8消化系統(tǒng)疾病重點與難點解析疾病名稱重點難點介紹重點難點解析肝硬化重點肝硬化的臨床表現(xiàn)、診斷肝硬化代償期及失代償期的臨床表現(xiàn)，包括肝功能減退及門脈高壓的形成，診斷要點。肝硬化的并發(fā)癥上消化道出血，膽石癥，肝性腦病，感染等9大并發(fā)癥。肝硬化的治療原則特別是腹水及并發(fā)癥的治療首先是病因治療，如抗病毒治療，戒酒等，然后就是一般治療，腹水及難治性腹水的治療，利尿劑的合理使用，食管胃底靜脈曲張的治療及各種并發(fā)癥的處理。難點肝硬化及腹水產(chǎn)生的病理生理機制，鑒別診斷肝硬化發(fā)展的基本特征是肝細胞壞死、再生、肝纖維化和肝內血管增殖及循環(huán)紊亂；門脈高壓，有效循環(huán)血容量不足等是腹水形成的主要機制；肝硬化需與引起肝大、與引起腹水及腹部膨隆的疾病相鑒別，以及肝硬化各種并發(fā)癥的鑒別。原發(fā)性肝癌重點原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和診斷原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)為肝臟進行性腫大，肝區(qū)疼痛，黃疸及肝硬化的征象，還可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱等全身性表現(xiàn)，若發(fā)生轉移，則可出現(xiàn)癌轉移的相應征象。并發(fā)癥有肝性腦病，上消化道出血，癌結節(jié)破裂及繼發(fā)感染等。原發(fā)性肝癌根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查來診斷，采用國際上廣泛使用的診斷標準。難點原發(fā)性肝癌鑒別診斷及早期診斷原發(fā)性肝癌需與繼發(fā)性肝癌，肝硬化及肝膿腫等鑒別，繼發(fā)性肝癌有原發(fā)灶，可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查來鑒別。通過AFP篩查及影像學檢查等來實現(xiàn)對原發(fā)性肝癌的早期診斷。

疾病名稱重點難點介紹重點難點解析消化性潰瘍重點消化性潰瘍臨床表現(xiàn)，幾種特殊類型的潰瘍。消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程、周期性發(fā)作及癥狀的節(jié)律性，無并發(fā)癥者體征不多，在緩解期體征可缺如。有復合潰瘍、幽門管潰瘍等8種特殊類型的潰瘍。消化性潰瘍的診斷及治療決策，Hp根除方案根據(jù)病史、胃鏡結果往往可以診斷，不能接受胃鏡檢查者，行消化道X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影，可診斷。消化性潰瘍的治療包括藥物治療，治療的療程及方案，Hp根除的方案根據(jù)第四次全國Hp感染若干問題共識報告來擬定。外科治療的指征。難點消化性潰瘍發(fā)病機制“屋頂”和“酸雨”學說，主要與胃潰瘍發(fā)病有關的因素：胃粘膜屏障，氫離子回滲和十二指腸反流，胃泌素和胃竇部潴留，胃炎。主要與十二指腸潰瘍發(fā)病有關的因素：壁細胞數(shù)，高胃酸分泌，粘膜防衛(wèi)力量削弱。良惡性潰瘍的鑒別根據(jù)臨床表現(xiàn)，內鏡下表現(xiàn)及病理組織學檢查可以鑒別。胃癌潰瘍多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣結節(jié)狀，潰瘍大，底部凹凸不平，覆污穢苔。胃炎重點胃炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點胃炎包括急性胃炎及慢性胃炎，急性胃炎的癥狀為消化道癥狀和全身癥狀；慢性胃炎的癥狀可以不典型，亦無明顯的陽性體征。Hp的檢查方法及根除方案Hp的檢查方法包括有創(chuàng)及無創(chuàng)性的，檢查Hp現(xiàn)癥感染的方法，根除方案參考第四次全國Hp感染若干問題共識報告。難點發(fā)病機制病因未明，可能的發(fā)病因素，如幽門螺旋桿菌，飲食，酒精、膽汁反流，感染和免疫等因素。

疾病名稱重點難點介紹重點難點解析消化道出血重點消化道出血的定義、消化道出血量估計、是否停止的判斷，出血后的臨床表現(xiàn)；消化道出血的處理原則指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等病變引起的出血稱上消化道出血；屈氏韌帶至回盲部出血稱中消化道出血；回盲部以遠的消化道的出血稱下消化道出血。大量出血即數(shù)小時內的失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。處理原則：迅速恢復有效血容量。一、一般急救措施。二、積極補充血容量：立即配血，補液（輸全血、血漿、生理鹽水，林格氏液、低分子右旋糖酐等）。三、止血措施（一）藥物治療（如:垂體后葉素、奧曲肽、生長抑素、特利加壓素、抑酸劑PPI等）（二）三腔二囊管壓迫止血：適用食管胃底靜脈曲張破裂出血。（三）電子內鏡直視下止血：通過電子內鏡直視下注射硬化劑、曲張食道靜脈套扎術、止血藥物以及經(jīng)電子內鏡高頻電凝、激光止血等。（四）手術治療。難點消化道出血的病因診斷及鑒別診斷消化道出血的病因包括上胃腸道疾病、門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂、上胃腸道鄰近器官或組織的疾病、腸道原發(fā)疾病、全身性疾病。常見病因有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌；小腸間質瘤、小腸血管畸形、小腸憩室；大腸癌、大腸息肉等。

