自身免疫性甲狀腺疾病

Autoimmunethyroiddiseases（AITD）

11/12/20221

自身免疫性甲狀腺疾病

Autoimmunethyr分類1、Graves?。℅D、Basedowdisease）2、Graves’眼?。℅O，Gravesorbitopathy）3、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎（HT，Hashimotothyroiditis）萎縮性甲狀腺炎（AT，atrophicthyroiditis）4、產(chǎn)后甲狀腺炎

（PPT，postpartumthyroiditis）11/12/20222分類1、Graves?。℅D、Basedowd特點1、為器官特異性自身免疫病，可與胰島素依賴性糖尿病、特發(fā)性Addison病等并發(fā)，也可與SLE、重癥肌無力等非器官特異性自身免疫病伴發(fā)；2、自身免疫性甲狀腺疾病之間可有相似的遺傳和免疫學(xué)基礎(chǔ)；3、一些AITD可同時出現(xiàn)或相互轉(zhuǎn)化；4、雖可同時發(fā)生，但不同病種不完全相同。11/12/20223特點11/11/20223病因及發(fā)病機制1、遺傳因素甲狀腺疾病分子遺傳學(xué)的研究仍處于探索階段，主要是通過對多發(fā)家系的全基因組掃描來發(fā)現(xiàn)易感基因位點。

11/12/20224病因及發(fā)病機制1、遺傳因素11/11/20224與甲狀腺疾病可能有關(guān)的基因有：AITD：HLA、T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4(CTLA-4,CD152)、AITD-1、GD-1、GD-2、GD-3、HT-1。單純甲狀腺腫：甲狀腺免疫球蛋白（TG)、TSH受體(TSH-R)、碘/鈉同向轉(zhuǎn)運體(NIS)、MNG-1基因。甲狀腺癌：與細(xì)胞凋亡有關(guān)的p53基因突變;Ret基因常與放射性物質(zhì)引發(fā)的甲狀腺癌相關(guān)，其點突變與多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤II型（MEN-2）和甲狀腺髓樣癌（MTC）的發(fā)生有關(guān)，重組則多見于乳頭狀甲狀腺癌（PTC）。先天性甲減：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）基因及NIS基因突變11/12/20225與甲狀腺疾病可能有關(guān)的基因有：11/11/20225彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

(Graves/Basedow/Parrydisease，GD)有顯著的遺傳傾向：發(fā)生于一定的HLA類型，如白種人HLA-DRW3、B8陽性；黑種人與HLA-B17相關(guān)；日本人HLA-BW35、CW3、DRW2、DRW3有關(guān)；中國人HLA-B46有關(guān)。非HLA基因（如性別、T細(xì)胞多形核抗原受體）。11/12/20226彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

(Graves/Basedow橋本甲狀腺炎（有甲狀腺腫的自身免疫性甲狀腺炎）Hashimotothyroiditis由遺傳素質(zhì)與非遺傳因子相互作用產(chǎn)生的，甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生與常染色體顯性遺傳有關(guān)。歐洲及北美患者HLA-B8、DR3、DR5多見；日本人HLA-B35、DPW2頻數(shù)增多；中國人HLA-DR9、BW64抗原頻率增高，協(xié)和醫(yī)院30例研究示HLA-DQA1*0301為易感基因，DQB1*0602可能是抗性基因。

11/12/20227橋本甲狀腺炎（有甲狀腺腫的自身免疫性甲狀腺炎）Hashimo特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）

primaryhypothyroidism

血中TSBAb陽性率高。韓國人HLA-DR8、DQB*1302可能與產(chǎn)生TSBAb易感基因有關(guān)。日本人TSBAb陽性者DPW2頻數(shù)減低。

白種人HLAB8、DR3。11/12/20228特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）

2、自身免疫

（1）細(xì)胞免疫GD患者外周血中淋巴細(xì)胞絕對值及百分比增高，有淋巴結(jié)、胸腺和脾臟淋巴組織增生；甲狀腺內(nèi)T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能異常：T細(xì)胞亞群紊亂，Ts細(xì)胞（Tsuppresscell）功能缺陷，數(shù)量和/或功能不足，使機體不能有效的控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，造成甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生。

11/12/202292、自身免疫

（1）細(xì)胞免疫GD患者外周血中淋巴細(xì)胞絕對值及CD4+Th根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同分為：Th1細(xì)胞：分泌INF-γ、IL-2，介導(dǎo)細(xì)胞免疫Th2細(xì)胞：分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10，輔助抗體合成11/12/202210CD4+Th根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同分為：11/11/2022（2）體液免疫

TSH受體抗體（TRAb/TSHReceptorAntibody）

或稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSHbindinginhibitoryimmunoglubulin/TBII），

甲狀腺刺激抗體（

TSAb，thyroidstimulatingantibody）

TSH受體阻斷抗體（TRBAb，TSHR-blockingantibody）or：甲狀腺刺激阻滯抗體（TSBAb，thyroidstimulatingblockingantibodys）

甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI，thyroidgrowthimmuno-glubuling）11/12/202211（2）體液免疫

11/11/202211

甲狀腺自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroperoxidaseantibodies，TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibodies，TgAb）鈉碘轉(zhuǎn)運蛋白抗體（sodiumiodidesymporterantibodies，NIS）11/12/202212甲狀腺自身抗體：11/11/202212甲狀腺自身抗體的研究提示：TSH受體的刺激性抗體可引起GD，阻斷性抗體則是部分甲減的病因，并與GD眼征發(fā)病有關(guān)；TPO抗體是甲狀腺組織的細(xì)胞毒，幾乎存在于所有AITD患者中，反映了甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，可能在甲狀腺損傷中起作用，并是產(chǎn)后甲狀腺損傷的重要指標(biāo)；TG和NIS抗體的作用不詳，AITD患者中的NIS抗體陽性率未見增高。11/12/202213甲狀腺自身抗體的研究提示：11/11/2022133、

環(huán)境因素

感染、應(yīng)激和性激素等的變化均可能是本病的誘發(fā)因素，尤其是精神因素，強烈的突發(fā)的精神刺激?？烧T發(fā)甲亢的發(fā)病。環(huán)境誘發(fā)因素可使末梢抑制性淋巴細(xì)胞（Ts）的功能減低、數(shù)目減少，增強器官特異性T細(xì)胞的缺乏。

