精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔江西省各級醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范檢查表目錄：1、江西省各級醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范檢查表2、湖北省醫(yī)療機構輸血科建設管理規(guī)范醫(yī)療機構臨床實驗室各專業(yè)科目質量考核細則表一、臨床化學專業(yè)（100分）基本要求考評內容及方法評分標準分值扣分得分扣分理由1.1檢測項目標準操作程序檢查生化項目標準操作程序：(1)有本室所有檢測項目標準操作程序；(2)標準操作程序不能簡單的用操作卡或說明書替代。1)無生化項目標準操作程序扣10分；2)缺少一項操作程序扣1分；3)操作程序內容不全者扣1分/項。201.2急診檢驗報告(1)檢查開展的急診項目：至少開展鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力、血糖、尿素、腦脊液、淀粉酶、膽堿酯酶心肌酶譜系列等急診項目；(2)生化急診報告2小時內發(fā)出。1)缺急診項目項目者扣1分/項；2)急診報告2小時內不能發(fā)出者扣3分；101.3儀器設備管理檢查儀器設備管理程序和記錄應有：(1)生化分析儀標準操作程序；(2)大型離心機標準操作程序；(3)冰箱、溫箱標準操作程序；(4)生化分析儀專人保管,有使用記錄、維護記錄、常規(guī)校準記錄和特殊情況校準記錄；(5)大型離心機有專人保管、使用記錄、維護記錄、常規(guī)校準記錄和特殊情況校準記錄；(6)環(huán)境溫度、濕度監(jiān)控記錄。(7)不同儀器間有比對試驗；查看儀器的標識：(8)儀器、設備有紅、黃、綠分別表示停用、暫停、在用等標識。1)標準操作程序缺1項扣2分；2)各種記錄缺1項扣1分；3)不同儀器間無比對試驗扣4分；4)各標準操作程序內容不全者扣1分/種；5)各種記錄不全者扣0.5分/項；6)儀器無標識扣1分/臺。151.4試劑、耗材管理檢查管理制度、記錄和相關證件：所用試劑、耗材“三證”齊全；更換試劑應有比對試驗；自配試劑應有質檢程序；1）試劑、耗材“三證”不全扣3分；2)更換試劑無比對試驗及記錄扣1分；3)自配試劑無質檢程序扣2分。101.5室內質量控制檢查管理文件、記錄、相關發(fā)票和室內質控圖：(1)有室內質控標準操作程序；(2)認真開展室內質控，質控方法正確(3)抽查最近6個月的室內質控，室內質控圖齊全，有本室的RCV測定記錄；(4)質控規(guī)則合理，有分析記錄及失控糾正措施；(5)室內質控品應由省臨檢中心組織統(tǒng)一征訂，一次征訂量不得少于半年用量；1)未做室內質控扣15分；2)無室內質控標準操作程序扣4分；3)無RCV測定記錄扣1分/項；4)室內質控方法不正確，質控規(guī)則不合理扣2分；無分析記錄及失控糾正措施扣1分/項；5)一次購買量少于半年用量扣5分；251.6室間質量管理檢查管理程序和室間質評回報表：(1)有室間質量控制管理程序；(2)室間質評檢測與常規(guī)標本相同；(3)每年臨檢中心兩次室間質評回報表齊全，全年10個批號均PT合格;(4)有室間質評總結分析。未參加室間質評扣15分。無室間質量控制管理程序扣4分；室間質評不合要求扣1分；室間質評回報表不齊全扣1分；全年10個批號均PT合格，不合格者扣1.5分/批號；無室間質評總結分析記錄扣5分。20二、臨床血液學專業(yè)（100分）基本要求考評內容及方法評分標準分值扣分得分扣分理由2.1急診檢驗報告查看急診登記記錄：(1)開展急診項目：血常規(guī)、血型和PT、APTT等；(2)急診血常規(guī)、血型半小時、其他項目應在2小時內發(fā)出。缺急診項目項目者扣1分/項；急診報告不能按規(guī)定要求發(fā)出扣2分。102.2標本管理查看標本登記記錄，現(xiàn)場查看：(1)本室標本驗收制度，出凝血檢查項目采集標本時應用硅化玻璃管或塑料管；(2)出凝血檢查項目標本采集后、測試應在2小時內完成；(3)出凝血檢查標本不能及時檢測的血漿應-20℃保存不超過2周或-70℃保存不超過1)標本管理不符合要求扣2分/項；2)不按時完成測試扣5分；3)標本保存不符合要求扣2分.102.3結果報告查看報告單：(1)PT必須同時報告INR。