甲狀腺危象周新麗山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科

概念甲狀腺危象（thyroidstormorthyroidcrisis）：也稱為甲亢危象，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的嚴(yán)重表現(xiàn)多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征發(fā)生率甲亢危象一般占住院病人的1%～2%，近年來(lái)已很少發(fā)生，但死亡率很高可發(fā)生于任何年齡，女性多于男性，甲亢危象在老年人較多見(jiàn)

發(fā)病誘因感染：常見(jiàn)。主要是上呼吸道感染，支氣管肺炎，其次是胃腸道和尿路感染，敗血癥，其他如皮膚感染等手術(shù)：甲亢病人在手術(shù)后4～6小時(shí)內(nèi)發(fā)生危象者，要考慮危象與手術(shù)有關(guān)，在16小時(shí)以后出現(xiàn)，需要尋找感染病灶或其他原因

手術(shù)引起甲亢危象原因：

(1)甲亢未控制而行手術(shù)；（2）術(shù)中釋放甲狀腺激素：手術(shù)本身的應(yīng)激、手術(shù)擠壓甲狀腺，乙醚麻醉時(shí)組織內(nèi)的甲狀腺激素進(jìn)入末梢血中發(fā)病誘因不適當(dāng)停用碘劑藥物：突然停用，原有的甲亢癥狀可以迅速加重。原因：

（1）碘化物可以抑制甲狀腺激素結(jié)合蛋白的水解，使甲狀腺激素釋放減少

（2）細(xì)胞內(nèi)碘化物超過(guò)臨界濃度時(shí)，可使甲狀腺激素的合成受抑制，由于突然停用碘劑，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)碘濃度減低，抑制效應(yīng)消失，甲狀腺內(nèi)原來(lái)儲(chǔ)存的碘又能合成激素，使病情加重放射性131碘治療不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬飸?yīng)激精神緊張、高溫、藥物反應(yīng)、心絞痛、腦血管病等

發(fā)病機(jī)制腎上腺素能的活力增加：甲亢的許多表現(xiàn)是由于血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺的作用增強(qiáng)所致，甲亢危象時(shí)產(chǎn)熱過(guò)多是通過(guò)增加兒茶酚胺使脂肪分解甲狀腺素在肝中清除降低臨床特點(diǎn)體溫升高：高熱，體溫常>39℃,大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可漢閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是特征表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神改變、焦慮常見(jiàn)，可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷。循環(huán)系統(tǒng)：心率常達(dá)160/min以上，與體溫升高程度不成比例，可出現(xiàn)心律失常、肺水腫或充血性心衰、休克。臨床特點(diǎn)消化系統(tǒng)：食欲極差，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，肝臟可腫大，肝功能不正常。黃疸的出現(xiàn)提示預(yù)后不良電解質(zhì)紊亂。淡漠型甲亢危象：罕見(jiàn)，少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無(wú)力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素：結(jié)果不一，對(duì)診斷甲亢危象意義不大當(dāng)檢測(cè)甲狀腺激素水平顯著高于正常時(shí)，對(duì)診斷和判斷預(yù)后有意義

甲狀腺危象的診斷目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺危象的診斷依據(jù)危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～159次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少

惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉協(xié)和醫(yī)院治療主要措施預(yù)防危象發(fā)生是關(guān)鍵：去除誘因，防治基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生需積極搶救。嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理抑制甲狀腺激素合成:首選PTU,首次600mg口服或經(jīng)胃管注入，若無(wú)PTU可用MM60mg。

繼用PTU200mg或MM20mgtid,癥狀減輕后改為一般治療劑量抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1～2小時(shí)后加用復(fù)方碘溶液，首次30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴?；虻饣c靜滴主要措施抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

（1）PTU

（2）β-受體阻滯劑：心得安30～50mgq6h～q8h;

（3）碘劑;

（4）糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖鹽水中靜滴q6h～q8h）抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3、阻滯TH釋放、降低周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。降低血TH濃度：以上常規(guī)治療效果不好時(shí)，可采用血液透析、腹膜透析或血漿置換。主要措施保護(hù)機(jī)體臟器，防止功能衰竭支持治療：監(jiān)護(hù)心、腦、腎，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、補(bǔ)充葡萄糖、維生素等。對(duì)癥治療：吸氧、防治感染，積極治療合并癥和并發(fā)癥危象控制后，據(jù)情況選擇合適的甲亢治療方案護(hù)理絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。對(duì)煩躁病人，可給予鎮(zhèn)靜劑高熱病人給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物糾正水和電解質(zhì)紊亂，每日飲水量不少于2000ml～3000ml，給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食護(hù)理做好各種搶救準(zhǔn)備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥關(guān)懷病人，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等預(yù)防指導(dǎo)病人了解加重甲亢的有關(guān)因素，避免誘發(fā)甲亢危象的誘因指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，注意合理休息，提供給病人有關(guān)甲亢的知識(shí)說(shuō)明藥物治療的必要性和重要性，堅(jiān)持定期服藥禁食含碘食物