第二十八節(jié)

眩暈(xuànyùn)武漢科技(kējì)大學(xué)附屬天佑醫(yī)院季芳第一頁，共四十五頁。惡心(ěxīn)嘔吐頭暈(tóuyūn)目眩(mùxuàn)第二頁，共四十五頁。眩暈(xuànyùn)-概念眩暈(vertigo)

患者感到自身或周圍環(huán)境物體(wùtǐ)呈旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙。是一種自身或外界物體(wùtǐ)運動性幻覺，一般無意識障礙。頭暈(dizziness)

常缺乏自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。第三頁，共四十五頁。發(fā)病(fābìng)機制人體(réntǐ)通過視覺、本體覺和前庭器官分別將軀體位置的信息經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合后作出位置的判斷，并通過運動神經(jīng)傳出，調(diào)整位置、維持平衡。其中任何傳入環(huán)節(jié)功能障礙都會出現(xiàn)判斷錯誤，產(chǎn)生眩暈。第四頁，共四十五頁。分類(fēnlèi)周圍性眩暈(xuànyùn)（耳性）中樞性眩暈(腦性)全身疾病性眩暈眼源性眩暈神經(jīng)精神性眩暈第五頁，共四十五頁。周圍(zhōuwéi)性眩暈1、梅尼爾?。簝?nèi)耳淋巴代謝障礙(zhàngài)—迷路積水。也與變態(tài)反應(yīng)、VB缺乏有關(guān)。2、迷路炎：中耳病變破壞迷路的骨壁3、藥物中毒：對藥物敏感致前庭受損受損。4、暈動病（暈車）：機械刺激迷路—前庭功能紊亂。5、前庭神經(jīng)元炎：前庭神經(jīng)元發(fā)生炎性病變6、位置性眩暈：頭部所處某一位置所致第六頁，共四十五頁。中樞性眩暈(xuànyùn)（腦性眩暈(xuànyùn)）1、顱內(nèi)血管性疾?。篢IA、腦干出血等2、顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤(zhǒngliú)、第四腦室腫瘤(zhǒngliú)3、顱內(nèi)感染性疾?。盒∧X膿腫4、顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病5、癲癇6、其他：腦震蕩、腦挫傷、腦寄生蟲第七頁，共四十五頁。全身(quánshēn)疾病性眩暈1、心血管疾病(jíbìng)：高血壓、心律失常、頸動脈竇綜合征2、血液?。焊鞣N原因貧血、出血3、中毒性疾?。耗蚨景Y、重癥糖尿病第八頁，共四十五頁。眼源性、神經(jīng)(shénjīng)精神性眩暈眼源性：1、眼?。呵獠徽?、青光眼、眼肌麻痹2、屏幕性眩暈(xuànyùn)：看電影、電視、距屏幕過近神經(jīng)精神性：神經(jīng)官能癥、抑郁癥第九頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)

1、

周圍性眩暈

（1）梅尼埃?。喊l(fā)作(fāzuò)性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫可伴有惡心、嘔吐面色蒼白出汗，具有復(fù)發(fā)性，發(fā)作(fāzuò)時間短暫。（2）迷路炎：中耳炎并發(fā)，檢查鼓膜穿孔（3）內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素，多為漸進性眩暈伴耳鳴，常先有口周發(fā)麻。某些鎮(zhèn)靜劑可引起眩暈

第十頁，共四十五頁。周圍性眩暈(xuànyùn)(真性、耳性眩暈)4、位置性：壺腹嵴頂耳石癥。由一定的頭位所誘發(fā)的,持續(xù)短于30秒的劇烈眩暈.無耳鳴、聽力障礙。5、暈動病：暈船、暈車、伴惡心嘔吐、出冷汗6、前庭神經(jīng)元炎：在發(fā)熱或上呼吸道感染后出現(xiàn)(chūxiàn)眩暈、惡心嘔吐，無耳鳴，持續(xù)時間長、可達6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)第十一頁，共四十五頁。中樞性眩暈(xuànyùn)(假性、腦性眩暈)1、顱內(nèi)血管性：椎基底動脈供血不足、高血壓腦病、小腦出血。2、顱內(nèi)占位：聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤，伴有頭痛、復(fù)視、構(gòu)音不清3、感染：伴感染癥狀。4、脫髓鞘及變性(biànxìng)疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥5、癲癇：顳葉癲癇和前庭癲癇第十二頁，共四十五頁。全身(quánshēn)疾病性、眼源性、