近年發(fā)現(xiàn)，可引起腸炎的耶爾森菌（Yersinia）具有與TSH受體蛋白相似的抗原決定簇，此菌感染后可能會產(chǎn)生針對TSH受體蛋白的抗體。11/12/2022143、

環(huán)境因素11/11/202214*Volpe提出GD的病因設(shè)想：a、

GD的基本病因是病人具有HLA相關(guān)的遺傳引起的抑制性T淋巴細(xì)胞功能的器官特異性缺陷。

b、

環(huán)境誘發(fā)因素（應(yīng)激、感染、藥物、創(chuàng)傷等）可使末梢Ts細(xì)胞的功能減低、數(shù)量減少，增強器官特異T細(xì)胞的缺乏。c、上述因素作用的結(jié)果，減少了針對甲狀腺的輔助細(xì)胞（Th）的抑制。

11/12/202215*Volpe提出GD的病因設(shè)想：a、

GD的基本病因是d、

特異的Th細(xì)胞在有單核細(xì)胞和特異抗原存在的情況下，產(chǎn)生IFN-，同時刺激特異的B淋巴細(xì)胞活化而產(chǎn)生TSAb。e、

TSAb與TSH相似，刺激TSH受體，使甲狀腺激素的產(chǎn)生增加，增強甲狀腺抗原的表達(dá)。f、

IFN-在甲狀腺細(xì)胞表面引起HLA-DR抗原的表達(dá)，此種效應(yīng)可被TSAb及TSH增強。

g、

甲狀腺細(xì)胞變?yōu)楸憩F(xiàn)抗原細(xì)胞，這是由于特異Th細(xì)胞的刺激及不斷作用（perpetuatetheprocess）的結(jié)果。11/12/202216d、

特異的Th細(xì)胞在有單核細(xì)胞和特異抗原存在的情況下，產(chǎn)AITD的發(fā)病機理自身免疫監(jiān)控缺陷自身抗體產(chǎn)生AITD遺傳因素環(huán)境因素11/12/202217AITD的發(fā)病機理自身免疫自身抗體產(chǎn)生AITD遺傳因素環(huán)境因臨床表現(xiàn)

一、

GD1、

TH分泌過多征候群

TH的生理作用的放大，產(chǎn)熱增多，三大物質(zhì)代謝增快，作用于全身各系統(tǒng)組織。2、

甲狀腺腫大（正常15-25g，I25-35g，II35-45g，III45g），觸及震顫聞及雜音（甲狀腺血流豐富，正常血流量5-7ml/g組織/分，增生腫大時增加百倍）。3、

眼征a、突眼度：正常16mm，16-18mm良性，19mm惡性。

b、

眼征：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，眼外肌群和上瞼肌肌張力增強，球后與眶內(nèi)組織改變不大，治療后可恢復(fù)。

11/12/202218臨床表現(xiàn)一、GD11/11/202218二、

HT

起病緩慢，大部分病人早期無癥狀，突出表現(xiàn)甲狀腺腫大，多為中度，質(zhì)韌表面光滑，可隨吞咽活動，也可呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)硬。偶有局部疼痛見于短期增大過快者?？捎袎浩劝Y狀如呼吸困難、吞咽困難。

甲狀腺功能大多正常，可有一過性甲亢，稱橋本甲亢。晚期出現(xiàn)甲減。注意HT可與GD同時存在。

11/12/202219二、

HT

起病緩慢，大部分病人早期無

三、產(chǎn)后甲狀腺炎

（PPT，postpartumthyroiditis）

又稱產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺癥候群，實為潛在性自身免疫性甲狀腺炎由于分娩而被激發(fā)。產(chǎn)后婦女發(fā)病率7.5%(1.9~16.7%)AStagnaro-GreenandDGlinoer.BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism2004;18:303-316.11/12/202220

三、產(chǎn)后甲狀腺炎

（PP發(fā)生機理妊娠期種種激素及妊娠特異蛋白有抑制免疫應(yīng)答的作用，同時來自胎兒的免疫抑制因子共同使作為同種異體移植物的妊娠維持下去。因而GD及橋本病人在妊娠時TPO抗體滴定度減低，出產(chǎn)后由于這種免疫抑制機制的消失使免疫應(yīng)答亢進(jìn)─immunereboundhypothesis（免疫反跳學(xué)說）11/12/202221發(fā)生機理妊娠期種種激素及妊娠特異蛋白有抑制免疫應(yīng)答的作用，同表現(xiàn)：

三個階段

甲亢期：產(chǎn)后6周-6個月發(fā)生，破壞性甲狀腺中毒癥出現(xiàn)甲減期：一般持續(xù)2-4月恢復(fù)期：自身修復(fù)20%永久甲減甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛43%25%25%先甲亢后甲減35%單獨甲亢43%單獨甲減11/12/202222表現(xiàn)：

三個階段

甲亢期：產(chǎn)后6周-6個月發(fā)生，破壞性甲狀產(chǎn)后甲狀腺炎臨床表現(xiàn)示意圖11/12/202223產(chǎn)后甲狀腺炎臨床表現(xiàn)示意圖11/11/202223產(chǎn)后一過性甲亢和一過性甲減持續(xù)時間短，與非妊娠時所發(fā)生者相比多癥狀輕。

約1/3有甲狀腺異常癥者無甲狀腺腫。Tm陽性率約80%，TRAb常陰性。11/12/202224產(chǎn)后一過性甲亢和一過性甲減持續(xù)時間短，與非妊娠時所發(fā)生者相比四、無痛性或寂靜性甲狀腺炎

painlessorsilentthyroiditis

有血TH增高以及甲狀腺中毒癥狀，而無甲狀腺疼痛的一類甲狀腺炎的總稱。可為亞甲炎的亞型、產(chǎn)后甲狀腺炎，有報告發(fā)生在Cushing綜合征術(shù)后、糖皮質(zhì)激素治療終止后及過敏性鼻炎之后。甲亢癥狀多較輕，可自愈。但有報告甲亢可持續(xù)9個月。11/12/202225四、無痛性或寂靜性甲狀腺炎

