卵巢過度刺激綜合癥

發(fā)病機理及護理1卵巢過度刺激綜合癥

發(fā)病機理及護理1卵巢過度刺激綜合征

（ovaryhyperstimulationsyndrome，OHSS）發(fā)生于應用促排卵藥物后的嚴重并發(fā)癥總體發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%2卵巢過度刺激綜合征

（ovaryhyperstimulatOHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細血管通透性增加病理生理改變體液從血管內大量滲出，導致胸腹水形成血液濃縮，電解質紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命3OHSS特征及病理生理改變特征3發(fā)病機理OHSS發(fā)病機制至今不明一種醫(yī)源性疾病最常發(fā)生于輔助生殖技術中為獲得多個卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時4發(fā)病機理OHSS發(fā)病機制至今不明4OHSS發(fā)病機制一些公認的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內皮生長因子前列腺素血管通透因子5OHSS發(fā)病機制一些公認的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)5腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉化增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)的最終活性產物血管緊張素Ⅱ，影響血管生成，并增加毛細血管的通透性。6腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固血管內皮生長因子血管內皮生長因子（VEGF）是導致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵過程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內皮細胞增殖和毛細血管通透性增加。7血管內皮生長因子血管內皮生長因子（VEGF）是導致OHSS血前列腺素促超排卵藥物使患者體內雌激素水平較高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸轉變成前列腺素所需要的環(huán)氧酶，二者共同促進前列腺素的分泌，使組織胺產生增加，并因而使毛細血管通透性增加，產生胸水和腹水。8前列腺素促超排卵藥物使患者體內雌激素水平較高，以及hCG的使血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細胞的血管通透因子mRNA的表達增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細胞和巨噬細胞分泌更多的細胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細血管損害，毛細血管擴張和通透性增加。9血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細胞的血管通透因子mRNA的表達診斷

10診斷10臨床表現(xiàn)發(fā)病時間在hCG注射后3-10天妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時與內源性hCG增高有關，雙胎妊娠時更甚11臨床表現(xiàn)發(fā)病時間11臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭12臨床表現(xiàn)主訴12臨床表現(xiàn)實驗室檢查血液濃縮，電解質紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等13臨床表現(xiàn)實驗室檢查13臨床上較常用的分類輕度主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。14臨床上較常用的分類輕度14重度中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥15重度15預防與治療

16預防與治療16預防OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預防是根本，應謹慎使用促排卵藥物17預防17預防措施(1)排卵障礙誘發(fā)排卵時，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素18預防措施(1)18預防措施(2)輔助生殖技術施行控制性超排卵(COH)時注意識別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對存在高危因素的患者應當減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心19預防措施(2)輔助生殖技術施行控制性超排卵(COH)時注意識預防措施(3)在促排卵過程中嚴密監(jiān)測卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時調整Gn用量20預防措施(3)在促排卵過程中嚴密監(jiān)測20卵泡監(jiān)測卵泡期一開始就使用大量的Gn：卵泡幕集和發(fā)育數目大于15個，尤其是直徑小于15mm的中小卵泡（8—15mm）為主者容發(fā)生OHSS。這些中小卵泡在注射hCG后能快速生長，使血E2分泌劇增而誘發(fā)OHSS。當8—15mm的卵泡大于10個時應停用HMG觀察，待小卵泡閉鎖，優(yōu)勢卵泡可繼續(xù)生長發(fā)育。HMG/hCG聯(lián)用，hCG用量大于1萬U，或者兩激素重疊應用，或者間隔時間過短（小于24小時），易剌激中小卵泡繼續(xù)發(fā)育（當中小卵泡大于10個時），出現(xiàn)OHSS。

21卵泡監(jiān)測卵泡期一開始就使用大量的Gn：卵泡幕集和發(fā)育數目大于治療周期血清E2水平注射hCG前血清E2水平大于4000pg/ml，近100%發(fā)生OHSS，并在3天內迅速發(fā)展為重度OHSS。而血清E2

〈1000pg/ml時，一般不會發(fā)生OHSS。在注射hCG前血清E2大于2500pg/ml為發(fā)生OHSS的“高危征象”，應取消hCG的注射，及時停用或減少HMG用量，并禁用hCG支持黃體功能，可避免OHSS的發(fā)生。

