第三章精神障礙的檢查與診斷

第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系定義醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，是醫(yī)生和患者在圍繞尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過程中建立起來(lái)的，建立這種關(guān)系的唯一目的是為了促進(jìn)患者的健康。為什么良好醫(yī)患關(guān)系尤為重要1、缺乏可靠客觀診斷指標(biāo)2、精神障礙患者缺乏自知力3、精神疾病損害人際交往遵循原則①相信患者是可以交流、溝通的②不以醫(yī)生本人的價(jià)值取向評(píng)判患者的價(jià)值觀③要因時(shí)、因人采用不同方法建立疾病因果關(guān)系④在診斷和治療過程中，給患者切實(shí)的醫(yī)療幫助⑤醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)的關(guān)系，應(yīng)適時(shí)調(diào)整⑥不能發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系第二節(jié)精神檢查中的一般原則面談檢查的目的

獲取必要的信息以便確立診斷從完整的人的角度了解病人了解病人所處的環(huán)境形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系向病人進(jìn)行初步的精神衛(wèi)生知識(shí)宣教，讓病人了解自己的病情。一、面談的檢查步驟（一）開始醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者放松下來(lái)。注意內(nèi)容：不受干擾的環(huán)境、落座、自我介紹與稱謂要確定患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)及需要。

（二）深入需要了解內(nèi)容：就診者的精神狀況、存在那些精神癥狀、精神癥狀的起因演變注意問題：以開放性交談為主、主導(dǎo)談話、非言語(yǔ)性交流（三）結(jié)束簡(jiǎn)短總結(jié)詢問病人有無(wú)補(bǔ)充解答一些病人的疑問結(jié)束二、面談檢查的技巧（一）檢查者（醫(yī)生）的修養(yǎng)1．坦誠(chéng)、接納的態(tài)度2．敏銳的觀察力3．良好的內(nèi)省能力4．豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)5．得體的儀表與態(tài)度（二）溝通技巧（1）傾聽（2）接受（3）肯定（4）澄清（5）善于提問（6）重構(gòu)（7）代述（8）鼓勵(lì)病人表述 溝通的重要性診斷中必不可少的組成部分可提高患者對(duì)治療的依從性有助于提高醫(yī)生的臨床技能和自信心有助于提高患者的滿意度可以提高衛(wèi)生資況的使用效益和改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量第三節(jié)病史采集病史采集的目的了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過了解患者生活經(jīng)歷、人格特征、家庭和社會(huì)關(guān)系了解病史資料的可靠性處理家屬的疑問和顧慮，建立良好醫(yī)患關(guān)系一般資料姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族、出生地、宗教信仰現(xiàn)住址與通訊地址、入院日期、供史人情況、病史的可靠性評(píng)價(jià)病史格式和內(nèi)容主訴

是對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由通常不超過20字

現(xiàn)病史起病時(shí)間與發(fā)病形式早期癥狀癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變既往診治經(jīng)過發(fā)病后的一般情況既往史一般健康狀況預(yù)防接種情況與本次就診無(wú)直接關(guān)系的疾病史：有無(wú)高熱、驚厥、抽搐和頭部外傷等；有無(wú)重大軀體疾病史，感染中毒史，過敏史，血制品使用史等個(gè)人史：應(yīng)較為全面地反映患者的成長(zhǎng)和生活經(jīng)歷及人格特點(diǎn)出生及生長(zhǎng)發(fā)育情況受教育情況婚戀經(jīng)歷和家庭狀況月經(jīng)、生育史重大生活事件個(gè)性特點(diǎn)家族史主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系父母兩系三代有無(wú)精神病患病史，精神發(fā)育遲滯、人格異常、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者等家族成員有無(wú)近親婚配及其他遺傳性疾病采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確病史采集重點(diǎn)：人際關(guān)系、生活習(xí)慣、興趣愛好、占優(yōu)勢(shì)心境、是否過分自信或自卑，是否害羞或依賴、對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)采集病史時(shí)詢問的順序記錄病史應(yīng)如實(shí)描述對(duì)病史資料要嚴(yán)格保密第四節(jié)精神狀況檢查一、精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容外表與行為言談與思維情緒狀態(tài)感知認(rèn)知功能自知力（一）外表與行為外表：包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等面部表情活動(dòng)：注意活動(dòng)的量和性社交行為：了解病人與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動(dòng)接觸還是被動(dòng)接觸，合作程度如何日常生活能力：病人自我生活料理情況（二）言談與思維言談的速度和量：有無(wú)思維奔逸，思維遲緩，思維貧乏，思維中斷等言談的形式與邏輯：思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無(wú)思維松弛，破裂，象征性思維，邏輯倒錯(cuò)或語(yǔ)詞新作；病人的言談是否屬于病理性贅述，有無(wú)持續(xù)言語(yǔ)等言談內(nèi)容：是否存在妄想。妄想的種類，內(nèi)容，性質(zhì)，出現(xiàn)時(shí)間是繼發(fā)還是原發(fā)，發(fā)展趨勢(shì)，涉及范圍，是否成系統(tǒng)，內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其他精神癥狀的關(guān)系。是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為（三）情緒狀態(tài)情感活動(dòng)可通過主觀詢問與客觀觀察兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估：客觀表現(xiàn)：可根據(jù)病人的面部表情，姿態(tài)，動(dòng)作，講話語(yǔ)氣，自主神經(jīng)反應(yīng)來(lái)判定主觀體驗(yàn)：通過交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界需要了解的情感活動(dòng)的主要內(nèi)容：占優(yōu)勢(shì)的情感；情感誘發(fā)是否正常；情感是否穩(wěn)定；有無(wú)與環(huán)境不適應(yīng)的情感（四）感知錯(cuò)覺：種類，內(nèi)容，出現(xiàn)時(shí)間和頻率與其他精神癥狀的關(guān)系幻覺：種類，內(nèi)容，性質(zhì)（真性假性）出現(xiàn)的條件，時(shí)間與頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響（五）認(rèn)知功能定向力：自我定向，時(shí)間地點(diǎn)定向，人物與周圍環(huán)境定向注意力：評(píng)定是否存在注意減退、注意渙散，有無(wú)注意力集中方面的困難意識(shí)狀態(tài)：記憶：評(píng)估遠(yuǎn)近記憶，瞬時(shí)記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)智能：根據(jù)病人的文化水平提問，包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力，必要可做專門的智能測(cè)試（六）自知力

