第八章膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥（Ⅰ）--M膽堿受體阻斷藥1第一頁(yè)，共四十六頁(yè)?！灸康?mùdì)要求】掌握：阿托品的作用（機(jī)制）、體內(nèi)過(guò)程、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及中毒和禁忌證。了解：山莨菪堿和東莨菪堿的特點(diǎn)(tèdiǎn)。顛茄生物堿的合成、半合成代用品的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用；2第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥分類M膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥?非選擇性M受體阻斷(zǔduàn)藥：阿托品

?M1受體阻斷藥：哌侖西平?M3受體阻斷藥：異丙基阿托品?N1受體阻斷藥：六甲雙胺?N2受體阻斷藥：琥珀膽堿,筒箭毒堿N膽堿受體阻斷藥3第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。第1節(jié)M膽堿受體阻斷藥一、阿托品類生物堿

包括阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等，均從茄科植物中提取得到(dédào)。阿托品是消旋莨菪堿。4第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。

阿托品類生物堿及其來(lái)源

植物(zhíwù)名稱主要生物堿

顛茄（Atropabelladonna）莨菪堿

曼佗羅（Daturastramonium）莨菪堿

洋金花(Daturasp.)東莨菪堿

莨菪(Hyoscyamusniger)莨菪堿

唐古特莨菪(Scopoliatangutica)山莨菪堿5第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。阿托品(atropine)6第六頁(yè)，共四十六頁(yè)?！舅幚碜饔门c臨床應(yīng)用】

競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻斷藥

對(duì)M受體的選擇性高，親和力強(qiáng)

對(duì)M受體亞型的選擇性低

大劑量對(duì)N1(神經(jīng)節(jié))受體有阻斷作用對(duì)ACh的生物合成(héchéng)、貯存、釋放過(guò)程均無(wú)影響特點(diǎn)7第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。中樞(zhōngshū)

阿托品的藥理作用廣泛，各器官對(duì)阿托品的敏感性不一樣(yīyàng)，從高到低依次為：腺體眼睛(yǎnjing)膀胱和胃腸道平滑肌心血管系統(tǒng)強(qiáng)弱8第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。

阿托品因阻斷腺體上皮細(xì)胞膜上的M受體而抑制腺體分泌，其敏感度依次為：

唾液腺和汗腺(hànxiàn)分泌淚腺和呼吸道腺體分泌胃液分泌胃酸分泌強(qiáng)弱1.抑制(yìzhì)腺體分泌9第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.眼睛

1).擴(kuò)瞳:抑制瞳孔(tóngkǒng)虹膜括約肌上的M受體，使虹膜括約肌松弛，瞳孔開大。10第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。

2).升高(shēnɡɡāo)眼內(nèi)壓

晶狀體睫狀肌后房懸韌帶(rèndài)前房鞏膜(gǒngmó)靜脈竇11第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。睫狀肌M受體阻斷(zǔduàn)睫狀肌松弛睫狀肌退向外緣(wàiyuán)懸韌帶(rèndài)拉緊晶狀體扁平適于看遠(yuǎn)物物(調(diào)節(jié)麻痹)3).調(diào)節(jié)麻痹12第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。

阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過(guò)度活動(dòng)及痙攣者，其松弛作用較明顯。(對(duì)括約肌作用弱且不恒定)

抑制強(qiáng)度依此為：胃腸道平滑肌膀胱(pángguāng)平滑肌膽道、輸尿管、支氣管平滑肌子宮平滑肌強(qiáng)弱3.平滑肌13第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。（1）心率?(小劑量0.5mg)輕度短暫的減慢心率（部分病人）

機(jī)制:阻斷突觸前膜的M1受體，反饋性地抑制Ach釋放的作用被減輕或取消(qǔxiāo)-Ach釋放?(較大劑量1-2mg)加快心率

機(jī)制:阻斷心臟的M2受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用.其加快心率作用取決于迷走神經(jīng)的張力。

?４.心臟(xīnzàng)14第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。（2）房室(fánɡshì)傳導(dǎo)

拮抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯和心率失?？s短房室節(jié)的有效不應(yīng)期，增加房顫和房撲患者的心室率15第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。16第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。