五、特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎

縮性自身免疫性甲狀腺炎）

臨床表現(xiàn)甲減，真皮層、內(nèi)臟細(xì)胞間有粘多糖沉積，PAS或甲苯胺藍(lán)染色陽性，形成粘液性水腫，嚴(yán)重者多漿膜腔積液。11/12/202226

五、特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎

縮

[實驗室檢查]

1、

甲功測定：有放射免疫法（RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）、時間分辨免疫熒光法（TRIFA）等。

可測定血TT3、TT4、fT3、fT4。

fT3與fT4不受血TBG影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。

11/12/202227

[實驗室檢查]

1、

甲功測定：有放射免疫法（RI

影響TBG濃度的因素

：妊娠、雌激素、急慢性肝病、遺傳性TBG增多癥（罕見）：雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）

11/12/202228

影響TBG濃度的因素

：妊娠、雌激素、急慢性肝病、遺

甲功測定的意義

GD：為原發(fā)性甲亢，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH。

a、一般T3T4水平呈一致性變化；b、甲亢早期或復(fù)發(fā)時T3先于T4；c、

T3，T4（-）見于T3型甲亢、功能性甲狀腺瘤伴甲亢、結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢、缺碘地區(qū)的甲亢

d、T4，T3（-）見于T4型甲亢、碘甲亢甲狀腺炎：一過性TH，為破壞性甲狀腺中毒癥。甲減：原發(fā)性甲減TH，TSH。TSH為原發(fā)性甲減最早期表現(xiàn)，如TSH，TH（-）為亞臨床甲減，T4早于T3

11/12/202229甲功測定的意義GD：為原發(fā)性甲亢，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，

2、

TSH

：原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲亢

：原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲減11/12/202230

2、

TSH

：原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲亢113、

TRH興奮試驗

（靜注TRH400ug前后測TSH水平）

原發(fā)性甲亢TH升高，反饋抑制TSH，故TSH細(xì)胞不被TRH興奮原發(fā)性甲減時TSH基值已增高，TRH刺激后更高繼發(fā)性甲減時TSH低值，TRH刺激后不升示垂體性甲減；延遲升高示下丘腦甲減。

由于可直接測定激素及抗體，本實驗已趨于淘汰。

11/12/2022313、TRH興奮試驗

（靜注TRH4、

甲狀腺攝碘率

本實驗受多種因素影響：：抗甲藥、溴劑、保泰松、糖皮質(zhì)激素、利血平、含碘食物藥物；腹瀉、吸收不良綜合征、應(yīng)激狀態(tài)等：避孕藥、腎病綜合征

*禁用于妊婦、哺乳期

11/12/2022324、

甲狀腺攝碘率

本實驗受多種因素影響：11/11/攝131I率臨床意義甲亢時，且3h24h—高峰前移；原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎）時；甲狀腺炎一過性甲亢時攝碘率降低，血TH升高—激素-I分離現(xiàn)象，有診斷價值。

用于甲亢初期診斷、甲減病因診斷，不可用于甲亢病情觀察。

11/12/202233攝131I率臨床意義甲亢時，且3h24h—高峰前移；

5、

T3抑制試驗

用于甲亢與單純性甲狀腺腫鑒別。

方法：先測吸碘率，給甲狀腺片60mgtid，連服8天，再測吸碘率。

結(jié)果：正常人及單純性甲狀腺腫者攝碘率下降50%以上，甲亢者不被抑制，下降小于50%。

禁用于冠心病、甲亢心臟病、嚴(yán)重甲亢者。11/12/202234

5、

T3抑制試驗

用于甲

6、

甲狀腺自身抗體測定

甲狀腺球蛋白抗體（TGA）甲狀腺癌時明顯升高。AITD亦有升高。意義不明。②甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO抗體）TPO是微粒體抗原的主要成分。

HT時陽性率可達(dá)90%，且滴定度高；

GD陽性率50%，輕中度增高；

產(chǎn)后甲狀腺炎陽性率達(dá)80%。靈敏度高于Tm。

11/12/202235

6、

甲狀腺自身抗體測定

甲狀腺球蛋白抗體（TGA產(chǎn)后甲狀腺炎和TPO-Ab1PPT和TPO-Ab陽性關(guān)系密切如果孕早三個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)展為PPT的可能為50%.如果TPO-Ab在孕后期三個月內(nèi)仍為陽性，則患PPT的可能>80%.AStagnaro-Green.JClinEndoMetabol2002;4042-4047.AStagnaro-GreenandDGlinoer.BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism2004;18:303-316.11/12/202236產(chǎn)后甲狀腺炎和TPO-Ab1PPT和TPO-Ab陽性關(guān)系密③TSH受體抗體（TRAb）：陽性見于GD、部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）。

分為兩類：

甲狀腺刺激型抗體TSAbthyroidstimulatingantibody

甲狀腺封閉型抗體TSBAbthyroidstimulatingblockingantibody甲狀腺功能抑制抗體TFIAbthyroidfunctioninhibitoryantibodies甲狀腺生長封閉性抗體TGBAbthyroidgrowthblockingantibodie11/12/202237③TSH受體抗體（TRAb）：11/11/202237

TSAb：甲亢復(fù)發(fā)前其滴定度升高早于TH，若病人治療中持續(xù)陽性，提示將來復(fù)發(fā)可能性很大。未治療的GD檢出率80-100%。滴定度隨病情變化而波動，在甲亢控制后滴定度可下降或轉(zhuǎn)陰；對GD治療有很大臨床價值，可作為觀察病情、停藥及預(yù)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)。各類甲狀腺炎、甲減時陰性。

TSBAb：

部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）時增高。11/12/202238

TSAb：11/11/202238GroupTSHRAb(%)TgAb(%)TPOAb(%)Generalpopulation05-208-27GD80-9550-7050-80Autoimmunethyroiditis10-2080-9090-100Relativesofpatient040-5040-50PatientwithIDDM04040Pregnantwomen01414PrevalenceofThyroidAutoantibodiesWILLIAMSTEXTBOOKOFENDOCRINOLOGY(9thEdition)P42111/12/202239GroupTSHRAbTgAbTPOAbGeneralpo7、