22治療周期血清E2水平注射hCG前血清E2水平大于4000pg么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的預防措施(4)如果血E2>2500pg/ml(9175pmol/L)或雙側卵巢小卵泡數目>20個雙側卵巢徑線≥5cm患者有明顯主訴癥狀時應采取相應的預防措施24預防措施(4)如果24治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期長30h)25治療周期中采取的必要措施取消周期25caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2↓后再用hCG2626白蛋白——預防作用?促性腺激素釋放激素拮抗劑的應用拮抗劑較之激動劑有減少Gn用量之優(yōu)點27白蛋白——預防作用?27

治療28治療28治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-14天會快速自行消退治療目的提供支持治療，幫助患者渡過這一時期，避免發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。29治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-1治療（1）輕度者無需特殊治療囑多飲水，高蛋白飲食，注意休息避免劇烈活動以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉和囊內出血指導患者自我監(jiān)護30治療（1）輕度者30治療（2）中度或重度的OHSS患者應收入病房觀察治療31治療（2）31住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重B超觀察胸腹水情況測定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況32住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重32住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予低分子右旋糖苷擴容血漿或白蛋白20g/日保持膠體滲透壓，輸液速度為100-150ml/h平衡液含鉀離子不宜使用33住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予住院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當持續(xù)少尿，腎功能受損時或嚴重不適，呼吸困難時需放腹水34住院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水34腹腔穿刺放腹水的注意事項腹腔穿刺時需B超定位，避開增大的卵巢，可經腹也可經陰道進針放液時應注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000ml35腹腔穿刺放腹水的注意事項腹腔穿刺時需B超定位，避開增大的卵巢放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺36放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺36住院治療（4）肝素應用血液高凝狀態(tài)時可用肝素5000IU2次/日，預防血栓形成糖皮質激素應用強的松5mg3次/日以減少液體向胸腹腔滲出37住院治療（4）肝素應用37住院治療（5）慎用利尿劑發(fā)生于OHSS的少尿主要由腎灌流量不足引起，如在血容量末糾正前使用利尿劑，反而加重血液濃縮，血栓形成。38住院治療（5）慎用利尿劑38住院治療（6）妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長，對極嚴重的OHSS患者，應采用人工流產終止妊娠。39住院治療（6）妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長，對極嚴重的OOHSS病例分析40OHSS病例分析40病例1：方X女28歲住院號：107020841病例1：方X女28歲住院號：107020841病史摘要主訴：藥流后2年未避孕不孕月經及生育史：144-7/30-40LMP07.6.22，有兩次藥流史。輔助檢查：HSG:右側輸卵峽部不通

診斷：繼發(fā)性不孕右側輸卵管梗阻

42病史摘要主訴：藥流后2年未避孕不孕42治療史：07年7月2日在腹腔鏡下行右輸卵管疏通術、盆腔粘連可松解術術后07.7.18月經來潮。7.22開始給予HMG75IUqd×10天8.1給予HCG6000IU43治療史：438月8日出現(xiàn)惡心、腹脹、食欲減退當日檢查肝腎功能、血常規(guī)基本正常，血β-HCG5.48IU/LB超檢查B超圖片448月8日出現(xiàn)惡心、腹脹、食欲減退當日檢查肝腎功能、血常規(guī)基謝謝！

THANK!45謝謝！

THANK!45卵巢過度刺激綜合癥

發(fā)病機理及護理46卵巢過度刺激綜合癥

發(fā)病機理及護理1卵巢過度刺激綜合征

（ovaryhyperstimulationsyndrome，OHSS）發(fā)生于應用促排卵藥物后的嚴重并發(fā)癥總體發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%47卵巢過度刺激綜合征

（ovaryhyperstimulatOHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細血管通透性增加病理生理改變體液從血管內大量滲出，導致胸腹水形成血液濃縮，電解質紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命48OHSS特征及病理生理改變特征3發(fā)病機理OHSS發(fā)病機制至今不明一種醫(yī)源性疾病最常發(fā)生于輔助生殖技術中為獲得多個卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時49發(fā)病機理OHSS發(fā)病機制至今不明4OHSS發(fā)病機制一些公認的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管內皮生長因子前列腺素血管通透因子50OHSS發(fā)病機制一些公認的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)5腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉化增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)的最終活性產物血管緊張素Ⅱ，影響血管生成，并增加毛細血管的通透性。51腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固血管內皮生長因子血管內皮生長因子（VEGF）是導致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵過程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內皮細胞增殖和毛細血管通透性增加。52血管內皮生長因子血管內皮生長因子（VEGF）是導致OHSS血前列腺素促超排卵藥物使患者體內雌激素水平較高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸轉變成前列腺素所需要的環(huán)氧酶，二者共同促進前列腺素的分泌，使組織胺產生增加，并因而使毛細血管通透性增加，產生胸水和腹水。53前列腺素促超排卵藥物使患者體內雌激素水平較高，以及hCG的使血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細胞的血管通透因子mRNA的表達增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細胞和巨噬細胞分泌更多的細胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細血管損害，毛細血管擴張和通透性增加。54血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細胞的血管通透因子mRNA的表達診斷

