婦科常見病證診療認(rèn)識(shí)和體會(huì)湖南中醫(yī)藥大學(xué)尤昭玲臨沂協(xié)和醫(yī)院/主要內(nèi)容■婦科疾病主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥■婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥一、因寒而病1.實(shí)證：多因寒邪直襲胞宮，多用溫散祛邪之品。如：肉桂/補(bǔ)骨脂、艾葉/吳朱萸。2.虛證：(1)因腎虛而虛寒內(nèi)生，多用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之味。如：肉蓯蓉/陽(yáng)起石、鹿角霜/補(bǔ)骨脂。(2)因脾虛而虛寒內(nèi)生，多用健補(bǔ)脾陽(yáng)之品。如：黨參/黃芪。主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥三、因濕而病1.濕性重濁趨下，腎、胞宮皆處于人之陰位下焦，濕邪易感而留滯于此。(1)臨床上因濕致瘀、因瘀生濕、濕瘀同病者常見。(2)“最虛之處，便是容邪之所”，處方用藥時(shí)須慮腎虛所在，予以補(bǔ)腎之品，如川斷、寄生。主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥三、因濕而病2.血水相結(jié)，濕瘀互結(jié)為婦科臨床常見病機(jī)。(1)因濕而瘀，有感于《靈樞·百病始生篇》：“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣?！?2)因瘀生濕多系瘀阻累氣，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停。主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥三、因濕而病2.血水相結(jié)，濕瘀互結(jié)為婦科臨床常見病機(jī)。(3)且濕瘀膠結(jié)，難解難分，疾病纏綿難愈。常用藥對(duì)有：澤瀉/澤蘭、丹皮/澤瀉。(4)濕瘀致病的特點(diǎn)：墜脹、重痛、悶痛、病情反復(fù)、纏綿難愈。臨床表現(xiàn)為濕滯于肌膚而不陷，苔不膩而舌胖紫暗，如肥胖型PCOS。主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥三、因濕而病3.濕邪致病，或感濕而病，或內(nèi)濕滋生，宜燥濕利濕祛邪?？蛇x用：蒼術(shù)/防風(fēng)、蒼術(shù)/小茴香、荔核/桔梗、豬苓/茯苓。4.因脾虛而致者，脾喜溫宜升宜振。可選用：黨參/黃芪、黃芪/白術(shù)。5.氣化之責(zé)主要在腎，腎虛不能溫土而致濕水內(nèi)停者，宜溫泄溫通?？蛇x用：川斷、復(fù)盆子等。主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥四、氣血失調(diào)3.血瘀者宜溫通、祛瘀、化瘀。(1)溫通者，選桂枝/臺(tái)烏、桂枝/桔梗、臺(tái)烏/桔梗。(2)祛瘀者以通為主，選紅藤/雞血藤、桃仁/紅花、延胡/川棟、五靈脂/生蒲黃。(3)化瘀者以宜泄瀉化散為主，選澤瀉/澤蘭。4.血虛者若系脾，宜溫補(bǔ)健脾，用四君/四物；若系腎精不足者，用左歸丸/飲。主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和用藥五、臟腑功能失調(diào)3.婦科疾病的發(fā)生雖與腎、肝、脾關(guān)系密切，但因在生理上心腎相濟(jì)、心主統(tǒng)血脈、心主神明，且“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”。故臨床遣方用藥，應(yīng)充分考慮輔佐心的治療。(1)胎漏、胎動(dòng)不安，用補(bǔ)腎因胎，勿忘寧心安神，選用蓮心、夜交藤。(2)妊娠嘔吐，降逆止嘔時(shí)，勿忘清心胃之火，選用黃連、蓮心。對(duì)婦科臨床常見病證的用藥體會(huì)一、血證1.調(diào)經(jīng)止血：(1)基于對(duì)葉天士“久漏久崩，宜清宜通”的理解，除急崩外，一般不宜止血而應(yīng)行血，務(wù)使瘀血散化，經(jīng)絡(luò)疏通，血行歸經(jīng)，方能血止。(2)量多時(shí)選：A.血余炭、大黃炭、炒蒲黃、白芍、大小薊。B.仙鶴草/荊芥炭、貫眾炭/大小薊(涼血止血佳品)。(3)有瘀者選：茜草/烏賊骨、棕櫚炭/烏賊骨、茜草/茺蔚子。對(duì)婦科臨床常見病證的用藥體會(huì)一、血證1.調(diào)經(jīng)止血：(4)證屬虛寒者：赤石脂/禹余糧。(5)證屬陰虛者：灸龜板/黃柏、灸龜板/旱蓮草、旱蓮草/仙鶴草、生地/白芍(養(yǎng)陰清熱，柔肝斂陰)。(6)量少淋漓者：仙鶴草/地榆/雙花、仙鶴草/烏梅、白茅根/炒槐花、棕櫚炭/五倍子(收斂止血)。(7)夾有濕熱者：白芍/椿根白皮、丹皮/黃檗、丹皮/茵陳。對(duì)婦科臨床常見病證的用藥體會(huì)一、血證1.調(diào)經(jīng)止血：(8)經(jīng)前期漏紅：A.BTT表現(xiàn)：高溫相<12d、高溫相低、高溫緩慢下降。B.臨床表現(xiàn)：