神經(jīng)精神性心血管疾病：血壓、心率變化同時伴眩暈血液病：伴貧血、出血等中毒性疾?。焊鞣N疾病表現(xiàn)(biǎoxiàn)眼源性：伴視力減退、屈光不正神經(jīng)精神性：伴氣短、多夢、胸悶、乏力等第十三頁，共四十五頁。何國(héɡuó)棟平衡(pínghéng)傳導(dǎo)路前壺腹嵴橢圓(tuǒyuán)囊后壺腹嵴,球囊感受器

聽區(qū)前方的

22區(qū)前庭反射2.迷路反應(yīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，疑核迷走神經(jīng)背核眼球震顫

Ⅷ前庭神經(jīng)核丘腦腹后核顳上回前部不明上傳途徑1.眼肌前庭反射頭眼協(xié)調(diào)反射轉(zhuǎn)眼轉(zhuǎn)頭內(nèi)側(cè)縱束眩暈、惡心、嘔吐（暈動?。?/p>

軀干四肢姿勢反射平衡調(diào)節(jié)小腦前庭脊髓束前庭核內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束前庭神經(jīng)節(jié)脊髓ⅠⅡⅢ第十四頁，共四十五頁。伴隨(bànsuí)癥狀1、伴耳鳴、聽力(tīnglì)下降—前庭病變2、伴惡心、嘔吐—梅尼爾病、暈動病。3、伴共濟失調(diào)—小腦病變。4、伴眼球震顫—腦干、梅尼爾病。第十五頁，共四十五頁。問診要點(yàodiǎn)1、發(fā)作時間、原因、誘因、病程(bìngchéng)。2、有無發(fā)熱，耳鳴、惡心、嘔吐。3、有無感染4、有無外傷、暈車史。第十六頁，共四十五頁。第二十九節(jié)暈厥(yūnjué)

syncope第十七頁，共四十五頁。定義(dìngyì)

暈厥是指一過性腦供血不足所致短暫意識喪失狀態(tài)。突然發(fā)作、迅速(xùnsù)恢復(fù)、很少后遺癥

第十八頁，共四十五頁。病因(bìngyīn)1、血管舒縮障礙：體位性低血壓、疼痛、排尿、咳嗽性暈厥。2、心源性：心律失常、心衰、阿斯發(fā)作。3、腦源性：腦動脈硬化、TIA4、血液成分異常：低血糖、過度換氣(huànqì)、貧血第十九頁，共四十五頁。發(fā)生(fāshēng)機制及臨床表現(xiàn)

腦組織占全身重量的2%

，耗氧量占20%，腦細胞儲藏物質(zhì)的能力差，腦血流中斷8-10秒，即暈厥。所以易受缺血的影響(yǐngxiǎng)而導(dǎo)致功能障礙。各種類型暈厥發(fā)生機制是低氧性腦功能中斷。

第二十頁，共四十五頁。1、血管舒縮障礙1)單純性：女性多見，發(fā)作前多有誘因（疼痛、緊張），發(fā)作前有頭暈、惡心面色蒼白等癥狀。機制：刺激迷走神經(jīng)—血管擴張—回心血量2）體位性低血壓：體位、藥物、全身疾?。XA硬化）機制：血液蓄積于下肢周圍血管擴張淤血3）頸動脈竇綜合癥：動脈硬化、動脈炎、腫瘤機制：刺激頸動脈竇—興奮迷走N—心率(xīnlǜ)表現(xiàn)：壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭第二十一頁，共四十五頁。4）排尿(páiniào)性：青年男性、夜間排尿(páiniào)多見，排尿(páiniào)中或結(jié)束時發(fā)生。機制：自主N不穩(wěn)定，體位變化、迷走N有關(guān)。5）咳嗽性：胸腔壓力—靜脈回流受阻。有人認為腦脊液壓力升高—大腦振蕩。6）其他第二十二頁，共四十五頁。2、心源性：最嚴(yán)重阿斯發(fā)作。心臟停跳5-10S--暈厥，>15s抽搐(chōuchù)，大小便失禁。3、腦源性：可表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙。第二十三頁，共四十五頁。

