女性壓力性尿失禁及盆腔臟器膨出的診斷與處理

女性壓力性尿失禁及盆腔臟器膨出的診斷與處理

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，承托、保持子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器正常位置。女性骨盆女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，承托、保盆底功能障礙

(Pelvicfloordisorders，PFD)盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）排尿行為改變

尿失禁（urinaryincontinence）排尿困難（dysuria）排便行為改變

大便失禁（fecalincontinence）

便秘（constipation）性行為的改變盆底功能障礙

(Pelvicfloordisorders與排尿有關(guān)的異常表現(xiàn)壓力性尿失禁OAB，急迫性尿失禁膀胱后壁、尿道膨出排尿困難泌尿生殖道瘺與排尿有關(guān)的異常表現(xiàn)壓力性尿失禁OAB，急迫性尿失禁膀胱后壁盆底功能障礙是如何發(fā)生的？盆底功能障礙是如何發(fā)生的？壓力性尿失禁壓力性尿失禁什么是壓力性尿失禁

某些原因?qū)е赂辜⊥蝗皇湛s，腹壓增加，以致尿液不由自主地流出來。什么是壓力性尿失禁某些原因?qū)е赂辜⊥蝗皇諌毫π阅蚴Ы餍胁「艣r太原64.03%（2007）武漢28.14％（2004）長沙23.72%（2007）北京22.9%(2006)甘肅19.9%（2012）南寧11.7%（2012）廣州城區(qū)16.01%（2011）廣州番禺15.35%（2008）北京海淀區(qū)39.34%(2008)湖北利川16.8%（2005）遼寧16.9%(2009)洛陽22.84%(2009)南昌19.1％（2011）南京18.9％（2009）上海農(nóng)村24.5%（2011）上海城區(qū)29.0%（2012）烏魯木齊23.6%（2012）廈門23.52％（2012）河北保定21.70%（2012）壓力性尿失禁流行病概況太原64.03%武漢28.14％長沙SIU的認知調(diào)查SIU的認知調(diào)查SIU的認知調(diào)查SIU的認知調(diào)查壓力性尿失禁傳統(tǒng)機制腹壓增加時，壓力傳導至膀胱頸和近端尿道的機制障礙，多由于該區(qū)域的支持組織結(jié)構(gòu)薄弱所致(尿道的高度活動性或解剖性尿失禁)尿道固有括約肌的功能障礙、損傷或外傷(固有括約肌缺陷，ISD)兩者皆有壓力性尿失禁傳統(tǒng)機制腹壓增加時，壓力傳導至膀胱頸和近端尿道的壓力性尿失禁機制新觀念

新的學說即“吊床假設(shè)”。根據(jù)這一理論,尿控正常的婦女在腹壓增加時,尿道關(guān)閉壓的增加是因為尿道被壓迫在一個吊床樣的支撐結(jié)構(gòu)上。

盆筋膜腱弓(白線)(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)壓力性尿失禁機制新觀念新的學說即“吊床假設(shè)”。根據(jù)這正常情況下，隨著腹內(nèi)壓的增高，尿道被緊壓于“吊床”樣的支撐結(jié)構(gòu)以對抗，就像支撐底板一樣阻止漏尿。當支持結(jié)構(gòu)作用減弱，腹壓增加時膀胱頸和近端尿道會旋轉(zhuǎn)下移，如果同時伴有尿道開放，就會發(fā)生SUI。吊床理論（DeLancy，1994）正常情況下，隨著腹內(nèi)壓的增高，尿道被緊壓于“吊床”樣的支撐結(jié)TimeVolumemllllllll0100200300400500600EMGPuraPvesStoragePhaseVoidingPhaseCPRELAXEMGVolume壓力性尿失禁的診斷典型病例依據(jù)典型病史，及咳嗽時漏尿、指壓試驗等?？茩z查即可確診。特殊病例，需要接受尿動力學檢查。RectumBladder30°TimeVolumemlll壓力性尿失禁的治療方法

