事故致因理論：事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的完整的依據(jù)。超自然歸因理論在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神靈保佑。天意論是對事故原因的不可知論，在我國，早在戰(zhàn)國時(shí)期西門豹“河伯娶婦”的故事中，就對這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。單一因素歸因理論概述

1919年英國的格林伍德和伍茲對許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來法默(Farmer）等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。人物合一歸因理論概述

二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來的廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問題的人之外，廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，企業(yè)主不能隨意地開除工人，這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。流行病理論流行病的病因有三種：①當(dāng)事者的特征；②環(huán)境特征；③治病媒介特征與此類似事故發(fā)生考慮：①人的因素②作業(yè)環(huán)境因素；③引起事故的媒介軌跡交叉論事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用的結(jié)果。系統(tǒng)歸因理論概述20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們在開發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。①以人對信息的處理過程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。②以動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)的事故模型。二、幾種有代表性的事故致因理論(一)事故因果連鎖理論

1．海因里希因果連鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下五種因素：第一，遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)。遺傳及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對于安全來說屬于不良的性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。第二，人的缺點(diǎn)(P)。即由于遺傳和社會(huì)環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，傷害(A)。即直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。3．亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出。(一)事故因果連鎖理論

2．應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故①用較安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動(dòng)力代替電力等。②限制能量。例如：利用安全電壓設(shè)備；降低設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)速度；限制露天爆破裝藥量等。③防止能量蓄積。例如：通過良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等。④降低能量釋放速度。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等。⑤開辟能量異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設(shè)置安全閥等。⑥設(shè)置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設(shè)置有三種形式：第一，屏障被設(shè)置在能源上，如機(jī)械運(yùn)動(dòng)部件的防護(hù)罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風(fēng)罩等；第二，屏障設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個(gè)人防護(hù)用品，如安全帽、手套、防護(hù)服、口罩等。⑦從時(shí)間和空間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號(hào)燈；沖壓設(shè)備的防護(hù)裝置等。⑧設(shè)置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標(biāo)志、聲光報(bào)警器等。(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論

北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時(shí)中毒和窒息)

一、事故概況及經(jīng)過1974年8月10日15時(shí)，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬莊公社武家營大隊(duì)3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處理站副組長同意后，與該副組長一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時(shí)休息一次。14小時(shí)50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時(shí)也中毒昏倒。附近的職工聞?dòng)嵹s來進(jìn)行搶救，其中未帶防護(hù)面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無效而死亡。

防止能量逆流于人體的措施第六節(jié)能量轉(zhuǎn)移論(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個(gè)基本的觀點(diǎn)，即：人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤造成的。1．威格里斯沃思模型例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前—成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1—被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2—用過的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3—新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn);變化4—社會(huì)或上級管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5—為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6—急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7—多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型2．瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似人的信息處理過程，即知覺、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過程。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型2．變化一失誤理論約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，由事故造成生產(chǎn)過程中人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。2013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點(diǎn)EC288處試壓頭封頭突然崩出，管內(nèi)高壓水氣流將正在另一段進(jìn)行漏點(diǎn)處理的3名人員及監(jiān)護(hù)人沖出15-40m遠(yuǎn)，造成4人不同程度受傷，停放在附近的試壓設(shè)施不同程度損壞。(五)軌跡交叉論

軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中(軌跡)，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉(zhuǎn)移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。(五)軌跡交叉論

2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。

實(shí)例第七節(jié)軌跡交叉論

事故的直接原因分析

直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國國家標(biāo)準(zhǔn)GB

6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》正是基于此，將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國家標(biāo)準(zhǔn)GB

6441—86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》附錄A

中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)，是事故致因理論中的一個(gè)重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。實(shí)例分析第七節(jié)軌跡交叉論大慶油田有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故管理辦法工1.二級單位向公司報(bào)告事故程序和時(shí)效一般事故B級、C級：

1小時(shí)之內(nèi)報(bào)告各二級單位安全主管部門公司安全環(huán)保部同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

一般事故A級：

30分鐘之內(nèi)報(bào)告各二級單位安全主管部門公司安全環(huán)保部公司分管安全工作的副總經(jīng)理立即同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲(chǔ)油罐區(qū)泄漏著火長輸管線火災(zāi)爆炸天然氣下游業(yè)務(wù)爆炸火災(zāi)

立即報(bào)告各二級單位辦公室、安全主管部門公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保部公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理立即報(bào)告同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

2.事故報(bào)告書內(nèi)容要求事故報(bào)告書要求：

事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后書面報(bào)告。書面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。3.事故統(tǒng)計(jì)發(fā)生一般事故B級、C級，事故單位安全主管部門書面或口頭報(bào)告公司安全環(huán)保部后，按照要求將事故基本情況錄入HSE信息系統(tǒng)，形成事故快報(bào)并上傳。發(fā)生一般事故A級及以上事故，事故單位應(yīng)立即提供事故基本情況，由油田公司安全主管部門負(fù)責(zé)錄入HSE信息系統(tǒng)。事故發(fā)生后，各級安全主管部門應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)將事故信息錄入到HSE信息系統(tǒng)中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定中國石油天然氣集團(tuán)公司版權(quán)所有