(2)在下列情況下，白細胞必須鏡檢；白細胞總數(shù)高出兩倍或很低的情況下；直方圖發(fā)生變化而引起報警；白血病患者的任何期間內；醫(yī)生有特別要求的。1)報告不符合要求扣5分;2)鏡檢不符合扣5分。102.4室內質量控制查看標準操作程序、質控圖、記錄本：(1)有室內質控標準操作程序；(2)認真開展室內質控，室內質控方法正確；(3)抽查最近6個月室內質控，室內質控圖齊全，數(shù)據(jù)有分析記錄及失控糾正措施；(4)室內質控品應由省臨檢中心組織統(tǒng)一征訂，一次征訂量不得少于半年用量。1)未做室內質控扣20分；2)無室內質控標準操作程序扣4分；3)無RCV測定記錄扣1分/項；4)室內質控方法不正確，質控規(guī)則不合理扣5分；5)無數(shù)據(jù)分析記錄及失控糾正措施各扣1分/項；6)一次購買量少于半年用量扣5分；202.5室間質量評價現(xiàn)場檢查管理程序和室間質評回報表，(1)有室間質量控制管理程序；(2)室間質評檢測與常規(guī)標本相同；(3)每年臨檢中心兩次室間質評回報表齊全，全年10個批號PT合格；(4)有室間質評總結分析。1)未參加室間質評扣15分。2)無室間質量控制管理程序扣4分；3)室間質評回報表不齊全扣0.5分；4)全年10個批號PT合格，不合格者扣1.5分/批號。5）無室間質評總結分析記錄扣5分。202.6儀器設備管理查看管理制度、記錄和現(xiàn)場查看：(1)出、凝血疾病檢測分析儀標準操作程序（有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄）；(2)血液分析儀標準操作程序、血液分析儀維護保養(yǎng)程序；(3)血液分析儀校準程序（血液分析有專人保管、使用記錄、維護記錄、常規(guī)校準記錄和特殊情況校準記錄）；(4)儀器標識狀態(tài)（紅、黃、綠分別表示停用、暫停、在用）；(5)不同儀器間有比對試驗；(6)溫度監(jiān)控記錄。缺少標準操作程序、護保養(yǎng)程序儀或校準程序缺1項扣2分；使用記錄、維護記錄、常規(guī)校準記錄和特殊情況校準記錄缺1項扣2分；1)不同或同種異型儀器間無比對試驗扣2分；2)每份管理程序或操作程序內容不全者扣1分；3)每種記錄不全者扣1分；4)儀器無標識扣0.5/臺，5)無比對試驗扣3分;6)無溫度監(jiān)控記錄扣2分。102.7試劑管理檢查管理制度、記錄和相關證件：(1)所用試劑、耗材“三證”齊全；(2)更換試劑應有比對試驗；(3)自配試劑應有質檢程序；1)試劑、耗材“三證”不全扣3分；2)無比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本扣4分；3)自配試劑無質檢程序扣3分；102.8檢測項目管理(1)有血液檢測項目和出、凝血疾病檢查項目標準操作程序；(2)標準操作程序不能簡單的用操作卡或說明書替代。1)無項目標準操作程序扣5分,缺少一項操作程序扣1分；2)標準操作程序內容不全扣1分/項。10三、臨床微生物學專業(yè)（100分）基本要求考評內容及方法評分標準分值扣分得分扣分理由3.1檢測項目標準操作程序（SOP）檢查本室檢測項目標準操作程序：(1)有本室的微生物鑒定手冊；(2)微生物培養(yǎng)和鑒定項目標準操作程序（SOP）(3)微生物藥敏檢測項目標準操作程序（SOP）；(4)開展耐藥菌檢測（ESBLs,MRS,β-內酰胺酶等）；一塊平板接種一個標本。1)無本室的微生物鑒定手冊扣2分；2)無項目標準操作程序扣2分；3)無開展耐藥菌檢測扣1分/項；4)操作程序內容不全者扣1分/項；5)未達到一塊平板接種一個標本扣2分。103.2標本處理及保存和報告制度(1)有標本處理及保存制度；(2)接受標本后，在2個小時內接種完畢；(3)特殊標本按有關要求處理、保存；(4)本室結果登記查對制度；(5)使用規(guī)范名稱報告。