■多兼夾心肝郁火、濕濁、血瘀，故施治時(shí)不能過澀、過溫，謹(jǐn)記因勢(shì)利導(dǎo)。宜用蓮心/石斛、蓮心/合歡皮、澤瀉/澤蘭、澤瀉/佩蘭、生地/玄參(生地甘苦而寒，滋陰降火﹔玄參咸寒，養(yǎng)陰降火，解毒軟堅(jiān))。對(duì)婦科臨床常見病證的用藥體會(huì)一、血證1.調(diào)經(jīng)止血：(8)經(jīng)前期漏紅：B.臨床表現(xiàn)：

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多屬陽(yáng)虛病變：治宜益氣助陽(yáng)，選黨參、白術(shù)、茯苓、山藥/寄生、菟絲子、鹿角霜、鎖陽(yáng)。

■夾血絲者：生地榆/仙鶴草。

■多復(fù)雜難治。對(duì)婦科臨床常見病證的用藥體會(huì)一、血證1.調(diào)經(jīng)止血：(9)經(jīng)間期出血：A.背景：

■經(jīng)間期是縊洇狀況下的氣血運(yùn)行較活躍的階段，胞卵需順勢(shì)破膜而出，故氣血宜動(dòng)不宜靜。

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動(dòng)稍過，則有出血；靜則胞卵不能排出。B.病機(jī)治則：