一.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件經(jīng)濟(jì)損失1000元以下的輕微損失事件沒有任何傷害損失的未遂事件1.輕微傷害事件是指在工作場所發(fā)生的，致使人員受到傷害的情況。按受傷輕重可分為：

限工事件醫(yī)療事件急救（箱）事件是指傷員需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個(gè)班次不能從事本崗位全部工作，只能從事本崗位部分工作或其他崗位工作的情況。（1）限工事件：

例1：某單位測量員收工上載人卡車時(shí)，由于手抓部位不合理，將手卡在蹬車扶梯與后擋板的間隙中間，導(dǎo)致左手食指表皮擠傷一公分左右，在現(xiàn)場進(jìn)行了簡單的處理后，回到營地后由隊(duì)醫(yī)進(jìn)行了包扎處理，后轉(zhuǎn)至后勤工作。例2：炊事員張某在食品加工過程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。（2）醫(yī)療事件

是指傷員需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不影響下一班次工作的情況。例如：井監(jiān)王某上車取炮線時(shí)，因炮線堆壓，拽拉時(shí)用力過大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出血，經(jīng)隊(duì)醫(yī)處理，次日進(jìn)行正常作業(yè)。（3）急救（箱）事件是指傷員僅需現(xiàn)場一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。與工作相關(guān)的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理的情況。例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤漏油情況時(shí)，由于作業(yè)空間狹小，在進(jìn)出推土機(jī)底盤時(shí)右腿膝蓋處擦傷，經(jīng)過消毒處理右腿膝蓋無礙，繼續(xù)從事本職工作。2.輕微損失事件

是指在工作場所發(fā)生的，造成企業(yè)直接經(jīng)濟(jì)損失（設(shè)備損壞或物料損失等）1000元以下，但沒有人員受傷的情況。3.未遂事件

是指在工作場所已經(jīng)發(fā)生但沒有造成人員受傷或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。

有可能造成人們所不期望后果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其他損失。例1：一維修人員在用鏟刀鏟除剎車轂上的泥土?xí)r，鏟刀打滑，差一點(diǎn)將腿部鏟傷。例2：國際施工某隊(duì)一員工現(xiàn)場作業(yè)時(shí)，一條蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸運(yùn)的是該員工只是受到驚嚇，身體沒有受到傷害。例3：某隊(duì)員工路經(jīng)監(jiān)督營房車車時(shí)，由于當(dāng)時(shí)風(fēng)大，突然從營房車頂?shù)粝乱粋€(gè)小型衛(wèi)星接收器，砸在其身旁一米開外的地方，但未造成損傷。

二.現(xiàn)場事件報(bào)告程序和時(shí)效事件現(xiàn)場有關(guān)人員現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（直接領(lǐng)導(dǎo)）立即進(jìn)行應(yīng)急處置立即報(bào)告由基層站、隊(duì)級單位負(fù)責(zé)紙質(zhì)記錄填報(bào)，即填報(bào)《生產(chǎn)安全事件報(bào)告分析單》事件發(fā)生單位相關(guān)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)告知調(diào)查分析經(jīng)驗(yàn)分享進(jìn)行對高風(fēng)險(xiǎn)事件二級單位事件分析二級單位事件統(tǒng)計(jì)分析事件原因及規(guī)律定期通報(bào)制定落實(shí)措施

找出定期信息錄入二級單位應(yīng)對報(bào)告的事件及時(shí)反饋，并制定獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)和報(bào)告生產(chǎn)安全事件。事件發(fā)生單位在5個(gè)工作日內(nèi)，將事件錄入集團(tuán)公司HSE信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)共享。事件經(jīng)過：2009年2月22日17點(diǎn)左右，一名維修工石某，臨時(shí)代替清潔工在注水泵房打掃衛(wèi)生，打掃過程中，機(jī)械性地用拖布擦拭聯(lián)軸器護(hù)罩，拖布被高速旋轉(zhuǎn)（時(shí)速接近3000轉(zhuǎn)/分）的連軸器卷走，石某驚嚇片刻后，跑去匯報(bào)，操作人員將泵停止?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)拖布手柄斷成三節(jié)，拖布散落一地，慶幸的是未造成泵的損壞和人的傷害。練習(xí)1事件邏輯分析樹拖布卷入軸防護(hù)罩不全擦洗旋轉(zhuǎn)設(shè)備危害識(shí)別未識(shí)別到盤車預(yù)留處理不當(dāng)不知道危害知道危險(xiǎn)未安全標(biāo)示目視標(biāo)示不到位未培訓(xùn)該危害危險(xiǎn)長時(shí)間未培訓(xùn)臨時(shí)替崗疏忽危險(xiǎn)違章操作缺乏安全工作