并有聲明；1)無標本處理及保存制度扣1分；2)接受標本后，未在2個小時內接種完畢扣1分；3)特殊標本未按有關要求處理、保存扣1分；4)本室結果無登記查對制度扣1分；5)未使用規(guī)范名稱報告扣1分。53.3清潔管理(1)本室清潔消毒工作制度；(2)物品擺放應整潔有序，無雜物堆放，無衛(wèi)生死角，有消毒措施；(3)標本及廢液處理符合院內感染管理要求；每項不符合要求扣1分。53.4室內質量管理(1)室內質量管理制度完善；(2)有室內質控標準操作程序，認真開展室內質控，有標準菌株（大腸、金葡、綠膿、糞鏈）作鑒定并有記錄。(3)室內質控方法正確；(4)每批染液至少設涂片陰陽對照質檢一次；1)無室內質控標準操作程序扣2分；2)室內質控方法不正確扣2分；3)無室內質量管理制度扣2分；4)涂片不設陰陽對照質檢扣1分；5)標準菌株每缺一株扣1分；6)無記錄扣0.5分。203.5室間質量管理檢查室間管理程序和質評回報表，(1)有室間質量控制管理程序；(2)室間質評檢測與常規(guī)標本相同；(3)每年臨檢中心兩次室間質評回報表齊全；(4)全年10個批號均PT合格；(5)有室間質評總結分析。1)未參加室間質評扣15分。2)無室間質量控制管理程序扣4分；3)室間質評回報表不齊全扣1分；4)全年10個批號均PT合格，不合格者扣1.5分/批號；5）無室間質評總結分析記錄扣5分。203.6儀器設備管理(1)查看管理制度、記錄;(2)本室儀器設備使用管理；(3)儀器標識狀態(tài)（紅、黃、綠分別表示停用、暫停、在用）；(4)微生物分析儀標準操作程序；微生物分析儀有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄；(5)生物安全柜標準操作程序；生物安全柜有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄；(6)二氧化碳培養(yǎng)箱標準操作程序；二氧化碳培養(yǎng)箱有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄；(7)溫度監(jiān)控記錄。1)缺少標準操作程序、護保養(yǎng)程序或校準程序缺1項扣1分；2)使用記錄、維護記錄、常規(guī)校準記錄;3)儀器無標識扣1/臺。4)每份管理程序或操作程序內容不全者扣1分；5)每種記錄不全者扣1分；6)無溫度監(jiān)控記錄扣2分;103.7實驗室操作應符合生物安全要求現(xiàn)場查看：(1)工作人員工作時穿戴工作衣、工作帽、口罩、手套；(2)有生物安全柜.1)一項項不符合要求扣2分;2)無生物安全柜扣5分,標本不在生物安全柜處理扣2分。103.8試劑管理制度(1)試劑管理制度和制配質檢操作程序；(2)質檢記錄,不使用過期培養(yǎng)基及試劑；(3)自配試劑及其校正必須符合SDA衛(wèi)藥政發(fā)（92）91號要求和有配方記錄；(4)校準驗證記錄；(5)稱量配制日期、配制、校準驗證者簽名；(6)平板應標明配制日期；(7)藥敏培養(yǎng)皿直徑不小于9厘米，厚度應為4(8)平板保存要密封，保持濕潤，不得超過保存期限、放置正確；(9)藥敏紙片按要求分別保存；藥敏測試用0.5麥氏單位、濁度A值（1cm625nm）在0.08-0.10之間；無管理程序扣5分；管理程序不全，扣1分/程序；儀器、試劑等必須有藥準字號，進口商品試劑有注冊證，耗材符合有關要求不合格者，扣2分/試劑；缺一種記錄扣2分，有但不全扣1分；自配試劑無配制、校準驗證者簽名和配制日期扣2分，有但不全扣1分;藥敏培養(yǎng)皿不符合要求扣3分;藥敏紙片保存不符合要求扣3分。103.9痰檢管理通道(1)現(xiàn)場查看、詢問：(2)痰涂片應做抗酸染色(3)痰涂片應在生物安全柜中進行每項不合格扣5分。10四、臨床免疫學專業(yè)（80分）基本要求考評內容及方法評分標準分值扣分得分扣分理由4.1檢測項目標準操作程序(1)有本室檢測項目標準操作程序;(2)標準操作程序不能簡單地用操作卡或說明書替代；無標準操作程序扣10分，缺少一項操作程序扣1分；操作程序內容不全者扣1分/項。104.2檢測報告發(fā)放采用ELISA法檢測的項目必須使用酶標儀判讀結果；ELISA法檢測的項目未使用酶標儀判讀結果扣10分。