妊娠合并子宮肌瘤梁宇鳴

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多數(shù)發(fā)生于年齡30-50歲之間，由于子宮肌瘤多發(fā)生于生育期婦女，又是女性發(fā)病率最高的良性腫瘤之一，因而子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現(xiàn)子宮肌瘤是經(jīng)常需要面對的一種情況，其發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5%-1%，隨著晚婚、晚育等婚育觀念的改變，高齡孕隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高以及剖宮產(chǎn)率的增加，妊娠合并于宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)率也呈逐漸上升趨勢。子宮肌瘤合并妊娠已成為影響妊娠結(jié)局的一個重要因素。在孕前、妊娠期間以及分娩時如何提供咨詢服務(wù)、醫(yī)療指導(dǎo)和實(shí)施不同處理原則和方案，是臨床醫(yī)師必須考慮的問題。合并子宮肌瘤的孕婦屬于高危妊娠，應(yīng)作好孕期保健、早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等予以及時處理。流行病學(xué)病因

雌激素：子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，雌激素是促使肌瘤生長的主要因素。孕激素：也是促進(jìn)子宮肌瘤生長的因素其發(fā)病涉及機(jī)體局部或整體的雌激素(E2)、孕激素(P)的變化、局部多肽生長因子反應(yīng)，細(xì)胞有絲分裂率的改變及體細(xì)胞突變等諸方面近代細(xì)胞遺傳學(xué)研究提示染色體結(jié)構(gòu)異常與子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定聯(lián)系。發(fā)病機(jī)制巨檢

：子宮肌瘤可單個，但常為多發(fā)性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識別大的可達(dá)到足月妊娠子宮大，有報道甚至超過4.5kg(100磅)者。

發(fā)病機(jī)制分類：(1)肌壁間子宮肌瘤：此類肌瘤最多見，占總數(shù)的60%～70%(2)漿膜下子宮肌瘤：占肌瘤總數(shù)的20%～30%(3)黏膜下子宮肌瘤：

發(fā)病機(jī)制平滑肌瘤的幾種特殊生長方式(1)脈管內(nèi)平滑肌瘤?。鹤訉m平滑肌瘤組織可以進(jìn)入靜脈或淋巴管內(nèi)，稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病。以進(jìn)入靜脈管內(nèi)多見。

(2)腹膜播散性平滑肌瘤病：多見于妊娠期，與性激素的刺激有關(guān)。酷似惡性腫瘤的種植及轉(zhuǎn)移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠結(jié)束后亦可部分或完全自然消退。

(3)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤：較罕見。除子宮肌瘤外還可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移。變性：

當(dāng)肌瘤生長較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營養(yǎng)缺乏，使肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)及外觀，稱為變性。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。(1)良性變性：①玻璃樣變性

②囊性變性③紅色變性：多見于妊娠期和產(chǎn)褥期。④脂肪變性⑤鈣化(2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤變，發(fā)生率低，占子宮肌瘤的0.5%左右多見于年齡較大婦女。發(fā)病機(jī)制子宮肌瘤對產(chǎn)褥期的影響1、直徑較大的肌瘤或子宮肌瘤數(shù)目較多者，由于影響子宮的收縮，可引起子宮復(fù)舊不良或晚期產(chǎn)后出血；2、子宮肌瘤如果影響到宮腔的引流，導(dǎo)致惡露引流不暢或者粘膜下肌瘤表面發(fā)生潰瘍，容易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，也可導(dǎo)致出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血，尤其是子宮下段肌瘤和肌瘤較大者的感染率相對更高。妊娠對子宮肌瘤的影響1.子宮肌瘤增大2.子宮肌瘤變性3.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤嵌頓、子宮扭轉(zhuǎn)是比較少見的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)(1)子宮出血(2)腹部腫塊及壓迫癥狀(3)疼痛(4)白帶增多(5)不孕與流產(chǎn)(6)貧血(7)其他：紅細(xì)胞增多癥，低血糖，一般認(rèn)為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理主要與肌瘤病變的大小等因素有關(guān)，如果肌瘤小可不予處理，如果肌瘤直徑雖>8cm，但孕婦沒有任何不適癥狀可等到足月時作剖宮產(chǎn)，同時行子宮肌瘤剔除術(shù)：如果肌瘤發(fā)生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產(chǎn)同時處理子宮肌瘤，如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無明顯療效亦可行子宮肌瘤剔除術(shù)或提前終止妊娠（估計胎兒能存活時）并同時處理子宮肌瘤。妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠合并子宮肌瘤的處理晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理

若肌瘤小可不予處理，若肌瘤直徑雖>8cm，但孕婦沒有癥狀可等到足月時作剖宮產(chǎn)，同時行子宮肌瘤剔除術(shù)；如果肌瘤發(fā)生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產(chǎn)同時處理子宮肌瘤；如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無明顯療效亦可行子宮肌瘤剔除術(shù)或提前終止妊娠（估計胎兒能存活時）并同時處理子宮肌瘤。妊娠期子宮肌瘤變性的處理妊娠期由于受到體內(nèi)高濃度的雌、孕激素的作用，子宮肌瘤迅速增大，瘤體供血不足，致子宮肌瘤退行性變，其中以紅色變性為多見，約占所有變性的40％，紅色變性多發(fā)生于直徑大于6cm的肌瘤，且大多數(shù)發(fā)生在妊娠中晚期，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、局部壓痛及白細(xì)胞升高而出現(xiàn)急腹癥，如果出現(xiàn)上述情況，不僅孕婦不適，還有可能因刺激而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，患者應(yīng)立即住院治療。妊娠期肌瘤發(fā)生紅色變性確診后可采用保守治療，包括臥床休息，糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋冷敷下腹部以及適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，予預(yù)防感染等處理，多可在7－14天內(nèi)自行緩解。如保守治療效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，術(shù)后保胎治療；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠合并漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)的處理

在妊娠期，隨著子宮增大，帶蒂的漿膜下肌瘤則易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，其發(fā)生率要高于非妊娠時期，可表現(xiàn)為慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，均可導(dǎo)致肌瘤壞死、感染，而引起急腹癥表現(xiàn)。

妊娠期漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)首先亦可考慮短期保守治療，如予休息、預(yù)防感染、加強(qiáng)監(jiān)測等處理，部分患者經(jīng)保守治療后有解除扭轉(zhuǎn)者，但如保守治療效果不佳，應(yīng)及時行手術(shù)治療，行肌瘤剔除術(shù)。妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)孕期行肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征有：①肌瘤大，增