疾病名稱重點難點介紹重點難點解析腸結核及結核性腹膜炎重點腸結核的臨床表現(xiàn)及診斷腸結核的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、排便習慣異常、腹部腫塊、全身表現(xiàn)包括結核毒血癥和營養(yǎng)不良的表現(xiàn)以及腸外表現(xiàn)。診斷根據(jù)年齡，臨床表現(xiàn)，腸外結核病特別是空洞性肺結核，以及輔助檢查資料包括ESR，PPD皮試，PPD-IgG，T-spot、X線鋇餐檢查、B超、結腸鏡等可以診斷。結核性腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷結核性腹膜炎臨床表現(xiàn)包括全身表現(xiàn)如結核毒血癥營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，腹痛與腹部壓痛、腹水、腹壁柔韌感、腹部包塊等。常見并發(fā)癥有腸梗阻。梗阻近X可發(fā)生急性穿孔。診斷根據(jù)病史、年齡，臨床表現(xiàn)，以及輔助檢查資料包括腹水常規(guī)，腹水細胞學，腹水生化，ESR，PPD皮試，PPD-IgG，T-spot、B超等可診斷。并發(fā)癥腸結核的并發(fā)癥有結核性腹膜炎、腸梗阻，較少見者有腸出血與腸穿孔。難點腸結核與Crohn病及淋巴瘤等疾病的鑒別診斷腸結核、克羅恩病及腸道淋巴瘤三者往往難以鑒別，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、內鏡下表現(xiàn)及病理組織學檢查才能鑒別，但有時表現(xiàn)不典型，需診斷性抗結核治療及反復復查甚至反復活檢。結核性腹膜炎的鑒別診斷從長期發(fā)熱，腹水、腹痛、腹塊等幾方面考慮相應的鑒別診斷。

疾病名稱重點難點介紹重點難點解析炎癥性腸病重點潰瘍性結腸炎及克羅恩病的臨床表現(xiàn)及診斷潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)：腸道表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、腹部體征。全身表現(xiàn):發(fā)熱、消瘦、貧血。腸外表現(xiàn):眼、關節(jié)、黃疸等。臨床類型:輕型、中型、重型、暴發(fā)型。并發(fā)癥:中毒性巨結腸?？肆_恩病的臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊（右下腹與臍周為多見）、瘺管形成（Crohn病臨床特征之一）。全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、急性發(fā)作期有水、電解質、酸堿平衡紊亂。腸外表現(xiàn)部分病人有虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、杵狀指、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、慢性肝炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎等，偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。潰瘍性結腸炎及克羅恩病的治療原則一、一般治療二、抗炎治療：水楊酸偶氮磺胺吡啶治療，糖皮質激素（全身、局部）治療，中藥治療。三、免疫抑制劑治療。四、生物制劑治療。五、手術治療。方案有Topdownorstepup。難點IBD的鑒別診斷潰瘍性結腸炎應與下列疾病鑒別：慢性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、克羅恩病、結腸癌、腸結核、血吸蟲病、腸易激綜合征、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等；克羅恩病應與下列疾病相鑒別：急性闌尾炎、腸結核、小腸淋巴瘤、十二指腸壺腹后潰瘍、非肉芽腫性潰瘍性空腸回腸炎、潰瘍性結腸炎、缺血性結腸炎、結腸結核、阿米巴腸炎、結腸淋巴瘤、放射性結腸炎等。

疾病名稱重點難點介紹重點難點解析肝性腦病重點肝性腦病的定義、誘因、臨床表現(xiàn)肝性腦病是急、慢性嚴重肝臟病的一個嚴重并發(fā)癥，系由于來自腸道的有毒代謝產(chǎn)物進人體循環(huán)，導致人體的嚴重代謝紊亂，突出表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，而引起精神神經(jīng)癥狀和昏迷。上消化道出血、攝入過多的含氮物質、水電解質紊亂及酸鹼平衡失調、缺氧與感染、便秘、藥物等是肝性腦病的常見誘因。肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急，以及誘因的不同而很不一致。根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期即：前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。臨床表現(xiàn)因處于的臨床分期不同而不同。肝性腦病的診斷及治療原則肝性腦病的診斷：一、診斷根據(jù)（1）急慢性嚴重肝病或（和）廣泛門—體側支循環(huán)的存在；（2）精神錯亂，昏睡，昏迷；（3）誘因；（4）肝功能損害血氨增高；二、凡有精神癥狀的病例，特別是患肝臟病者，應警惕肝性腦病的可能，并進行必要的檢查以免漏診。治療原則：一、去除誘因。二、減少腸道有毒物質的產(chǎn)生和吸收。三、消除對大腦有毒物質，糾正氨基酸代謝的紊亂。四、對癥治療：矯正水、電解質及酸堿平衡紊亂，尤其注意低血鉀的糾正。保護主。五、探索性治療。

疾病名稱重點難點介紹重點難點解析肝性腦病難點肝性腦病的發(fā)病機制及臨床分期及鑒別診斷肝性腦病的發(fā)病機制目前尚未盡知。但普遍認為其病理生理基礎是肝功能衰竭和門腔靜脈之間有手術分流或自然形成的側支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質減少，而含氮等毒性物質得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質得以繞過肝臟，直接經(jīng)側支入循環(huán)而達腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時體內代謝紊亂是多