104.3室內質量控制(1)有室內質控標準操作程序；(2)認真開展室內質控，質控方法正確(3)抽查最近6個月的室內質控，室內質控圖齊全，有本室的RCV測定記錄；(4)質控規(guī)則合理，有分析記錄及失控糾正措施；(5)室內質控品應由省臨檢中心組織統(tǒng)一征訂，一次征訂量不得少于半年用量；1)未做室內質控扣25分；2)無室內質控標準操作程序扣4分；3)無RCV測定記錄扣1分/項；4)室內質控方法不正確，質控規(guī)則不合理扣2分；5)無分析記錄及失控糾正措施扣1分/項；6)一次購買量少于半年用量扣5分；254.4室間質量管理(1)有室間質量控制管理程序(2)室間質評檢測與常規(guī)標本相同(3)每年臨檢中心兩次室間質評回報表齊全；(4)全年10個批號PT合格；(5)有室間質評總結分析。1)未參加室間質評扣15分。2)無室間質量控制管理程序扣4分；3)室間質評回報表不齊全扣1分；4)全年10個批號PT合格，不合格者扣1.5分/批號；5）無室間質評總結分析記錄扣5分。154.5儀器管理(1)免疫分析儀標準操作程序:有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄；儀器標識狀態(tài)（紅、黃、綠分別表示停用、暫停、在用）；(2)不同儀器間有比對試驗；(3)酶標儀標準操作程序:有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄；(4)離心機標準操作程序:有專人保管、使用記錄、維護記錄、校準記錄；(5)冰箱、溫箱使用程序；(6)溫度監(jiān)控記錄。1)缺少標準操作程序、維護保養(yǎng)程序或校準程序缺1項扣2分,儀器無標識扣1分/臺;2)使用記錄、維護記錄、常規(guī)校準記錄和特殊情況校準記錄缺1項扣2分；3)不同或同種異型儀器間無比對試驗扣5分；4)每份管理程序或操作程序內容不全者扣1分；5)每種記錄不全者扣1分；104.6試劑、耗材管理(1)所用試劑、耗材“三證”齊全(2)更換試劑應有比對試驗(3)自配試劑應有質檢程序(4)五種體外診斷試劑有“批批檢”貼簽；1)試劑、耗材“三證”不全扣3分2)無比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本扣4分3)自配試劑無質檢程序扣3分4)五種體外診斷試劑無“批批檢”貼簽扣2分/種10五、臨床體液學專業(yè)（100分）基本要求考評內容及方法評分標準分值扣分得分扣分理由5.1標本處理現(xiàn)場檢查：按體液檢測項目要求留取合格標本；其中(1)收集尿液標本的容器必須透明潔凈、干燥、無污染，且惰性塑料或玻璃制成，貯存量按規(guī)定要求留取.一次性使用，從留尿到檢測2小時內完畢。尿標本量一次留取大于15ml；(2)接受標本時必須檢查送檢單上注明的留尿時間不能過長；(3)不能及時檢測的標本需要按檢測項目的不同要求保存。(4)糞便標本新鮮少量；選異常部分（粘液、膿血、糞端）；查阿米巴時糞便既要新鮮且保溫；檢查蟯蟲時肛門周圍皺襞處試??；做化學法隱血試驗時，應于前三日禁食肉類及含有動物血的食物；無糞便而又必須檢查時，可經肛門指診采集糞便。(5)精液標本的受檢者應按要求采取。將全部精液排于清潔干燥容器內，不宜用避孕套。標本采集后應在30分鐘內送檢，寒冷季節(jié)應注意保溫。1)每項不符合要求扣3分.2)基本符合要求扣2分;155.2結果報告查看檢測報告:(1)尿液結果細胞或管型應以定量方式報告即“**個/ul”，尿結晶、細菌、粘液、精蟲、寄生蟲等以每高倍視野+、++……定性方式報告(取10個視野平均數(shù))；(2)報告單必須描述標本外觀性狀；(3)檢測結果應結合標本理學、化學檢查及臨床資料綜合分析發(fā)出報告；(4)必須鏡檢的尿液標本1)尿隱血、尿蛋白、尿亞硝酸鹽、白細胞、尿比重檢測陽性；2)腎內科和泌尿外科患者的標本；3)外觀性狀異常的標本；4)臨床醫(yī)生要求鏡檢的標本(5)急診報告半小時內發(fā)出。