■多系肝經(jīng)有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

■宜散濕熱，切勿過用固斂酸澀之品。C.常用藥物：仙鶴草/荊芥穗、側(cè)柏/地榆、大薊/小薊、生地/白芍。對(duì)婦科臨床常見病證的用藥體會(huì)一、血證2.胎漏：(1)因“氣以載胎”、“腎系胎元”，故臨床診治時(shí)在補(bǔ)腎方藥中必加補(bǔ)氣的黃芪、黨參、白術(shù)等品，其寓意不在健脾，而重在補(bǔ)氣。(2)因“胞脈者上系于心”、“心主定神，腎主定精”，故心神寧?kù)o，心腎相濟(jì)才能固攝胎元。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)靜安神治療同意。臨床診治時(shí)可選用鉤藤/棗仁、茯神/龍齒等藥。對(duì)婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)一、血證2.胎漏：(3)安胎諸法有培土健脾、調(diào)暢氣機(jī)、清熱養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等，謹(jǐn)記勿用大寒、大熱、滋膩、淡滲之品。諸法中疏理氣機(jī)是治妊娠病的最重要法則，此因“疏得一分氣，養(yǎng)得一分胎”。(4)補(bǔ)腎安胎可選：狗脊、菟絲子、川斷、寄生、肉蓯蓉、苧麻根、金櫻子。對(duì)婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)一、血證3.妊娠小便淋痛：(1)選用：大小薊、側(cè)柏葉、貫眾炭。(2)藥對(duì)：蒲公英(通淋妙品)/白茅根(涼血止血)兩藥合用，清熱利濕，涼血通淋。對(duì)婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)一、血證4.崩漏大出血時(shí)我的經(jīng)驗(yàn)方：紅參15g黃芪30g炙龜板20g仙鶴草30g烏梅炭15g貫眾炭15g阿膠15g陳皮10g甘草5g濃煎頻服。對(duì)婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)二、痛證1.痛經(jīng)：(1)診療體會(huì)：E.痛癥必與心肝神魄關(guān)聯(lián)，中醫(yī)歷來(lái)認(rèn)為鎮(zhèn)靜安神才能制痛，此為止痛前提?？蛇x用鉤藤/丹皮。F.婦科痛證多由肝郁血滯而致，如經(jīng)前頭痛、乳房脹痛、經(jīng)行腹痛、妊娠及產(chǎn)后腹痛等，均可選逍遙散合金鈴子散為基礎(chǔ)方加減。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)二、痛證1.痛經(jīng)：(2)嗜血走竄之品選用：全蝎、蜈公、地龍、水蛭。(3)解痙止痛選用：白芍/甘草、葛根/青風(fēng)藤。(4)溫通血脈者選：臺(tái)鳥/艾葉、桂枝/艾葉、艾葉/肉桂。其中肉桂能活血化瘀，通暢血脈，補(bǔ)腎助陽(yáng)，溶解痰濁膜瘀的作用。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)二、痛證1.痛經(jīng)：(5)不營(yíng)而痛者選：紫河車、鹿角霜、肉蓯蓉。(6)常用藥對(duì)：乳香/沒藥、五靈脂/生蒲黃、延胡/川棟、荔核/桔核。2.經(jīng)行頭痛：(1)臨床以40歲婦女多見，遣方中必用合歡皮、淡竹葉、桑葉、杭菊。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)二、痛證3.腰痛：(1)常用：骨碎補(bǔ)/仙靈脾，前者又稱毛姜，治腰俞酸痛；后者在《日華子本草》中謂其：“補(bǔ)腰酸”。(2)可選藥對(duì)：狗脊/骨碎補(bǔ)、狗脊/川斷。4.身痛：(1)多用祛風(fēng)/搜風(fēng)藤類中藥，如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、銀花藤。(2)可選藥對(duì)：秦艽/羌活。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)二、痛證5.性交痛：(1)診療思路源于《諸病源候論》陰內(nèi)掣痛，牽連少腹，上連雙乳，痛竄而不定，故病屬于肝經(jīng)風(fēng)邪。(2)可選藥對(duì)：A.丹皮/荊芥/防風(fēng)，涼肝祛風(fēng)，通絡(luò)止痛。B.陰道灼痛時(shí)選：丹皮/蒲公英/梔子，清瀉肝火，涼血止痛。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)二、痛證6.乳房脹痛：(1)常選用：桔葉、桔核、枳殼、香附、青皮。(2)常用藥對(duì)：A.因氣結(jié)而痛者，敗醬草/王不留行。B.因痰結(jié)而痛者，敗醬草/制南星。C.因血瘀而痛者，敗醬草/皂刺。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)三、吐癥1.妊娠嘔吐：(1)常用藥對(duì)：竹茹/烏梅、陳皮/法夏、黃連/蘇葉石斛/枇杷葉(去毛)、生姜/大棗/山楂。(2)服藥方法：煎藥量不宜太多，少量多次，生姜片涂抹舌面后服藥。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)四、閉(阻)證1.閉經(jīng)：(1)無(wú)血可下者：宜肝腎兩補(bǔ)，宜靜補(bǔ)+行血。A.靜補(bǔ)：靜能生水，可選用四物+山藥、棗皮、牡蠣、龜板、牛膝、女貞子。B.行血：丹參、川芎、雞血藤、蘇木、益母草。(2)應(yīng)寧心：A.依據(jù)：“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降，心得降則腎自實(shí)”。B.可選用：棗仁/珍珠母/生龍牡、合歡皮/夜交藤。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)四、閉(阻)證1.閉經(jīng)：(3)閉經(jīng)伴泌乳：可選用荷葉蒂/山楂/生麥芽。(4)可選藥對(duì)：A.水蛭/生雞內(nèi)金、澤蘭/澤瀉。B.丹皮(治氣滯血瘀)/穿破石(涼血散瘀)。C.大黃(清熱瀉火，活血調(diào)經(jīng))/月季花(甘溫通利，活血通經(jīng))，宜用于心火偏旺之閉經(jīng)。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)四、閉(阻)證1.閉經(jīng)：(5)常用藥對(duì)：A.甲珠(通經(jīng)活絡(luò))/天仙藤(溫化通絡(luò)，利水、祛風(fēng)、活血、止痛、散腫﹔內(nèi)含馬兜鈴酸應(yīng)鎮(zhèn)用)。B.路路通/絲爪絡(luò)(兩者合用稱通絡(luò)妙品)婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)四、閉(阻)證1.閉經(jīng)：(5)常用藥對(duì)：C.水蛭/生雞內(nèi)金、甲珠/路路通、桔梗/荔核。D.川楝/路路通(疏肝理氣，活血通絡(luò))。E.皂角刺(搜痰通絡(luò)，活血化瘀)/穿破石(涼血散瘀)F.皂角刺/甲珠、皂角刺/王不留行。(6)用藥注意：欲孕者，排卵期后勿用有礙胎元藥物。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)五、癢證1.外陰癢：(1)外洗經(jīng)驗(yàn)方：銀花藤30g、大青葉30g、白癬皮15g、魚腥草30g、九里光30g。(2)如有潰瘍：冰硼散外涂抹。(3)外抹經(jīng)驗(yàn)方：刺猬皮粉+安必仙膠囊各等份外抹。婦科臨床常見主證的用藥體會(huì)五、癢證2.外陰白斑?。?1)常用藥對(duì)﹕補(bǔ)骨脂/黃柏、白鮮皮/土槿皮、艾葉/苦參、丹皮/野菊花。(2)外洗經(jīng)驗(yàn)方：A.組方：一枝黃花15g、艾葉15g、白癬皮15g、土槿皮15g、野菊花15g、桑葉15g、人中黃15g、冰片1g(后下)B.體會(huì)：一枝黃花(金鎖匙)[廣東中藥]：“治皮膚瘙