神經(jīng)外科疼痛診療指南2022版20.1神經(jīng)病性疼痛綜合征20.2.顱面疼痛綜合癥20.3.皰疹后神經(jīng)痛20.4.疼痛手術(shù)5.復(fù)合區(qū)域性疼痛綜合癥疼痛的主要分型.感受傷害性：A.軀體性：定位明確；描述為尖銳，刺痛，痛苦或痛性痙攣；是由于組織損傷或炎癥，或神經(jīng)或神經(jīng)叢受壓引起；治療相應(yīng)的病理改變和破壞感受傷害性的通路可有效。B.內(nèi)臟性：定位差。對(duì)主要的疼痛藥物治療反應(yīng)差。.傳入神經(jīng)阻滯：定位不明確。描述為壓榨樣、撕裂樣、麻刺感或麻木；也會(huì)引起灼燒樣感覺麻木并常伴有刀刺樣疼痛以及感覺過敏；損毀性治療對(duì)其影響不大.“交感神經(jīng)性持續(xù)性”疼痛或類似疼痛（如灼性神經(jīng)痛）：見……頁(yè)神經(jīng)病性疼痛綜合征定義：神經(jīng)病性疼痛：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的疼痛，表現(xiàn)為感覺癥狀和體征A。典型的神經(jīng)病性疼痛綜合征（NPS）包括疼痛性糖尿病性神經(jīng)病（PDN）和皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。常見的慢性NPS見表20-13,根據(jù)起源分為外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩類。PDN和PHN的疼痛通常為燒灼樣，且為持續(xù)性，大多對(duì)藥物和手術(shù)治療反應(yīng)不佳。神經(jīng)病性疼痛的藥物治療傳統(tǒng)的治療包括麻醉鎮(zhèn)痛劑4和三環(huán)類抗抑郁藥（見下）。詳情和其他治療方法見……頁(yè)（PDN）和 頁(yè)（PHN）o表20-1常見的神經(jīng)病性疼痛綜合征外周神經(jīng)病性疼痛急性和慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根病（CIDP）酒精性多神經(jīng)病化療誘發(fā)的多神經(jīng)病復(fù)合區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS）卡壓性神經(jīng)病HIV感覺性神經(jīng)病醫(yī)源性神經(jīng)痛（如開胸后疼痛）特發(fā)性感覺性神經(jīng)病腫瘤神經(jīng)壓迫或浸潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)不良性神經(jīng)病疼痛性糖尿病性神經(jīng)?。≒DN）幻肢痛皰疹后神經(jīng)痛（PHN）放射后神經(jīng)叢病神經(jīng)根病毒物暴露相關(guān)的神經(jīng)病三叉神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛中樞神經(jīng)病性疼痛頸椎病性脊髓病HIV性脊髓病多發(fā)性硬化相關(guān)的疼痛帕金森病相關(guān)的疼痛缺血后脊髓病放射后脊髓病卒中后疼痛外傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥三環(huán)類抗抑郁藥：因其抗膽堿能效應(yīng)和中樞反應(yīng)以及對(duì)疼痛緩解有限，應(yīng)用常受限5,6?？赡苁且?yàn)?羥色胺增強(qiáng)了內(nèi)啡肽的陣痛效應(yīng)、升高了痛閾的緣故，5羥色胺重?cái)z取阻滯劑比去甲腎上腺素重?cái)z取阻滯劑更為有效，如曲噗酮（Desyrel?）只阻斷5羥色胺。同樣有效的還有：阿米替林（Elavil?）75mg/d；地昔帕明（Norpramin?）10-25mg/d；多塞平（Sinequan?）75T50mg/d。在一定程度上療效還來(lái)自于某些長(zhǎng)期疼痛的患者也存在抑郁。副作用：抗膽堿能效應(yīng)和體位性低血壓，尤見于老年患者。不推薦在缺血性心臟病患者中使用。加巴噴丁：對(duì)皰疹后神經(jīng)痛（PHN）（見……頁(yè)）和疼痛性糖尿病性神經(jīng)病有效。還可治療與下列疾病相關(guān)的疼痛：三叉神經(jīng)痛、癌癥7、多發(fā)性硬化、HIV相關(guān)的感覺神經(jīng)病、CRPS、脊髓損傷、書后疼痛8、偏頭痛9（很多這種研究都由藥廠贊助10）。見……頁(yè)的副作用、劑量和劑型等。利多卡因貼（Lidoderm?）：也有效3。用法：貼在疼痛最明顯區(qū)域的皮膚表面，每次最多可同時(shí)用3張，每天最多12hr（可適當(dāng)修剪至適合大?。?。劑型：5%利多卡因（見……頁(yè)）。曲馬多（Ultram?）：中樞作用的鎮(zhèn)痛劑3（見……頁(yè)）。A.Backonjal根據(jù)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)修正2。顱面疼痛綜合征面部疼痛的不同通路包括：三叉神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)根）、面神經(jīng)（通常為深部面部疼痛）和位聽神經(jīng)L病因包括（已修正12（……頁(yè)），13）1.頭部神經(jīng)疼痛：A.三叉神經(jīng)痛（見下）.三叉神經(jīng)在神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)的血管壓迫：最常見病因.多發(fā)性硬化：三叉神經(jīng)形成斑塊B.舌咽神經(jīng)痛：疼痛通常位于舌根或臨近咽部（見 頁(yè)）C.膝狀神經(jīng)痛：耳部和深部三叉神經(jīng)痛（見……頁(yè)）D.面肌抽搐：膝狀神經(jīng)痛伴半面痙攣（見 頁(yè)）E.枕神經(jīng)痛：見 頁(yè)F.咽上神經(jīng)痛：迷走神經(jīng)的一個(gè)分支，主要引起咽部疼痛，偶爾疼痛在耳廓。G.蝶腭神經(jīng)痛H.帶狀皰疹：持續(xù)性疼痛（非間歇性）。疼痛之后通常出現(xiàn)典型的濾泡和蛻皮，最常分布于三叉神經(jīng)眼支（孤立性眼支三叉神經(jīng)痛很罕見）。在少數(shù)無(wú)濾泡的病例，診斷較困難.治療后神經(jīng)痛（Ramsay-Hunt綜合征）：見 頁(yè)J.眶上神經(jīng)痛（SON）：見……頁(yè)K.三叉神經(jīng)病性疼痛（也叫三叉神經(jīng)傳入阻滯性疼痛）13：可見于鼻竇或牙科手術(shù)、頭部外傷后L.三叉神經(jīng)傳入阻滯性疼痛：見于三叉神經(jīng)去神經(jīng)支配后，包括一些三叉神經(jīng)痛的治療措施13M.伴結(jié)膜充血和流淚的短時(shí)單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛（SUNCT）14：罕見。通常影響23-77歲的男性。眼周的短時(shí)（＜2分鐘）疼痛（燒灼痛、刺痛或沖撞樣疼痛），每天發(fā)作數(shù)次。相關(guān)的自主神經(jīng)表現(xiàn)包括（“SUNCT的標(biāo)志”）：上瞼下垂、結(jié)膜充血、流淚A、鼻溢、充血?？赡苁且?yàn)镃PA的AVM。在某些抗癲癇藥或皮質(zhì)類固醇激素治療無(wú)效的病例中，微血管減壓或三叉神經(jīng)根切斷可能有效。非典型的面部疼痛（三叉神經(jīng)痛）.眼痛Tolosa-Hunt綜合征（見 頁(yè)）：疼痛性眼神經(jīng)痛（Raeder）三叉神經(jīng)旁疼（見……頁(yè)）：?jiǎn)蝹?cè)Homer綜合征+三叉神經(jīng)痛C.眼眶假瘤（見……頁(yè)）：突眼、疼痛和眼外肌功能障礙D.糖尿病性（動(dòng)眼神經(jīng)）神經(jīng)炎E.視神經(jīng)炎F.虹膜炎G.青光眼H.前葡萄膜炎.耳痛（見下）.咀嚼障礙A.牙或牙周疾病B.神經(jīng)損傷（下頜或/和上頜神經(jīng)）C.顆頜關(guān)節(jié)（TMJ）功能障礙D.莖突過長(zhǎng)E.顆肌及咀嚼肌炎.血管性疼痛綜合征A.偏頭痛：見偏頭痛， 頁(yè).簡(jiǎn)單偏頭痛a.經(jīng)典型b.常見型.復(fù)雜偏頭痛a.偏癱型b.眼肌麻痹型B.叢集性頭痛（亞型：發(fā)作性、慢性、慢性陣發(fā)性半頭痛）C.巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（顆動(dòng)脈炎）：見 頁(yè)。飄淺動(dòng)脈區(qū)域的疼痛D.中毒或代謝性血管性頭痛（發(fā)熱、高碳酸血、酒精、亞硝酸鹽、低氧血癥、低血糖、咖啡因撤退）E.高血壓頭痛F.動(dòng)脈瘤或AVM（由于占位效應(yīng)或出血）G.頸動(dòng)脈痛：如頸動(dòng)脈切開后（見 頁(yè)）H.基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥伴三叉神經(jīng)受壓或腦橋塌陷.鼻竇炎（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）.牙科疾病.腫瘤：可有牽涉性疼或三叉神經(jīng)受壓A.顱外腫瘤B.顱內(nèi)腫瘤：主要是后盧頁(yè)凹病變，腫瘤壓迫三叉神經(jīng)通常導(dǎo)致感覺缺損（見腫瘤和三叉神經(jīng)痛， 頁(yè)）.非典型性面痛（AFP）（三叉神經(jīng)痛）：通常是很多種疼痛類型的“垃圾桶”統(tǒng)稱。有人建議13保留該稱謂描述某種精神性疾病。可能被懷疑為.原發(fā)性（非血管性）頭痛：A.緊張性（肌肉收縮）頭痛B.外傷后頭痛耳痛由于耳部區(qū)域有很多神經(jīng)支配，原發(fā)性耳痛可能來(lái)自第五、第七、第九或第十顱神經(jīng)或枕神經(jīng)170所以，分離切開第五、第九或第十神經(jīng)或部分第七神經(jīng)（中間神經(jīng)、鼓索、膝狀神經(jīng)節(jié)）會(huì)表現(xiàn)為不同的結(jié)果鬼另外，還可以進(jìn)行相應(yīng)神經(jīng)的微血管減壓久病情檢查包括：神經(jīng)耳科學(xué)檢查，排除繼發(fā)耳痛（中耳炎、外耳炎、顆骨腫瘤等）。沒有發(fā)現(xiàn)原因的病例都要做CT或MRL原發(fā)性耳痛大多數(shù)（約80%）原發(fā)性耳痛是單側(cè)的。扳擊點(diǎn)機(jī)制可見于一半以上的病例，冷空氣或水是最常見的誘因也大約75%有相關(guān)的耳部癥狀：聽力喪失、耳鳴、眩暈。用可卡因麻醉或神經(jīng)阻滯咽扁桃體，如疼痛緩解則說明可能是舌咽神經(jīng)痛（見……頁(yè)），但神經(jīng)分配的重疊限制了其準(zhǔn)確性。用于治療三叉神經(jīng)痛的初始藥物（卡馬西平、苯妥英、巴氯芬等，見……頁(yè)）是治療的一線用藥。對(duì)于對(duì)咽部麻醉無(wú)反應(yīng)的難治性病例，可考慮行面神經(jīng)（中間神經(jīng)）和低位顱神經(jīng)的枕下暴露，如果發(fā)現(xiàn)明顯的血管壓迫，可僅考慮行微血管減壓。如果微血管減壓失敗，或者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血管，Rupa等推薦分離切斷中間神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)的上兩個(gè)纖維，并切開膝狀神經(jīng)節(jié)（或者如果高度懷疑舌咽神經(jīng)痛，可切斷僅舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)的上兩個(gè)纖維）18o三叉神經(jīng)痛要點(diǎn)：尖銳的、電擊樣的、陣發(fā)性刀割樣痛，分布于一側(cè)三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)存在典型的緩解期，卡馬西平初始治療有效神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常（唯一例外：可有輕度感覺缺失）80-90%的病例由三叉神經(jīng)在神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)處受小腦上動(dòng)脈壓迫所致。