病歷修改病歷書寫的基本要求

內(nèi)容：必須客觀地、真實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過

格式：必須按規(guī)定格式進(jìn)行書寫病歷書寫的基本要求

描述要精煉，用詞要恰當(dāng)

要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精煉、準(zhǔn)確，避免使用俚語俗詞書寫要全面

病歷各項(xiàng)都應(yīng)填全，不可遺漏字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草和涂改一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容、格式一般項(xiàng)目名字：避免書寫錯(cuò)誤，或同音不同字書寫錯(cuò)誤，需檢驗(yàn)與醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C上名字一致性別：需檢驗(yàn)方能確定，注意假兩性畸形婚姻：需注明已婚、離異、喪偶或未婚職業(yè)：不能寫退休或在職，需要注明具體工種易患錯(cuò)誤一般項(xiàng)目住址：書寫不詳細(xì)，應(yīng)準(zhǔn)確到門牌號(hào)年齡：未寫“歲”，兒童精確到月，新生兒精確到天入院日期：和病史詢問日期不一致？要求時(shí)間精確到分鐘時(shí)間：用24小時(shí)法記錄，不用寫上午或下午易患錯(cuò)誤主訴格式簡(jiǎn)明扼要，一般要求在20字以內(nèi)能反應(yīng)對(duì)主病的診斷線索轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時(shí)反復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年內(nèi)容急性闌尾炎慢性阻塞性肺病肺氣腫主訴用詞不精煉：加入過多的、無用的描述性語言上腹痛1周，嘔吐咖啡色樣物1天×

上腹痛1周，嘔血1天√尿量3500～4000mL，尿頻持續(xù)21～23天×

多尿、尿頻23天

√易患錯(cuò)誤對(duì)主病的診斷無提示作用主訴格式現(xiàn)病史現(xiàn)病史從第一個(gè)癥狀開始至就診或入院為止內(nèi)容7個(gè)方面連成一段文字描述，描述順序：書寫技巧現(xiàn)病史患病時(shí)間起病情況病因誘因主要癥狀特點(diǎn)及伴隨癥狀病程中的一般情況診治經(jīng)過及病情的發(fā)展與演變一般固定的格式：書寫技巧現(xiàn)病史入院前幾年★月★日前始，患者因什么原因/無明顯誘因，突然出現(xiàn)/逐漸感到→主要癥狀特點(diǎn)及伴隨癥狀→診治經(jīng)過及病情的發(fā)展與演變→為進(jìn)一步診治/為明確診斷/為進(jìn)一步治療，以“★★★”收入我科→病后一般情況的描述。缺項(xiàng)：現(xiàn)病史

7個(gè)方面不全，有遺漏，如：主要癥狀特點(diǎn)未詳細(xì)描寫、缺重要陰性癥狀、未寫診治經(jīng)過等現(xiàn)病史與主訴描述癥狀不吻合未按時(shí)間先后順序描述注意只能正敘，不能倒敘、插敘易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史現(xiàn)病史與既往史混淆描述與主病無關(guān)的既往病史用詞不精煉：?jiǎn)?、重?fù)、未用醫(yī)學(xué)術(shù)語要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語盡可能選用精煉的語言，以少量的字反映較多的問題易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史凡是病人告訴的就診醫(yī)院的名稱、所作檢查的名稱及結(jié)果、診斷均應(yīng)用雙引號(hào)，所用藥物的劑量、名稱、用法、療程也應(yīng)用雙引號(hào)，如病人講不明白者用括?。ň唧w不詳/劑量、用法、療程不詳）等表示。易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史現(xiàn)病史中記錄過多的入院后情況及入院后檢查的結(jié)果注意現(xiàn)病史寫到就診或入院為止病后一般情況順序亂易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史格式既往史既往史所患的疾?。何窗凑諘r(shí)間先后順序描述，順序亂藥物過敏：未注明過敏情況－－皮試陽性？皮疹？過敏性休克？藥物名稱用紅筆及雙引號(hào)輸血史有輸血史者未記錄血型或血型未用紅筆易患錯(cuò)誤格式系統(tǒng)回顧8個(gè)系統(tǒng)缺項(xiàng)或每項(xiàng)內(nèi)容不全與既往史不一致既往史有肝硬化上消化道出血，消化系統(tǒng)未描述嘔血、黑便×易患錯(cuò)誤系統(tǒng)回顧

