綱要糖尿病是冠心病的等危癥2型糖尿病調(diào)脂治療的干預(yù)效果2型糖尿病合并血脂異常的行動策略糖尿病患者更容易發(fā)生心血管事件,

需要積極控制危險因素糖尿病與心血管疾病密不可分本世紀初，ACC和ADA共同認識到DM對心血管系統(tǒng)的危險性，初診DM患者及全部DM患者中有心血管并發(fā)癥分別占25%和50%以上，且DM患者的60-80%最終死于心血管疾?。籇M罹患CVD的危險是無DM的2-4倍2型DM最常見的死亡原因——心血管系統(tǒng)疾病1059例2型DM冠心病死亡與1378例非DM+有/無MI史死亡情況

糖尿病--冠心病的等危癥《中國成人血脂異常防治指南》指出：既往無心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認為糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病易并發(fā)心血管疾病的重要原因

——糖尿病，血脂異常的高發(fā)人群胰島素抵抗不是一種疾病，而是一種病理狀態(tài)它使人發(fā)生與心血管疾病關(guān)系密切的異常的代謝異常的危險大為增加50%2型糖尿病患者同時合并有血脂異常。另外，還有很多患者雖然血脂指標異常，但也同時存在脂蛋白結(jié)構(gòu)的異常（如糖化LDL、小而密LDL、氧化LDL）血脂異常是誘發(fā)2型糖尿病的危險因素血脂代謝異常加重胰島素抵抗血脂異常加重胰島細胞功能缺陷McGarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖脂病（Diabetesmellipitus）”的概念血脂異常與2型糖尿病發(fā)病n=432隨訪6年中國大慶調(diào)查資料基線血清TG(非糖尿病)

糖

尿

病

發(fā)

病

率(%)2.5倍血脂異常是導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥的重要原因冠心病（心絞痛心肌梗死）缺血性心肌病腦梗死腦出血腎梗死腎性高血壓腎功能衰竭下肢動脈梗塞肢體干性壞疽眼動脈梗塞動脈粥樣硬化血脂異常糖尿病患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)療費高糖尿病合并大血管病變的危害性循證醫(yī)學(xué)證明：調(diào)脂治療有效降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險

4S：主要冠脈事件

糖代謝異常與糖尿病患者糖尿病患者患冠心病的危險性-55%

IFG人群中：總體死亡率

-46%

冠心病死亡率

-56%

主要心血管事件

-36%

血管再通手術(shù)

-43%

糖尿病患者中主要心血管事件

-42%

血管再通手術(shù)

-47%DiabetesCare.1997；20（4）：614-620CARE:糖代謝亞組分析的結(jié)果糖尿病586例的亞組分析（與對照組比較）重大冠心病事件

-25%(p=0.05)血管重建術(shù)

-32%(P=0.04)IFG342例的亞組分析(與對照組比較)非致死性心血管事件

-50%血管重建術(shù)

-29%重大冠心病事件

-23%Circulation.1998；98：2513-2519HPS：糖尿病亞組調(diào)脂治療與安慰劑事件發(fā)生比較TheLancet;Jun14,2003;361：2005-2016CARDS：主要心腦血管事件東西方人群存在明顯差異，西方循證醫(yī)學(xué)給予我們很好的參考，但不能完全照搬到東方人群東方人群(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差別血脂水平CHD發(fā)病率死亡率膳食遺傳基因生活方式在“血脂指南”指導(dǎo)下，

2型糖尿病合并血脂異常的行動策略

項目危險因素變化CHD危險性LDL-C1mmol/L（40mg/dl）

57%1mmol/L36%HDL-C0.1mmol/（4mg/dl）15%HbA1C1%

11%收縮壓

10mmHg

15%吸煙

……TurrnerRC，etal.BMJ1998,316:823-828UKPDS-致冠心病的危險因素重要性要達到防治缺血性心腦血管疾病的目的，糖尿病患者調(diào)脂首要控制目標是LDL-C;

降低TC及LDL-C,首選他汀類藥物;

他汀類藥物治療在糖尿病患者心血管病二級預(yù)防中的作用十分明確

.《中國成人血脂異常防治指南》指導(dǎo)精神當前我國他汀類藥物應(yīng)用的問題:

不足

-----應(yīng)用面不夠廣

積極不規(guī)范-----安全掌握不夠

謹慎心血管病綜合危險的評價

(血脂以外的心血管病主要危險因素)我國人群最重要的危險因素高血壓（BP≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療者）其它危險因素吸煙低HDL-C血癥*（<40mg/dl）肥胖（BMI≥28kg/m2）或

中心性肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時<55歲，

一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）《中國成人血脂異常防治指南》人民衛(wèi)生出版2007年6月*當個體HDL-C≥60mg/dl時，綜合危險評估時其它危險因素的數(shù)目減“1”TC為200-239mg/dl(5.18-6.19mmol/L)或LDL-C為130-159mg/dl(3.3-4.12mmol/L)TC240mg/dl(6.22mmol/L)或LDL-C160mg/dl(4.14mmol/L)無高血壓且其他因素數(shù)<3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)3低危中危高血壓且其他因素數(shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危危險分層——確定高危病人

其他危險因素包括:年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史高高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值

危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>270LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>120LDL-C>80TC>160LDL-C>80TC<120LDL-C<80關(guān)于“達標”問題的思考

