（優(yōu)選）三級甲等醫(yī)院科室迎評工作匯報（優(yōu)選）三級甲等醫(yī)院科室迎評工作匯報122努力方向1科室簡介2

34整改措施5工作亮點目錄問題分析22努力方向1科室簡介234整改措施5工作亮點目33科室人員結(jié)構(gòu)住院醫(yī)師主任副主任醫(yī)師主治醫(yī)師護(hù)士長助理護(hù)士醫(yī)療組（副主任）目前我科室共有醫(yī)務(wù)人員54人護(hù)理組（護(hù)士長）33科室人員結(jié)構(gòu)住院主任副主任主治護(hù)士長護(hù)士醫(yī)療組（副主任）4問題分析自查自評階段規(guī)章制度知曉率各種培訓(xùn)不全面規(guī)劃流程欠缺規(guī)章制度不完善4問題分析自查自評階段規(guī)章制度各種培訓(xùn)規(guī)劃流程規(guī)章制度高血壓科迎評小組組長：主任副組長：副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長內(nèi)審員：高血壓科迎評小組組長：主任6整改措施完善文檔副主任內(nèi)審員應(yīng)知應(yīng)會科主任內(nèi)審員院感知識科主任內(nèi)審員制度落實科主任副主任6組織內(nèi)容安排6整改措施完善文檔副主任內(nèi)審員應(yīng)知應(yīng)會科主任內(nèi)審員院感知識科7全科進(jìn)行理論考試、操作培訓(xùn)科主任檢查考核結(jié)果、進(jìn)行自評學(xué)習(xí)、鞏固、提高每日科主任帶領(lǐng)全科學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會、核心制度迎評辦檢查、再整改整改措施方法步驟7全科進(jìn)行理論考試、操作培訓(xùn)科主任檢查考核結(jié)果、進(jìn)行自評學(xué)習(xí)具體措施1為不影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行，我科醫(yī)護(hù)人員利用早上、中午時間學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審相關(guān)制度，科主任作解讀和要求，貫徹在醫(yī)療實踐中2迎評辦所發(fā)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容隨時利用中午時間學(xué)習(xí)，每位醫(yī)生將其抄寫至隨身攜帶的筆記本中，隨身查閱、熟悉，并進(jìn)行考核。3利用晨交班強(qiáng)調(diào)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，并進(jìn)行手衛(wèi)生、心肺復(fù)蘇、消防演練等考核；每日中午學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度并考核。具體措施1為不影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行，我科醫(yī)護(hù)人員利用早上、中心肺復(fù)蘇術(shù)手衛(wèi)生知識消防應(yīng)急措施全員反復(fù)培訓(xùn)、全體醫(yī)護(hù)人員100%掌握心肺復(fù)手衛(wèi)生消防應(yīng)急全員反復(fù)培訓(xùn)、全體醫(yī)護(hù)人員100%掌握10C級B級A級科室自評56.5%95.5%40.3%14.9%經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)努力及在迎評辦的督導(dǎo)檢查協(xié)助下10C級B級A級科室自評56.5%95.5%40.3%14.11密切聯(lián)系患者文檔條目清晰

四級目錄條理清晰工作亮點11密切聯(lián)系患者文檔條目清晰四級目錄工作亮點目錄1.病案管理制度 2.新技術(shù)準(zhǔn)入制度3.新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理工作制度4.自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)審批制度5.自治區(qū)人民醫(yī)院術(shù)前討論制度6.自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度7.臨床科室醫(yī)院感染病歷報告制度8.自治區(qū)人民醫(yī)院傳染病報告管理辦法9.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度10.醫(yī)療糾紛投訴處理工作制度目錄1.門（急）診首診負(fù)責(zé)制度;2.三級醫(yī)師查房制度;3.醫(yī)師值班、交接班制度4.病歷書寫制度5.患者身份識別制度及工作流程6.醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程7.查對制度8.模糊不清有疑問醫(yī)囑的澄清制度9.重危病人搶救制度10.疑難、重危病例討論制度目錄1死亡病例討論制度2.院內(nèi)會診制度3.院內(nèi)急會診制度4.醫(yī)師外出會診制度5.醫(yī)師外出會診管理制度6.患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科工作流程7.患者轉(zhuǎn)院工作流程8.出院隨訪與指導(dǎo)制度9.患者知情同意告知制度10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定各種應(yīng)急及處理預(yù)案目錄1.醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處理預(yù)案2.自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案3.醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案4.醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故防范及應(yīng)急預(yù)案5.批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案6.出現(xiàn)SARS患者或疑似患者應(yīng)急預(yù)案7.突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案8.急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案9.處理急危重癥患者流程預(yù)案10院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案11.醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案12.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案13.醫(yī)院、科室消防應(yīng)急預(yù)案