一項不符合要求扣2分.155.3室內質量控制(1)有室內質控標準操作程序；(2)認真開展室內質控，質控方法正確(3)抽查最近6個月的室內質控，室內質控數(shù)據(jù)齊全(4)質控規(guī)則合理，有分析記錄及失控糾正措施；(5)室內質控品應由省臨檢中心組織統(tǒng)一征訂，一次征訂量不得少于半年用量；(6)尿液鏡檢標本必須離心，尿液離心條件：水平式離心機，相對離心力400g，時間5分鐘，尿量10ml，留取沉渣0.2ml，可疑結果必須復檢并作出確診試驗；(7)使用尿液干化學法必須每天開機后，用標準卡校準檢測無誤方可使用；(8)用于離心尿液的離心管必須具有透明，清潔，帶刻度，管底錐形或縮窄底部，容積應大于12ml；(9)無尿液分析儀時鏡檢使用尿沉渣標準化的沉渣計數(shù)板鏡檢；(10)用于鏡檢的顯微鏡應具備40倍、10倍的物鏡和10倍的目鏡，用于鏡檢的顯微鏡有多臺時必須放大倍數(shù)一致；1)未做室內質控扣15分；2)無室內質控標準操作程序扣4分；3)無標準色帶校驗記錄扣1分/項；4)室內質控方法不正確，質控規(guī)則不合理扣2分；5)無分析記錄及失控糾正措施扣1分/項；6)一次購買量少于半年用量扣5分；7-10)未達要求者扣3分/項。205.4本室室間質量管理(1)有室間質量控制管理程序(2)室間質評檢測與常規(guī)標本相同(3)每年臨檢中心兩次室間質評回報表齊全，全年10個批號均PT合格；(4)有室間質評總結分析。1)未參加室間質評扣15分。2)無室間質量控制管理程序扣4分；3)室間質評回報表不齊全扣1分；4)全年10個批號均PT合格，不合格者扣1.5分/批號；5）無室間質評總結分析記錄扣5分。155.5儀器管理(1)本室儀器使用制度；儀器標識狀態(tài)（紅、黃、綠分別表示停用、暫停、在用）；(2)不同儀器間有比對試驗；(3)尿液分析儀標準操作程序:有專人保管、使用記錄、.維護記錄、校準記錄(4)尿沉渣分析儀標準操作程序:有專人保管、使用記錄、.維護記錄、校準記錄(5)水平離心機標準操作程序:有專人保管、使用記錄、.維護記錄、校準記錄。1)缺少標準操作程序、維護保養(yǎng)程序或校準程序缺1項扣2分；2)使用記錄(儀器無標識扣1分/臺)、維護記錄、常規(guī)校準記錄和特殊情況校準記錄缺1項扣2分；3)不同或同種異型儀器間無比對試驗扣4分；4)每份管理程序或操作程序內容不全者扣1分；5)每種記錄不全者扣1分；105.6試劑管理(1)試劑制配及質檢操作程序和質檢記錄；；(2)自配試劑及其校準必須符合SDA要求:(自配試劑有操作卡、自配試劑應記錄配方、自配試劑校準驗證記錄、稱量配制日期)(3)配制、校準驗證者簽名；(4)尿干化學檢測試劑帶貯存條件符合“冷、暗、燥”原則；(5)使用與儀器配套試紙帶.如不配套使用必須做比對試驗。1)無試劑質檢程序和質檢記錄扣2分；2)其他不符合要求扣2分；3)自配試劑無配制、校準驗證者簽名和配制日期扣2分，不全者扣1分；4)試劑保存符合要求扣2分；5)未使用配套試劑，不配套試劑而又無可行性論證和比對試驗扣5分。155.7體液檢測各項目標準操作程序(1)糞便檢測項目標準操作程序;(2)尿液檢測項目標準操作程序;(3)分泌物檢測項目標準操作程序;(4)腦脊液檢測項目標準操作程序;(5)胸、腹水檢測項目標準操作程序;(6)前列腺液及精液檢測項目標準操作程序;(7)關節(jié)腔液檢測項目標準操作程序:(8)標本采集后按檢測項目要求時間內完成;(9)不得使用衛(wèi)生部淘汰的檢測方法(10)使用不同檢測方法有比對試驗程序；(11)使用不配套試紙應有比對試驗程序。1)標準操作程序每缺一項扣2分；2)操作程序不完善扣1分/項；3)用衛(wèi)生部公布的淘汰方法扣3分/項；8-11)其它每項不符合要求扣1分。10六、現(xiàn)場考核：120分1）制度知曉程度10分2）護理人員對標本留取須知熟悉程度10分3）盲樣考核100分精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔湖北省醫(yī)療機構輸血科建設管理規(guī)范（試行）（征求意見稿）第一章總則第一條為了加強和規(guī)范醫(yī)療機構臨床輸血管理，促進臨床科學合理用血，確保臨床輸血安全，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，制定本規(guī)范。