中國2型糖尿病的控制目標:目標值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動(分鐘/周)≥150252010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會他汀類藥物降脂療效“5-7定律”

劑量增加1倍,調(diào)脂療效在原有基礎(chǔ)上僅增加約5-7

%

他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%

由于阿托伐他汀的耐受性問題,13%患者從80mg換成40mg，14.5%患者換成其他的他汀，更有8.2%患者換成辛伐他汀%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001肌痛和肝酶升高情況(%)PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

IDEAL-嚴重不良反應(yīng)結(jié)果分析PI=placeboRx=treatment%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI1級預(yù)防HPS-PlHPS-Rx70CCSPS-RxCCSPS-PI血脂達標，LDL-C降幅大小，并非絕對反映降低心血管事件的有效性。調(diào)脂治療的最終目的是控制危險因素，降低心血管事件的發(fā)生率。爭取達標的同時,要考慮效益與風(fēng)險的關(guān)系。2級預(yù)防達標問題:絕對?相對?

小結(jié)現(xiàn)今首要問題是使糖尿病人群盡早、廣泛的進行調(diào)脂治療?！斑_標”觀念雖然越來越成為熱門話題，但我們要冷靜看到目標值是很難正確劃分的，是相對的，可能還會根據(jù)更多的循證醫(yī)學(xué)進行修訂。達標將其作為我們工作中的重要參考，但并不是需要一味的追求指標。調(diào)脂治療是手段，臨床轉(zhuǎn)歸終點減少的獲益才是最終的目標。對糖尿病患者應(yīng)結(jié)合血脂水平，進行全面評價，按照個體化治療的原則，決定治療措施。糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療安全需謹慎

他汀類藥物療效和安全性的總體評價（一）指南指出：他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕狢HD事件、手術(shù)和卒中的發(fā)生率方面所起的作用十分肯定。目前，這些作用尚未得到充分的發(fā)揮，許多患者并未接受這些藥物的治療。因此，應(yīng)該積極在臨床上推廣使用他汀類藥物。他汀類藥物療效和安全性的總體評價（二）指南同時指出：他汀類藥物隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反應(yīng)也會增加。因此，不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。我國已有個別因他汀類藥物不良反應(yīng)而造成死亡的事件。說明在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的同時，需要按規(guī)定進行嚴格監(jiān)測，謹慎使用,以達到安全。作為東方人，可能治療用合適劑量甚至藥代學(xué)會與西方人有所不同，今后要繼續(xù)探索不同他汀類藥物在我國人群中最合適的治療劑量，包括療效和安全性?；景踩话惴磻?yīng)無嚴重性,嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率低.

肝損害血肝酶升高,須注意，嚴重者極少

肌損害可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況：

高齡,尤其大于80歲

體型瘦小虛弱

多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致

合用多種藥物

圍手術(shù)期

藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

劑量過大監(jiān)測預(yù)防嚴重危害

用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀

他汀類的安全性發(fā)生橫紋肌溶解的原因

他汀類與貝特類合用或者使用大劑量他汀藥物容易引起橫紋肌溶解他汀類藥物減少膽固醇合成致使肌細胞膜含量減少而不穩(wěn)定減少輔酶Q的產(chǎn)生而引起肌肉改變增加細胞凋亡，可導(dǎo)致骨骼肌細胞損害貝特類藥物可加重他汀類引起肌肉病變貝特類抑制他汀類的葡萄糖醛酸化作用，降低了他汀類的清除安全有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴格他汀類使用的注意事項:

--根據(jù)不同對象進行危險評估,設(shè)定起始要求、

治療目標值

--按需要降脂的強度和安全性合理選用藥物--爭取達標或LDL-C值降低30-40%--應(yīng)用他汀單藥或合并應(yīng)用其他類藥物--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量2型糖尿病患者血脂異常較復(fù)雜，為治療帶來困惑糖尿病發(fā)生高脂血癥機理胰島素抵抗血糖胰腺胰島素分泌脂肪動員增強TC,TG,LDL-C,HDL-C（混合性高脂血癥）病情加重胰島素分泌VLDLLDL受體數(shù)量減少、活性降低LDL分解TC合成脂肪分解增強病情較輕

致動脈粥樣硬化脂蛋白表型富含TG（TRL）的脂蛋白升高HDL降低sLDL升高

AS

VLDL、CM殘粒sLDL比正常LDL具有更強的致AS作用小而密的LDL-Ⅲ的百分比(LDL-Ⅲ>100mg/dl時)sLDL使CHD的危險性增加4倍；使心梗的危險性增加6倍以上

GriffinBA,FreemanDJ,TaitGW,etal.Atherosclerosis.1994;106(2):241糖尿病調(diào)脂藥物選擇的建議

糖尿病的主要死因是冠心病，而通過調(diào)脂治療防治冠心病的首要目標是降低LDL-C，首選藥物應(yīng)是他汀類藥。在臨床的具體工作中，可根據(jù)糖尿病患者的不同類型血脂異常，做如下處置：

當TG>500mg/dl（5.65mmol/L）時，首要任務(wù)是降低TG以防止急性胰腺炎的發(fā)生，可先使用貝特類藥物。

當TG<500mg/dl但LDL-C未達到治療目標時，首要任務(wù)是降低LDL-C，可首選他汀類藥