院感相關(guān)制度職責(zé)目錄1、院感常用制度：

1）、醫(yī)院感染管理制度

2）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度

3）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度

4）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度

5）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度2、自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)制度：

1）、自治區(qū)人民醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

2）、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

3）、臨床醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)

4）、臨床醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)

5）、醫(yī)院感染管理制度6）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度

7）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度

8）、醫(yī)院感染管理教育與培訓(xùn)制度

9）、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

10）、醫(yī)院消毒藥械管理制度目錄經(jīng)反復(fù)多次學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核，核心制度、應(yīng)知應(yīng)會、“危急值”制度、醫(yī)療（安全）不良事件及醫(yī)療隱患報告制度。知曉率100%經(jīng)反復(fù)多次學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核，知曉率100%14核心制度知曉率高密切聯(lián)系迎評核心制度、手衛(wèi)生、院感知識，全體人員熟練掌握，100%知曉工作亮點14核心制度知曉率高密切聯(lián)系迎評核心制度、工作亮點15核心制度執(zhí)行力強(qiáng)

科主任親自解讀病歷書寫規(guī)范，親自修改病歷，組織全科參與病歷質(zhì)控。工作亮點15核心制度執(zhí)行力強(qiáng)科主任親自解讀病歷書寫規(guī)范，親自修改16今后努力的方向保證C級達(dá)到100%。繼續(xù)完善B級及A級條款，盡快達(dá)標(biāo)。16今后努力的方向保證C級達(dá)到100%。（優(yōu)選）三級甲等醫(yī)院科室迎評工作匯報（優(yōu)選）三級甲等醫(yī)院科室迎評工作匯報171818努力方向1科室簡介2

34整改措施5工作亮點目錄問題分析22努力方向1科室簡介234整改措施5工作亮點目1919科室人員結(jié)構(gòu)住院醫(yī)師主任副主任醫(yī)師主治醫(yī)師護(hù)士長助理護(hù)士醫(yī)療組（副主任）目前我科室共有醫(yī)務(wù)人員54人護(hù)理組（護(hù)士長）33科室人員結(jié)構(gòu)住院主任副主任主治護(hù)士長護(hù)士醫(yī)療組（副主任）20問題分析自查自評階段規(guī)章制度知曉率各種培訓(xùn)不全面規(guī)劃流程欠缺規(guī)章制度不完善4問題分析自查自評階段規(guī)章制度各種培訓(xùn)規(guī)劃流程規(guī)章制度高血壓科迎評小組組長：主任副組長：副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長內(nèi)審員：高血壓科迎評小組組長：主任22整改措施完善文檔副主任內(nèi)審員應(yīng)知應(yīng)會科主任內(nèi)審員院感知識科主任內(nèi)審員制度落實科主任副主任22組織內(nèi)容安排6整改措施完善文檔副主任內(nèi)審員應(yīng)知應(yīng)會科主任內(nèi)審員院感知識科23全科進(jìn)行理論考試、操作培訓(xùn)科主任檢查考核結(jié)果、進(jìn)行自評學(xué)習(xí)、鞏固、提高每日科主任帶領(lǐng)全科學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會、核心制度迎評辦檢查、再整改整改措施方法步驟7全科進(jìn)行理論考試、操作培訓(xùn)科主任檢查考核結(jié)果、進(jìn)行自評學(xué)習(xí)具體措施1為不影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行，我科醫(yī)護(hù)人員利用早上、中午時間學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審相關(guān)制度，科主任作解讀和要求，貫徹在醫(yī)療實踐中2迎評辦所發(fā)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容隨時利用中午時間學(xué)習(xí)，每位醫(yī)生將其抄寫至隨身攜帶的筆記本中，隨身查閱、熟悉，并進(jìn)行考核。3利用晨交班強(qiáng)調(diào)應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，并進(jìn)行手衛(wèi)生、心肺復(fù)蘇、消防演練等考核；每日中午學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度并考核。具體措施1為不影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行，我科醫(yī)護(hù)人員利用早上、中心肺復(fù)蘇術(shù)手衛(wèi)生知識消防應(yīng)急措施全員反復(fù)培訓(xùn)、全體醫(yī)護(hù)人員100%掌握心肺復(fù)手衛(wèi)生消防應(yīng)急全員反復(fù)培訓(xùn)、全體醫(yī)護(hù)人員100%掌握26C級B級A級科室自評56.5%95.5%40.3%14.9%經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)努力及在迎評辦的督導(dǎo)檢查協(xié)助下10C級B級A級科室自評56.5%95.5%40.3%14.27密切聯(lián)系患者文檔條目清晰