第二條醫(yī)院輸血科是醫(yī)院開展輸血相關診療活動和提供其它輸血服務的科室。第三條本規(guī)范是醫(yī)院輸血科執(zhí)業(yè)的基本標準，是對輸血科檢查評價的基本依據(jù)。第四條醫(yī)療機構應當加強臨床輸血管理，設立由院領導、業(yè)務主管部門、相關科室負責人及專家組成的臨床輸血管理委員會，貫徹落實臨床用血相關法律法規(guī)，規(guī)范、指導和監(jiān)督臨床用血工作；協(xié)調處理臨床用血工作中的重大問題；開展臨床科學、合理、安全用血的教育和培訓。第二章組織與管理第五條醫(yī)療機構開展臨床輸血業(yè)務，應設置輸血科或指定相關科室負責。第六條三級綜合醫(yī)院、年用血量大于3000單位的三級?？漆t(yī)院和二級綜合醫(yī)院設立獨立建制的輸血科。未設置輸血科的其他醫(yī)療機構要指定相關科室負責開展臨床輸血業(yè)務，并參照輸血科標準進行建設管理。第七條醫(yī)療機構設立輸血科或開展臨床輸血工作，須經所在地衛(wèi)生行政部門同意，并向所在地的市州衛(wèi)生局或省衛(wèi)生廳提出申請，衛(wèi)生行政主管部門組織相關專家對其進行考核驗收，并依據(jù)專家驗收意見，在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療科目中增加輸血科項目或批準開展臨床輸血業(yè)務。血站或儲血點在首次供血時審核醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，備案保留復印件。第三章功能與任務第八條輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領導下，負責醫(yī)院臨床用血管理，指導臨床輸血，參與臨床輸血會診，配合臨床實施輸血治療，開展輸血科研與教學，宣傳輸血新知識，推廣輸血新技術。第九條根據(jù)臨床用血需求，制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血，定期向供血機構申報用血計劃，做好血液儲存、發(fā)放工作。第十條按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，結合臨床工作需要，制定科學的臨床輸血相容性檢測及相關實驗診斷的工作流程，負責對受血者輸血前的相關檢測（或委托檢測）及監(jiān)督管理。第十一條對輸血工作實施全面質量管理，加強血液質量控制；及時向供血機構反饋血液質量和服務質量等問題。第十二條負責臨床用血制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，開展臨床輸血療效的評估，建立臨床輸血預警系統(tǒng)。第十三條做好無償獻血、臨床用血政策的宣傳，并配合做好無償獻血、血費報銷、臨床用血審批等相關工作。第四章科室設置與要求第十四條

建筑與設施（一）輸血科業(yè)務用房的使用面積要滿足其功能和任務的需要。年用血量大于（含）10000單位的，使用面積不少于200平方米；年用血量小于10000單位的，使用面積不少于100（二）輸血科的房屋設置遠離污染源，便于手術室和病區(qū)取血，環(huán)境潔靜、采光明亮、空氣流通，符合衛(wèi)生學要求。有必要的消毒設施。具備雙路供電和暢通的通訊設施。（三）輸血科至少設置：血液處置室、儲血室、發(fā)血室、血型血清學實驗室、資料檔案室、值班室、辦公室和生活區(qū)；承擔臨床輸血技術人員培訓任務的配備教學示教室。生活區(qū)與工作區(qū)相對獨立，配備適宜的生活設施。（四）輸血科的實驗室建筑與設施要符合《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》中的規(guī)定。第十五條人力資源配置（一）輸血科人員的配備與其功能任務相適應。年用血量大于10000單位的，至少配備8人，其中臨床醫(yī)學專業(yè)至少1人；年用血量在3000-10000單位及設置為儲血點的，至少配備5人，有條件的配備臨床醫(yī)學專業(yè)人員1名；未獨立設置輸血科的，指定專人負責輸血工作。