ICU常見心律失常的心電圖特征及處理ICU卓慧心律失常:凡各種原因引起的心臟沖動起源或沖動傳導(dǎo)的異常功能使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。在ICU患者中常有發(fā)生，以冠心病引起心肌梗死者最為嚴重。嚴重的心律失常的危害在于減少心排出量，降低血壓，影響腦、心、腎等重要臟器的供血?？焖傩穆墒С？墒剐呐K病患者發(fā)生心絞痛、心力衰竭、肺水腫。心率過于緩慢的心律失?？砂l(fā)生阿—斯綜合征，嚴重心律失常發(fā)生時，如不及時處理，可以加重病情，危及生命。簡介（一）心肌的主要生理特征自律性：竇房結(jié)的自律性最高，成為主導(dǎo)整個心臟興奮的部位，也稱正常起博點。興奮性：兩個時相：絕對不應(yīng)期和相對不應(yīng)期。傳導(dǎo)性：各種心肌細胞的傳導(dǎo)速度不一，對保證心室達到同步收縮十分有利。（二）正常心電圖波形及其意義ST段：從QRS波群終點到T波起點的波段，反映心室復(fù)極早期的電位和時間變化，正常接近等電位線，向下偏移不超過0.05mv，向上偏移不超過0.1mv。T波：反映心室復(fù)極后期的電位變化。Q—T間期：從QRS波群起點到T波終點的時間，反映心室復(fù)極、除極的時間。U波：代表心室肌的激后電位，方向與T波一致，電壓不超過同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2。

（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接右手番茄紅彤彤左手梨黃橙橙左腳踏青綠茵茵右足踩地黑黝黝胸前導(dǎo)聯(lián)白墩墩紅黃綠棕青紫分V1：右側(cè)胸骨肋間靠近胸骨右緣V2：左側(cè)胸骨肋間靠近胸骨左緣V3：V2與V4連線的中點V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線上與V4同一水平V6：左腋中線上與V4同一水平V7：左腋后線上與V6同一水平V8：左肩胛下角直線上與V6同一水平V9：左脊椎旁線上與V6同一水平竇性心律由竇房結(jié)沖動引起的心律稱為竇性心律，頻率為60~~~100次/分,節(jié)律整齊心電圖：P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。P-R間期在0.12-0.20秒的范圍內(nèi),QRS波時間在0.06-0.10秒的范圍內(nèi)。無任何異位心電活動。一、竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏病竇綜合征（二）竇性心動過緩竇性心動過緩：頻率<60次/分，不般不<40次/分，可見于健康青年人、運動員、老年人，也可見于器性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、使用β—受體阻滯劑者。心電圖特征為：①竇性心律②心率<60次/分。治療：若無自覺癥狀者無需治療，但如使心排量不足，出現(xiàn)胸悶、心悸、暈厥等癥狀時，可使用阿托品、異丙腎上腺素等，或考慮安裝人工心臟起博器。（四）病竇綜合征病竇綜合征：是由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，冠脈供血不足、心肌炎、心肌病是致該病的常見疾病。常因心動過緩致心排血量下降而引起的心腦供血不足。心電圖特征為：①持續(xù)心動過緩<50次/分②出現(xiàn)竇房阻滯與竇性停搏③心動過緩—心動過速綜合征。治療：如出現(xiàn)癥狀可用永久性人工心臟起博器。房早心電圖特征：①提前出現(xiàn)一個變異的P波，其后的QRS波一般不變形②P—R間期》0.12S③早博后常為一個不完全代償間歇治療：房早常無需治療，當患者出現(xiàn)明顯癥狀或引發(fā)室上速時，可給于β—阻滯劑、異搏定、心律平（二）室性期前收縮室早心電圖特征：①提前出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS—T波群，前無P波②QRS時限>0.12S③T波多與主波方向相反④早博后有一完全性代償間歇1、多源性室性期前收縮2、成對性室性期前收縮3、RonT型室性心律失常頻發(fā)性多源性室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律室早可選用β—阻滯劑；對于急性心肌梗死伴發(fā)室早的患者，首選利多卡因50~~~100mg靜推后維持2~~~4mg/min，胺碘酮150mg靜推后,按1mg/min速度泵6小時，再減至0.5mg/min。每日以防超過2克。發(fā)展為室速或室顫，三、陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的早博形成，具有突然發(fā)生，突然停止的特點，分為室上速（房性和房室交界性）和室速。陣發(fā)性室上性心動過速室上速心電圖特征：①三個或三個以上連續(xù)而迅速的室上性早搏，達150~250次/分，節(jié)律均勻。②P波不易分辯。③絕大多數(shù)QRS波群形態(tài)與時限正常。