影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、ECT有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫性質(zhì)診斷。適用于：a、異位甲狀腺，如舌根部、胸骨后、卵巢甲狀腺腫

b、尋找有功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶

c、觀察甲狀腺大小、形態(tài)，用于131I治療前估計甲狀腺重量、甲狀腺術(shù)后殘留甲狀腺形態(tài)觀察

d、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷：熱結(jié)節(jié)—功能自主性腺瘤

溫結(jié)節(jié)—結(jié)節(jié)性甲腫、良性腺瘤

冷結(jié)節(jié)—癌、囊腫、腺瘤內(nèi)出血、機化、甲炎

11/12/2022407、

影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、ECT有助于甲狀腺、8、

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

GD：甲亢時由于血流豐富易出血，原則上不宜用。

HT：大量成熟小淋巴細(xì)胞，并可見漿細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞。甲狀腺濾泡細(xì)胞有嗜酸性變、核固縮、胞漿嗜堿等。

11/12/2022418、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

GD：

[治療]

一、

GD抗甲藥物、131I、手術(shù)三種。重點講抗甲藥物。

常用藥：硫脲類─丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類─甲硫咪唑（他巴唑），已成功用

于甲亢治療40余年。

11/12/202242

[治療]

一、

GD抗甲藥物、131I、手術(shù)作用機制

1、抑制甲狀腺過氧化物酶系，從而抑制碘化物形成有機碘，影響酪氨酸的碘化、雙碘酪氨酸的偶聯(lián)，使TH合成受抑制──主要作用。2、近年發(fā)現(xiàn)抗甲藥有免疫抑制作用，可抑制免疫球蛋白形成，血TRAb下降。3、

PTU在外周組織可抑制外環(huán)脫碘酶，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少。

11/12/202243作用機制

1、抑制甲狀腺過氧化物酶系，從而抑制碘化物形成有用法

初治他巴唑15-30mg/d一次給藥、PTU150-300mg/d分次給藥。2周后開始癥狀改善，4-8周癥狀控制（癥狀消失、體重增加、心率80次/分以下、甲功接近正常）。減藥根據(jù)病人具體情況每2-4周減量一次，他巴唑5-10mg/次。維持他巴唑2.5-10mg/d、PTU25-100mg/d維持1.5-2年或更長。

11/12/202244用法

初治他巴唑15-30mg/d一次給藥、PTU治療監(jiān)測

抗甲治療要在治療框架內(nèi)進(jìn)行。要判定每日給藥劑量、給藥間隔時間、考慮治療期限或可能隨之采取的治療方法及其影響預(yù)后的因素。應(yīng)向病人解釋清楚，提高治療順應(yīng)性。病人要堅持就診，開始1月/次，以后2-3月/次。

監(jiān)測內(nèi)容：主觀癥狀、體重、心率、甲狀腺局部情況、TH水平、WBC、肝功。

11/12/202245治療監(jiān)測

抗甲治療要在治療框架內(nèi)進(jìn)行。要判副作用

總發(fā)生率14.3%。他巴唑33%，PTU6%。皮疹、瘙癢5.6%，脫發(fā)4.1%，關(guān)節(jié)痛1.6%，胃腸不適0.9%，肝臟損害0.8%，神經(jīng)痛0.7%，WBC0.4%，血小板0.2%，罕見粒細(xì)胞缺乏0.14%和全血細(xì)胞減少0.07%。副作用發(fā)生多在治療開始階段，50%發(fā)生在第一個月，70%在三個月內(nèi)，90%在6個月內(nèi)。副作用所致臨床過程常是良性過程，50%癥狀可自行消退或減量后消退。

11/12/202246副作用

總發(fā)生率14.3%。他巴唑33%，PTU6%。白細(xì)胞減少：

WBC<3×109/L，orN%<1.5×109/L—停藥指標(biāo)

出現(xiàn)率：MTU>MM>PTU粒細(xì)胞缺乏：

外周血粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L

發(fā)生潛伏期23-60天，多突然發(fā)生，表現(xiàn)高熱，口炎、咽炎等。粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生依賴于他巴唑劑量，超過40mg/d，發(fā)生率增加8.6倍。11/12/202247白細(xì)胞減少：11/11/202247中毒性肝炎甲亢時TH↑對肝細(xì)胞有直接毒性作用；抗甲藥可引起中心靜脈周圍肝細(xì)胞壞死，門靜脈和小葉區(qū)淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重肝損害可致死。皮疹11/12/202248中毒性肝炎11/11/202248復(fù)發(fā)與停藥復(fù)發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者抗甲藥治療復(fù)發(fā)率：觀察46±33.1月，停藥1年、3年、5年、10年的復(fù)發(fā)率分別為42.9%，59.8%，67.95%，78.9%停藥時機：TSAb（-）；T3抑制試驗（-）/TRH興奮試驗正常。11/12/202249復(fù)發(fā)與停藥11/11/202249其他藥物治療1、受體阻滯劑

作用機理：阻滯受體、抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化。常用藥物：心得安10-40mg3-4次/日；倍他樂克25-50mgBid。

哮喘者禁用心得安。11/12/202250其他藥物治療1、受體阻滯劑11/11/2022502、碘劑

作用機理

①抑制蛋白水解酶，使甲狀腺球蛋白水解作用受抑→TH釋放減少

②濾泡細(xì)胞內(nèi)高濃度碘抑制碘的攝取、碘的有機化障礙、阻斷酪氨酸碘化、偶聯(lián)——Wolff-Chaikoff效應(yīng)，長期出現(xiàn)脫逸（iodineescape）

僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備。11/12/2022512、碘劑11/11/2022513、

糖皮質(zhì)激素

作用機理：抑制TSH分泌、抑制腺體釋放TH、抑制外環(huán)脫碘酶，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少、降低TBG濃度。用于甲亢危象、有惡性突眼者、有粒細(xì)胞減少者、甲亢癥狀嚴(yán)重的初治期。11/12/2022523、糖皮質(zhì)激素11/11/2022524、

L-T4低劑量抗甲藥不需用，但對順應(yīng)性差者推薦用25-50ug/d，以防止甲減發(fā)生。宜在甲亢癥狀控制后加用。妊娠合并甲亢者勿用5、

升白細(xì)胞藥物常規(guī)使用11/12/2022534、

L-T411/11/202253

對有可能予示存在復(fù)發(fā)不利因素者如甲狀腺三度腫大、甲狀腺腫進(jìn)行性增大、甲狀腺腫伴持續(xù)性血管震顫、治療期間T3下降不滿意、TRAb持續(xù)陽性和HLA-Cw7陽性者（中國HLA-B46）應(yīng)早期手術(shù)或131I治療。