經(jīng)過病史的采集和全面的精神狀況檢查，醫(yī)生還應(yīng)大致了解病人對(duì)自己精神狀況的認(rèn)識(shí)，可以就個(gè)別癥狀詢問病人，了解病人對(duì)此的認(rèn)識(shí)程度；隨后醫(yī)生應(yīng)該要求病人對(duì)自己整體精神病況做出判斷，可由此推斷病人的自知力，并進(jìn)而推斷病人在今后診療過程中的合作程度。二、特殊情況下的精神狀況檢查不合作的病人意識(shí)障礙病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）不合作的病人

醫(yī)生可以通過觀察，得出正確的診斷推論。一般外貌：病人的意識(shí)狀態(tài)，儀表，接觸情況，合作程度、飲食、睡眠、生活自理言語(yǔ)：有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，是否完全處于緘默，有無(wú)模仿言語(yǔ)，持續(xù)言語(yǔ)面部表情：有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮。有無(wú)凝視、傾聽、閉目、恐懼表情，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、親友態(tài)度和反應(yīng)動(dòng)作行為：有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少，有無(wú)刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作，動(dòng)作有無(wú)目的性，有無(wú)違拗、被動(dòng)服從，有無(wú)沖動(dòng)傷人自傷行為，有些行為要采取相應(yīng)措施（二）意識(shí)障礙的患者從定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測(cè)造成意識(shí)障礙的原因，以便采取相應(yīng)措施（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況病人有沖動(dòng)傷人行為病人有自傷的可能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的確定病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果確定可能會(huì)誘發(fā)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素確定可能會(huì)阻止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素確定哪些措施可以立即采取第五節(jié)軀體檢查與特殊檢查（一）軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查軀體疾病精神疾?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查軀體疾病精神活性物質(zhì)中毒所致精神障礙實(shí)驗(yàn)室檢查可提供確診依據(jù)（三）腦影象學(xué)檢查大腦結(jié)構(gòu)的改變：CT、MRI腦組織功能水平：fMRI、SPECT、PET

進(jìn)一步理解精神障礙的神經(jīng)生理（四）神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估心理學(xué)測(cè)驗(yàn)智力測(cè)驗(yàn)：韋氏智力測(cè)驗(yàn)、瑞文記憶測(cè)驗(yàn)成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（威斯康星卡片測(cè)試、STROOP測(cè)試、釘板實(shí)驗(yàn)（五）特殊檢查技術(shù)

腦電圖多導(dǎo)睡眠圖腦電地形圖腦誘發(fā)電位第六節(jié)精神科診斷過程橫向診斷過程精神科現(xiàn)狀檢查：目的是發(fā)現(xiàn)病人占優(yōu)勢(shì)的精神活動(dòng)動(dòng)態(tài)觀察：連續(xù)性的觀察病人的動(dòng)作、行為縱向診斷過程結(jié)合病人年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境，既往人格特點(diǎn)、疾病史以及起病形式，病程特點(diǎn)來(lái)考慮診斷診斷過程中應(yīng)注意的幾個(gè)問題精神檢查軀體檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦影象學(xué)檢查神經(jīng)心理評(píng)估初步判斷精神狀態(tài)結(jié)合完整病史資料歸納分析目前診斷診斷過程診斷流程第一步：收集資料，提取精神癥狀及陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果第二步：確定是否有器質(zhì)性因素，排除，考慮“功能性”精神障礙第三步：“功能性”時(shí)考慮是精神病性的還是非精神病性的第四步：人格因素和心理應(yīng)激因素與疾病關(guān)系等級(jí)診斷第七節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化精神檢查和評(píng)定量表的使用（一）標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具疾病診斷差異產(chǎn)生原因：所收集的資料來(lái)源不同；醫(yī)生所使用的術(shù)語(yǔ)和對(duì)術(shù)語(yǔ)含意的理解不同；交談檢查的方法不同；所采用的疾病分類法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。該類工具包括一系列條目，每一條目代表一個(gè)癥狀或臨床變量；規(guī)定的檢查程序；提問方式和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；并附有本工具的詞條解釋。這是一種定式或半定式的面談檢查工具，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行詢問和檢查，確定癥狀是否存在并判斷其嚴(yán)重度。不同醫(yī)生使用此種工具檢查病人，可獲得同樣診斷結(jié)果，提高診斷的一致性。

目前常用的診斷性精神檢查工具CIDI復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表SCID定式臨床檢查MINI簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（二）評(píng)定量表定義評(píng)定量表：是用來(lái)量化觀察中所得印象的一種測(cè)量工具。使用原則將用標(biāo)準(zhǔn)