四級目錄條理清晰工作亮點11密切聯(lián)系患者文檔條目清晰四級目錄工作亮點目錄1.病案管理制度 2.新技術(shù)準(zhǔn)入制度3.新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理工作制度4.自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)審批制度5.自治區(qū)人民醫(yī)院術(shù)前討論制度6.自治區(qū)人民醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度7.臨床科室醫(yī)院感染病歷報告制度8.自治區(qū)人民醫(yī)院傳染病報告管理辦法9.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度10.醫(yī)療糾紛投訴處理工作制度目錄1.門（急）診首診負(fù)責(zé)制度;2.三級醫(yī)師查房制度;3.醫(yī)師值班、交接班制度4.病歷書寫制度5.患者身份識別制度及工作流程6.醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程7.查對制度8.模糊不清有疑問醫(yī)囑的澄清制度9.重危病人搶救制度10.疑難、重危病例討論制度目錄1死亡病例討論制度2.院內(nèi)會診制度3.院內(nèi)急會診制度4.醫(yī)師外出會診制度5.醫(yī)師外出會診管理制度6.患者院內(nèi)轉(zhuǎn)科工作流程7.患者轉(zhuǎn)院工作流程8.出院隨訪與指導(dǎo)制度9.患者知情同意告知制度10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定各種應(yīng)急及處理預(yù)案目錄1.醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處理預(yù)案2.自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案3.醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案4.醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故防范及應(yīng)急預(yù)案5.批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案6.出現(xiàn)SARS患者或疑似患者應(yīng)急預(yù)案7.突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案8.急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案9.處理急危重癥患者流程預(yù)案10院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案11.醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案12.醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案13.醫(yī)院、科室消防應(yīng)急預(yù)案

院感相關(guān)制度職責(zé)目錄1、院感常用制度：

1）、醫(yī)院感染管理制度

2）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度

3）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度

4）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸防護(hù)制度

5）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度2、自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)制度：

1）、自治區(qū)人民醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

2）、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

3）、臨床醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)

4）、臨床醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)

5）、醫(yī)院感染管理制度6）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度

7）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度

8）、醫(yī)院感染管理教育與培訓(xùn)制度

9）、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

10）、醫(yī)院消毒藥械管理制度目錄經(jīng)反復(fù)多次學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核，核心制度、應(yīng)知應(yīng)會、“危急值”制度、醫(yī)療（安全）不良事件及醫(yī)療隱患報告制度。知曉率100%經(jīng)反復(fù)多次學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核，知曉