感染科9月份病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題姓名：分?jǐn)?shù)：一、單項(xiàng)選擇題：1、主訴的寫(xiě)作要求以下哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語(yǔ)正確2、病程記錄書(shū)寫(xiě)以下哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及剖析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診建議D.每日均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療舉措3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的選項(xiàng)是（）A,住院記錄需在24小時(shí)內(nèi)達(dá)成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、相關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的選項(xiàng)是（）A.初次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危大病人需每日或隨時(shí)記錄D.會(huì)診建議應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及剖析建議5、以下哪項(xiàng)不是手術(shù)贊同書(shū)中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上司醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽訂建議并署名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者署名6、些列對(duì)于急救記錄表達(dá)不正確的選項(xiàng)是（）A.指擁有患病危險(xiǎn)（生命體征不安穩(wěn)）病人的急救B.每一次急救都要有急救記錄C.無(wú)記錄者不按急救計(jì)算D.急救成功次數(shù)：假如病人有數(shù)次急救，最后一次急救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、以下哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩飾或去除本來(lái)的筆跡C.應(yīng)該客觀、真切、正確、實(shí)時(shí)、完好、規(guī)范D.文字工整，筆跡清楚，表述正確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后初次病程記錄達(dá)成時(shí)限為（

）A.術(shù)后

6小時(shí)

B.術(shù)后

8小時(shí)

C.術(shù)后

10分鐘

D.術(shù)后馬上

E.術(shù)后

24小時(shí)9、問(wèn)診正確的選項(xiàng)是（

）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你感覺(jué)主假如哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷議論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)成（）每日每日小時(shí)11、以下義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)益（）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史14、患者有長(zhǎng)久的煙酒喜好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)達(dá)成小時(shí)B24小時(shí).小時(shí).D.72小時(shí)小時(shí)16、病情穩(wěn)固的慢性病患者起碼（）天記錄一次病程天天C2天.天天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診斷狀況總結(jié)。A.每個(gè)月B.兩月一次C.由上司醫(yī)師決準(zhǔn)時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)固可不做階段小結(jié)18、初次病程記錄的時(shí)間要精準(zhǔn)到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不用記錄時(shí)刻19、有床診斷操作記錄應(yīng)在做作達(dá)成（）后書(shū)寫(xiě)。A.1小時(shí)B.2小時(shí)20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（

小時(shí)）小時(shí)內(nèi)達(dá)成。分鐘

D.馬上二、多項(xiàng)選擇題：1、過(guò)去病史包含以下哪幾項(xiàng)（

）A.傳得病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、以下哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前議論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、以下哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前議論記錄（）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、換班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診斷意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危大病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)日術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包含（）A.發(fā)病狀況主要癥狀特色及其發(fā)展變化狀況B.陪伴癥狀C.診斷經(jīng)過(guò)及結(jié)果D.與鑒別診斷存心義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.性別、年紀(jì)、職業(yè)6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包含（）A.住院記錄B.再次或多次住院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄E.死亡病例議論記錄7、使用人體植入物或特別物件時(shí)，應(yīng)記錄（）A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)目D.廠家E.地點(diǎn)8、死亡病例議論記錄，議論的內(nèi)容包含（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原由D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情贊同書(shū)，記錄的內(nèi)容包含（）A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征D.輸血前相關(guān)檢查醫(yī)師署名并填寫(xiě)日期10、門診病歷包含（）A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超出18個(gè)字。（）3、年紀(jì)在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾日。（）4、住院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者供給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示差別（）5、平時(shí)病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由深造、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審查。（）6、死亡病例議論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或擁有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行議論、剖析的記錄。（）7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者見(jiàn)告病情并由患者署名的醫(yī)療文書(shū)。8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，

2全年以上才順序使用打印病歷。

（）（）9、長(zhǎng)久醫(yī)囑單調(diào)般不該超出2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超出2頁(yè)且停止醫(yī)囑許多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、三級(jí)醫(yī)院留住察看時(shí)間不該超出48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超出72小時(shí)。（）四、填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()達(dá)成，特別狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）批閱后署名。2、上司醫(yī)師查房每周許多于（）次，組織醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)于患者住院（）小時(shí)內(nèi)達(dá)成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)初次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)達(dá)成。3、換班記錄應(yīng)在換班前由（）書(shū)寫(xiě)達(dá)成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)達(dá)成。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，假如改正超出（）處或累計(jì)超出（）個(gè)字應(yīng)從頭書(shū)寫(xiě)。6、診斷應(yīng)盡可能包含病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方查對(duì)，并署名。8、門診手封立面內(nèi)容應(yīng)該包含患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不該缺項(xiàng)。9、改正病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)改正建議，并保存原記錄清楚、可辨。批閱達(dá)成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。10、病程記錄結(jié)束的尾端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師署名，該行節(jié)余縫隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格署名。原則上不可以空行。簡(jiǎn)答題：1、出院病案擺列次序2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)達(dá)成的記錄有哪些3、半年內(nèi)再次住院的患者哪些內(nèi)容假如沒(méi)有變化能夠不寫(xiě)4、出院記錄內(nèi)容包含什么5、系統(tǒng)回首包含哪些內(nèi)容單項(xiàng)選擇：16.A17.A19..D多項(xiàng)選擇：3.ABCD4.ABCD

5.ABCD

7.ABCD填空題手術(shù)者

4872

3.換班醫(yī)師

24

4.客觀真切正確

實(shí)時(shí)完好規(guī)范

106.病性診斷病位診斷址藥物過(guò)敏史

7.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士9.紅紅職稱改正時(shí)間3

8.姓名性別年紀(jì)工作單位

住判斷題：1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√簡(jiǎn)答題：1.河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本實(shí)行細(xì)則P75。小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、