近年來，隨著對壓力性尿失禁發(fā)病機制的深入理解，分別出現(xiàn)了多種新興的治療手段，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。壓力性尿失禁的治療方法近年來，隨著對壓力性尿失禁發(fā)病機16一、非手術(shù)治療盆底肌訓練藥物治療陰道托生物反饋電刺激磁刺激16一、非手術(shù)治療盆底肌訓練171.盆底肌訓練

凱格爾運動（Kegelexercises

）鍛煉控制排尿的尿道周圍肌肉及輔助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于協(xié)助產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復的，后來發(fā)現(xiàn)對男、女壓力性尿失禁患者有很好療效，可以使50％～75％的壓力性尿失禁患者改善漏尿癥狀，因此逐漸得以推廣和運用。171.盆底肌訓練凱格爾運動（Kegelexerc正常女性膀胱尿道解剖外括約肌：近端三分之一括約肌完整包繞尿道中部肌纖維包繞尿道前方并向兩側(cè)延續(xù)到陰道壁（尿道逼尿?。┻h端肌纖維包繞尿道和陰道，被稱作尿道陰道括約肌尿道冠狀面，肥厚的含有血管的固有層起封閉尿道的作用。其外有縱行平滑肌包繞。正常女性膀胱尿道解剖外括約?。耗虻拦跔蠲妫屎竦暮醒艿墓淌紫?，自我鑒別盆底肌肉的位置。收縮上述肌肉3秒，然后放松3秒，在收縮和放松的時候，可緩慢計數(shù)。開始做這個練習時每天3次，逐漸過度到每天3～8組，每組10次，每次收縮肌肉的時間維持10秒。凱格爾運動首先，自我鑒別盆底肌肉的位置。凱格爾運動20KegelExerciseKones

陰道重錘由一組6個不同重量和體積的圓錐體組成，能增強凱格爾鍛煉的效果。20KegelExerciseKones陰道重錘由212.藥物治療增加尿道粘膜表面張力增加排尿阻力212.藥物治療增加尿道粘膜表面張力22利維愛（Livial）

利維愛的活性成分7-甲基異炔諾銅本身的激素活性相對較弱。利維愛的大部分活性來自于其3個重要代謝產(chǎn)物，即3α-OH、3β-OH代謝物和?4異構(gòu)體。其中羥基代謝產(chǎn)物主要與雌激素受體結(jié)合，而?4異構(gòu)體主要與孕激素和雄激素受體結(jié)合。因此，利維愛同時有雌、孕激素的活性，對尿道粘膜有較高的選擇性，而對乳腺和子宮內(nèi)膜增生影響較小。2.5mg/片，用法為1/2～1/3片，Qd。22利維愛（Livial）利維愛的活性成分7-甲基異炔23鹽酸米多君

(midodrinehydrochloride)

鹽酸米多君，又名管通(Gutron），只對外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的受體起作用。它能興奮膀胱頸和后尿道受體，使該處的平滑肌收縮，尿道內(nèi)閉合壓升高，防止尿液滲漏，改善尿失禁癥狀。2.5mg/片，用法為2.5mg，Bid。23鹽酸米多君

(midodrinehydrochlor24管通24管通253.陰道托

各種形狀的陰道填塞物能頂起尿道中段，增加尿道阻力，對各種原因暫時不能接受其他治療的患者，可能暫時控制尿失禁癥狀。253.陰道托各種形狀的陰道填塞物能頂起尿道中段，增26各種形狀的陰道托26各種形狀的陰道托274.生物反饋治療

生物反饋治療實際上是凱格爾鍛煉的延伸。它是通過放置在陰道或尿道內(nèi)的壓力感受器，或盆底肌表面的電極，將患者盆底肌肉收縮產(chǎn)生的壓力傳給計算機控制系統(tǒng)，再以圖像、聲、光等形式將信息反饋給患者，指導患者進行正確的凱格爾練習。274.生物反饋治療生物反饋治療實際上是凱格爾鍛煉“正確掌握骨盆底肌肉的收縮”是骨盆底肌肉運動的成功要素?！吧锓答仭狈ㄕ亲尣∪擞行д莆占∪馐湛s的儀器。