治療量阿托品對(duì)血管與血壓無(wú)明顯影響.大劑量阿托品可解除小血管痙攣，增加組織灌注量，改善微循環(huán)。阿托品對(duì)皮膚血管擴(kuò)張作用明顯，出現(xiàn)潮紅.阿托品的血管擴(kuò)張作用與M受體阻斷無(wú)關(guān)(wúguān)，可能是直接血管擴(kuò)張作用或是由于體溫升高后的代償性散熱反應(yīng)。

（2）血管(xuèguǎn)與血壓17第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。阿托品能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮

較大劑量(jìliàng)興奮延腦和大腦中毒時(shí)出現(xiàn)不安、多言、譫妄、幻覺、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、昏迷、呼吸麻痹等。5.中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)18第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】

1、解除平滑肌痙攣膽絞痛及腎絞痛與鎮(zhèn)疼藥合用(héyòng)，亦可用于治療遺尿癥及緩解泌尿道感染癥狀2、抑制腺體分泌還可用于治療盜汗及流涎癥19第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。

可以用于:虹膜睫狀體炎檢查眼底(yǎndǐ)驗(yàn)光配鏡一般情況下，擴(kuò)瞳用阿托品，驗(yàn)光用后馬托品。3在眼科(yǎnkē)的用途：20第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。4、抗休克尤其是感染(gǎnrǎn)中毒性休克高燒(﹥39℃)或心率過(guò)快（﹥140/min）者不宜應(yīng)用5、抗心律失常用于竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常6、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的解救21第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。【不良反應(yīng)】1.口干、皮膚干燥(gānzào)（0.5mg）2.心率加快、瞳孔散大、視力模糊(1mg）3.阿托品中毒（﹥10mg）4.致死量：成人80-130mg，兒童10mg【禁忌證】1.青光眼2.前列腺肥大22第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。

東莨菪堿（scopolamine)最主要特點(diǎn)（與阿托品比）：?

東莨菪堿與阿托品相似，但對(duì)腺體、眼的選擇性強(qiáng)，其他作用弱。?東莨菪堿易進(jìn)入中樞，中樞抑制作用強(qiáng)，小劑量鎮(zhèn)靜，較大劑量催眠，甚至出現(xiàn)意識(shí)消失，進(jìn)入淺麻醉(mázuì)狀態(tài)。23第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。?臨床用于麻醉前給藥?抗暈動(dòng)病:與抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能、大腦功能及胃腸蠕動(dòng)有關(guān)。預(yù)防用藥效果(xiàoguǒ)更好，常與苯海拉明合用以加強(qiáng)療效。?治療帕金森病:有中樞性抗膽堿作用?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】24第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。山莨菪堿Anisodamine

山莨菪堿又稱654，其人工(réngōng)合成品稱為654-2。

25第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。

?與阿托品比較，對(duì)平滑肌、心血管選擇性高與阿托品相似，可解除平滑肌痙攣,改善微循環(huán)；抑制腺體，擴(kuò)瞳作用弱。

?不易通過(guò)血腦屏障，中樞作用小。

?尤其(yóuqí)適用于感染中毒性休克和內(nèi)臟平滑肌絞痛。

主要(zhǔyào)特點(diǎn)：26第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。阿托品的合成(héchéng)、半合成(héchéng)代用品

一、合成擴(kuò)瞳藥

后馬托品(homatropine)

特點(diǎn)(tèdiǎn)：1.作用快，維持時(shí)間短。2.主要用于眼科擴(kuò)瞳，驗(yàn)光及眼底檢查

27第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。

二、合成解痙藥

1.季銨類丙胺太林(propanthelinebromide,普魯本辛)

特點(diǎn)：（1）不易通過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞作用。（2）選擇性阻斷胃腸平滑肌的M受體，對(duì)胃腸道解痙作用強(qiáng)而持久。同時(shí)(tóngshí)還可減少胃酸的分泌。（3）常用于胃腸及泌尿道痙攣性疼痛及胃、十二腸潰瘍病。28第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。

2.叔胺類貝那替秦(胃復(fù)康，benactyzine)

特點(diǎn)：（1）易通過(guò)血腦屏障，有安定作用。（2）有較強(qiáng)的胃腸平滑肌解痙作用和抑制胃酸分泌作用。（3）常用于伴有焦慮癥的潰瘍病人，胃腸痙攣和膀胱(pángguāng)刺激癥狀。29第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。