（二）輸血科人員須具有醫(yī)學檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)?？埔陨蠈W歷，并經過臨床輸血專業(yè)知識和操作技能的培訓和考核。（三）輸血科主任須具有醫(yī)學大學本科以上學歷或高級衛(wèi)生技術職務，從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作五年以上，有豐富的臨床輸血相關專業(yè)知識及一定的管理能力，并能成為醫(yī)院輸血醫(yī)學學科帶頭人。（四）輸血科工作人員應當符合下列健康標準：1、非經血傳播疾病病原攜帶者；2、無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。第十六條儀器設備（一）儀器設備的配置須滿足輸血業(yè)務工作的需要（見附件1）。（二）配置的儀器、設備符合國家相關標準。儀器、設備的生產商和供應商須具有國家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應資質。（三）建立和實施儀器設備的確認、維護、保養(yǎng)、校準和持續(xù)監(jiān)控等管理制度，明確維護和校準周期，所有設備必須滿足預期使用的要求。（四）關鍵設備須有唯一性標識，維護、校準及使用記錄完整，專人負責管理?？茖W制定關鍵設備發(fā)生故障時的應急預案，明確應急措施實施的人員及職責。第五章業(yè)務管理第十七條建立健全輸血科崗位職責、技術操作規(guī)程和工作制度（見附件2），嚴格臨床用血管理。第十八條按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制定并實施本單位血液接收、核查、保存、發(fā)放、收回、報廢、輸血相容性檢測及相關實驗診斷的技術操作規(guī)程，確保臨床用血安全。第十九條醫(yī)療機構所用血液必須由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構提供，不得使用非指定機構提供的血液和原料血漿，不得向其他醫(yī)療機構提供血液。嚴禁違規(guī)自采自供血液和再分離制備血液成分。第二十條制定本院年、月、周用血計劃，定期向供血單位申報；根據(jù)臨床用血情況，設定本單位各類血液品種的安全庫存量，一般不少于3天日常急診用血量；根據(jù)供血單位血液庫存信息，協(xié)調臨床醫(yī)療擇期用血。第二十一條推行科學、合理、安全、有效臨床輸血，積極開展成分輸血和自身輸血，為臨床提供咨詢和服務。第二十二條輸血科指導取血人員做好血液運送過程中冷鏈的保護，有權拒絕非醫(yī)護人員或未接受培訓人員取血。第二十三條建立輸血不良反應報告處理規(guī)程，有專人負責對臨床輸血不良反應進行調查與處理。遇到重大輸血事故或血液質量問題及時向醫(yī)院臨床輸血管理委員會、供血機構和當?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。第二十四條開展的業(yè)務工作范圍（一）輸血科必須開展的項目1、輸血前相容性檢測（1）血型檢測包括：ABO血型正反定型實驗，Rh（D）血型定型實驗。（2）抗體篩選試驗（3）交叉配血實驗2、溶血性輸血不良反應的檢查（1）核對和鑒定輸血前后血液標本血型（2）直接抗人球蛋白試驗（3）復核交叉配血實驗（包括凝聚胺實驗、抗人球蛋白試驗等）（二）三級綜合醫(yī)院輸血科還必須開展的項目1、疑難血型鑒定2、疑難配血實驗3、抗體效價測定4、抗體鑒定5、HLA相容性檢測（三）輸血科可根據(jù)臨床需要和單位實際，開展血小板抗體檢測、新生兒溶血病的免疫學實驗、輸血不良反應與輸血相關疾病監(jiān)控等工作，開展自身輸血、病理性血液成分去除、血漿置換及全血置換等輸血治療。第六章質量管理第二十五條醫(yī)院法定代表人為輸血質量管理的第一責任人，輸血科負責人為輸血質量管理的具體責任人，輸血科所有員工對其職責范圍內的質量負責。第二十六條

輸血科須建立質量管理體系，制定相關的質