在多發(fā)性硬化患者中，可由多發(fā)性硬化斑造成（多發(fā)性硬化患者的手術(shù)療效通常欠佳）75%的病例中藥物治療最終無(wú)效、需手術(shù)治療（主要選擇：微血管減壓、經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)或放射治療）。治療的選擇取決于患者年齡、癥狀部位、之前的治療等等三叉神經(jīng)痛（TGN）（也稱面部痛性痙攣）：持續(xù)數(shù)秒的陣發(fā)性刀割樣疼痛，經(jīng)常由感覺刺激所激發(fā)，局限于一側(cè)面部三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)（見圖20-1）,沒有神經(jīng)功能缺損。''非典型性面痛”（AFP）一詞有時(shí)用于描述任何其他形式的面部疼痛。TGN很少表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛持續(xù)狀態(tài)，是一種似乎任何刺激均可激發(fā)的快速連續(xù)性抽搐樣痙攣。靜點(diǎn)卡馬西平（如有靜脈劑型）或苯妥英可能有效。圖20-1頭部的痛/溫覺神經(jīng)支配*縮寫：丫1=眼神經(jīng)，V2=上頜神經(jīng)，丫3=下頜神經(jīng)，IX=舌咽神經(jīng)，乂=迷走神經(jīng)流行病學(xué)見表20-2。每年發(fā)病率4/100000。與單純皰疹感染沒有關(guān)系20。有自行緩解的趨勢(shì)，有數(shù)周到數(shù)月的無(wú)痛間期是其特征。2%的多發(fā)性硬化患者有TGN21,而約18%的雙側(cè)三叉神經(jīng)痛患者有MS22o表20-2三叉神經(jīng)痛的流行病學(xué)23,24年齡（歲）通常超過50歲（平均63歲）女：男之比1.8:1側(cè)別右側(cè)60%左側(cè)39%雙側(cè)1%受累神經(jīng)支僅VI2%僅V220%僅V317%VI和V214%V2和V342%三支5%病理生理學(xué)可能由于三叉神經(jīng)內(nèi)從大直徑的有鞘A纖維到少鞘的A-6和C（感受傷害性）纖維的神經(jīng)元接觸性傳導(dǎo)引起，發(fā)病機(jī)制可能由于：在三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)的血管壓迫（注意:沒有TGN的患者尸檢中近50%可發(fā)現(xiàn)壓迫25）：大多數(shù)（80%）被小腦上動(dòng)脈壓迫（見神經(jīng)血管壓迫綜合征，詳見 頁(yè)）原始三叉動(dòng)脈殘留26（見……頁(yè)）基底動(dòng)脈狹長(zhǎng)27（……頁(yè)）后顱凹腫瘤（見下文“腫瘤和三叉神經(jīng)痛”）在多發(fā)性硬化中，在腦干內(nèi)的斑塊可能引起TGN,通常對(duì)于微血管減壓術(shù)反應(yīng)差。除了三叉神經(jīng)感覺支，其他可能的疼痛通路包括11：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（巖小神經(jīng)），或面聽神經(jīng)。檢查通常行MR明確是否存在顱內(nèi)腫瘤或多發(fā)性硬化斑，尤其對(duì)于非典型病例。典型病例中檢查陽(yáng)性率低。鑒別診斷見 頁(yè)顱面疼痛綜合征。病史和體檢（除了常規(guī)檢查外）?病史準(zhǔn)確的描述疼痛部位，以確定三叉神經(jīng)的分支確定TGN發(fā)作的時(shí)間，扳擊點(diǎn)機(jī)制確定是否存在無(wú)痛間期以及其時(shí)間長(zhǎng)度（沒有無(wú)痛期是不典型TGN）確定藥物治療的時(shí)間、副作用、劑量和反應(yīng)詢問是否存在提示其他疾病的病史：如皰疹病史、過度流淚（提示SUNCT（……頁(yè)）、面部痙攣、舌面疼痛（舌咽神經(jīng)痛）、感覺缺失（腫瘤等）、進(jìn)行性不間斷疼痛（腫瘤、皰疹等）以及一些提示多發(fā)性硬化的癥狀?體檢：在TGN中檢查應(yīng)該是正常的，任何沒做過手術(shù)患者如出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損（除了極輕微的感覺缺失），都應(yīng)該尋找結(jié)構(gòu)方面的原因，如腫瘤（見下）。該檢查也可以作為術(shù)后比較的基線值。評(píng)價(jià)雙側(cè)三叉神經(jīng)的所有三個(gè)分支的感覺（包括角膜反射）評(píng)價(jià)咀嚼功能（咬）和翼肌功能（張口時(shí)下巴偏向無(wú)力側(cè)）評(píng)價(jià)眼外肌功能腫瘤和三叉神經(jīng)痛在大于2000例超過10年的面部疼痛病例中，僅16例存在腫瘤（＜0.8%的發(fā)病率）28,3例腫瘤在顱外，包括：鼻癌和顱底轉(zhuǎn)移癌；所有都存在感覺減退和非典型性面痛。6例中顱凹腫瘤,包括：2例腦膜瘤、2例神經(jīng)鞘瘤（1例原發(fā)半月神經(jīng)節(jié)腫瘤）、1例垂體腺瘤。后顱凹腫瘤最容易引起最接近真性TGN的癥狀；在這些病變中，聽神經(jīng)瘤最常見。7例中有2例腫瘤在神經(jīng)痛的對(duì)側(cè)（可能由于腦干的移位）。有真正TGN患者最初對(duì)卡馬西平治療有效，而有非典型性面痛的則無(wú)效。如果面部疼痛由腫瘤引起，特別是有周圍神經(jīng)腫瘤，疼痛通常是不典型的（通常為持續(xù)性），經(jīng)常表現(xiàn)為神經(jīng)功能異常（雖然某些患者最初神經(jīng)學(xué)檢查正常，但通常會(huì)存在感覺缺失），年齡通常較典型的TGN年輕三叉神經(jīng)痛的藥物治療卡馬西平(Tegretol?)69%患者可獲得完全或可接受的疼痛緩解(如果600-800mg/天可以耐受但沒有緩解，應(yīng)該懷疑TGN診斷是否正確")o副作用：困倦。5-10%出現(xiàn)皮疹。還可能引起Stevens-Johnson綜合征。相對(duì)白細(xì)胞減少常見(通常不需要停藥)。注意事項(xiàng)見……頁(yè)。RxlOOmg口服BID,以200mg/d逐漸加量，直到最大量1200mg/d分TID奧卡西平(Trileptal?)快速代謝為卡馬西平，功效相同，且高于卡馬西平劑量是也多能耐受。副作用：癥狀性低鈉血癥。Rx治療三叉神經(jīng)痛：300mg口服BID,以600mg/d每周加量。常用劑量：450-1200mgo最大量2400mg/d。劑型：150、300、600mg的片齊I」；500mg/5ml的口服液。巴氯芬(Lioresal?)第二首選藥物(不如卡馬西平有效，但副作用更少)。注意：在大鼠中有致畸性。避免突然撤藥(能引起幻覺和癲癇發(fā)作)。如果與低劑量的卡馬西平合用可能會(huì)更有效。Rx以低劑量開始，5mg口服TID,每3天每次增加5mg；不要超過20mgQID(80mg/d)；應(yīng)用最小的有效劑量。加巴噴丁(Neurotin?)一種抗癲癇藥(見……頁(yè))，可與卡馬西平和巴氯芬協(xié)同起效。副作用：包括共濟(jì)失調(diào)、鎮(zhèn)靜和皮疹。Rx起始lOOmg口服BID,逐漸加量至5-7mg/kg/d(最大量3600mg/d)。其他藥物可能有效的還包括：苯妥英(Dilantin?)：對(duì)于因太痛而無(wú)法張口口服卡馬西平的患者，可靜脈應(yīng)用此藥(劑量見……頁(yè))辣椒素(Zostrix?)：在12例患者中，IgmTID應(yīng)用數(shù)天后，10例患者癥狀可緩解(4例在4月內(nèi)復(fù)發(fā)，但治療第2個(gè)療程后保持無(wú)痛1年)29氯硝西泮(Klonopin?)：25%有效(見 頁(yè))拉莫三嗪(Lamictal?)阿米替林(Elavil?)：更多用于非典型性面痛肉毒毒素(Botox?)：減少CGRP傳遞、直接作用于感覺神經(jīng)纖維三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療適用于藥物治療無(wú)效的病例，或是藥物治療的副作用超過了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)。手術(shù)選擇1. 外周三叉神經(jīng)分支手術(shù)，可阻滯或損毀涉及疼痛的分支，也可阻滯扳擊點(diǎn)3。：阻滯方法局部阻滯（酚、酒精）切斷相關(guān)的三叉神經(jīng)分支神經(jīng)分支在眶上、滑車上或眶下神經(jīng)處阻滯VI（眼支）在圓孔處阻滯V2（上頜支）在卵圓孔阻滯V3（下頜支），或切除下牙槽神經(jīng)阻滯扳擊點(diǎn)：可行經(jīng)皮神經(jīng)根切斷，也可用酒精阻滯。經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)（RTP）：也稱經(jīng)皮（立體定向）三叉神經(jīng)節(jié)（Gasserian）切斷術(shù)（PSR）（見下）（不是現(xiàn)在真正意義上的立體定向操作，所以經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)一詞更好）。目的是選擇性的破壞A-6和C纖維（感受傷害性）但保留A-a和B纖維（觸覺），實(shí)際上是一種神經(jīng)節(jié)后損毀（不是神經(jīng)節(jié)損毀）。也可用于阻滯扳擊點(diǎn)。損毀技術(shù)包括（技術(shù)比較見下）：射頻神經(jīng)根切斷術(shù)（RFR）（來(lái)自Sweet和Wespic”）。利用射頻能量熱凝疼痛的神經(jīng)纖維。手術(shù)過程中需要患者保持清醒狀態(tài)將甘油注射入Meckel腔科與射頻相比，感覺喪失和麻木疼痛的發(fā)生率可能更低：最早報(bào)道推薦用水溶性造影劑做腦池造影，但可能并不需要35機(jī)械損傷（經(jīng)皮微減壓（PMC）溶根術(shù)）：通過4號(hào)Fogarty導(dǎo)管球囊充氣患者不需要保持清醒狀態(tài)注射無(wú)菌沸水硬膜下三叉神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)切斷術(shù)（感覺部分土運(yùn)動(dòng)根，見下）：在微血管減壓術(shù)中如未發(fā)現(xiàn)血管壓迫時(shí)可行此法。在低位延髓切斷下行的三叉神經(jīng)束（成功率99.5%）：少用微血管減壓（MVD）3%（見下）通常通過后顱凹開顱，顯微鏡下暴露神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)，將壓迫神經(jīng)的血管移位（如果能發(fā)現(xiàn)此類血管）。通常放置一種非吸收性的“隔離物”（Ivalon?海綿或Teflon氈碎片-見及"Ivalon?海綿與Teflon氈相比的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)）通過后顱凹開顱完全切除神經(jīng)節(jié)的近端神經(jīng)。立體定向放射外科：見下運(yùn)動(dòng)皮層刺激40：（近似于脊髓刺激治療脊髓或肢體疼痛）。對(duì)于神經(jīng)病性三叉神經(jīng)痛效果更佳（與三叉神經(jīng)痛不同）手術(shù)方法的選擇影響治療選擇的某些好建議（專家意見41）：.下頜神經(jīng)痛：射頻?？梢赃x擇性的治療下頜神經(jīng)痛而不影響其他分支.眼神經(jīng)或上頜神經(jīng)：球囊加壓?？