11/12/202254

對有可能予示存在復(fù)發(fā)不利因素者如甲狀腺三度腫大、甲狀腺腫進(jìn)

二、甲減

甲狀腺素替代治療。首選L-T4，初始劑量25-50ug/d，每2-3周增加12.5ug/d,長期維持量約1.4-1.6ug/kg標(biāo)準(zhǔn)體重/d。干甲狀腺片1.2mg≈L-T41ug（60mg≈50ug)

給藥從小劑量開始，逐漸增加劑量，尤老年人，有冠心病者，注意監(jiān)測心電圖，避免誘發(fā)心絞痛、心梗。11/12/202255

二、甲減

甲狀腺素替代治療。11/11/202255

三、甲狀腺炎

（一）亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

（產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎）

無功能改變者不需治療。

甲亢癥狀明顯者，給受體阻滯劑，不用抗甲藥物。甲減期L-T4替代治療3-6月后停藥觀察。永久性甲減終生替代治療。11/12/202256

三、甲狀腺炎

（一）亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

（二）HT

1、橋本甲亢治療用藥同GD，但劑量要小，療程要短，甲功恢復(fù)正常后及時停藥。不宜用131I及手術(shù)。2、功能正常者不需治療，定期隨訪。

3、亞臨床甲減或甲功正常但甲狀腺腫大明顯者，應(yīng)給L-T425-50ug/d。部分患者用藥后甲狀腺明顯縮小。有時需終生服藥。

4、有壓迫癥狀、經(jīng)甲狀腺制劑等治療后甲狀腺不縮小、疑有癌變者宜手術(shù)。11/12/202257（二）HT

1、橋本甲亢治療用藥同GD，但劑量要小，11/1

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎）病因不明。一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。不屬于AITD。多繼發(fā)于上呼吸道感染之后。細(xì)胞學(xué)見濾泡破壞，中性粒浸潤，多核巨細(xì)胞，肉芽腫形成。臨床表現(xiàn)甲狀腺不對稱腫大，觸痛明顯，一過性甲亢。血沉增快，甲功↑，吸碘率↓。11/12/202258亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎）病因不明。一般認(rèn)為與

治療輕癥給非甾體消炎藥，消炎痛25mgtid。

重癥者、反復(fù)發(fā)作者加用糖皮質(zhì)激素，10mgtid，癥狀消失后漸減量。有甲亢癥狀者給心得安、安定等。

血沉快者酌情給抗生素。甲功低者可給甲狀腺素替代。

11/12/202259

治療輕癥給非甾體消炎藥，消炎痛25mgtid。11/11謝謝11/12/202260謝謝11/11/202260

自身免疫性甲狀腺疾病

Autoimmunethyroiddiseases（AITD）

11/12/202261

自身免疫性甲狀腺疾病

Autoimmunethyr分類1、Graves?。℅D、Basedowdisease）2、Graves’眼?。℅O，Gravesorbitopathy）3、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎（HT，Hashimotothyroiditis）萎縮性甲狀腺炎（AT，atrophicthyroiditis）4、產(chǎn)后甲狀腺炎

（PPT，postpartumthyroiditis）11/12/202262分類1、Graves?。℅D、Basedowd特點1、為器官特異性自身免疫病，可與胰島素依賴性糖尿病、特發(fā)性Addison病等并發(fā)，也可與SLE、重癥肌無力等非器官特異性自身免疫病伴發(fā)；2、自身免疫性甲狀腺疾病之間可有相似的遺傳和免疫學(xué)基礎(chǔ)；3、一些AITD可同時出現(xiàn)或相互轉(zhuǎn)化；4、雖可同時發(fā)生，但不同病種不完全相同。11/12/202263特點11/11/20223病因及發(fā)病機制1、遺傳因素甲狀腺疾病分子遺傳學(xué)的研究仍處于探索階段，主要是通過對多發(fā)家系的全基因組掃描來發(fā)現(xiàn)易感基因位點。

11/12/202264病因及發(fā)病機制1、遺傳因素11/11/20224與甲狀腺疾病可能有關(guān)的基因有：AITD：HLA、T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4(CTLA-4,CD152)、AITD-1、GD-1、GD-2、GD-3、HT-1。單純甲狀腺腫：甲狀腺免疫球蛋白（TG)、TSH受體(TSH-R)、碘/鈉同向轉(zhuǎn)運體(NIS)、MNG-1基因。甲狀腺癌：與細(xì)胞凋亡有關(guān)的p53基因突變;Ret基因常與放射性物質(zhì)引發(fā)的甲狀腺癌相關(guān)，其點突變與多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤II型（MEN-2）和甲狀腺髓樣癌（MTC）的發(fā)生有關(guān)，重組則多見于乳頭狀甲狀腺癌（PTC）。先天性甲減：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）基因及NIS基因突變11/12/202265與甲狀腺疾病可能有關(guān)的基因有：11/11/20225彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

(Graves/Basedow/Parrydisease，GD)有顯著的遺傳傾向：發(fā)生于一定的HLA類型，如白種人HLA-DRW3、B8陽性；黑種人與HLA-B17相關(guān)；日本人HLA-BW35、CW3、DRW2、DRW3有關(guān)；中國人HLA-B46有關(guān)。非HLA基因（如性別、T細(xì)胞多形核抗原受體）。11/12/202266彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

(Graves/Basedow橋本甲狀腺炎（有甲狀腺腫的自身免疫性甲狀腺炎）Hashimotothyroiditis由遺傳素質(zhì)與非遺傳因子相互作用產(chǎn)生的，甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生與常染色體顯性遺傳有關(guān)。歐洲及北美患者HLA-B8、DR3、DR5多見；日本人HLA-B35、DPW2頻數(shù)增多；中國人HLA-DR9、BW64抗原頻率增高，協(xié)和醫(yī)院30例研究示HLA-DQA1*0301為易感基因，DQB1*0602可能是抗性基因。