補(bǔ)充：選擇性M受體阻斷藥

哌侖西平(pirenzepine)替侖西平(telenzepine)特點(diǎn)：選擇性阻斷M1受體，抑制胃酸(wèisuān)及胃蛋白酶的分泌，用于消化性潰瘍病的治療。30第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。第九章

膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥（Ⅱ）

--N膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥

31第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。一、N1受體阻斷(zǔduàn)藥(神經(jīng)節(jié)阻斷藥)-見抗高血壓藥物二、N2受體阻斷藥(骨胳肌松弛藥)32第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。

肌松藥

主要作用于神經(jīng)肌接頭上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，從而出現(xiàn)骨胳肌張力下降(xiàjiàng)而松弛。根據(jù)作用機(jī)制不同，分為：

?

除極化型肌松藥

?

非除極化型肌松藥33第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。作用特點(diǎn)：?常先出現(xiàn)短時(shí)的肌束顫動(dòng)。此由骨骼肌除極化出現(xiàn)的時(shí)間先后不同(不均一)所致(suǒzhì)。?連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。?抗膽堿酯酶藥不能拮抗其作用，反加強(qiáng)之。?臨床用量時(shí)無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用。

(一)除極化(jíhuà)型肌松藥(非競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥）34第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。?肌松作用分兩個(gè)時(shí)相，

Ⅰ相阻斷(去級(jí)化)：N2除極作用;單次、小劑量給藥時(shí)出現(xiàn)；

Ⅱ相阻斷(脫敏)：占領(lǐng)N2受體，非除極作用;大量(dàliàng)、多次用藥出現(xiàn)35第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。琥珀膽堿(succinylcholine)【藥理作用】1.作用特點(diǎn)：快：靜注后出現(xiàn)(chūxiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)，1分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為松弛，2分鐘作用時(shí)作用最明顯。短：5分鐘內(nèi)作用消失。故需靜脈滴注方能維持較長(zhǎng)時(shí)間的肌松作用。36第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.肌松作用順序及恢復(fù)順序頸部肩胛腹部四肢面部(miànbù)舌咽喉咀嚼肌呼吸肌

3.肌松作用強(qiáng)度以頸部及四肢松弛最明顯,其次為面部、舌、咽喉、咀嚼肌。37第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。【臨床應(yīng)用】1.支氣管鏡、食管鏡檢查：松弛咽喉肌，以利于插管。2.淺麻醉輔助(fǔzhù)用藥，以利于肌肉松弛，有利于手術(shù)的進(jìn)行。【不良反應(yīng)及應(yīng)用注意】1、術(shù)后肌痛2、強(qiáng)烈窒息感：禁用于清醒病人。38第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。3、眼內(nèi)壓升高：收縮眼外骨骼肌。禁用于青光眼和白內(nèi)障晶體摘除術(shù)患者。4、高血鉀：使肌肉持久性去極化，促進(jìn)K+釋放。禁用于已升高的患者，如燒傷、廣泛性軟組織損傷、偏癱(piāntān)、腦血管意外的患者。5、呼吸肌麻痹：過(guò)量可致。必備呼吸機(jī)。6、遺傳性血漿膽堿酯酶活性低下者易中毒39第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。

【藥物相互作用】1.本品不能與AChE抑制劑合用，合用時(shí)會(huì)增本藥的毒性，如新斯的明，環(huán)磷酰胺，氮芥，普魯卡因，可卡因等。2.本品不能與其它(qítā)骨骼肌松弛藥合用，合用時(shí)會(huì)增本藥的呼吸麻痹，如氨基甙類抗生素，多粘菌素B，呋塞米利尿藥。40第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。

(二)非除極型肌肉(jīròu)松弛藥(競(jìng)爭(zhēng)性的肌松藥）作用特點(diǎn)：?同類藥物間有相加作用。?吸入性麻醉藥和氨基甙類抗生素能加強(qiáng)和延長(zhǎng)此類藥物的肌松作用。?與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用，過(guò)量時(shí)可用適量新斯的明解救。?兼有不同程度的神經(jīng)節(jié)阻斷作用和促進(jìn)(cùjìn)組胺釋放作用。41第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。筒箭毒堿(d-tubocurarine)【藥理作用】1.作用特點(diǎn)：?慢：本藥?kù)o注后3-6min起效，?