蓪?dǎo)致所有三支麻木，但與射頻不同，角膜麻木的可耐受程度更好，而且角膜反射通常得以保留.雙側(cè)疼痛：甘油。有效維持時(shí)間最短，但如果考慮到需要治療對(duì)側(cè)某點(diǎn)，本方法不失為一種好的選擇.SRS：由于疼痛緩解較慢，不推薦需要快速緩解疼痛的患者作為首選外周神經(jīng)損毀或神經(jīng)切除限于疼痛或扳擊點(diǎn)在眶上、滑車上、眶下神經(jīng)或下牙槽神經(jīng)區(qū)域。特別是對(duì)于疼痛位于前額（避免出現(xiàn)RFR時(shí)可能產(chǎn)生的眼麻痹）、無(wú)法行MVD（神經(jīng)切斷可以在局麻下進(jìn)行）的老年患者，應(yīng)該考慮神經(jīng)切斷。缺點(diǎn)包括：神經(jīng)分布區(qū)的感覺喪失、神經(jīng)再生導(dǎo)致的高發(fā)生率的疼痛復(fù)發(fā)（通常18-36月），但后者對(duì)再次神經(jīng)切除仍然有效42。也可在PTR之后進(jìn)行。眶上和滑車上神經(jīng)：有關(guān)眶上神經(jīng)痛（SON）和滑車上神經(jīng)痛（STN）的內(nèi)容見……頁(yè)?？羯仙窠?jīng)痛可以通過神經(jīng)根切斷術(shù)（如酒精或射頻的方法）治療。注射酒精治療滑車上神經(jīng)痛要謹(jǐn)慎，因?yàn)榇嬖趽p傷上斜肌的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，位于眉毛內(nèi)側(cè)上方行2cm長(zhǎng)的平行切口，進(jìn)行神經(jīng)顯露（不要在眉毛內(nèi)切開，否則有可能產(chǎn)生“雙眉毛”；也不推薦術(shù)前剃眉毛,因?yàn)橛锌赡軣o(wú)法重新長(zhǎng)出）。切口切開至骨面，將骨膜向下牽拉至顯露眶上孔或眶上切跡。在骨膜下方即可發(fā)現(xiàn)眶上神經(jīng)。在眶上孔或眶上切跡處游離眶上神經(jīng)，用蚊式止血鉗夾住神經(jīng)并將其抽出，類似于“從洞中拉出一條毛毛蟲”。神經(jīng)遠(yuǎn)端也應(yīng)該抽出。對(duì)于位置更加偏內(nèi)側(cè)的滑車上神經(jīng)也可同法操作。其他神經(jīng)：此處不涉及，可以切斷或抽出的其他神經(jīng)分支還包括：滑車下神經(jīng)、淚腺神經(jīng)（眼神經(jīng)在眶外緣的分支）、眶下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)和頒神經(jīng)43（……頁(yè)）。經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)（PTR）適用于下列患者：全麻風(fēng)險(xiǎn)大者（高齡或全麻后風(fēng)險(xiǎn)增加者）、想避免“大”手術(shù)者、有無(wú)法切除的顱內(nèi)腫瘤者、合并MS者、對(duì)側(cè)聽力障礙者、壽命期望有限者（＜5年）34。對(duì)于“非典型性面痛”者，通過面部疼痛區(qū)域的去神經(jīng)措施獲益的患者不超過20%,另有20%術(shù)后惡化44o復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)?？捎糜谥委熗庵苌窠?jīng)損毀的失敗病例。損毀方法的選擇：各種損毀方法的復(fù)發(fā)率和感覺遲鈍發(fā)病率都相當(dāng)。PMC在術(shù)中發(fā)生高血壓的幾率要低于射頻根切斷術(shù)（RFR）38（沒有腦內(nèi)出血的報(bào)道）。PMC中常規(guī)多出現(xiàn)心動(dòng)過緩，不過并無(wú)大礙（某些可預(yù)防應(yīng)用阿托品45）。RFR需要患者能夠配合，而PMC可以在患者睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。PMC后出現(xiàn)同側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根（如翼支）癱比RFR多見（通常是暫時(shí)性的），所以如果既往手術(shù)已經(jīng)造成對(duì)側(cè)偏癱，不應(yīng)該做PMC。方法見……頁(yè)。微血管減壓術(shù)（MVD）（詳見……頁(yè)）對(duì)于藥物控制疼痛不充分、壽命期望超過5年且能夠耐受小開顱手術(shù)的患者，可用此方法34（手術(shù)致殘率雖年齡增長(zhǎng)而增加）。緩解時(shí)間常較長(zhǎng)，70%可保持10年。面部麻木的發(fā)生率比PTR低得多，不會(huì)出現(xiàn)感覺缺失性疼痛。死亡率小于1%。無(wú)菌性腦膜炎（也稱血源性腦膜炎）發(fā)生率：20%o1-10%有明顯的神經(jīng)功能殘疾。失敗率：20-25%。1-2%的MS患者在神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)會(huì)有脫髓鞘斑塊，對(duì)于這種患者M(jìn)VC通常無(wú)效，可嘗試PTR.立體定向放射外科（SRS）Leksell首先將SRS用于治療TGN。最初用于多次手術(shù)后的難治性病例46,現(xiàn)在應(yīng)用已更加廣泛。這是創(chuàng)傷最小的方法。通常用于合并其他疾病、高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科疾病、之前手術(shù)治療無(wú)效的疼痛或者是應(yīng)用抗凝治療的患者（進(jìn)行SRS不需要逆轉(zhuǎn)抗凝治療）。治療計(jì)劃：通過MRI辨認(rèn)三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)，用4-5mm等中心。在中心用70-80Gy,使80%等劑量曲線位于腦干以外。結(jié)果：SRS后疼痛明顯緩解的占80-96%47-50,但只有約65%疼痛消失。疼痛緩解的中位時(shí)間為3個(gè)月（范圍：1天-13個(gè)月）51。三年內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)者占10-25%。合并多發(fā)性硬化的三叉神經(jīng)痛患者對(duì)SRS的治療反應(yīng)較不合并多發(fā)性硬化者為差。SRS可重復(fù)進(jìn)行，但需間隔四個(gè)月。有利的預(yù)后因素：高放射劑量、患者之前未手術(shù)、無(wú)非典型疼痛成分、術(shù)前感覺功能正常52。副作用：第一次SRS之后感覺減退發(fā)生率為20%,需再次SRS的患者中為32%51（發(fā)生率較高與放射劑量更高有關(guān)48）。對(duì)于治療失敗的治療90%的疼痛復(fù)發(fā)出現(xiàn)在曾經(jīng)受累的分支區(qū)域，10%出現(xiàn)在新的分支區(qū)域，可能提示存在潛在疾病的進(jìn)展。某些治療失敗并非由于持續(xù)性三叉神經(jīng)痛，而可能因?yàn)槭侨嫔窠?jīng)病性疼痛（又叫三叉神經(jīng)傳入阻滯性疼痛）。在疼痛復(fù)發(fā)但尚保留部分面部感覺的患者中，可以重復(fù)進(jìn)行PTR。一般再次的PTR都或多或少有效，如失敗可按如下方法處理。對(duì)于PTR失敗的患者可采用MVD,但成功率可能會(huì)下降53（先行MVD者為91%,而PTR后再行MVD者則為43%A）。MVD也可重復(fù)進(jìn)行，但須注意存在絕緣海綿滑落的可能性，或者在手術(shù)體位固定后真正的病因血管可能被“人為的”從神經(jīng)上移開。SRS可以重復(fù)進(jìn)行，使用相同劑量，有報(bào)告稱89%可有明顯緩解，58%完全緩解51。91%的成功率可能有些過高，而 硬膜下三叉神經(jīng)節(jié)后切斷術(shù)對(duì)于經(jīng)歷了一次或多次PTR并有完全的面部麻木的復(fù)發(fā)TGN患者，或者因MVD行后顱凹開顱但未能發(fā)現(xiàn)病變血管的患者，可作為最后選擇。對(duì)于后者，在神經(jīng)根切斷術(shù)中可切斷2/3的神經(jīng)，只造成部分感覺缺失。對(duì)于術(shù)前有面部麻木的病例，應(yīng)考慮切斷運(yùn)動(dòng)根（三叉神經(jīng)小部），后者也是一種疼痛傳輸途徑11。經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)（PTR）由于可能會(huì)出血，術(shù)前應(yīng)檢查凝血象（PT/PTT,估計(jì)出血時(shí)間），最好術(shù)前10天停用ASA和NSAIDs?？梢栽谑中g(shù)室X線引導(dǎo)下進(jìn)行，也可以在放射科造影室內(nèi)進(jìn)行。病例記錄-經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)（適用于所有經(jīng)皮操作：球囊、甘油、RFR）同時(shí)參見違約和免責(zé)（……頁(yè)）以及術(shù)前醫(yī)囑（見下）。.體位：仰臥位.麻醉：監(jiān)測(cè)性麻醉，應(yīng)用鎮(zhèn)靜.設(shè)備：A.射頻神經(jīng)根切斷術(shù)所需的損毀裝置和穿刺針C形臂（球囊加壓時(shí)需要2個(gè)C形臂）C.球囊神經(jīng)根切斷術(shù)所需的標(biāo)準(zhǔn)可充氣球囊（類似于椎體后凸成形術(shù)中）4.患者知情同意（用患者易懂的通俗語(yǔ)言描述，不必面面俱到）：A.操作：將穿刺針刺入面頰，麻痹面部神經(jīng)B.其他方法：藥物治療、后枕部手術(shù)（微血管減壓術(shù)）、放射治療（立體定向放射外科）C.并發(fā)癥：可預(yù)計(jì)的是面部麻木，罕見的還包括：卒中、出血、失明術(shù)前醫(yī)囑（RFR）午夜12點(diǎn)后禁食，服藥除外繼續(xù)用少量水服用Tegretol?和其他藥物。手術(shù)當(dāng)天早晨：在神經(jīng)痛的對(duì)側(cè)手臂靜點(diǎn)鹽水必要時(shí)肌注阿托品0.4mg（快速房顫時(shí)禁用）一次性腰穿包經(jīng)皮射頻三叉神經(jīng)根切斷術(shù)（RFR）的方法已經(jīng)改進(jìn)54。注意：穿刺針插入或損毀可能引起高血壓，須考慮監(jiān)測(cè)血壓?？捎弥彪姌O（損毀1個(gè)分支露出5mm,2個(gè)分支7.5mm,所有分支則10mm）或彎電極55。電極放置.將接地電極連接在患者的上臂上.用聚維酮碘局部消毒患側(cè)面頰.穿刺點(diǎn)：在短效麻醉劑（如異丙酚（Diprivan?,見……頁(yè)）或美索比妥（Brevital?,見……頁(yè)）作用下，在口角旁2.5-3cm處插入電極針.穿刺路徑：A.用帶手套的手指在口內(nèi)觸摸頰粘膜（牙齒外側(cè)），用另外一只手在下頜骨冠狀突的內(nèi)側(cè)刺入電極（保持電極位于粘膜下、即口腔外）。對(duì)準(zhǔn)平面交叉點(diǎn)：EAM前3cm和平視前方時(shí)瞳孔的內(nèi)側(cè)面。注意在患者口腔中的手不要污染術(shù)野。B.進(jìn)針過程中，通過X線透視將針頭指向巖骨尖和斜坡的交叉點(diǎn)（蝶鞍沿斜坡向下5-10mm）C.繼續(xù)進(jìn)針到卵圓孔時(shí)咬肌通常會(huì)收縮，引起下頜抬起產(chǎn)生咬合。取出針芯，看是否有腦脊液留出以確定進(jìn)針位置（在再次穿刺患者中可能沒有腦脊液流出），然后通過穿刺針插入電極在一些困難病例中，可能需行術(shù)中X線透視以輔助將穿刺針定位于Meckel腔、同時(shí)避免如插入眶上裂（損毀后能引起失明）或插入棘孔（腦膜中動(dòng)脈）等情況出現(xiàn)。如果必須要看見（如當(dāng)進(jìn)入困難時(shí)），卵圓孔最理想的觀察方法是在頸部過伸20°并向疼痛對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頭15-20°的體位下攝頒下位X線片56。