1北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科韓翔

胸部檢查第一頁，共八十一頁。2授課內(nèi)容叩診檢查方法正常及異常體征的識別常見體征的臨床意義聽診檢查方法正常及異常體征的識別常見體征的臨床意義呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)常見疾病的癥狀和體征第二頁，共八十一頁。3叩診(kòuzhěn)

(Percussion)第三頁，共八十一頁。4叩診(kòuzhěn)

(Percussion)–叩診方法間接叩診（indirectpercussion)檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為(zuòwéi)叩診板，置于欲叩診的部位上另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直方向叩擊于板指上

直接叩診（directpercussion）第四頁，共八十一頁。5肺部的叩診(kòuzhěn)：Uptodown,anteriortoposterior肺界的叩診：肺上界肺下界肺下界移動度叩診(kòuzhěn)

(Percussion)–叩診順序第五頁，共八十一頁。6叩診(kòuzhěn)

(Percussion)–叩診要點前胸部側(cè)胸部背部左右、上下、內(nèi)外(nèiwài)對比點對點對稱板指與叩診指的方向第六頁，共八十一頁。7叩診(kòuzhěn)部位：前16后12叩診體位、部位(bùwèi)及方法第七頁，共八十一頁。8叩診體位(tǐwèi)、部位及方法第八頁，共八十一頁。9

影響叩診音響的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加強共鳴(gòngmíng)胸腔積液肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性第九頁，共八十一頁。10辨別叩診音清音resonance（肺野）濁音dullness（肺野與實性器(xìnɡqì) 官重疊區(qū)）實音flatness（實性器官區(qū)）過清音hyperresonance(肺氣腫)鼓音tympany第十頁，共八十一頁。11

叩診(kòuzhěn)音分類叩診音音響音調(diào)時限性質(zhì)臟器清音響亮低長空響肺過清音極響亮極低較長

回響肺氣腫鼓音響亮高中等鼓響樣胃泡區(qū)濁音中等中-高中等重擊聲樣心肺重疊實音弱高短極鈍心肝第十一頁，共八十一頁。12正常胸部叩診音響及其生理變異(biànyì)正常肺部叩診音響------清音正常肺部叩診音生理變異上比下濁；左側(cè)心緣處較右濁；右上比左上濁；背較前濁；右下近肝處濁；左前下近胃泡處鼓。第十二頁，共八十一頁。13正常(zhèngcháng)叩診區(qū)清音(qīngyīn)第十三頁，共八十一頁。14正常(zhèngcháng)叩診區(qū)第十四頁，共八十一頁。15正常(zhèngcháng)叩診區(qū)第十五頁，共八十一頁。16肺部的異常叩診(kòuzhěn)音及其臨床意義

正常——清音區(qū)病理性——濁音.實音.鼓音.過清音小、深——不易發(fā)現(xiàn)大、淺——易發(fā)現(xiàn)第十六頁，共八十一頁。17

肺部的異常叩診音及其臨床意義濁音或?qū)嵰?/p>

肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤(zhǒngliú)、肺包囊病、膿腫未穿破胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸壁病變：水腫、胸瘤第十七頁，共八十一頁。18肺部的異常叩診(kòuzhěn)音及其臨床意義鼓音：氣胸、淺而大的空洞過清音：意義：肺氣腫機理：肺泡含氣量多，肺泡張力小第十八頁，共八十一頁。19肺部的異常叩診音及其臨床意義空甕音意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸機理：鼓聲+金屬性回聲濁鼓音意義：肺不張，肺炎充血期或消散(xiāosàn)期、肺水腫機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少第十九頁，共八十一頁。20

異常叩診音：

實音(flatness)過清音(hyperresonance)(胸水)(肺氣腫)

清音

resonance濁音(zhuóyīn)(dullness)鼓音(tympany)(大葉肺炎)(氣胸)

濁鼓音

(肺水腫)第二十頁，共八十一頁。21正常范圍：左>右①右肺尖稍低；②肩胛(jiānjiǎ)帶肌肉發(fā)達意義①變濁或清音縮?。悍谓Y(jié)核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫正常(zhèngcháng)肺界叩診及其變化的臨床意義第二十一頁，共八十一頁。22肺前界：相當(dāng)與心臟的絕對(juéduì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴大意義：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮小：肺氣腫正常肺界叩診(kòuzhěn)及其變化的臨床意義第二十二頁，共八十一頁。23

肺下界：兩側(cè)大致相同正常(zhèngcháng)范圍（平靜，清音變實音）鎖骨中線——6肋間隙腋中線——8肋間隙肩胛下線——10肋間隙體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙病理因素