55診斷10臨床表現(xiàn)發(fā)病時間在hCG注射后3-10天妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時與內源性hCG增高有關，雙胎妊娠時更甚56臨床表現(xiàn)發(fā)病時間11臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭57臨床表現(xiàn)主訴12臨床表現(xiàn)實驗室檢查血液濃縮，電解質紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等58臨床表現(xiàn)實驗室檢查13臨床上較常用的分類輕度主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。59臨床上較常用的分類輕度14重度中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥60重度15預防與治療

61預防與治療16預防OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預防是根本，應謹慎使用促排卵藥物62預防17預防措施(1)排卵障礙誘發(fā)排卵時，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素63預防措施(1)18預防措施(2)輔助生殖技術施行控制性超排卵(COH)時注意識別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對存在高危因素的患者應當減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心64預防措施(2)輔助生殖技術施行控制性超排卵(COH)時注意識預防措施(3)在促排卵過程中嚴密監(jiān)測卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時調整Gn用量65預防措施(3)在促排卵過程中嚴密監(jiān)測20卵泡監(jiān)測卵泡期一開始就使用大量的Gn：卵泡幕集和發(fā)育數目大于15個，尤其是直徑小于15mm的中小卵泡（8—15mm）為主者容發(fā)生OHSS。這些中小卵泡在注射hCG后能快速生長，使血E2分泌劇增而誘發(fā)OHSS。當8—15mm的卵泡大于10個時應停用HMG觀察，待小卵泡閉鎖，優(yōu)勢卵泡可繼續(xù)生長發(fā)育。HMG/hCG聯(lián)用，hCG用量大于1萬U，或者兩激素重疊應用，或者間隔時間過短（小于24小時），易剌激中小卵泡繼續(xù)發(fā)育（當中小卵泡大于10個時），出現(xiàn)OHSS。

66卵泡監(jiān)測卵泡期一開始就使用大量的Gn：卵泡幕集和發(fā)育數目大于治療周期血清E2水平注射hCG前血清E2水平大于4000pg/ml，近100%發(fā)生OHSS，并在3天內迅速發(fā)展為重度OHSS。而血清E2

〈1000pg/ml時，一般不會發(fā)生OHSS。在注射hCG前血清E2大于2500pg/ml為發(fā)生OHSS的“高危征象”，應取消hCG的注射，及時停用或減少HMG用量，并禁用hCG支持黃體功能，可避免OHSS的發(fā)生。

67治療周期血清E2水平注射hCG前血清E2水平大于4000pg么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的預防措施(4)如果血E2>2500pg/ml(9175pmol/L)或雙側卵巢小卵泡數目>20個雙側卵巢徑線≥5cm患者有明顯主訴癥狀時應采取相應的預防措施69預防措施(4)如果24治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期長30h)70治療周期中采取的必要措施取消周期25caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2↓后再用hCG7126白蛋白——預防作用?促性腺激素釋放激素拮抗劑的應用拮抗劑較之激動劑有減少Gn用量之優(yōu)點72白蛋白——預防作用?27

治療73治療28治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-14天會快速自行消退治療目的提供支持治療，幫助患者渡過這一時期，避免發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。74治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無妊娠通常10-1治療（1）輕度者無需特殊治療囑多飲水，高蛋白飲食，注意休息避免劇烈活動以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉和囊內出血指導患者自我監(jiān)護75治療（1）輕度者30治療（2）中度或重度的OHSS患者應收入病房觀察治療76治療（2）31住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重B超觀察胸腹水情況測定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況77住院治療原則每日記錄24h出入量、測腹圍、體重32住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予低分子右旋糖苷擴容血漿或白蛋白20g/日保持膠體滲透壓，輸液速度為100-150ml/h平衡液含鉀離子不宜使用78住院治療（2）重度OHSS入院時往往處于低血容量狀態(tài)，可給予住院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當持續(xù)少尿，腎功能受損時或嚴重不適，呼吸困難時需放腹水79住院治療（3）必要時胸腹腔穿刺放胸腹水34腹腔穿刺放腹水的注意事項腹腔穿刺時需B超定位，避開增大的卵巢，可經腹也可經陰道進針放液時應注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000ml80腹腔穿刺放腹水的注意事項腹腔