4、血液成分異常

1）低血糖—影響能量供給(gōngjǐ)。表現(xiàn)：頭暈、饑餓感、出汗、嚴(yán)重昏迷。

2）過度換氣—緊張過度換氣—堿中毒表現(xiàn)：頭暈乏力，四肢有針刺感，手足抽搐。

3）嚴(yán)重貧血：缺氧—用力時發(fā)生。

4）高原缺氧第二十四頁，共四十五頁。暈厥(yūnjué)臨床特點發(fā)作前期出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經(jīng)癥狀,頭暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無力、打哈欠。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。發(fā)作期患者感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識喪失而倒地。意識喪失數(shù)秒至數(shù)十秒.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。恢復(fù)期患者意識轉(zhuǎn)清，仍有面色蒼白、惡心、出汗、周身無力等，經(jīng)數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩解(huǎnjiě)，不遺留任何后遺癥。第二十五頁，共四十五頁。伴隨(bànsuí)癥狀

伴植物神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力——血管抑制性暈厥、低血糖伴抽搐——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴心悸、呼吸困難、胸痛——心源性伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐—過度換氣、癔病伴頭痛、嘔吐、視聽障礙——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)紺、水腫(shuǐzhǒng)、杵狀指——心肺疾病第二十六頁，共四十五頁。問診要點(yàodiǎn)

年齡誘因與體位關(guān)系呼吸運動關(guān)系發(fā)生速度發(fā)作(fāzuò)時表現(xiàn)暈厥后表現(xiàn)

第二十七頁，共四十五頁。第三十一節(jié)

意識障礙第二十八頁，共四十五頁。意識(yìshí)-概念是指大腦的覺醒程度是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言(yǔyán)、軀體運動和行為表達出來.

是CNS對內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力。該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙。第二十九頁，共四十五頁。意識的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等影響意識的結(jié)構(gòu)：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合(zhěnɡhé)機構(gòu)第三十頁，共四十五頁。1.腦干上行網(wǎng)狀激活(jīhuó)系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合(zhěnɡhé)機構(gòu))維持意識清醒的重要(zhòngyào)結(jié)構(gòu)

意識--概念第三十一頁，共四十五頁。意識障礙(zhàngài)的概念是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力(nénglì)出現(xiàn)障礙。

第三十二頁，共四十五頁。

重癥感染內(nèi)分泌及代謝障礙心血管疾病外源性中毒：co

物理(wùlǐ)或缺氧性損害:中暑顱內(nèi)感染性疾病

顱內(nèi)非感染性疾?。赫嘉弧⑼鈧∫蝾^顱(tóulú)全身(quánshēn)第三十三頁，共四十五頁。發(fā)生(fāshēng)機制

腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識(yìshí)障礙。第三十四頁，共四十五頁。意識障礙(zhàngài)--臨床分類(1)嗜睡(2)意識(yìshí)模糊(3)昏睡(hūnshuì)(4)昏迷第三十五頁，共四十五頁?；颊咛幱?chǔyú)睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能正確回答問題。意識障礙早期表現(xiàn)。但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。(1)嗜睡意識障礙--臨床(línchuánɡ)分類第三十六頁，共四十五頁。

意識范圍縮小,嗜睡,常有（時間(shíjiān)、地點、人物）定向力障礙,注意力不集中錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動過速、高血壓、多汗、潮紅)

運動障礙(震顫或肌陣攣)(2)意識(yìshí)模糊意識(yìshí)障礙--臨床分類第三十七頁，共四十五頁。較深的睡眠(shuìmián)狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,

簡單模糊作答,所答非所問，旋即熟睡

(3)昏睡(hūnshuì)意識障礙--臨床(línchuánɡ)分類第三十八頁，共四十五頁?；颊咂鸩?qǐbìnɡ)狀態(tài)、癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺、中、深昏迷

(4)昏迷(hūnmí)意識水平嚴(yán)重下降(xiàjiàng),是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng),不能被喚醒意識障礙--臨床分類第三十九頁，共四十五頁?；杳?hūnmí)程度的鑒別

淺昏迷中昏迷深昏迷疼痛(téngtòng)刺激反應(yīng)有反應(yīng)重刺激可有無反應(yīng)無意識自發(fā)動作可有很少無腱反射存在減弱或消失消失瞳孔對光反射存在遲鈍消失生命體征無變化輕度變化明顯變化

第四十頁，共四十五頁。譫妄(zhānwàng)興奮性增高為主意識障礙

嚴(yán)重(yánzhòng)定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，以錯視為主，形象生動逼真，可有恐懼、傷人行為。

急性譫妄狀態(tài)：高熱、中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)：慢性酒精中毒第四十一頁，共四十五頁。

伴隨癥狀

：

1.

伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙見于重癥感染

2.伴呼吸緩慢：呼吸中樞受抑制表現(xiàn)，見于藥物中毒(嗎啡、巴比妥類、有機