阻抗測(cè)定：可能的情況下，通過電極尖可有助于提示針尖的位置。阻抗：腦脊液（或任何液體）較低（約40-120Q）；結(jié)締組織、肌肉或神經(jīng)通常為200-300Q（最高可能到400Q）；如果大于400Q,這說明電極很可能接觸到骨膜或骨質(zhì)。在開始損毀后阻抗通常短暫降低30Q,然后隨著損毀的進(jìn)行，逐漸回到基線水平或高出基線約20Q。如果電極的頂端char,阻抗將比開始時(shí)還高刺激和調(diào)整位置一旦進(jìn)入卵圓孔，穿刺針的定位應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：對(duì)于V3分支的損毀，彎電極應(yīng)當(dāng)shortof斜坡并指向下方，對(duì)于V2分支則應(yīng)抵達(dá)斜坡并指向上方，而VI分支則應(yīng)位于斜坡前方5mm并指向上。任何時(shí)候穿刺針尖都不能超過斜坡線8mm（避免出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)的并發(fā)癥）?；颊弑粏拘?，通過電極進(jìn)行刺激，設(shè)置如下：頻率50-75HZ,持續(xù)ImS,開始電壓為0.1V并緩慢增加（通常0.2-0.5V既已足夠，再高的電壓可能提示穿刺針不在靶點(diǎn)附近，刺激是由于遠(yuǎn)處的電流引起，不過對(duì)曾經(jīng)損毀過的患者有時(shí)需要高達(dá)4V的電壓）。如果刺激不能在患者三叉神經(jīng)痛分布區(qū)復(fù)制出疼痛，則將電壓恢復(fù)到0,重新調(diào)整電極位置（直電極：進(jìn)針每次小于5mm,直到針尖臨近斜坡線；彎電極：前進(jìn)和/或旋轉(zhuǎn)），然后從0重新緩慢提高電壓，并重復(fù)調(diào)整位置直到刺激能復(fù)制出疼痛的分布區(qū)。如果既往損毀已經(jīng)引起痛覺缺失、患者不能感覺到刺激電流，可以在2Hz條件下刺激，并觀察下頜咬合（要求保留運(yùn)動(dòng)根）。損毀當(dāng)刺激復(fù)制出位于三叉神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，在短效麻醉劑作用下進(jìn)行第一次損毀，60-70℃持續(xù)90秒?？赡軙?huì)出現(xiàn)面部潮紅，每次損毀后都進(jìn)行損毀后評(píng)估（見下）。目標(biāo)是疼痛發(fā)作區(qū)域的痛覺缺失（而不是感覺缺失）和扳擊點(diǎn)區(qū)域的痛覺減退。在第一次治療中平均約需行三次損毀，每次較前次高約5C,持續(xù)90秒。如果通過前次損毀已經(jīng)達(dá)到了中度的痛覺缺失，則在第一次損毀后無(wú)需再進(jìn)行麻醉。損毀后評(píng)價(jià)：每次損毀后以及整個(gè)過程結(jié)束后評(píng)估：三叉神經(jīng)所有三個(gè)分支的針刺覺和輕觸覺（分級(jí)：正常、痛覺減退、痛覺缺失、感覺缺失）雙側(cè)角膜反射眼外肌功能咬肌肌力（患者緊咬牙關(guān)、觸摸頰部的咬肌收縮）翼肌肌力（叫患者張開口，下巴偏向翼肌無(wú)力的一側(cè)）。術(shù)后護(hù)理（PTR）包括在術(shù)后的醫(yī)囑中：手術(shù)側(cè)面部冰敷4小時(shí)進(jìn)軟食清醒時(shí)正常活動(dòng)避免使用麻醉劑（通常不需要）如果角膜反射受損：有出現(xiàn)神經(jīng)麻痹性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。清醒時(shí)患側(cè)眼每2小時(shí)滴2滴自然眼淚。每小時(shí)Lacrilube?滴眼并將眼包扎閉合?；颊叱鲈褐埃貜?fù)進(jìn)行損毀后評(píng)估（見上）。如果之后可耐受患者可停用卡馬西平。經(jīng)皮微減壓球囊神經(jīng)根切斷術(shù)（PMC）通過4號(hào)Fogarty球囊充氣。方法.穿刺針的放置同RFR（見……頁(yè)）。.將球囊置入內(nèi)側(cè)卵圓孔（不要置入中顱凹）。置入球囊后，插入針芯以顯示球囊的路徑。將Omnipaque240造影劑注入球囊。.用L4個(gè)大氣壓的壓力進(jìn)行充氣并發(fā)癥A死亡率：在超過22000例手術(shù)中，僅有17例死亡（包括了經(jīng)驗(yàn)欠豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生和被認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的患者）21感覺遲鈍"（有時(shí)稱為“惱人的感覺異常”）：損毀越完全發(fā)生率越高輕微：9%明顯（需要藥物治療）：2%感覺缺失性疼痛（嚴(yán)重、持續(xù)、灼燒樣疼痛并對(duì)所有治療無(wú)效）：0.2-4%腦膜炎23：0.3%唾液改變57：20%（17%增多，3%減少）850例55315例57直電極（N=700）彎電極（N=150）5.部分咬肌無(wú)力（患者通常感覺不到）15-24%7%50%6.動(dòng)眼麻痹（通常是暫時(shí)的）2%07.聽力下降（繼發(fā)于鼓張肌麻痹）0027%8.神經(jīng)麻痹性角膜炎（由于三叉神經(jīng)缺損影響感覺引起角膜炎）4%2%0顱內(nèi)出血：個(gè)人報(bào)道在大于14000例手術(shù)中出現(xiàn)7例（6例致命），可能由于一過性的高血壓（SBP高達(dá)300托）流淚改變57：20%（17%增加,3%減少）單純皰疹：如患者出現(xiàn)癥狀可用抗皰疹藥物（如Acyclovir?,見 頁(yè)）心動(dòng)過緩和低血壓：RFR中1%,甘油注射可達(dá)15%o少見者58,59：顆葉膿腫腦內(nèi)膿腫：0.1%無(wú)菌性腦膜炎三叉神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)綜合征（TTS）60：?jiǎn)蝹?cè)鼻翼新月形潰瘍伴三叉神經(jīng)皮區(qū)感覺缺失和感覺異常（可表現(xiàn)為嚴(yán)重瘙癢和抓撓引起的自身誘導(dǎo)性皮膚損害）。是一種三叉神經(jīng)損傷的結(jié)果。治療包括：卡馬西平、地西泮、阿米替林、氯丙嗪、氯硝西泮和匹莫齊特61與穿刺針位置有關(guān)的并發(fā)癥62：.頸動(dòng)脈海綿竇瘞（CCF）：可見于所有經(jīng)皮手術(shù)63（包括球囊微加壓《）.其他顱神經(jīng)損傷：n,in,iv,vi65.失明：眶下裂穿刺蛛網(wǎng)膜下腔出血癲癇發(fā)作A.注意：在成功的PTR中一定程度的“麻木”屬于預(yù)期結(jié)果，可見于98%的病例24,因此不納入此處的并發(fā)癥范疇結(jié)果（PTR）各種PTR技術(shù)結(jié)果與微血管減壓（MVD）的比較見表20-3。合并多發(fā)性硬化的患者復(fù)發(fā)率高（平均3年隨訪結(jié)果為50%）67。表20-3經(jīng)皮技術(shù)和MVD療效比較參數(shù)經(jīng)皮技術(shù)（PTR）MVDRFR,甘油球囊最初成功率11,2491-99%91%93%85-98%中期復(fù)發(fā)率6年19%234年54%2年21%5年15%長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率12年80%57+10年30%面部麻木2498%60%72%2%*縮寫：RFR=射頻神經(jīng)根切斷術(shù)，\1丫口=微血管減壓術(shù)，球囊=球囊微加壓術(shù)t該作者包括了同一次住院期間第一次PTR失敗后需要再次手術(shù)的病例三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)（MVD）適應(yīng)證：藥物治療效果欠佳、預(yù)期壽命超過5年、沒有明顯的內(nèi)外科危險(xiǎn)因素的患者34（雖然后顱凹小開顱探查術(shù)的耐受性通常較好，但年齡越大手術(shù)致殘率越高）雖不符合上述標(biāo)準(zhǔn)、但有難治性疼痛和PTR失敗的患者痙攣疼痛累及VI、無(wú)法接受因角膜感覺遲鈍引起暴露性角膜炎風(fēng)險(xiǎn)的患者（如對(duì)側(cè)眼睛已經(jīng)盲），或者因任何原因不希望造成面部麻木的患者。由于有效率低，通常認(rèn)為合并多發(fā)性硬化的患者不宜行MVD。病例記錄-微血管減壓術(shù)同時(shí)參見違約和免責(zé)（……頁(yè)）以及術(shù)前準(zhǔn)備（見下）。.體位：側(cè)臥位.設(shè)備：顯微鏡.植入物：Ivalon海綿或Teflon絲.術(shù)中監(jiān)測(cè)：（可選）腦干聽覺誘發(fā)電位，中間神經(jīng).患者知情同意（用患者易懂的通俗語(yǔ)言描述，不必面面俱到）：A.操作：耳后開顱手術(shù)，將面部感覺神經(jīng)表面的血管移開，如未發(fā)現(xiàn)任何病因血管，則可切斷部分三叉神經(jīng)，術(shù)后可能遺留感覺麻木B.其他方法：面頰穿刺（經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)）、放射治療（立體定向放射外科）C.并發(fā)癥：（除了常見的開顱并發(fā)癥之外）腦脊液漏、聽力喪失、面部麻木、切口附近疼痛（枕部神經(jīng)痛或枕小神經(jīng)痛），罕見的還包括：復(fù)視、面癱、手術(shù)失敗方法一些關(guān)鍵定位點(diǎn)、包括armored氣管插管方法，參見……頁(yè)枕下中線旁開顱術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備建議行MRI檢查以排除占位性病變或血管畸形。某些作者還查基礎(chǔ)腦干聽覺誘發(fā)電位68（術(shù)中監(jiān)測(cè)見下文）。手術(shù)室準(zhǔn)備行側(cè)斜位枕下（后顱凹）開顱（見……頁(yè)）。顯微鏡：目鏡置于病變面部的對(duì)側(cè)。體位69側(cè)斜位（見……頁(yè)），癥狀側(cè)向上，軸向旋轉(zhuǎn)上半身抬高10-15°,降低靜脈壓力3點(diǎn)式頭架固定。頭位：?轉(zhuǎn)頭：將頭部向偏離病變側(cè)輕度旋轉(zhuǎn)?側(cè)斜：?對(duì)于三叉神經(jīng)痛或聽神經(jīng)入路：頭部平行于地面（如太低，面聽神經(jīng)會(huì)遮擋三叉神經(jīng)）?對(duì)于面神經(jīng)或更低者，頭頂水平向下旋轉(zhuǎn)15°?屈頸：下巴和胸骨之間預(yù)留2指寬度?肩部向腳端牽拉、膠布固定?可選：腰穿引流。開顱時(shí)引流20-30cc,在手術(shù)過程中間斷少量引流，盡可能的保持術(shù)野干燥，但可偶爾關(guān)閉引流以濕潤(rùn)顱神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)可選：術(shù)中監(jiān)測(cè)面神經(jīng)肌電圖和腦干聽覺誘發(fā)電位（評(píng)估聽神經(jīng)）68o入路.切皮69：縱行切口3-5cm,乳突以內(nèi)5mm（“5-6-4”的小切口，見……頁(yè)）（如患者較胖或頸部短，切口可適當(dāng)延長(zhǎng)、適當(dāng)指向內(nèi)下方）。75%的切口位于橫竇下方，25%位于上方.鉆孔：A.星點(diǎn)下方1cm、內(nèi)側(cè)1cm70B.如果星點(diǎn)不易發(fā)現(xiàn)或如果考慮到星點(diǎn)可能為橫竇和乙狀竇的交界處71,則將孔鉆在乳突導(dǎo)靜脈上方，后方向上向外引流進(jìn)入乙狀竇.開顱：骨窗上緣盡量靠近橫竇。橫竇的位置大致平齊莖突和枕外隆突的連接線，或大致位于乳突切跡上端以上2橫指。