肺下界下移：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升：肺不張、腹腔內(nèi)壓升高

正常肺界叩診(kòuzhěn)及其變化的臨床意義第二十三頁，共八十一頁。24肺下界(xiàjiè)

inferior

（6th)(8th)第二十四頁，共八十一頁。25(10th)第二十五頁，共八十一頁。26肺下界(xiàjiè)移動度檢查部位：肩胛線方法：1次深呼吸動作(dòngzuò)完成肺下界的移動(yídòng)范圍—表示膈肌移動范圍正常范圍：6-8cm第二十六頁，共八十一頁。27第二十七頁，共八十一頁。28肺下界(xiàjiè)的叩診肺下界(xiàjiè)的移動范圍Decreased:emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema,pneumoniaDetectedimpossibly:pleuraadhesion,massivehydrothorax,pneumothorax,diaphragmaticparalysisShiftingrangeofbottomoflung6-8cmAlongthescapularlineTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toinspiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toexpiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingTomeasurethedist.betweenupperandlowerlines第二十八頁，共八十一頁。29肺下界移動度減弱：<4cm

肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連(zhānlián)：胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹第二十九頁，共八十一頁。30聽診(tīngzhěn)（Auscultation）

第三十頁，共八十一頁。31聽診(tīngzhěn)（Auscultation）呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動(zhèndòng)，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的聲音。第三十一頁，共八十一頁。32肺部聽診音的內(nèi)容正常呼吸音異常(yìcháng)呼吸音附加音—羅音:濕羅音、干羅音

聽覺語音

胸膜摩擦音第三十二頁，共八十一頁。33呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺聽診(tīngzhěn)（Auscultation）注意事項環(huán)境溫暖，充分暴露安靜直接(zhíjiē)將聽診器胸端放在皮膚上聽診皮膚汗液多時應(yīng)擦凈左右、上下、內(nèi)外對比，對稱每處聽診1—2個呼吸周期記錄詳盡第三十三頁，共八十一頁。34呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺聽診(tīngzhěn)（Auscultation）聽診順序：肺尖-肺底前胸部、側(cè)胸部和背部上下、左右對稱部位進行對比體位坐位或臥位患者：微張口均勻(jūnyún)呼吸，必要時深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診第三十四頁，共八十一頁。35呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺聽診(tīngzhěn)部位：前16后12聽診(tīngzhěn)（Auscultation）第三十五頁，共八十一頁。36呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺聽診(tīngzhěn)（Auscultation）第三十六頁，共八十一頁。37呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺氣管(qìguǎn)呼吸音(Trachealbreathsounds)支氣管呼吸音(Bronchialbreathsounds)支氣管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)正常呼吸音第三十七頁，共八十一頁。38氣管呼吸音空氣進出氣管發(fā)出(fāchū)的聲音第三十八頁，共八十一頁。39支氣管呼吸音(Bronchialbreathsounds)機理:支氣管湍流特點:呼氣強高長部位(bùwèi):喉、胸骨上窩背部C6、7T1、2第三十九頁，共八十一頁。40

機理:兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音特點:吸氣音與似肺泡呼吸音呼氣(hūqì)音似支氣管呼吸音

吸氣相與呼氣相大致相同部位胸骨旁1、2肋間肩胛間區(qū)3、4胸椎支氣管肺泡(fèipào)呼吸音（bronchoresicularbreathsound）第四十頁，共八十一頁。41肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)機理:肺泡彈性的變化氣流的變化特點:吸氣(xīqì)長強高部位:大部分肺野第四十一頁，共八十一頁。42

影響肺泡呼吸音的因素：呼吸深淺肺組織的彈性胸壁的厚薄(hòubó)年齡性別第四十二頁，共八十一頁。43正常呼吸音第四十三頁，共八十一頁。44正常呼吸音第四十四頁，共八十一頁。45肺泡(fèipào)呼吸音異?！再|(zhì)變化肺泡呼吸音減弱或消失：肺泡呼吸音增強：呼氣音延長：斷續(xù)性呼吸音：粗糙性呼吸音：異常(yìcháng)呼吸音（病理性呼吸音）第四十五頁，共八十一頁。46胸廓活動受限：呼吸肌疾病(jíbìng)：支氣管阻塞：肺部疾?。盒啬ぜ膊。焊骨患膊。汉粑\動

通氣(tōngqì)量

肺泡彈性肺泡呼吸音減弱或消失第四十六頁，共八十一頁。47運動(yùndòng)后代謝亢進嚴重貧血酸中毒部分肺疾患呼吸(hūxī)運動

通氣量

肺泡彈、肺泡呼吸音增強第四十七頁，共八十一頁。48機理:肺泡彈性降低小氣道狹窄(xiázhǎi)

意義：哮喘、肺氣腫

呼氣音延長第四十八頁，共八十一頁。49

斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）機理：小的炎癥(yánzhèng)灶或小支氣管狹窄進入肺泡氣體不均勻吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核（注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別）第四十九頁，共八十一頁。50粗糙性呼吸音機理(jīlǐ)：支氣管不光滑或狹窄氣流進出不暢一種雜亂或不清晰意義：支氣管炎、肺炎的早期

第五十頁，共八十一頁。51

正常肺泡呼吸(hūxī)音的部位聽到了支氣管呼吸(hūxī)音，則為異常支氣管呼吸(hūxī)音（又稱管狀呼吸音）

支氣管與病變部位相通。異常支氣管呼吸音第五十一頁，共八十一頁。52肺組織實變:

支氣管呼吸音通過較致密的肺實變部分，傳至體表易于聽到（強弱與病變大小、部位、深淺有關(guān)）意義：大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核肺內(nèi)大空腔意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞壓迫性肺不張意義：①大量(dàliàng)胸腔積液的上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩濁，語顫增強。管狀呼吸音第五十二頁，共八十一頁。53異常支氣管肺泡呼吸機理：實變范圍(fànwéi)小與正常組織摻雜實變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張第五十三頁，共八十一頁。54呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺濕羅音(moistcrackles)粗濕羅音中濕羅音細濕羅音捻發(fā)音(fāyīn)羅音（rales）—呼吸音以外(yǐwài)的附加音干羅音

(rhonchi)哨鳴音哮鳴音鼾音第五十四頁，共八十一頁。55

機理:吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液、血液和膿液，形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音。小支氣管壁因分泌物粘著(zhānzhe)而陷閉，吸氣時突然張開重新充氣產(chǎn)生的爆裂音濕羅音（水泡(shuǐpào)音bubblesound）

第五十五頁，共八十一頁。56濕羅音（水泡(shuǐpào)音bubblesound）

特點：持續(xù)時間較短，且斷續(xù)一次連續(xù)出現(xiàn)多個多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚部位性質(zhì)(xìngzhì)不易變換中、小可同時存在咳嗽后可消失或出現(xiàn)第五十六頁，共八十一頁。57濕啰音分類(fēnlèi)Accordingtointensityofthesound響亮性

moistcrackles-啰音響亮，實變或空洞，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性

moistcrackles-聲音較低，病變(bìngbiàn)周圍有較多的正常肺泡組織第五十七頁，共八十一頁。58濕啰音分類(fēnlèi)按呼吸道腔徑大小(dàxiǎo)和腔內(nèi)滲出物的多寡Coarse:trachea,mainbronchi,orcavityBronchiectasis,pulmo.edema,TB,lungabscess,coma(wheezyphlegm,痰鳴)Medium:bronchibronchitis,bronchopneumonia第五十八頁，共八十一頁。59Fine:bronchioli細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血(yūxuè)和肺梗死

Velcro啰音:InterstitiallungdiseaseCrepitus:細支氣管炎和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或長期臥床患者肺底可聽及濕啰音分類(fēnlèi)第五十九頁，共八十一頁。60coarsemediumfinecrepiti第六十頁，共八十一頁。61濕羅音的意義

局限：肺炎(fèiyán)、肺結(jié)核、支擴雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎雙肺底：肺淤血——心功能不全，支氣管肺炎第六十一頁，共八十一頁。62捻發(fā)音（crepitus）機理：

特點(tèdiǎn)：常在吸氣末聽到意義：早期結(jié)核、肺炎早期、肺淤血、纖維性肺泡炎老年人或長期臥床病人亦可聽到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多無臨床意義.

第六十二頁，共八十一頁。63

機制：狹窄(xiázhǎi)、部分阻塞

干羅音（rhonchi）炎癥、痙攣(jìnɡluán)、腫瘤、異物第六十三頁，共八十一頁。64持續(xù)時間較長音調(diào)較高吸、呼均可聽到，以呼氣(hūqì)為著性質(zhì)、強度、部位及數(shù)量易變換干羅音的聽診特點第六十四頁，共八十一頁。65干羅音的分類鼾音（sonorus）：低調(diào)(dīdiào)干啰音哨笛音（sibilant）：高調(diào)干啰音第六十五頁，共八十一頁。66sonoroussibilant第六十六頁，共八十一頁。67雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jiéhé)，腫瘤。干羅音的意義第六十七頁，共八十一頁。68定義：用聽診器聽取發(fā)音后，聲波音響傳到胸壁的強度和性質(zhì)。方法：患者用對話聲音重復(fù)說“一、一”時，將聽診器放在胸壁上可聽到柔和(róuhé)而含糊的字音，兩側(cè)對比。語音共振第六十八頁，共八十一頁。69第六十九頁，共八十一頁。70呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺語音共振檢查部位第七十頁，共八十一頁。71呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)----肺語音共振檢查部位第七十一頁，共八十一頁。72增強：肺實變、肺內(nèi)空腔、壓迫肺不張減弱：支氣管阻塞(zǔsè)、胸水、氣胸、肺氣腫、胸壁水腫語音共振的意義第七十二頁，共八十一頁。73分類語音傳導(dǎo)字音肺實變支氣管語音響亮、增強較清有胸語音更強、更亮清可辯大范圍實變羊鳴音較強似羊叫積液上方的肺胸耳語音增強，調(diào)高清晰更敏感語音共振的意義第七十三頁，共八十一頁。74定義：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時，表面粗糙(cūcāo)，呼吸時可聽到兩層摩擦的聲音。特點：呼吸皆可聽到，以吸末、呼始明顯；呼吸運動屏氣消失?！c心包積液鑒別。深呼吸或聽診器胸件加壓更明顯。(與心包積液鑒別)胸膜摩擦音第七十四頁，共八十一頁。75急性纖維素性胸膜炎、結(jié)核、肺炎、膿瘍胸膜(xiōngmó)腫瘤：繼發(fā)、原發(fā)尿毒癥：尿素滲出胸