11/12/202267橋本甲狀腺炎（有甲狀腺腫的自身免疫性甲狀腺炎）Hashimo特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）

primaryhypothyroidism

血中TSBAb陽性率高。韓國人HLA-DR8、DQB*1302可能與產(chǎn)生TSBAb易感基因有關(guān)。日本人TSBAb陽性者DPW2頻數(shù)減低。

白種人HLAB8、DR3。11/12/202268特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）

2、自身免疫

（1）細(xì)胞免疫GD患者外周血中淋巴細(xì)胞絕對值及百分比增高，有淋巴結(jié)、胸腺和脾臟淋巴組織增生；甲狀腺內(nèi)T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能異常：T細(xì)胞亞群紊亂，Ts細(xì)胞（Tsuppresscell）功能缺陷，數(shù)量和/或功能不足，使機體不能有效的控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，造成甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生。

11/12/2022692、自身免疫

（1）細(xì)胞免疫GD患者外周血中淋巴細(xì)胞絕對值及CD4+Th根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同分為：Th1細(xì)胞：分泌INF-γ、IL-2，介導(dǎo)細(xì)胞免疫Th2細(xì)胞：分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10，輔助抗體合成11/12/202270CD4+Th根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同分為：11/11/2022（2）體液免疫

TSH受體抗體（TRAb/TSHReceptorAntibody）

或稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSHbindinginhibitoryimmunoglubulin/TBII），

甲狀腺刺激抗體（

TSAb，thyroidstimulatingantibody）

TSH受體阻斷抗體（TRBAb，TSHR-blockingantibody）or：甲狀腺刺激阻滯抗體（TSBAb，thyroidstimulatingblockingantibodys）

甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI，thyroidgrowthimmuno-glubuling）11/12/202271（2）體液免疫

11/11/202211

甲狀腺自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroperoxidaseantibodies，TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibodies，TgAb）鈉碘轉(zhuǎn)運蛋白抗體（sodiumiodidesymporterantibodies，NIS）11/12/202272甲狀腺自身抗體：11/11/202212甲狀腺自身抗體的研究提示：TSH受體的刺激性抗體可引起GD，阻斷性抗體則是部分甲減的病因，并與GD眼征發(fā)病有關(guān)；TPO抗體是甲狀腺組織的細(xì)胞毒，幾乎存在于所有AITD患者中，反映了甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，可能在甲狀腺損傷中起作用，并是產(chǎn)后甲狀腺損傷的重要指標(biāo)；TG和NIS抗體的作用不詳，AITD患者中的NIS抗體陽性率未見增高。11/12/202273甲狀腺自身抗體的研究提示：11/11/2022133、

環(huán)境因素

感染、應(yīng)激和性激素等的變化均可能是本病的誘發(fā)因素，尤其是精神因素，強烈的突發(fā)的精神刺激?？烧T發(fā)甲亢的發(fā)病。環(huán)境誘發(fā)因素可使末梢抑制性淋巴細(xì)胞（Ts）的功能減低、數(shù)目減少，增強器官特異性T細(xì)胞的缺乏。

近年發(fā)現(xiàn)，可引起腸炎的耶爾森菌（Yersinia）具有與TSH受體蛋白相似的抗原決定簇，此菌感染后可能會產(chǎn)生針對TSH受體蛋白的抗體。11/12/2022743、

環(huán)境因素11/11/202214*Volpe提出GD的病因設(shè)想：a、

GD的基本病因是病人具有HLA相關(guān)的遺傳引起的抑制性T淋巴細(xì)胞功能的器官特異性缺陷。

b、

環(huán)境誘發(fā)因素（應(yīng)激、感染、藥物、創(chuàng)傷等）可使末梢Ts細(xì)胞的功能減低、數(shù)量減少，增強器官特異T細(xì)胞的缺乏。c、上述因素作用的結(jié)果，減少了針對甲狀腺的輔助細(xì)胞（Th）的抑制。

11/12/202275*Volpe提出GD的病因設(shè)想：a、

GD的基本病因是d、

特異的Th細(xì)胞在有單核細(xì)胞和特異抗原存在的情況下，產(chǎn)生IFN-，同時刺激特異的B淋巴細(xì)胞活化而產(chǎn)生TSAb。e、

TSAb與TSH相似，刺激TSH受體，使甲狀腺激素的產(chǎn)生增加，增強甲狀腺抗原的表達(dá)。f、

IFN-在甲狀腺細(xì)胞表面引起HLA-DR抗原的表達(dá)，此種效應(yīng)可被TSAb及TSH增強。

g、

甲狀腺細(xì)胞變?yōu)楸憩F(xiàn)抗原細(xì)胞，這是由于特異Th細(xì)胞的刺激及不斷作用（perpetuatetheprocess）的結(jié)果。11/12/202276d、

特異的Th細(xì)胞在有單核細(xì)胞和特異抗原存在的情況下，產(chǎn)AITD的發(fā)病機理自身免疫監(jiān)控缺陷自身抗體產(chǎn)生AITD遺傳因素環(huán)境因素11/12/202277AITD的發(fā)病機理自身免疫自身抗體產(chǎn)生AITD遺傳因素環(huán)境因臨床表現(xiàn)

一、

GD1、

TH分泌過多征候群

TH的生理作用的放大，產(chǎn)熱增多，三大物質(zhì)代謝增快，作用于全身各系統(tǒng)組織。2、

甲狀腺腫大（正常15-25g，I25-35g，II35-45g，III45g），觸及震顫聞及雜音（甲狀腺血流豐富，正常血流量5-7ml/g組織/分，增生腫大時增加百倍）。3、

眼征a、突眼度：正常16mm，16-18mm良性，19mm惡性。

b、

眼征：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，眼外肌群和上瞼肌肌張力增強，球后與眶內(nèi)組織改變不大，治療后可恢復(fù)。

11/12/202278臨床表現(xiàn)一、GD11/11/202218二、

HT

起病緩慢，大部分病人早期無癥狀，突出表現(xiàn)甲狀腺腫大，多為中度，質(zhì)韌表面光滑，可隨吞咽活動，也可呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)硬。偶有局部疼痛見于短期增大過快者?？捎袎浩劝Y狀如呼吸困難、吞咽困難。