骨窗外緣為乙狀竇。兩邊位于兩處?kù)o脈竇的三角形骨窗較為合適。骨窗大小約3cm即已足夠。骨緣四周以足量骨蠟封閉（封閉所有可能的乳突氣房開口）.剪硬膜：可弧形剪開，兩端靠近竇、硬膜瓣背離橫乙交界（Jannetta法），也可形剪開（分別向橫竇、乙狀竇以及橫乙交界三個(gè)方向剪開硬膜）方法?通常輕微牽拉或不牽拉小腦操作前釋放腦脊液：需要將棉條輕輕塞入CPA區(qū)。如果無(wú)法釋放腦脊液需行腰穿置管探查小腦幕與顆葉底面的交界。以牽開器輕輕向內(nèi)牽開小腦并輕“抬”小腦（僅向內(nèi)牽開不夠）巖靜脈：電凝分離巖靜脈叢（通常包含2-3根與小腦幕硬膜相連的靜脈）。如果靜脈撕裂,硬膜端予以壓迫填塞（止血有時(shí)需要30分鐘），游離端徹底電凝三叉神經(jīng)位置位于面聽神經(jīng)復(fù)合體深面，后者在該入路中無(wú)法直視。如果看見面聽神經(jīng)，將牽開器向上移動(dòng)，因?yàn)榧幢闶禽p微的牽拉都有可能導(dǎo)致聽力喪失（見圖5-8,……頁(yè)）。Meckel腔后方通常有一小骨丘，可能會(huì)遮擋三叉神經(jīng)進(jìn)入Meckel腔的入口銳性分離三叉神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜（注意滑車神經(jīng)位于三叉神經(jīng)尾端、在蛛網(wǎng)膜下腔沿小腦幕緣走行）。術(shù)中腦干聽覺誘發(fā)電位的改變通常是因?yàn)闋坷伺c面聽神經(jīng)相連的蛛網(wǎng)膜如果之前接受過PTR,三叉神經(jīng)通常明顯增粗辨認(rèn)較細(xì)的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根將壓迫三叉神經(jīng)的動(dòng)脈或靜脈移開。注意：位于近端的血管通常為病因血管，但是背根進(jìn)入?yún)^(qū)（是三叉神經(jīng)的最敏感部分）可能存在位置變異，有可能病因血管為外周血管。神經(jīng)探查和血管減壓應(yīng)當(dāng)是從腦干發(fā)出端到Meckel腔入口處的全程69。靜脈可以電凝后離斷（以防再通）最常見引起壓迫的病因血管為小腦上動(dòng)脈（SCA）繼續(xù)下一步之前，檢查腦干處的神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)處是否殘留其他壓迫將隔離物放置在神經(jīng)與血管之間，防止形成再壓迫?？蛇x材料包括：Ivalon?（聚乙烯醇）海綿（Ivalon手術(shù)產(chǎn)品，1040OCLParkway,Eudora.KS,66025,U.S.A.,Fabco銷售（860）536-8499,免費(fèi)電話：（888）813-8214,）,切成馬鞍形。注意：如果使用的是Ivalon塊而不是分裝好的無(wú)菌墊，則應(yīng)先充分浸潤(rùn)以去除甲醛，然后再高溫消毒。在切割之前應(yīng)當(dāng)用鹽水將Ivalon浸泡10分鐘Teflon絲（見 頁(yè)，Ivalon相對(duì)于Teflon或肌肉組織的優(yōu)點(diǎn)）?Wilson建議在下列患者中切斷三叉神經(jīng)大部下二分之一到三分之二的部分感覺神經(jīng)根：沒有發(fā)現(xiàn)血管壓迫神經(jīng)或神經(jīng)畸形的患者，大多數(shù)再次接受微血管減壓的患者，或癥狀持續(xù)超過8-9年的患者（后者單獨(dú)行微血管減壓成功率較低）72?如果是微血管減壓術(shù)后失敗的患者且需要分離神經(jīng)根，可以按照神經(jīng)軀體分布將VI分支向上放置、將V3分支向下放置。如果是想徹底消除疼痛傳導(dǎo)通路并且考慮存在輔助疼痛傳導(dǎo)通路，也可以考慮分離運(yùn)動(dòng)根（小部）關(guān)顱?骨窗外緣應(yīng)用足量骨蠟封閉（如Jannetta醫(yī)生和Miyagi醫(yī)生所言，“骨蠟進(jìn)，骨蠟出”）?用溫鹽水輕輕沖洗術(shù)野（不要“噴射”樣沖洗，以免損傷聽神經(jīng)）?縫合硬膜時(shí)如果腦干聽覺誘發(fā)電位發(fā)生衰減，應(yīng)當(dāng)立即打開硬膜檢查是否有血管或Telfa牽拉聽神經(jīng)?進(jìn)行數(shù)次Valsalva動(dòng)作以確保嚴(yán)密縫合硬膜?顱骨缺損處應(yīng)用諸如蓋孔板進(jìn)行覆蓋，避免出現(xiàn)與顱骨缺損有關(guān)的疼痛?在縫合筋膜層之后，再次進(jìn)行Valsalva動(dòng)作以確保嚴(yán)密縫合?用4-0尼龍縫線嚴(yán)密縫合皮膚切口（避免張力過大）MVD的術(shù)后護(hù)理術(shù)后醫(yī)囑.送入ICU.持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè).鎮(zhèn)痛劑（如可代因30-60mg肌注q3h）.止吐劑（如昂丹司瓊4mg靜點(diǎn)q6h）.治療高血壓（收縮壓＞160mmHg）術(shù)后頭痛、惡心和疼痛術(shù)后患者常規(guī)會(huì)出現(xiàn)2-3天的頭痛和惡心（如果用側(cè)臥位代替坐位，可減少術(shù)后氣盧頁(yè)和“氣腦造影病”）。但如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛應(yīng)當(dāng)立即查頭CT以排除顱內(nèi)出血。如CT陰性，某些患者的嚴(yán)重頭痛可能是由腦脊液壓力的一過性升高引起，1次或最多2次腰穿即可降低壓力。無(wú)菌性腦膜炎通常對(duì)激素有效。一些患者術(shù)后數(shù)天仍存在持續(xù)性但逐漸減輕的痙攣樣疼痛，通常都會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥短期：.小腦損傷.聽力喪失.腦脊液漏長(zhǎng)期：.死亡率：在有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的情況下為0.22-2%（＞900例）7475.腦膜炎：A.無(wú)菌性腦膜炎（也稱血源性腦膜炎）：頭痛、腦膜刺激征、低熱、腦脊液培養(yǎng)陰性、腦脊液細(xì)胞增多。發(fā)病率：約2%（有報(bào)道高達(dá)20%）o通常術(shù)后3-7天出現(xiàn)。腰椎穿刺加激素治療有效。B.細(xì)菌性腦膜炎：0.9%.主要的神經(jīng)功能致殘率：1-10%（術(shù)者經(jīng)驗(yàn)越少發(fā)生率越高），包括：A.耳聾：1%B.前庭神經(jīng)功能障礙C.面神經(jīng)功能障礙.輕微的面部感覺喪失：25%.顱神經(jīng)麻痹76：A.滑車神經(jīng)（復(fù)視）：4.3%（僅約0.1%為永久性）B.面神經(jīng)：1.6%（大多數(shù)為一過性）C.聽神經(jīng)（聽力喪失）：3%.術(shù)后出血77：硬膜下、腦內(nèi)（1%24）、蛛網(wǎng)膜下腔.癲癇發(fā)作：包括癲癇持續(xù)狀態(tài)77.梗塞77：包括大腦后動(dòng)脈分布區(qū)、腦干梗塞.肺炎：0.6%結(jié)果.成功率人：75-80%；另外約10%明顯但未完全緩解.從文獻(xiàn)中很難確定大宗病例的復(fù)發(fā)率；根據(jù)一組40例平均隨訪&5年的患者75：A.大復(fù)發(fā)（不能用藥物控制的復(fù)發(fā)痙攣疼痛）率：31%B.小復(fù)發(fā)（輕微或者可用藥物控制）率：17%C.根據(jù)Kaplan-Meier曲線，8.5年時(shí)疼痛消失或僅有小復(fù)發(fā)的期望值是70%（5年時(shí)80%）。MVD后大復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為每年3.5%；小復(fù)發(fā)為每年1.5%D.術(shù)中發(fā)現(xiàn)有大動(dòng)脈橫跨壓迫神經(jīng)的患者，大復(fù)發(fā)的發(fā)生率低（有靜脈壓迫的發(fā)生率高）。E.該研究發(fā)現(xiàn)在既往破壞手術(shù)和大復(fù)發(fā)率之間沒有關(guān)聯(lián)（11例患者）某些學(xué)者認(rèn)為，在MVD手術(shù)前等待的時(shí)間越長(zhǎng)，成功率越低。a在曾經(jīng)有破壞性手術(shù)的患者中成功率可能更低。見……現(xiàn)治療失敗的處理。20.2.2.眶上神經(jīng)痛和滑車上神經(jīng)痛解剖眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)起自額神經(jīng)，是眼神經(jīng)5支分支中的2支?？羯仙窠?jīng)是最大的一個(gè)分支,經(jīng)眶上切跡或眶上孔出眶，通常位于眶頂內(nèi)三分之一（出眶處與眶內(nèi)側(cè)角的平均距離為20mm（范圍5-47）78）o滑車上神經(jīng)不經(jīng)骨孔或切跡出眶，位于眶上神經(jīng)內(nèi)側(cè)3-38mm（平均為15.3mm）,是最靠?jī)?nèi)側(cè)的分支，距中線8-30mm78?？羯仙窠?jīng)痛的特點(diǎn)三叉神經(jīng)痛（TGN）可以表現(xiàn)為眶上神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，但是眶上神經(jīng)可能也與眶上神經(jīng)痛（SON）有關(guān)，后者是一種臨床特點(diǎn)截然不同的綜合征。SON是一種罕見疾病，略多見于女性，發(fā)病年齡多為40-50歲79。特點(diǎn)80：1）位于眶上神經(jīng)分布區(qū)的單側(cè)疼痛（見……頁(yè)圖7-2）,2）眶上切跡或神經(jīng)走行區(qū)域的壓痛，3）神經(jīng)阻滯后可暫時(shí)緩解。疼痛通常為慢性持續(xù)性或間歇緩解性79o眶上神經(jīng)痛：.可為原發(fā)性（無(wú)明確病因）：這些病例無(wú)感覺缺失.可為繼發(fā)性（如由相應(yīng)區(qū)域的外傷或佩戴游泳鏡引起）：較原發(fā)性眶上神經(jīng)痛更為常見。在去除外界壓力后大多數(shù)病例都在一年內(nèi)79緩解滑車上神經(jīng)痛局限于滑車上神經(jīng)的疼痛病例可能的確存在。滑車上神經(jīng)痛（STN）有別于眶上神經(jīng)痛的一點(diǎn)在于，疼痛更加局限于前額內(nèi)側(cè)，而且在滑車上神經(jīng)阻滯后疼痛緩解。鑒別診斷.偏頭痛：提示因素包括惡心、嘔吐和畏光.眶上神經(jīng)痛極少合并自主神經(jīng)活動(dòng),如有則提示為叢集性頭痛（見……頁(yè)）或SUNCTC見……頁(yè)）.三叉神經(jīng)痛：眶上神經(jīng)痛缺少典型的三叉神經(jīng)痛特點(diǎn)，如典型的扳機(jī)點(diǎn)以及特征性的周期性/電擊樣疼痛.持續(xù)性偏頭痛：持續(xù)的單側(cè)疼痛，位置更靠后，對(duì)口引噪美辛有效80.滑車炎：滑車/上斜姬復(fù)合體的炎癥，可類似于滑車上神經(jīng)痛，出現(xiàn)由眼眶內(nèi)上方延伸至前額的疼痛81o向上轉(zhuǎn)眼以及按壓滑車時(shí)多會(huì)出現(xiàn)疼痛加重，局部麻醉或滑車局部皮質(zhì)類固醇激素浸潤(rùn)治療后疼痛可緩解。復(fù)視罕見且輕微.錢幣樣頭痛82：圓形或卵圓形區(qū)域內(nèi)的壓迫樣持續(xù)性頭痛，而不伴潛在的結(jié)構(gòu)性異常。在13例患者當(dāng)中，9例（70%）疼痛位于頂枕交界。9例（70%）疼痛區(qū)域出現(xiàn)感覺減退和觸摸誘發(fā)的感覺異常治療加巴噴?。?00-2400mg/d）或普瑞巴林（150mg/d）對(duì)某些患者有效83。疼痛區(qū)域局部應(yīng)用辣椒素也可能有效（見……頁(yè)）。