外科(wàikē)術(shù)后大出血的處理外二區(qū)李麗欽第一頁，共二十頁。術(shù)后出血(chūxiě)的發(fā)生率外科病人術(shù)后出血是常見的合并癥，幾乎所有(suǒyǒu)手術(shù)術(shù)后都留有引流管或引流片，跟手術(shù)部位、手術(shù)創(chuàng)傷大小及術(shù)者操作技術(shù)等多因素有關(guān)第二頁，共二十頁。術(shù)后出血(chūxiě)的原因術(shù)后出血的原因很多，不同部位(bùwèi)手術(shù)其出血的原因不完全相同，大致可分為外科出血和非外科出血，出血的原因及出血量不同，臨床相應處理方法及力度不同。第三頁，共二十頁。外科(wàikē)術(shù)后出血外科(wàikē)出血非外科(wàikē)出血外出血內(nèi)出血遺傳性獲得性胸腹腔(fùqiāng)引流嘔血、咯血、傷口出血血容量下降HR增快BP下降Hb/HCT下降胸膜腔后腹膜出血血友病DIC、大量輸血、肝膽疾病及肝移植、抗凝藥物的使用Vit缺乏、血小板減少或功能障礙400ml/h,或持續(xù)3小時大于200ml/h,引流液的Hb大于5g/dl通知外科醫(yī)生止血第四頁，共二十頁。外科(wàikē)術(shù)后出血多系局部出血，大部分為手術(shù)處理不當所致，如結(jié)扎線脫落、出血點遺漏等。術(shù)后應認真監(jiān)測各項生命體征和生理指標(zhǐbiāo)，觀察引流量，以便確定是否有活動性出血，及時通知外科醫(yī)生，必要時再次手術(shù)止血。第五頁，共二十頁。外科(wàikē)術(shù)后出血臨床表現(xiàn)：有效循環(huán)(xúnhuán)血容量不足引起，心率、血壓、尿量、呼吸、意識等變化。。第六頁，共二十頁。臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓差縮小正常正常20％以下（800ml以下）休

克

抑

制

期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100－200次/分鐘收縮壓為90－70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷毛細血管充盈遲緩尿少20－40％（800－1600ml）重度意識模糊，甚至昏迷非?？诳?，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40％以上（1600ml以上）第七頁，共二十頁。外科(wàikē)術(shù)后大出血的應急預案1、發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后，突發(fā)出血（傷口；引流；胃管；尿管）時；立即(lìjí)安置患者絕對臥床休息。2、立即通知醫(yī)生；并配合醫(yī)生做好急救處理。3、遵醫(yī)囑實施各項緊急處理(如建立靜脈通路；輸血；輸液等治療)，必要時緊急送手術(shù)室手術(shù)止血。4、遵醫(yī)囑給予止血藥物或補充凝血因子。第八頁，共二十頁。外科(wàikē)術(shù)后大出血的應急預案5、及時(jíshí)清除各種血跡；污物。6、做好心理護理，關(guān)心；安慰患者及家屬。7、嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化，及病情變化，防止再度出血。8、做好護理記錄，嚴格交接班。第九頁，共二十頁。失血性休克的液體(yètǐ)治療第十頁，共二十頁。休克(xiūkè)的診斷１）發(fā)生休克的病因２）意識異常３）脈搏快超過100次／min４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h或無尿５）收縮壓小于80mmHg６）脈壓小于20mmHg７）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降30％以上(yǐshàng)凡符合1），以及2）3）4）中的兩項，和5）6）7）中的一項者，即可診斷。第十一頁，共二十頁。失血(shīxuè)量估計休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常為0.45。指數(shù)為1，失血量約1000ml;指數(shù)為2，失血約2000ml。收縮壓：10.7kPa（80mmHg）以下，失血約1500ml以上。凡有以下情況之一，失血量約1500ml以上：①皮膚蒼白(cāngbái)、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；④一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。第十二頁，共二十頁。失血性休克輸液輸血(shūxuè)原則失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補充(bǔchōng)血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙

第十三頁，共二十頁。首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應

迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加(zhuījiā)晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預有可能很可能極有可能第十四頁，共二十頁。急性失血的輸液輸血(shūxuè)療法容量損失建議的液體(yètǐ)和血液小于20%晶體液為主，不輸血20%~50%晶體液或并用膠體(jiāotǐ)液紅細胞50%~100%晶體液、膠體液紅細胞，可輸部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用第十五頁，共二十頁。急性失血補充(bǔchōng)療法中的血液學指標指標(zhǐbiāo)達到的水平血容量接近正常血紅蛋白(xuèhóngdànbái)大于100g/L血細胞比容（HCT）大于0.32

血清總蛋白大于50g/L血小板大于50×109/LPT，APTT小于1.5倍對照第十六頁，共二十頁。失血性休克治療(zhìliáo)小結(jié)1、急性失血應迅速輸液擴容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、在擴容的基礎(chǔ)(jīchǔ)上合理輸血（主要是輸紅細胞）；

第十七頁，共二十頁。失血性休克治療(zhìliáo)小結(jié)4、積極治療活動性出血的原發(fā)病5、消除導致(dǎozhì)出血的誘因6、及時治療7、掌握手術(shù)適應征及時手術(shù)第十八頁，共二十頁。謝謝(xièxie)！第十九頁，共二十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)外科術(shù)后大出血的處理(chǔlǐ