4.指現(xiàn)病史以外的癥狀回顧例：10年前曾出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，診治如前所述10年前始常感右上腹隱痛，無明顯放射，常于高脂飲食進(jìn)食雞蛋后發(fā)生，不伴發(fā)熱、黃疸、嘔吐等，于我院做B超，診斷為“膽囊炎”，間斷服用“金膽片”（量不詳），病情穩(wěn)定。易患錯(cuò)誤系統(tǒng)回顧格式個(gè)人史、月經(jīng)史缺項(xiàng)：內(nèi)容不全煙酒嗜好：未注明量與時(shí)間吸煙史15年，平均20支/日飲酒史20年，平均每周2～3次，每次5兩月經(jīng)史：格式不對(duì)易患錯(cuò)誤個(gè)人史、月經(jīng)史格式婚姻生育史缺項(xiàng)：內(nèi)容不全如缺結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等子女情況：另起行寫,每一位占一段易患錯(cuò)誤婚姻生育史格式家族史家族史缺項(xiàng)：內(nèi)容不全格式不對(duì)：未將父母親家族成員的健康狀況及疾病狀況一一羅列注意每一位占一段易患錯(cuò)誤格式體格檢查以《病歷編寫》為標(biāo)準(zhǔn)缺項(xiàng)：內(nèi)容不全，過于簡(jiǎn)單，不能寫未檢查格式不對(duì)用詞不當(dāng)易患錯(cuò)誤體格檢查易患錯(cuò)誤體格檢查4.具體：全身淺表淋巴結(jié)：應(yīng)按照檢查順序逐一描述鼻竇：檢查應(yīng)將個(gè)副鼻竇的名稱逐一寫出易患錯(cuò)誤體格檢查

4.具體：肺部觸診：正常描述如下雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸覺語顫對(duì)稱，無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感叩診：正常應(yīng)為清音聽診：正常描述如下雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，聽覺語音雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)及減弱，未聞及胸膜摩擦音易患錯(cuò)誤體格檢查

4.具體：心臟望診：心尖搏動(dòng)位置應(yīng)符合邏輯叩診：心界、前正中線到左鎖骨中線距離的描述應(yīng)符合邏輯聽診：應(yīng)將各瓣膜聽診區(qū)的名稱逐一寫出易患錯(cuò)誤體格檢查

4.具體：腹部觸診：肝無腫大時(shí)，也描述肝頸回流征叩診：不能寫“無移動(dòng)性濁音”，應(yīng)為移動(dòng)性濁音陰性易患錯(cuò)誤體格檢查

4.具體：肛門及外生殖器：?？苹蛱厥馇闆r下檢查，一般寫“未查”神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)將各反射征具體名稱逐一列出不能簡(jiǎn)寫為：生理反射征存在，病理反射征未引出可于摘要簡(jiǎn)寫格式輔助檢查家族史主要包括病人入院前不久和入院后24小時(shí)內(nèi)完成的檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查的日期非本單位所作的檢查還應(yīng)注明檢查地點(diǎn)一個(gè)檢查占一段易患錯(cuò)誤摘要格式摘要缺項(xiàng)：內(nèi)容不全，如缺婚育史、家族史等格式：不正確現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、、月經(jīng)史、家族史及體檢：描述過于簡(jiǎn)單或省略不寫×易患錯(cuò)誤初步診斷格式每一疾病的診斷診斷疾病的名稱應(yīng)確切，要用全名，其內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷：根據(jù)致病因素提出的診斷。病理解剖診斷（病理形態(tài)的診斷）：指出病變部位、范圍、性質(zhì)、以及組織結(jié)構(gòu)的改變狀況。病理生理診斷：即功能診斷，表明疾病引起的功能改變。并發(fā)癥及伴發(fā)病的診斷初步診斷例：

⒈風(fēng)濕性心臟?。ㄖ鞑。∫蛟\斷）

二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）

全心擴(kuò)大（病理解剖診斷）心房顫動(dòng)（病生診斷）

心衰Ⅲ°（病生診斷）

⒉糖尿病

⒊沙眼

初步診斷應(yīng)包括患者所有疾病的診斷，例：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗塞頻發(fā)室性早博心功能Ⅲ級(jí)2、肺部感染3、足癬4、1、2義齒初步診斷漏寫診斷或診斷過于臆斷沒有確診的應(yīng)在診斷后加“？”最后的診斷與主訴不相吻合疾病名稱不準(zhǔn)確診斷不全：應(yīng)包括患者的所有診斷易患