對(duì)于頑固病例，酒精神經(jīng)根切斷術(shù)（平均緩解時(shí)間為&5個(gè)月84）或射頻損毀可有效。持續(xù)疼痛病例可能需要進(jìn)行手術(shù)探查，或是在滑車上切跡處進(jìn)行手術(shù)減壓85,或是最終將神經(jīng)切斷（見……頁(yè)），后者的平均緩解時(shí)間為33.2個(gè)月86。舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率：每70例三叉神經(jīng)痛患者中有1例87（…頁(yè)＞o臨床在舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分布區(qū)的嚴(yán)重的、撕裂樣疼痛（喉和舌底最常累及，放射至耳朵（耳痛），偶爾也到頸部），偶伴唾液分泌和咳嗽。罕見表現(xiàn)：可伴低血壓86、暈厥8\心跳暫停和驚厥。可因吞咽、說話、咀嚼激發(fā)。扳擊帶少見。治療通過可卡因麻醉扁桃體柱/窩可減輕疼痛。通常而言，持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重疼痛要求手術(shù)干預(yù)。可以行微血管減壓，或通過顱外或顱內(nèi)入路行神經(jīng)分離（如需永久緩解則要考慮后者）。顱內(nèi)入路：切斷舌咽神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)前部分和迷走神經(jīng)的上三分之一或兩根纖維（較大者）。舌咽神經(jīng)可以在其出硬膜處辨認(rèn)，該處硬膜隔將舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分開。迷走神經(jīng)的上三分之一通常只包含有單根神經(jīng)根，少見情況下可有數(shù)支小的神經(jīng)根。術(shù)后早期的吞咽困難通常可緩解；迷走神經(jīng)切斷后的心血管并發(fā)癥曾有報(bào)道，需要密切監(jiān)測(cè)24小時(shí)。膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛（GeN）也稱Hunt神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛，是一種罕見的影響中間神經(jīng)（面神經(jīng)的軀體感覺支，主要支配耳廓毛囊的機(jī)械受體、鼻腔和口腔的深部機(jī)械受體以及舌前2/3味蕾的化學(xué)受體）的神經(jīng)痛。癥狀：?jiǎn)蝹?cè)陣發(fā)性耳痛（耳深部的撕裂樣疼痛，通常描述為一種“冰鉆鉆耳”的感覺），放射到耳廓，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼睛和面頰周圍的燒灼感和三叉神經(jīng)痛（疼痛更趨于深部面部結(jié)構(gòu),包括眼眶、后鼻腔和腭區(qū)）。疼痛發(fā)作時(shí)，某些患者可能出現(xiàn)流涎、苦味、耳鳴和眩暈。有時(shí)有皮膚的扳擊點(diǎn)，位于外耳道前和耳屏，疼痛也可以被寒冷、噪音或吞咽激發(fā)。相關(guān)神經(jīng)耳科學(xué)檢查包括聽力檢測(cè)和眼震電圖描記。某些患者還需行影像學(xué)檢查（MRI或高分辨CT）和造影檢查（排除動(dòng)脈瘤）。亞型痙攣性抽搐：GeN如合并半面痙攣，通常是因?yàn)槊嫔窠?jīng)的感覺支和運(yùn)動(dòng)支受血管壓迫引起17,最常見的血管是AICAo首先由Cushing在1920年描述。GeN可能與膝狀神經(jīng)節(jié)皰疹感染（又稱皰疹神經(jīng)節(jié)炎或RamsayHunt綜合征（RHS））有關(guān),在這些病例中，耳廓、外耳道甚至鼓膜上可出現(xiàn)皰疹病變。還可能出現(xiàn)面癱、聽力下降、耳鳴或眩暈。不同于原發(fā)性GeN,RHS更趨慢性，且很少陣發(fā)性，多隨著時(shí)間逐漸好轉(zhuǎn)，通常對(duì)卡馬西平效果差。原發(fā)性GeN的疼痛多比RHS嚴(yán)重，而且不會(huì)自發(fā)性緩解。治療1.藥物治療A.輕微的病例可能對(duì)卡馬西平有效，有時(shí)可合用苯妥英B.丙戊酸鹽（Depakote?）250mg口服BID可能有效C.皰疹繼發(fā)感染時(shí)局部應(yīng)用抗生素D.外耳道局部麻醉2.手術(shù)：適用于藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受藥物治療的嚴(yán)重病例A.微血管減壓加切斷中間神經(jīng)（Wrisberg神經(jīng)）90。局麻下手術(shù)可以通過刺激神經(jīng)來(lái)證實(shí)手術(shù)效果B.切除膝狀神經(jīng)節(jié)91皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹（HZ）：由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的疼痛性皮膚小泡樣病變（水痘的病原體，與單純皰疹病毒是兩種截然不同的皰疹病毒）。約65%的病例發(fā)生于胸部一側(cè)的神經(jīng)皮區(qū)（有感染而無(wú)皰疹的情況很罕見，稱無(wú)疹性帶狀皰疹）。在20%的病例中累及三叉神經(jīng)（好發(fā)于眼支，稱眼帶狀皰疹）。疼痛通常2-4周后好轉(zhuǎn)。在皰疹痊愈后疼痛仍持續(xù)1月以上，這種疼痛綜合征即稱作皰疹后神經(jīng)痛（PHN）oPHN能出現(xiàn)在任何部位的水痘皰疹感染后，任何治療方法（藥物或手術(shù)）都有困難。偶可發(fā)生于單個(gè)肢體，并遵循神經(jīng)皮區(qū)分布（不是周圍神經(jīng)分布）。PHN可能會(huì)自發(fā)緩解，但如果超過6個(gè)月則自發(fā)緩解可能性不大。流行病學(xué)在美國(guó)，總?cè)丝谥袔畎捳畹陌l(fā)病率約為125/100000/年，或每年850000例92。男女兩性同樣易感。沒有季節(jié)變化。帶狀皰疹更常見于免疫低下或合并惡性病變的人（特別是淋巴增生性疾?。?3.94。HZ和PHN都常見于老年患者（PHN在低于40歲人群中少見，通常見于60歲以上人群）和糖尿病患者。感染眼帶狀皰疹后比脊髓節(jié)段受累后更容易出現(xiàn)PHN。病因?qū)W病原學(xué)假說認(rèn)為皰疹病毒主要藏匿于感覺神經(jīng)節(jié)（脊髓背根神經(jīng)節(jié)，面部受累時(shí)為三叉（半月）神經(jīng)節(jié)），在患者免疫系統(tǒng)功能低下時(shí)即發(fā)病。神經(jīng)內(nèi)的炎癥改變?cè)谠缙诩创嬖?，之后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維化。臨床PHN通常表現(xiàn)為一種持續(xù)性的灼熱疼痛?？珊喜⒂姓鹗幐谢虼链谈小O少產(chǎn)生跳痛或痙攣性痛。疼痛可以是自發(fā)的，或者由輕度皮膚刺激所激發(fā)（如穿衣服），持續(xù)按壓后可能減輕。疼痛會(huì)以某種程度持續(xù)存在，并沒有無(wú)疼痛間期。通?？梢园l(fā)現(xiàn)急性皰疹破潰后的結(jié)痂和皮膚色素沉著等改變。尚不清楚PHN是否會(huì)繼發(fā)于無(wú)疹性帶狀皰疹。累及的區(qū)域可出現(xiàn)感覺減退、痛覺減退、感覺異常和感覺遲鈍。藥物治療大齡個(gè)體的水痘接種可以提高對(duì)帶狀皰疹的免疫力，但還需數(shù)年才能確定此法是否可以減少PHN的出現(xiàn)92。帶狀皰疹對(duì)帶狀皰疹急性發(fā)作性疼痛的治療可通過硬膜外或椎旁軀體（肋間）神經(jīng)阻滯來(lái)完成97<.…公?？拱捳羁诜帲河行Вs短了疼痛的時(shí)間），還可減少PHN的發(fā)生率。在嚴(yán)重免疫損害患者中大劑量應(yīng)用可能引起血栓性血小板減少性紫瘢/溶血性尿毒癥（TTP/HUS）o這些藥物包括:阿昔洛韋（Zovirax?）：消化道吸收困難（生物利用率15-30%）。Rx800mg口服q4hrs5次/天又7天。伐昔洛韋（Valtrex?）98是阿昔洛韋的藥物前體，可更完全吸收，每日劑量更小但仍可獲得同樣療效。Rx發(fā)疹72小時(shí)內(nèi)開始，lOOOmg口服TID,X7天。泛昔洛韋（Famvir?）：Rx500mg口服TIDX7天。皰疹后神經(jīng)痛多數(shù)治療三叉神經(jīng)痛有用的藥物（見……頁(yè)）對(duì)PHN都效果欠佳。某些PHN的治療藥物總結(jié)在表20-4中。后文有詳細(xì)介紹。建議開始治療時(shí)應(yīng)用利多卡因敷貼（見……頁(yè)），這種方法出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的可能性最低92o表20-4PHN的藥物治療*治療療效似乎有效E佝治療方法三環(huán)類抗抑郁藥利多卡因貼（Lidoderm?）鞘注激素+利多卡因（見正文）加巴噴丁羥考酮CR10mg口服BID4廣泛應(yīng)用（見正文）有效，副作用少（見……頁(yè)）似乎很有效，需要更大樣本研究和長(zhǎng)期隨訪己證明有效（見正文）已證明有效可疑有效￡向治療方法SSRIfSNRI曲馬多可能有效可能有效可能有效局部應(yīng)用辣椒素離子電滲非常體類激素軟膏阿司匹林丙酮懸液、乙醛或氯仿EMLA藥膏存在爭(zhēng)議（見正文）證據(jù)不足可疑可疑無(wú)用的治療方法右美沙芬，苯二氮卓類，無(wú)環(huán)鳥背，針灸氯胺酮（NMDA受體拮抗劑）無(wú)用96可能有用，但有肝毒性預(yù)防治療帶狀皰疹感染期間口服抗皰疹藥大齡患者的水痘接種縮短帶狀皰疹病程，可以降低PHN發(fā)生率相關(guān)試驗(yàn)尚在進(jìn)行中92*征得RubinM同意，根據(jù)《神經(jīng)科警報(bào)》20016:33-4"皰疹后神經(jīng)痛的緩解”一部分修改t縮寫：羥考酮CR=羥考酮控釋片（Oxycontint?）；SNRI-5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑；SSRI=選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（如Prosac?）?？拱捳钏幬锛影蛧姸。∟eurontin?）FDA批準(zhǔn)僅用于部分性癲癇發(fā)作和皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的治療。副作用：頭暈和嗜睡（通常在加量期間，多隨時(shí)間逐漸消失）。還可以出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、易疲勞、外周水腫、意識(shí)朦朧和抑郁。Rx對(duì)于PHN,第1天起始劑量300mg,第2天300mgBID,第3天300mgTID。劑量可加至最大1800mg/d分三次。為減輕白天嗜睡，患者需以100mg開始，3-8天內(nèi)緩慢加量。雖然研究過最高3600mg/天（抗癲癇劑量）的劑量，但對(duì)于PHN超過1800mg/天的劑量并沒有明顯療效。如出現(xiàn)腎功能不全需降低劑量。劑型：100、300和400mg的膠囊；600和800mg的片齊h50mg/ml的口服液。奧卡西平（Trileptal?）Rx150mg口服BID哇尼沙胺（Zonegran?）Rx起始劑量100mg口服PMX2周，再每2周100mg/d的加量至400mg/do生物利用度不受進(jìn)食影響。14天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)。劑型：100mg的膠囊。三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）：副作用見……頁(yè)。阿米替林（Elavil?）