甲狀腺功能大多正常，可有一過性甲亢，稱橋本甲亢。晚期出現(xiàn)甲減。注意HT可與GD同時存在。

11/12/202279二、

HT

起病緩慢，大部分病人早期無

三、產(chǎn)后甲狀腺炎

（PPT，postpartumthyroiditis）

又稱產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺癥候群，實為潛在性自身免疫性甲狀腺炎由于分娩而被激發(fā)。產(chǎn)后婦女發(fā)病率7.5%(1.9~16.7%)AStagnaro-GreenandDGlinoer.BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism2004;18:303-316.11/12/202280

三、產(chǎn)后甲狀腺炎

（PP發(fā)生機理妊娠期種種激素及妊娠特異蛋白有抑制免疫應(yīng)答的作用，同時來自胎兒的免疫抑制因子共同使作為同種異體移植物的妊娠維持下去。因而GD及橋本病人在妊娠時TPO抗體滴定度減低，出產(chǎn)后由于這種免疫抑制機制的消失使免疫應(yīng)答亢進(jìn)─immunereboundhypothesis（免疫反跳學(xué)說）11/12/202281發(fā)生機理妊娠期種種激素及妊娠特異蛋白有抑制免疫應(yīng)答的作用，同表現(xiàn)：

三個階段

甲亢期：產(chǎn)后6周-6個月發(fā)生，破壞性甲狀腺中毒癥出現(xiàn)甲減期：一般持續(xù)2-4月恢復(fù)期：自身修復(fù)20%永久甲減甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛43%25%25%先甲亢后甲減35%單獨甲亢43%單獨甲減11/12/202282表現(xiàn)：

三個階段

甲亢期：產(chǎn)后6周-6個月發(fā)生，破壞性甲狀產(chǎn)后甲狀腺炎臨床表現(xiàn)示意圖11/12/202283產(chǎn)后甲狀腺炎臨床表現(xiàn)示意圖11/11/202223產(chǎn)后一過性甲亢和一過性甲減持續(xù)時間短，與非妊娠時所發(fā)生者相比多癥狀輕。

約1/3有甲狀腺異常癥者無甲狀腺腫。Tm陽性率約80%，TRAb常陰性。11/12/202284產(chǎn)后一過性甲亢和一過性甲減持續(xù)時間短，與非妊娠時所發(fā)生者相比四、無痛性或寂靜性甲狀腺炎

painlessorsilentthyroiditis

有血TH增高以及甲狀腺中毒癥狀，而無甲狀腺疼痛的一類甲狀腺炎的總稱?？蔀閬喖籽椎膩喰?、產(chǎn)后甲狀腺炎，有報告發(fā)生在Cushing綜合征術(shù)后、糖皮質(zhì)激素治療終止后及過敏性鼻炎之后。甲亢癥狀多較輕，可自愈。但有報告甲亢可持續(xù)9個月。11/12/202285四、無痛性或寂靜性甲狀腺炎

五、特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎

縮性自身免疫性甲狀腺炎）

臨床表現(xiàn)甲減，真皮層、內(nèi)臟細(xì)胞間有粘多糖沉積，PAS或甲苯胺藍(lán)染色陽性，形成粘液性水腫，嚴(yán)重者多漿膜腔積液。11/12/202286

五、特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎

縮

[實驗室檢查]

1、

甲功測定：有放射免疫法（RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）、時間分辨免疫熒光法（TRIFA）等。

可測定血TT3、TT4、fT3、fT4。

fT3與fT4不受血TBG影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。

11/12/202287

[實驗室檢查]

1、

甲功測定：有放射免疫法（RI

影響TBG濃度的因素

：妊娠、雌激素、急慢性肝病、遺傳性TBG增多癥（罕見）：雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）

11/12/202288

影響TBG濃度的因素

：妊娠、雌激素、急慢性肝病、遺

甲功測定的意義

GD：為原發(fā)性甲亢，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH。

a、一般T3T4水平呈一致性變化；b、甲亢早期或復(fù)發(fā)時T3先于T4；c、

T3，T4（-）見于T3型甲亢、功能性甲狀腺瘤伴甲亢、結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢、缺碘地區(qū)的甲亢

d、T4，T3（-）見于T4型甲亢、碘甲亢甲狀腺炎：一過性TH，為破壞性甲狀腺中毒癥。甲減：原發(fā)性甲減TH，TSH。TSH為原發(fā)性甲減最早期表現(xiàn)，如TSH，TH（-）為亞臨床甲減，T4早于T3

11/12/202289甲功測定的意義GD：為原發(fā)性甲亢，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，

2、

TSH

：原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲亢

：原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲減11/12/202290

2、

TSH

：原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲亢113、

TRH興奮試驗

（靜注TRH400ug前后測TSH水平）

原發(fā)性甲亢TH升高，反饋抑制TSH，故TSH細(xì)胞不被TRH興奮原發(fā)性甲減時TSH基值已增高，TRH刺激后更高繼發(fā)性甲減時TSH低值，TRH刺激后不升示垂體性甲減；延遲升高示下丘腦甲減。

由于可直接測定激素及抗體，本實驗已趨于淘汰。

11/12/2022913、TRH興奮試驗

（靜注TRH4、

甲狀腺攝碘率

本實驗受多種因素影響：：抗甲藥、溴劑、保泰松、糖皮質(zhì)激素、利血平、含碘食物藥物；腹瀉、吸收不良綜合征、應(yīng)激狀態(tài)等：避孕藥、腎病綜合征

*禁用于妊婦、哺乳期

11/12/2022924、

甲狀腺攝碘率

本實驗受多種因素影響：11/11/攝131I率臨床意義甲亢時，且3h24h—高峰前移；原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎）時；甲狀腺炎一過性甲亢時攝碘率降低，血TH升高—激素-I分離現(xiàn)象，有診斷價值。

用于甲亢初期診斷、甲減病因診斷，不可用于甲亢病情觀察。

11/12/202293攝131I率臨床意義甲亢時，且3h24h—高峰前移；

5、

T3抑制試驗

用于甲亢與單純性甲狀腺腫鑒別。

方法：先測吸碘率，給甲狀腺片60mgtid，連服8天，再測吸碘率。

結(jié)果：正常人及單純性甲狀腺腫者攝碘率下降50%以上，甲亢者不被抑制，下降小于50%。

禁用于冠心病、甲亢心臟病、嚴(yán)重甲亢者。11/12/202294

5、

T3抑制試驗

用于甲

6、

甲狀腺自身抗體測定

甲狀腺球蛋白抗體（TGA）甲狀腺癌時明顯升高。AITD亦有升高。意義不明。②甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO抗體）TPO是微粒體抗原的主要成分。

