中心靜脈置管技術(shù)在危重病治療中的應(yīng)用與護(hù)理第一頁，共三十五頁。中心靜脈置管術(shù)適應(yīng)癥長期不能進(jìn)食或喪失體液多需持續(xù)輸液需輸入對血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補(bǔ)液術(shù)中術(shù)后緊急搶救，需要兩條靜脈輸液需連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓第二頁，共三十五頁。禁忌證血小板或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者防止行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫局部皮膚感染者應(yīng)另選穿剌部位血氣胸者防止行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌第三頁，共三十五頁。中心靜脈置管術(shù)優(yōu)點減少屢次外周穿刺的痛苦，一次置入可維持一周至一月；對躁動者易固定、不易脫管，可防止外周輸液局部外滲腫脹；防止發(fā)生外周靜脈輸入高濃度藥液引起靜脈炎失血、脫水時，外周靜脈塌陷，不易穿刺成功，而中心靜脈較容易第四頁，共三十五頁。中心靜脈置管術(shù)的缺點護(hù)理要求高，需嚴(yán)密觀察，防止脫管折管等并發(fā)癥嚴(yán)格無菌操作，一旦污染，易發(fā)生菌血癥，敗血癥穿刺置管技術(shù)要求比較高第五頁，共三十五頁。置管方法導(dǎo)絲法〔seldinger技術(shù)〕：16號針頭穿刺，置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲后退針，將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管，拔導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管外套管法：帶外套管的穿刺針刺入靜脈，固定穿刺針，擺動推進(jìn)外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺針，由外套管尾部送入導(dǎo)管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定導(dǎo)管第六頁，共三十五頁。幾種中心靜脈的置管術(shù)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈貴要靜脈第七頁，共三十五頁。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)解剖：上段在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，中段在由胸鎖乳突肌下端的兩個頭形成的三角區(qū)內(nèi)，下段在胸鎖乳突肌鎖骨頭部的后側(cè)，其深部稍外為頸總動脈方法：平臥，肩下墊枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，于胸鎖乳突肌內(nèi)外頭交點，沿內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向同側(cè)乳頭方向，45度進(jìn)針，邊進(jìn)針，邊抽吸，有流暢回血，那么放導(dǎo)絲或推進(jìn)外套管第八頁，共三十五頁。第九頁，共三十五頁。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)要點誤入頸總動脈，那么回血鮮紅，呈噴射狀，應(yīng)立即拔除并壓迫5分鐘，防止形成血腫穿刺點不要離開三角區(qū)開始時可用細(xì)針試穿，定好位，屢次強(qiáng)刺激會引起血管痙攣第十頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管術(shù)解剖：較淺表粗大，常處于充盈狀態(tài)，有頸固有筋膜固定不易塌陷，有頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈相交處的靜脈角，選右側(cè)較平安，靜脈角后0.5cm為肺尖，易刺破胸膜和肺組織方法：穿刺部位于鎖骨下緣中、內(nèi)1/3交界處下1.5~2cm處，向喉結(jié)節(jié)方向，進(jìn)針角度為30~40度，深2.5~3cm第十一頁，共三十五頁。第十二頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈具體操作鎖骨上路

病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)第十三頁，共三十五頁。鎖骨上路緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血確定在靜脈腔內(nèi)后，將導(dǎo)引鋼絲送入，退出穿刺針，擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可第十四頁，共三十五頁。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進(jìn)針右肩部可略墊高〔也可不墊〕，頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm〔相當(dāng)于第二肋骨上緣〕進(jìn)針第十五頁，共三十五頁。鎖骨下路針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可防止穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸在進(jìn)針的過程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，確定在靜脈腔內(nèi)將導(dǎo)引鋼絲送入，退出穿刺針，擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈時便可置導(dǎo)管第十六頁，共三十五頁。第十七頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管術(shù)要點進(jìn)針角度不宜過大過深，否那么會損傷肺尖或刺傷動脈穿刺不中，那么原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血進(jìn)針緊貼鎖骨下緣，警惕氣胸發(fā)生第十八頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥穿刺困難，反復(fù)穿刺者穿刺后同側(cè)呼吸音降低或呼吸困難術(shù)后需上呼吸機(jī)者，穿刺成功后應(yīng)做胸透或拍片置管不宜過深，右側(cè)不超過15cm，左側(cè)不超過19cm，過深易發(fā)生房顫第十九頁，共三十五頁。股靜脈置管術(shù)摸到股動脈后，在腹股溝韌帶下方1.5~2cm距股動脈內(nèi)緣0.5cm處定點進(jìn)行，45度角，深3~4cm，抽到回血，即可置管第二十頁，共三十五頁。股靜脈置管的具體操作股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，穿刺時以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動脈確實切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進(jìn)針針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同第二十一頁，共三十五頁。股靜脈置管的具體操作由于所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓如果從針腔內(nèi)送入較長的導(dǎo)管可到達(dá)中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎第二十二頁，共三十五頁。第二十三頁，共三十五頁。三種置管術(shù)的比較頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：并發(fā)癥較少，易護(hù)理，便于觀察，可長期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜股靜脈置管術(shù)：較易穿刺成功。但易為二便污染，長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察鎖骨下靜脈置管術(shù)：便于觀察，便于護(hù)理。但穿刺要求高，有發(fā)生氣胸之虞第二十四頁，共三十五頁。置管深度右側(cè)頸內(nèi)靜脈，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左側(cè)比右側(cè)多2cm右鎖骨下靜脈比頸內(nèi)靜脈少2cm股靜脈可置管25~30cm，越靠近心臟，CVP值越接近第二十五頁，共三十五頁。CVP測定測壓裝置