約66%的患者應(yīng)用75mg/d的平均劑量即有效，即便不出現(xiàn)抗抑郁效果5o副作用：（見……頁(yè)，阿米替林的副作用）起始小劑量、緩慢加量即可將副作用降至最低。Rx起始劑量12.5-25mg口服，每2-5天增加相同劑量。去甲替林（Pamelor?）副作用比阿米替林少。Rx起始劑量10-20mg口服，逐漸加量。局部治療：來(lái)源于辣椒的一種香草生物堿，不需要處方即可用于帶狀皰疹和糖尿病神經(jīng)病的疼痛局部治療。雖然安慰劑治療有效率較高會(huì)干擾療效的判定，而且一些專家意見也持有懷疑，但在上述兩種疾病的某些患者中仍有益處（PHN的8周有效率為90%,糖尿病神經(jīng)病為71%；兩組中安慰劑的有效率為50%）100o價(jià)格昂貴。副作用包括用藥部位的灼燒感和發(fā)紅（通常2-4周會(huì)消退）。Rx制造商推薦皮膚受累區(qū)域進(jìn)行涂藥按摩，TID-QID（形成一層藥物薄膜）。一些專家建議每2小時(shí)用一次。避免接觸眼睛或破損皮膚。目前劑型為Zostrix?（含0.25%的辣椒素）或Zostrix-HP?（0.75%）?利多卡因貼5%（Lidoderm?）在老年患者中耐受性優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥（由于先存的認(rèn)知障礙、心臟疾病或全身疾病等因素）。Rx在完整皮膚表面一次最多可貼3張（最大面積420cm2）,ql2hr,盡量覆蓋疼痛區(qū)域95o鞘注激素在接受每周一次鞘注甲潑尼龍（60mg）+3%利多卡因（3ml）、最多四周的患者中，超過90%都表示取得了最長(zhǎng)可達(dá)2年的、良好到很好的疼痛緩解效果101。這種方法尚未進(jìn)行累及三叉神經(jīng)的PHN的研究。還需要進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)對(duì)其功效和安全性進(jìn)行驗(yàn)證92（可能的長(zhǎng)期副作用有粘連性蛛網(wǎng)膜炎）。外科治療治療PHN還沒有能夠取得一致成功的手術(shù)。很多手術(shù)都已證明只是偶爾有效。己經(jīng)嘗試的方法有：神經(jīng)阻滯：如果確診PHN,神經(jīng)阻滯僅能提供暫時(shí)緩解102脊髓切開術(shù)：雖然經(jīng)皮脊髓切開術(shù)（見……頁(yè)）在脊髓切開水平高于PHN至少3-4個(gè)節(jié)段時(shí)可能有效，但對(duì)于有良性病因的疼痛患者不建議行次手術(shù)，因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生并發(fā)癥且疼痛復(fù)發(fā)率極高。神經(jīng)根切斷術(shù)：包括面部受累時(shí)節(jié)后神經(jīng)根切斷。神經(jīng)切斷術(shù)交感神經(jīng)切斷術(shù)DREZ103：早期緩解通常良好，但復(fù)發(fā)率高（見……頁(yè)）針灸104TENS脊髓刺激：見……頁(yè)Undermining皮膚運(yùn)動(dòng)皮層刺激：用于面部PHN損壞皮膚疼痛手術(shù)在考慮為患者進(jìn)行疼痛手術(shù)之前，必須已經(jīng)經(jīng)過了最大限度的藥物治療。通常需要逐步提高口服麻醉鎮(zhèn)痛藥物的治療劑量，直到疼痛緩解或副作用（通常為嗜睡或幻覺）無(wú)法耐受（如美施康定有時(shí)需要用到300-400mg/天的劑量）。疼痛治療的選擇：表20-5列舉了一些適應(yīng)證各不相同的的疼痛手術(shù)?？偟膩?lái)說，在進(jìn)行損毀手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)嘗試各種非損毀手段。表20-5疼痛手術(shù)的選擇*單側(cè)疼痛雙側(cè)或者中線疼痛頭、面、頸、上肢C5皮區(qū)以下膈肌以下膈肌以上DBS立體定向中腦切開術(shù)（……）脊髓切開十（ ）脊髓鞘注麻醉劑（……），脊髓連合切開術(shù)（……）腦室內(nèi)應(yīng)用麻醉劑（ ）*括號(hào)內(nèi)數(shù)字為相應(yīng)頁(yè)碼T如果疼痛對(duì)于鞘注麻醉劑無(wú)反應(yīng)或過于疼痛無(wú)法行鞘注，則考慮行脊髓切開（開放或經(jīng)皮）疼痛手術(shù)的類型關(guān)于三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療見……頁(yè)。其他疾病的手術(shù)治療還包括：1.電刺激：A.腦深部刺激105：靶點(diǎn)包括丘腦和導(dǎo)水管旁或腦室旁灰質(zhì)（見……頁(yè)）B.脊髓刺激：見……頁(yè)2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接給藥：A.不同途徑：脊髓（見……頁(yè)）硬膜外或鞘內(nèi)，腦室內(nèi)（見……頁(yè)）B.不同制劑：局部麻醉劑，麻醉藥（不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)用局部麻醉劑時(shí)的運(yùn)動(dòng)、感覺或交感神經(jīng)功能障礙）。見……頁(yè).顱內(nèi)損毀手術(shù)：扣帶回切開術(shù)：理論上可以減少疼痛引起的不愉快感受，但不能消除疼痛；必須雙側(cè)切開，目前可通過MRI定位。約3月后通常疼痛再次無(wú)法忍受。10-30%出現(xiàn)情感障礙丘腦內(nèi)側(cè)切開術(shù)：有爭(zhēng)議?？赡軐?duì)于一些傷害感受性癌癥疼痛有用。通過立體定向進(jìn)行，見……頁(yè)。立體定向中腦切開術(shù).：適用于單側(cè)頭、頸、面和/或上肢疼痛。通過MRI定位,在下丘水平、導(dǎo)水管外側(cè)5mm處進(jìn)行損毀。不同于脊髓切開，損毀灶不靠近任何運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束。由于影響了眼球垂直運(yùn)動(dòng)，主要的并發(fā)癥是復(fù)視，多為一過性。.脊髓損毀手術(shù)：A.脊髓切開術(shù)：見下.開放.經(jīng)皮B.脊髓切除術(shù)C.脊髓連合切開術(shù)：適用于雙側(cè)疼痛（見……頁(yè)）D.脊髓中線點(diǎn)狀切開術(shù)：適用于內(nèi)臟癌性疼痛的治療E.背根進(jìn)入?yún)^(qū)損毀：見……頁(yè)F.背根切斷術(shù)：對(duì)于大面積受累無(wú)效G.背根神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（脊髓外治療）H.舐髓切開術(shù)：針對(duì)結(jié)腸造屢術(shù)和回腸造摟術(shù)后的盆腔疼痛患者。在S1神經(jīng)根以圍繞硬膜囊進(jìn)行結(jié)扎。.交感神經(jīng)切斷術(shù)：主要治療灼性神經(jīng)痛（見……頁(yè)交感神經(jīng)切斷術(shù)和……頁(yè)復(fù)合區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS））o.周圍神經(jīng)手術(shù)A.神經(jīng)阻滯I4.神經(jīng)破壞性：在靶神經(jīng)區(qū)域或周圍注射神經(jīng)破壞性藥物（如酚或純酒精）.非神經(jīng)破壞性：局部麻醉、有時(shí)結(jié)合激素B.神經(jīng)切斷術(shù)：（如肋間神經(jīng)切斷術(shù)治療惡性腫瘤浸潤(rùn)胸壁引起的疼痛）?？赏ㄟ^開放手術(shù)或經(jīng)皮行射頻損毀?？赡軙?huì)損傷混合神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能C.周圍神經(jīng)刺激：很少討論20.4.1.脊髓切開術(shù)切斷脊髓內(nèi)一側(cè)脊髓丘腦束纖維。對(duì)于C5皮區(qū)水平（約乳頭）以下單側(cè)疼痛的晚期疾病患者，脊髓切開術(shù)是首選術(shù)式。對(duì)痛覺性疼痛效果好，對(duì)中樞疼痛、感覺遲鈍或灼性神經(jīng)痛（傳入神經(jīng)阻滯性疼痛）中線內(nèi)臟痛效果差?？梢赃M(jìn)行開放性手術(shù)，但也可以在C1-2間隙進(jìn)行更加簡(jiǎn)單的經(jīng)皮手術(shù)（限制了在頸部進(jìn)行手術(shù)）。如果有對(duì)側(cè)疼痛，手術(shù)后有可能疼痛加重從而造成治療效果的不滿意。如果存在膀胱功能障礙，在脊髓切開術(shù)后通常會(huì)惡化。雙側(cè)頸髓切斷術(shù)有造成呼吸主動(dòng)調(diào)節(jié)喪失的危險(xiǎn)108（睡眠呼吸暫停的一種，即所謂“Ondine的詛咒”|09）。因此，如果需要進(jìn)行雙側(cè)脊髓切斷術(shù)，應(yīng)該在第一次手術(shù)后確認(rèn)呼吸功能和CO2反應(yīng)性正常后，再分期行第二次手術(shù)；或者第二次最好選擇在胸段做開放手術(shù)。復(fù)習(xí)脊髓的橫切面解剖，注意主要的神經(jīng)通路（如脊髓丘腦束、皮質(zhì)脊髓束）與齒狀韌帶、脊髓前動(dòng)脈、呼吸（見……頁(yè)圖5-12）以及膀胱區(qū)域（見……頁(yè)圖5-29）之間的關(guān)系。術(shù)前檢查在吸入5%CO2和95%O2的混合氣體前以及5分鐘后測(cè)定每分肺活量，如果每分肺活量下降，則患者有發(fā)生睡眠呼吸暫停的較高危險(xiǎn)（通常為一過性），如果每分肺活量上升或不變,則無(wú)增高危險(xiǎn)。同樣，如果患者PFT結(jié)果低于預(yù)測(cè)值的50%也不宜手術(shù)。對(duì)于計(jì)劃行脊髓切斷術(shù)的對(duì)側(cè)有肺癌的患者，透視檢查對(duì)側(cè)的膈肌是否功能正常，否則術(shù)后造成同側(cè)膈肌麻痹，患者將會(huì)出現(xiàn)呼吸不足。經(jīng)皮脊髓切開術(shù)適用于C4-5皮區(qū)以下單側(cè)疼痛的疾病終末期患者。用射頻進(jìn)行脊髓丘腦側(cè)束損毀。方法患者不必禁食。應(yīng)當(dāng)給與常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥?；颊弑仨毐３智逍亚夷軌蚺浜希ɑ颊叱霈F(xiàn)任何移動(dòng)，脊髓內(nèi)的穿刺針都有可能造成脊髓撕裂），否則可肌注羥嗪（Vistaril?）50mg來(lái)誘導(dǎo)術(shù)中放松。手術(shù)在放射科進(jìn)行，通過X線透視或CT進(jìn)行引導(dǎo)。透視時(shí)，將患者頭部放進(jìn)Rosomoff頭托，并調(diào)整其高度使乳突與肩鎖關(guān)節(jié)處于同一水平面。在疼痛的對(duì)傅進(jìn)行操作，用麻醉藥（不含腎上腺素）在乳突尖下方1cm處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)準(zhǔn)C2椎體后緣和C2棘突前部連線的中點(diǎn)，用18號(hào)腰椎穿刺針?biāo)酱倘搿ａ樞栉挥贑2椎板上方以避開神經(jīng)（會(huì)引起疼痛）。在透視下，當(dāng)針頭接近前后位上的齒突的中線時(shí)，硬膜將被穿破。這時(shí)可用注射器抽出數(shù)毫升的腦脊液并與數(shù)毫升Pantopaque?造影劑混合搖勻A,并在側(cè)位透視引導(dǎo)下將數(shù)毫升的上述混合液注射入蛛網(wǎng)膜下腔。在脊髓前會(huì)出現(xiàn)一些染色，齒狀韌帶也會(huì)有，但大多數(shù)出現(xiàn)在后鞘間隙。