實驗室資質(zhì)認(rèn)定

計蜃秋證/審圭秋可（E5/?申請書實驗室名稱：（蓋章）主管部門名稱：（蓋章）申請日期：國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制填表須知.用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。.填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編第頁共頁。.“主管部門”指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。.本《申請書》所選“口”內(nèi)打“M”。.本《申請書》須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。.本《申請書》適用于首次、復(fù)評和擴項評審的申請。.附表5“儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表”首末頁保留下方評審組簽字內(nèi)容。.本《申請書》由5個附表組成，上報時請?zhí)峤?份完整的申請書和相關(guān)資料。

1.1實驗室名稱：1.2地址：郵編：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系人：所屬法人單位名稱傳真：職務(wù)：職務(wù)：（若實驗室是法E-mai1：電話：電話：人單位的此項不填）：手機：手機：地址：郵編：傳真：E-mai1負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.3主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址：郵編：傳真：E-mai1負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.4實驗室設(shè)施特點：固定口臨時口可移動口多場所口1.5法人類別1.5,,1獨立法人實驗室社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2.申請類型及證書狀況2.1計量認(rèn)證首次口擴項口復(fù)評審口其他口2.2計量認(rèn)證+授權(quán)首次口擴項口復(fù)評審口其他口2.3計量認(rèn)證+驗收首次口 擴項口2.4獲取證書情況：計量認(rèn)證證書編號：授權(quán)證書編號：驗收證書編號：復(fù)評審口其他口3.申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別:4.實驗室資源：實驗室總?cè)藬?shù)：高級專業(yè)技術(shù)職稱初級專業(yè)技術(shù)職稱驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：儀器設(shè)備總數(shù)：產(chǎn)權(quán)狀況：自有.實驗室總面積檢測室面積：證書有效截止日:證書有效截止日:證書有效截止日:名名，占％；中級專業(yè)技術(shù)職稱名，占％；其他名，占萬元；臺（套）%m2溫恒面積:4.4.多場所名稱地點（適用時）:租用%m2戶外檢驗場地面積:.附表：附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表.隨《申請書》提交的附件：TOC\o"1-5"\h\z典型檢測報告（按申請大類分別提供1份） 口質(zhì)量手冊（1份） 口程序文件（1套） 口其它證明文件（首次、復(fù)查時提供）：獨立法人實驗室：法人地位證明文件： 口組織機構(gòu)代碼： 口.非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件 口法人授權(quán)文件 口實驗室設(shè)立批文 口最高管理者的任命文件 口管理體系內(nèi)審、管理評審報告 口對申請認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)/方法現(xiàn)行有效性進行的核查報告 口.希望評審時間：年月日

.實驗室聲明：本實驗室遵守《中華人民共和國計量法》、《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》、《實驗室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。經(jīng)對照《實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。本實驗室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費用。日期:日期:實驗室法定代表人簽名:日期:日期:實驗室被授權(quán)人簽名：（非法人實驗室填此項）

申請計量認(rèn)證/授權(quán)（驗收）項目檢測能力地址（多場所分別填寫）： 第頁共頁序號檢測產(chǎn)品/類別、項目/參數(shù)檢測標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號（含年號）限制范圍或說明注：①“檢測產(chǎn)品/類別、項H/參數(shù)”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；②只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；③申請資質(zhì)認(rèn)定的檢測能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；④“限制范圍或說明”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。⑤多場所的實驗室，應(yīng)按地點分別填寫本表。

序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名:附表2.2授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱： 姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：—電話： 傳真: 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張;組織機構(gòu)框圖注：①獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；②非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系;③直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；④有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。實驗室人員一覽表第頁共頁序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門\一岡位備注備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”

儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址： 第頁共頁序號檢測產(chǎn)品/類別、項目/參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱及條款號儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)溯源方式有效截止日期備注名稱型號/規(guī)格測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度注