HT時陽性率可達(dá)90%，且滴定度高；

GD陽性率50%，輕中度增高；

產(chǎn)后甲狀腺炎陽性率達(dá)80%。靈敏度高于Tm。

11/12/202295

6、

甲狀腺自身抗體測定

甲狀腺球蛋白抗體（TGA產(chǎn)后甲狀腺炎和TPO-Ab1PPT和TPO-Ab陽性關(guān)系密切如果孕早三個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)展為PPT的可能為50%.如果TPO-Ab在孕后期三個月內(nèi)仍為陽性，則患PPT的可能>80%.AStagnaro-Green.JClinEndoMetabol2002;4042-4047.AStagnaro-GreenandDGlinoer.BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism2004;18:303-316.11/12/202296產(chǎn)后甲狀腺炎和TPO-Ab1PPT和TPO-Ab陽性關(guān)系密③TSH受體抗體（TRAb）：陽性見于GD、部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）。

分為兩類：

甲狀腺刺激型抗體TSAbthyroidstimulatingantibody

甲狀腺封閉型抗體TSBAbthyroidstimulatingblockingantibody甲狀腺功能抑制抗體TFIAbthyroidfunctioninhibitoryantibodies甲狀腺生長封閉性抗體TGBAbthyroidgrowthblockingantibodie11/12/202297③TSH受體抗體（TRAb）：11/11/202237

TSAb：甲亢復(fù)發(fā)前其滴定度升高早于TH，若病人治療中持續(xù)陽性，提示將來復(fù)發(fā)可能性很大。未治療的GD檢出率80-100%。滴定度隨病情變化而波動，在甲亢控制后滴定度可下降或轉(zhuǎn)陰；對GD治療有很大臨床價值，可作為觀察病情、停藥及預(yù)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)。各類甲狀腺炎、甲減時陰性。

TSBAb：

部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）時增高。11/12/202298

TSAb：11/11/202238GroupTSHRAb(%)TgAb(%)TPOAb(%)Generalpopulation05-208-27GD80-9550-7050-80Autoimmunethyroiditis10-2080-9090-100Relativesofpatient040-5040-50PatientwithIDDM04040Pregnantwomen01414PrevalenceofThyroidAutoantibodiesWILLIAMSTEXTBOOKOFENDOCRINOLOGY(9thEdition)P42111/12/202299GroupTSHRAbTgAbTPOAbGeneralpo7、

影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、ECT有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫性質(zhì)診斷。適用于：a、異位甲狀腺，如舌根部、胸骨后、卵巢甲狀腺腫

b、尋找有功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶

c、觀察甲狀腺大小、形態(tài)，用于131I治療前估計甲狀腺重量、甲狀腺術(shù)后殘留甲狀腺形態(tài)觀察

d、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷：熱結(jié)節(jié)—功能自主性腺瘤

溫結(jié)節(jié)—結(jié)節(jié)性甲腫、良性腺瘤

冷結(jié)節(jié)—癌、囊腫、腺瘤內(nèi)出血、機化、甲炎

11/12/20221007、

影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、ECT有助于甲狀腺、8、

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

GD：甲亢時由于血流豐富易出血，原則上不宜用。

HT：大量成熟小淋巴細(xì)胞，并可見漿細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞。甲狀腺濾泡細(xì)胞有嗜酸性變、核固縮、胞漿嗜堿等。

11/12/20221018、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

GD：

[治療]

一、

GD抗甲藥物、131I、手術(shù)三種。重點講抗甲藥物。

常用藥：硫脲類─丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類─甲硫咪唑（他巴唑），已成功用

于甲亢治療40余年。

11/12/2022102

[治療]

一、

GD抗甲藥物、131I、手術(shù)作用機制

1、抑制甲狀腺過氧化物酶系，從而抑制碘化物形成有機碘，影響酪氨酸的碘化、雙碘酪氨酸的偶聯(lián)，使TH合成受抑制──主要作用。2、近年發(fā)現(xiàn)抗甲藥有免疫抑制作用，可抑制免疫球蛋白形成，血TRAb下降。3、

PTU在外周組織可抑制外環(huán)脫碘酶，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少。

11/12/2022103作用機制

1、抑制甲狀腺過氧化物酶系，從而抑制碘化物形成有用法

初治他巴唑15-30mg/d一次給藥、PTU150-300mg/d分次給藥。2周后開始癥狀改善，4-8周癥狀控制（癥狀消失、體重增加、心率80次/分以下、甲功接近正常）。減藥根據(jù)病人具體情況每2-4周減量一次，他巴唑5-10mg/次。維持他巴唑2.5-10mg/d、PTU25-100mg/d維持1.5-2年或更長。

11/12/2022104用法

初治他巴唑15-30mg/d一次給藥、PTU治療監(jiān)測

抗甲治療要在治療框架內(nèi)進(jìn)行。要判定每日給藥劑量、給藥間隔時間、考慮治療期限或可能隨之采取的治療方法及其影響預(yù)后的因素。應(yīng)向病人解釋清楚，提高治療順應(yīng)性。病人要堅持就診，開始1月/次，以后2-3月/次。

監(jiān)測內(nèi)容：主觀癥狀、體重、心率、甲狀腺局部情況、TH水平、WBC、肝功。

11/12/2022105治療監(jiān)測

抗甲治療要在治療框架內(nèi)進(jìn)行。要判副作用

總發(fā)生率14.3%。他巴唑33%，PTU6%。皮疹、瘙癢5.6%，脫發(fā)4.1%，關(guān)節(jié)痛1.6%，胃腸不適0.9%，肝臟損害0.8%，神經(jīng)痛0.7%，WBC0.4%，血小板0.2%，罕見粒細(xì)胞缺乏0.14%和全血細(xì)胞減少0.07%。副作用發(fā)生多在治療開始階段，50%發(fā)生在第一個月，70%在三個月內(nèi)，90%在6個月內(nèi)。副作用所致臨床過程常是良性過程，