大整理課件一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：整理課件61化療后3天整理課件化療后3天整理課件62化療后7天Whatarethey?整理課件化療后7天Whatarethey?整理課件63一、脾臟已知的功能脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償性增加和恢復(fù)造血功能，有利于骨髓抑制恢復(fù)。對(duì)于相當(dāng)一部分腫瘤病人手術(shù)中脾臟的保留提供理論依據(jù)。整理課件一、脾臟已知的功能脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償64一、脾臟已知的功能簡(jiǎn)而言之：一、脾臟有重要功能不涉及立即生存，但事關(guān)健康與質(zhì)量二、尚有諸多不了解

神秘的器官“Spleenisamysteriousorgan.”

整理課件一、脾臟已知的功能簡(jiǎn)而言之：整理課件65近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥感染、血栓、腫瘤、免疫耐受尤其對(duì)感染的易感性增加

CadiliA&GaraC.ComplicationsofSplenectomy.AmJMed2008;121（5）：371-375.

盡量保留脾臟，尤其在兒童

DiesenD,ZimmermanS,ThornburgC,etal.Partialsplenectomyforchildrenwithcongenitalhemolyticanemiaandmassivesplenomegaly.JPediaSurg2008;43:466–472.整理課件近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥66近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策略盡量保脾，避免無(wú)辜脾切除整理課件近年來(lái)脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策略盡量保脾67二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證1.外傷2.炎癥:間質(zhì)性、腫塊型3.囊腫:真性、假性4.良性腫瘤:腺瘤、囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證1.外傷整理課件68二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：整理課件69二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證整理課件70二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（二）微創(chuàng)外科原則整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：整理課件71微創(chuàng)觀念萌生絕非今日不要忘記一位世界最著名的外科大家之一其杰出貢獻(xiàn)今日仍在沿用的三大貢獻(xiàn)誰(shuí)？Whoiswho?整理課件微創(chuàng)觀念萌生絕非今日不要忘記一位世界最著名的外科大家之一整理72Prof.WilliamsHalsted國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與三級(jí)醫(yī)生責(zé)任制外科手術(shù)方式

(1)疝

(2)乳腺癌微創(chuàng)理念的奠基人

SoftSurgery(輕柔外科)整理課件Prof.WilliamsHalsted國(guó)際上最有影響73Halsted輕柔外科的基本原則對(duì)組織輕柔操作避免大塊結(jié)扎正確止血手術(shù)野清晰干凈銳性解剖分離采用好的縫合材料國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的整理課件Halsted輕柔外科的基本原則國(guó)際上最有影響最有貢獻(xiàn)的整74微創(chuàng)觀念更為重要“三W”原則Whatever無(wú)論何種手術(shù)Whenever無(wú)論何時(shí)Wherever無(wú)論哪個(gè)領(lǐng)域整理課件微創(chuàng)觀念更為重要“三W”原則整理課件75“三W”原則的理論總結(jié)整理課件“三W”原則的理論總結(jié)整理課件76整理課件整理課件77二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（三）精準(zhǔn)手術(shù)理念七月五日發(fā)生了什么？整理課件二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：七月五日發(fā)78精準(zhǔn)

阿迪力師徒，2009.7.5整理課件精準(zhǔn)

阿迪力師徒，2009.7.5整理課件79軍事上精確打擊快速、變軌、多彈頭防攔截S—50