中心靜脈壓測壓尺法壓力傳感器法第二十六頁，共三十五頁。并發(fā)癥及預(yù)防措施

氣胸血胸

液胸

空氣栓塞

折管

心肌穿孔

感染

第二十七頁，共三十五頁。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理第二十八頁，共三十五頁。有關(guān)軟膏、皮下氣囊及敷料在插管部位使用抗生素軟膏〔如新霉素、多粘菌素軟膏等可引起細(xì)菌耐藥，不宜使用放置皮下氣囊未顯示可降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率最佳答案敷料〔紗布或透明材料〕目前尚無定論第二十九頁，共三十五頁。插孔、無針頭連接裝置導(dǎo)管插孔是污染的一個常見來源，尤其是長期留置插管期間使用含抗菌藥物的兩種插孔已經(jīng)顯示可降低導(dǎo)管相關(guān)血液感染的危險第三十頁，共三十五頁。正確的方法每次使用時都要更換終端蓋帽每3天更換一次三通管裝置第三十一頁，共三十五頁。導(dǎo)管的維護(hù)每根導(dǎo)管，一旦不再需要，就應(yīng)立即拔除，因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染的發(fā)生概率隨插管時間延長而增加導(dǎo)管細(xì)菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生危險在置管5~7天后危險不斷增加通過一根導(dǎo)絲定期常規(guī)更換導(dǎo)管不能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率第三十二頁，共三十五頁。導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)該每天對插管部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，如出現(xiàn)化膿或紅斑，那么很可能存在出口部位的感染，需拔除導(dǎo)管并在新的部位置新導(dǎo)管如病人有膿毒癥表現(xiàn)那么應(yīng)積極予抗金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或抗陰性桿菌的抗生素治療第三十三頁，共三十五頁。謝謝各位!第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容總結(jié)中心靜脈置管技術(shù)在危重病治療中的應(yīng)用與護(hù)理。禁忌證。導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。鎖骨下靜脈置管術(shù)：便于觀察，便于護(hù)理。置管深度。在插管部位使用抗生素軟膏〔如新霉素、多粘菌素軟膏等可引起細(xì)菌耐藥，不宜使用。使用含抗菌藥物的兩種插孔已經(jīng)顯示可降低導(dǎo)管相關(guān)血液感染的危險。謝謝各位第三十五頁，共三十五頁。小兒急腹癥

小兒急腹癥小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。一病史

1、腹痛的起病方式①若患兒病前無任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--開始中度嚴(yán)重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。③漸進(jìn)性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。

2、腹痛性質(zhì)①持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。②陣發(fā)性疼痛多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至?xí)幉?。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。

3、食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細(xì)分析這些癥狀的特征對獲得正確的診斷有很大價值。4、

腹瀉、便秘

在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。若能十分肯定患兒在24-48小時內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無嘔吐及無腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個主要癥狀。二、

體格檢查

檢查注意點

1、爭取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。2、使用鎮(zhèn)靜劑。對完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。3、檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應(yīng)。4、反復(fù)檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復(fù)多次檢查，反復(fù)比較，方能確定診斷。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型

1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。

2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。

3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。

6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復(fù)嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。從年齡看腹痛8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導(dǎo)致腹痛。腸痙攣X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應(yīng)考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機(jī)械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

B超檢查

B超具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

CT

懷疑肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇應(yīng)用。兒內(nèi)科疾病腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾?。ǖ脱前Y、尿毒癥、卟啉?。?、傳染?。▊⒘餍行阅X脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。四、外科急腹癥的診斷線索

1）任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時以上，應(yīng)認(rèn)為有外科情況，直至被否定為止。2）疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時疼痛常出現(xiàn)于嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。3）腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。

4）腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。5）腹部有腸型及腫塊。6）腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。嬰幼兒闌尾炎10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因為一旦堵塞易壞疽穿孔，應(yīng)早期手術(shù)。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點比**高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動脈搏動）。嬰幼兒闌尾炎要重復(fù)檢查（就診時，查血后，入院后），三次一致，可以確認(rèn)，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準(zhǔn)確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，感覺直腸右側(cè)壁有無觸痛和灼熱感。必要時腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要。可以用B超。腸套疊80％小于2歲的肥胖兒，4－10月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。**多為憩室腫瘤息肉等?；兀ば投嘁娬?0％。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙－直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時有數(shù)分鐘（隨病程進(jìn)展有變化），有間歇期，20－60分。腹痛開始后不久嘔吐早期較頻，吐乳汁－胃液－膽汁－糞水（漸近過程），病後4－6小時有便血?？杉案箟K，右下腹空虛。晚期腹脹。精神差，淡漠而不被重視。腸套疊查體：左手托右腰，右手按右側(cè)腹，雙手可捫及肉團(tuán)樣腫塊。病情發(fā)展可有發(fā)熱脫水中毒休克等。套入部至直腸指檢可及?？梢烧咧笝z或開塞露使用以盡早發(fā)現(xiàn)血便。B超對腸套疊也有重要義，96.7％，銅線征，靶環(huán)征。對以休克，便