彌散性血管內(nèi)凝血診療指南江蘇省中醫(yī)院ICU

王醒1彌散性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）

由特定病因誘發(fā)的復(fù)雜的病理過程。臨床上以栓塞、微循環(huán)障礙、初學(xué)、微血管病性溶血、休克、器官損害為突出表現(xiàn)。DIC是一種危急的綜合征，如不及時(shí)治療，常危及生命。2一、病因感染惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷病理產(chǎn)科醫(yī)源性占4%-8%約占80％以上3二、病理過程簡言之：在許多基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，凝血即纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)障礙（微血栓/微血管病性溶血）。52001年全國第七屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)6一般診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

④

抗凝治療有效73、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L③3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）④凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長10秒以上⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定8四、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀纖維蛋白原3P試驗(yàn)/D-二聚體凝血酶原時(shí)間（PT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）103P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定

纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)生的纖溶酶可分解纖維蛋白原，也可以分解纖維蛋白，后兩者分解產(chǎn)生的各種片段統(tǒng)稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）各種FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。主要有3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定。123P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定FDP測(cè)定：正常＜5mg/L，增高見于纖溶癥，DIC。143P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定D-二聚體測(cè)定（DD）：ELISA法＜200ug/L陽性或增高：繼發(fā)性纖溶癥血栓形成和臨床出血DD在DIC及血栓性疾病的診斷敏感性可達(dá)97%，但特異性僅為37%15凝血酶原時(shí)間（PT）在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間。反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。應(yīng)測(cè)正常對(duì)照值。正常值：11-13s。PT縮短：高凝狀態(tài)PT延長：異常（凝血酶原減少，如DIC）16國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）被檢血漿的PT/正常血漿的PT參考值：1.0±0.117活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+，觀測(cè)凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。正常值32-43s。APTT縮短：高凝狀態(tài)APTT延長：大于參照值10s以上，見于凝血功能障礙18表1血栓形成為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點(diǎn)類別血栓形成為主型纖溶過程為主型病因多見于感染型DIC多見于腫瘤型DIC發(fā)病時(shí)期DIC早、中期DIC后期臨床特征皮膚、粘膜壞死脫落、休克、臟器功能衰竭為主多發(fā)或遲發(fā)性出血為主治療原則抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充抗纖溶治療20按臨床經(jīng)過分型

急性型慢性型21六、DIC的治療治療原則序貫性及時(shí)性個(gè)體性動(dòng)態(tài)性近年來傾向按以上順序序貫治療，只在前一項(xiàng)治療未獲得滿意療效時(shí)再進(jìn)行下一項(xiàng)治療！！23主要治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病阻斷血管內(nèi)凝血過程恢復(fù)血小板的凝血因子水平抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療242、抗凝治療目的：抑制廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止血小板和凝血因子進(jìn)一步消耗，為重建正常凝血和抗凝平衡創(chuàng)造條件。262、抗凝治療①肝素是最主要的抗凝治療藥物。目前對(duì)DIC是否應(yīng)用肝素爭議較大。低分子肝素是標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解的低分子碎片，由于其某些藥理學(xué)特性，有取代標(biāo)準(zhǔn)肝素之勢(shì)。用法：預(yù)防DIC：50-100u/kg/d一次或二次皮下注射治療DIC：50u/kg/d間隔8-12h皮下注射272、抗凝治療②抗凝血酶治療：來自血漿濃縮物，國外證實(shí)對(duì)DIC治療無效。③活化蛋白C治療：價(jià)格昂貴，主要用于肝素治療無效者。283、抗纖溶治療DIC早期忌用繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時(shí)與肝素足量合用常用藥：6-氨基己酸止血芳酸止血環(huán)酸抑肽酶304、溶栓治療目前存在爭議?。?15、對(duì)癥和支持治療主要器官功能支持尤其重要?。?2七、總結(jié)臨床甄別：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