在齒狀韌帶處的染色僅僅滯留很短時(shí)間，所以這時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好立即進(jìn)針使其剛好位于齒狀韌帶前方，同時(shí)監(jiān)測(cè)針頭的阻抗由腦脊液中的300-500Q升至約穿刺脊髓時(shí)的1200-1500。。用100Hz、閾值小于IV的刺激會(huì)產(chǎn)生對(duì)側(cè)的刺麻感。在脊髓丘腦束100Hz刺激時(shí)不會(huì)引起任何運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，如果出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直，則不應(yīng)繼續(xù)損毀。如果刺麻感在上肢，損害將通常產(chǎn)生上肢及其以下的痛覺消失。如果刺麻感在下肢，則僅僅產(chǎn)生該肢體的痛覺消失。用1-3V、2Hz的刺激將產(chǎn)生同側(cè)上肢或頸部的抽搐。如患者可耐受同側(cè)手持續(xù)收縮，可射頻損傷治療30秒鐘，電壓逐漸從零開始加大，任何手的抽搐均說明應(yīng)該降低電壓。在同一部位進(jìn)行第二次損毀，通常疼痛會(huì)減輕。然后用針刺來(lái)檢測(cè)相應(yīng)身體部位是否痛覺消失。如果手術(shù)效果滿意，通常出現(xiàn)同側(cè)的Horner綜合征。并發(fā)癥并發(fā)癥見表20-6o表20-6脊髓切開術(shù)后的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生頻率共濟(jì)失調(diào)20%同側(cè)輕癱5%,其中3%為永久性膀胱功能障礙10%,其中2%為永久性脊髓切開術(shù)后感覺遲鈍8%睡眠呼吸暫停單側(cè)切開0.3%；雙側(cè)切開3%死亡（呼吸衰竭）單側(cè)切開0.3%；雙側(cè)切開1.6%結(jié)局在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手中，94%患者在出院時(shí)都會(huì)有明顯的疼痛減輕。無(wú)痛的程度隨時(shí)間而下降。在1年時(shí)，60%可維持無(wú)痛覺，2年時(shí)則僅為40%。術(shù)后處理腦脊液漏會(huì)自行停止。患者仰臥24小時(shí)以預(yù)防“脊髓性”（腰穿后）頭痛。可以應(yīng)用適合于術(shù)后的止疼藥物，如果有效，患者可很快停用以往治療疼痛的麻醉藥，很少出現(xiàn)戒斷癥狀。A.Pantopaque已無(wú)貨，水溶制劑效果欠佳。針式內(nèi)鏡技術(shù)可以在齒狀韌帶前方進(jìn)行脊髓定位。開放性頸髓切開術(shù)（Schwartz手術(shù)）一種相對(duì)迅速的開放性頸髓切開術(shù)110,理論上不能耐受全麻的患者可在局麻下手術(shù)。方法體位：俯臥位；將患者面部小心置于墊軟的馬蹄形頭托中，頸部微屈以打開椎板間隙并且降低頭位以減少氣顱。切皮：枕下到C3的中線切口。僅處理疼痛對(duì)側(cè)，將肌肉從枕大孔后唇、C1和C2椎板上剝離。在枕骨和C2之間用Schwartz或Gelpi牽開器牽開。為了增加暴露，可咬除C1后弓或C2上半椎板。剪硬膜：C1與C2之間的黃韌帶很薄，可隨硬膜一并切開，小心避免硬膜外靜脈出血。在切口任一一端成角剪開硬膜以并硬膜翻開。絲線翻轉(zhuǎn)硬膜，剪開蛛網(wǎng)膜，用止血鉗夾住齒狀韌帶將其與硬膜分離。脊髓切開：利用齒狀韌帶將脊髓輕度旋轉(zhuǎn)。將骨蠟固定于在脊髓切開刀（或11號(hào)刀片）上5mm處，將刀插入到脊髓前方的無(wú)血管區(qū)、刀刃向下。切開前外側(cè)四分之一的脊髓時(shí)需注意：?不要進(jìn)入齒狀韌帶后方（避免損傷皮質(zhì)脊髓束）不要穿過脊髓中線不要損傷脊髓前動(dòng)脈對(duì)于下肢疼痛患者，一定要準(zhǔn)確的從齒狀韌帶開始操作（避免遺漏腰舐纖維）脊髓連合切開術(shù)又稱脊髓中線縱切術(shù)。切斷在前連合處交叉到對(duì)側(cè)脊髓丘腦側(cè)束的痛覺纖維。適應(yīng)證：雙側(cè)或中線的疼痛，主要位于胸段水平以下（包括腹部、骨盆、會(huì)陰和下肢）。方法：椎板切除范圍必須至少包括疼痛累及皮區(qū)以上至少3個(gè)節(jié)段。縱行剪開硬膜，通過手術(shù)顯微鏡確定正中溝（通常很難看見，根據(jù)背根神經(jīng)進(jìn)入脊髓處的中點(diǎn)估計(jì)）。燒閉中線上的靜脈以保證足夠長(zhǎng)度的切開。用止血鉗夾住11號(hào)切皮刀片，刀尖外露6-7mm。從預(yù)計(jì)切開的最上端開始，將刀片沿中線切入，向下切開預(yù)計(jì)長(zhǎng)度（通常為3-4cm）。結(jié)果：60%患者疼痛完全緩解，28%部分緩解，8%無(wú)改善。并發(fā)癥：下肢無(wú)力約占8%（通常為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性，可能由于損傷前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致）。感覺遲鈍幾乎見于所有的患者，但持續(xù)存在超過數(shù)天的患者約有16%（這些患者還有關(guān)節(jié)位置覺障礙，可能是由于后索損傷所致）。膀胱功能異常約12%0還可能出現(xiàn)性功能障礙。還有損傷脊髓前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，但很罕見。脊髓中線點(diǎn)狀切開術(shù)適應(yīng)證：對(duì)其他治療無(wú)效的盆腔和內(nèi)臟疼痛111。方法：切斷中線后索通路。4.4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉藥治療髓內(nèi)麻醉藥的治療可以通過硬膜外或鞘內(nèi)給予麻醉藥來(lái)減輕疼痛。雖然有人推薦腦室內(nèi)給嗎啡治療膈肌/臍以上的疼痛，但頸部以下的疼痛通常能得到滿意的控制（見……頁(yè)）”2。也可以采用“一次性”操作，如在腰椎板切除后將藥物注射入硬膜外腔?；蛘咄ㄟ^硬膜外或鞘內(nèi)置管進(jìn)行短期持續(xù)給藥。還可以通過皮下放置儲(chǔ)液囊①進(jìn)行中期治療（＜60天），或植入輸液泵"4（如mfusaid?或Medtronic?泵）進(jìn)行長(zhǎng)期治療。這些方法相對(duì)于全身應(yīng)用麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)靜作用和/或精神錯(cuò)亂較少、較少影響胃腸運(yùn)動(dòng)（如便秘）以及更少惡心嘔吐。有效期通常不超過1年，所以不適用于長(zhǎng)期慢性的良性疼痛。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)因?yàn)槟退幍脑黾雍?或疾病的進(jìn)展而加大劑量"5,同時(shí)即會(huì)出現(xiàn)一般的麻醉藥副作用。脊髓麻醉藥要求必須無(wú)防腐劑（不論是鞘內(nèi)還是硬膜外用）?？梢杂伤巹焷?lái)準(zhǔn)備藥物（在足量的0.9%無(wú)防腐劑生理鹽水中加入1或3g的硫酸嗎啡粉末，配成總量為100ml濃度分別為10或30mg/ml的注射液，然后用0.22um的濾紙進(jìn)行過濾116）o也可以用上市的藥劑如Duramorph?（濃度0.5或lmg/ml）及Infumorph?（20ml安甑，濃度為10或25mg/ml）,可以用無(wú)防腐劑的生理鹽水稀釋至較低濃度。全身應(yīng)用麻醉藥存在交叉耐藥，在既往未持續(xù)靜脈大劑量應(yīng)用麻醉藥的患者中，脊髓麻醉藥的效果更好（對(duì)于曾經(jīng)大劑量用藥的患者脊髓用藥需要較高的起始劑量）。副作用包括：瘙癢（通常為彌漫性，鼻部最嚴(yán)重）、呼吸抑制（脊髓用藥導(dǎo)致的呼吸抑制通常逐漸加重，通過每小時(shí)監(jiān)測(cè)可以很容易的發(fā)現(xiàn)，在呼吸頻率降低時(shí)采取措施）、尿潴留及惡心嘔吐。試驗(yàn)性注射在植入永久性給藥系統(tǒng)之前，應(yīng)該給與試驗(yàn)性的注射來(lái)驗(yàn)證疼痛是否緩解以及藥物耐藥性。通過經(jīng)皮插入硬膜外或鞘內(nèi)導(dǎo)管與外部相連接的泵給藥。鞘內(nèi)置管給藥的劑量通常要求比硬膜外置管低約5-10倍。一次性注射后的醫(yī)囑示范：.24小時(shí)內(nèi)不用其他麻醉藥（對(duì)于持續(xù)性輸入者直到證實(shí)脊髓麻醉藥的效果后再?zèng)Q定是否給增加劑量）。.在患者床旁準(zhǔn)備2支納絡(luò)酮（Narcan?,每支0.4mg）和注射器（對(duì)于單次注射的患者主要在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備，對(duì)于持續(xù)性給藥者則要隨時(shí)準(zhǔn)備）。.床頭抬高210°24小時(shí).24小時(shí)之內(nèi)每小時(shí)記錄呼吸頻率；如果患者睡眠時(shí)呼吸頻率＜10次/分，立即叫醒患者。如叫不醒，靜脈注射0.4mg納絡(luò)酮并通知醫(yī)生；必要時(shí)每2分鐘靜脈注射納絡(luò)酮0.4mg。*可選擇：脈沖式血氧計(jì)24小時(shí)監(jiān)測(cè).如果瘙癢則每小時(shí)靜點(diǎn)苯海拉明（Benadryl?）25mg.出現(xiàn)惡心時(shí)可每30-60分鐘靜點(diǎn)氟哌利多（In叩sine?）0.625mg（0.25ml,標(biāo)準(zhǔn)濃度為2.5mg/ml）。.必要時(shí)補(bǔ)充的疼痛藥物：A.麻醉藥激動(dòng)劑/拮抗劑，如每3小時(shí)靜點(diǎn)納布啡（Nubain?）l-4mg,或者B.每6小時(shí)肌注酮洛酸氨丁三醇（Toradol?）15或30mg（如果患者體重＜50kg、年齡＞65歲或者腎功差，則減小劑量）植入性給藥泵雖然通過硬膜外或鞘內(nèi)應(yīng)用麻醉藥都可以得到滿意的止疼效果（嗎啡可輕易地彌散通過硬膜到達(dá)腦脊液，并到達(dá)疼痛受體），但是硬膜外導(dǎo)管常常存在疤痕問題，而且比鞘內(nèi)置管更容易失效。泵植入僅限于脊髓硬膜外（5-10mg）或鞘內(nèi)（0.5-2mg）試驗(yàn)性注射嗎啡止疼有效的患者，患者預(yù)期壽命應(yīng)超過3月則推薦用植入泵（如果預(yù)期壽命短，可用體外泵）。一類常用的植入性給藥泵由Infusaid公司生產(chǎn)（Infusaid公司，1400ProvidenceHighway,Norwood,MA02062,電話1-800-451-1050］。與其裝置一起使用的針是一種特殊的22號(hào)Huber（無(wú)芯）針。在體溫超過37℃時(shí)每升高1C將給藥速度提高10-13%,而低于37℃時(shí)則每℃減低同樣數(shù)量，同時(shí)在貯液囊液體少于4ml時(shí)裝置會(huì)變的不精確。泵不能在無(wú)液的情況運(yùn)行，因?yàn)檫@會(huì)永久性的影響藥物補(bǔ)給的精確性和可靠性。除了泵的貯液囊孔，大多數(shù)的裝置還有一個(gè)或多個(gè)“大劑量”側(cè)孔，可以直接將注入的液體運(yùn)送到出口管道。在靠近任何一個(gè)孔時(shí)都不要抽液。Medtronic公司還生產(chǎn)一種程序化的給藥泵。手術(shù)植入和腰穿腹腔分流管的插入方法一樣（見……頁(yè)）?；颊邆?cè)臥位，躺在充氣裝置上。略呈弧形切開皮膚8-10cm,將泵植入皮下間隙。?？梢灾v泵縫合在腹部筋膜上（在肥胖患者中，可縫合在皮下組織上）。將剩余的管路盤起置于泵下方，避免在靠近儲(chǔ)液囊時(shí)誤穿泵。通過經(jīng)皮或2-3cm的棘突旁小切口刺入Tuohy針，然后送入脊髓導(dǎo)管。還可以通過切除半側(cè)椎板直接置入?？梢詰?yīng)用術(shù)中X線透視引導(dǎo)導(dǎo)管向頭