室上速的治療：1、刺激迷走神經(jīng)：①刺激懸雍垂誘發(fā)惡心、嘔吐②深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作③頸動脈竇按摩等，各方法可重復(fù)使用。2、藥物終止發(fā)作：如刺激迷走神經(jīng)無效時，可采用維拉帕米5—10mg靜推或ATP5—20mg靜推。3、癥狀嚴重者可進行同步除顫，不適宜復(fù)律者，可用心房或心室起博或食道調(diào)搏。室速心電圖特征為：①三個或三個以上連續(xù)而迅速的室早，大于100~~250次/分，節(jié)律較規(guī)律或稍不齊。②QRS波群形態(tài)畸形，時限>0.12S，并繼發(fā)ST—T段改變。③如有P波，則P波與QRS波無關(guān)，且其頻率比QRS波頻率緩慢。④常可見心室獲與室性融合波。室速的治療：因易發(fā)展為室顫，須緊急處理：常選用利多卡因、胺碘酮（用法同前），有效后給維持量。如藥物無法終止，病人出現(xiàn)低血壓、休克、腦血流灌注不足，應(yīng)立即給予同步電復(fù)律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：常是室顫前兆。心電圖特征為：①同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波的波幅和形態(tài)不斷改變，每隔3—10個心搏逐漸或突然改變其主波波峰的方向，QRS波尖圍繞基線扭轉(zhuǎn)。②常短陣發(fā)作，每陣歷時數(shù)秒至10余秒，伴Q—T間期延長，T波高聳、增寬，U波增大。緊急處理：積極治療室速。①去除誘發(fā)因素：常見缺氧。②藥物治療：先天性病因所致首選B受體阻斷劑，獲得性病因首選硫酸鎂，1-8mg/min靜滴，或異丙腎上腺素1.4Ug/min，必要時可試用：利多卡因、苯妥英鈉。③針對不同病因選用不同的藥物治療。④同步除顫十分有效。(一)房撲與房顫房撲時，心房內(nèi)產(chǎn)生250—350次/分快而規(guī)律的沖動，而房顫時，心房內(nèi)產(chǎn)生350—600次/分不規(guī)則沖動，心房內(nèi)各種肌纖維極不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失了有效的機械收縮。病因：房撲房顫的病因基本相同，絕大多數(shù)的持續(xù)性房撲房顫可見于有器質(zhì)性病變的病人，如風心、冠心、高血壓心臟病、甲亢、心肌病等。臨床表現(xiàn)：房顫較房撲常見。房顫癥狀的輕重取決于心室率的快慢，心臟病患者發(fā)生房顫時極有可能誘發(fā)心力衰竭，房撲和房顫發(fā)生使心房無法有效排血，血流淤滯，因而易引起心房內(nèi)血栓形成，部分脫落后可引起體循環(huán)動脈栓塞。1、房顫房顫：

①P波消失，代之以f波，大小不等，形態(tài)各異，頻率350—600次/分。②QRS波群間距絕對不規(guī)則。2、房撲房撲：

①P波消失，代之以F波，波幅一致，間隔規(guī)則，頻率250—350次/分。②F波常與QRS波群形成某種特殊比例，如2：1或4：1。(二)室撲、室顫室撲是心室呈現(xiàn)快而微弱無效的收縮。室顫是心室各部位肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)地亂顫。室撲和室顫是最嚴重的心律失常，其對血流動力學(xué)的影響均等于心室停搏。病因：常見于缺血性心臟病，如：急性心梗，此外嚴重缺氧、低血鉀、奎尼丁、洋地黃等藥物中毒、心腦手術(shù)、心電傷等。室撲和室顫是猝死時的常見疾病之一。臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生很快便引起暈厥，隨之出現(xiàn)意識喪失、抽搐、呼吸停止、血壓、脈搏無法測出。（1）室撲室撲：無正常QRS—T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，達200—250次/分。（2）室顫室顫：QRS—T波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅、頻率均不規(guī)則的波動。室撲與室顫的治療治療：室顫發(fā)生后如不迅速采取搶救措施，病人一般在3—5分鐘內(nèi)死亡，必須盡快恢復(fù)有效心律，一旦確定立即采用除顫儀(立即給予單向波360J,雙向波200J電除顫)，同時配合持續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)，并經(jīng)靜脈注射腎上腺素1mg。30-60秒后再給予電除顫。CPR、2-3次電除顫、腎上腺素后，可予胺碘酮300mg靜推，重復(fù)劑量150mg靜推,后按1mg/min速度泵6小時，再減至0.5mg/min，每日以不超過2克?；蛴美嗫ㄒ?.5mg/kg沖擊治療，依病情可重復(fù)使用，總量不超過3mg/kg。在難以復(fù)律時可考慮使鎂劑1-2克靜推。心臟停搏和無脈性電活動的治療1、心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立2、心臟停搏需要至少兩個導(dǎo)聯(lián)以上確認，進行緊急經(jīng)皮心臟臨時起搏。3、給予腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘或按需重復(fù)使用。4、阿托品1mg靜推，每3-5分鐘可重復(fù)使用（總量0.04mg/kg）五、房室傳導(dǎo)阻滯概述：傳導(dǎo)阻滯是指沖動自心房傳入心室過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)，房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希斯束以及束支等不同部位。分為三度：一度、二度為不完全性傳導(dǎo)阻滯，其中二度可分為I型、II型。三度稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。病因：冠心病、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、高血壓病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等是引起傳導(dǎo)阻滯的常見病因，少數(shù)可能與迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。臨床表現(xiàn)：三度者心室率<20次/分，可出現(xiàn)阿斯綜合征。1、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯：P－R間期超過正常最高限度（正常P－R間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般＞0.20秒，無QRS波脫落。2、Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：①P—R間期逐漸延長，直至P波后脫落一個QRS波。②漏脫后P—R間期又逐漸縮短，之后又延長，周而復(fù)始。3、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：P—R間期恒定正?；蜓娱L，部分P波后無QRS波群。4、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：①心房和心室活動各自獨立，互不相干。