生物反饋治療（Biofeedback）Swartz等人為“生物反饋”下了以下的定義：“使用電子或機械工具，正確的評估患者之神經(jīng)、肌肉及自主神經(jīng)的正?；虿徽５幕顒?，并以聲音或視覺回饋，告知患者?！薄罢_掌握骨盆底肌肉的收縮”是骨盆底肌肉運動的成功要素。“生括約肌或者陰道肌電圖和腹壓SPHINCTERABDOMINAL我正試圖收緊我的肛門，同時放松腹部肌肉呢～～括約肌或者陰道肌電圖和腹壓SPHINCTERABDOMINA30家用型生物反饋治療儀30家用型生物反饋治療儀315.電刺激

電刺激是通過放置在陰道和直腸內(nèi)的電極，給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動性收縮，達到鍛煉盆底肌肉，增強其控尿能力的目的。電刺激和生物反饋可同時配合進行。315.電刺激電刺激是通過放置在陰道和直腸內(nèi)的電極，盆底電刺激治療（PEES）運用微電流刺激特定肌肉群，達到肌肉被動收縮收縮，從而改善收縮強度、持續(xù)程度和敏感度。調(diào)節(jié)參數(shù)：雙向波的脈沖節(jié)奏電流振幅電流頻率波寬盆底電刺激治療（PEES）運用微電流刺激特定肌肉群，

治療前

治療后治療前治療后346.磁刺激

磁刺激時，磁場實際上是透過機體的。適當頻率和強度的磁場，能在一定范圍內(nèi)誘發(fā)盆底的粗大神經(jīng)纖維去極化,并將這種動作電位傳給其支配的盆底肌肉，引起后者被動性收縮，增強后者的控尿能力。346.磁刺激磁刺激時，磁場實際上是透過機體的。適當35磁療35磁療36二、手術(shù)治療傳統(tǒng)開放性手術(shù)尿道懸吊手術(shù)人工尿道括約肌36二、手術(shù)治療傳統(tǒng)開放性手術(shù)371.傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)陰道入路

陰道前壁折疊術(shù)（Kelly折疊術(shù)）恥骨后入路

恥骨上膀胱尿道懸吊術(shù)（Marshall-marchetti-Krantz）骶恥骨韌帶尿道膀胱懸吊術(shù)（Burch手術(shù)）經(jīng)陰道和恥骨后聯(lián)合入路經(jīng)陰道穿刺針膀胱頸懸吊術(shù)（Raz術(shù)）371.傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)陰道入路38陰道前壁折疊術(shù)（Kelly折疊術(shù)）1914年38陰道前壁折疊術(shù)（Kelly折疊術(shù)）1914年39Marshall-marchetti-Krantz手術(shù)1949年39Marshall-marchetti-Krantz手術(shù)140Burch手術(shù)1961年40Burch手術(shù)1961年41Raz手術(shù)1981年41Raz手術(shù)1981年傳統(tǒng)解剖學機制的局限許多女性雖然存在尿道過度移動卻能完全保持尿控，這一事實無法用上述理論解釋，這也提示在壓力誘導的尿道下移情況下正常尿道仍然可以保持閉合狀態(tài)[1]。按照傳統(tǒng)解剖學機制設(shè)計的手術(shù)式樣繁雜，遠期效果并不理想。[1]坎貝爾泌尿外科學（第九版）.pp2168-2169傳統(tǒng)解剖學機制的局限許多女性雖然存在尿道過度移動卻能完全保持432.無張力陰道吊帶術(shù)432.無張力陰道吊帶術(shù)無張力陰道吊帶術(shù)原理1994年DeLancy提出SUI的吊床理論后，外科手術(shù)的主要目的是著重恢復對尿道的支撐。瑞典醫(yī)生Ulmsten于1996年首先推出無張力陰道(TVT)吊帶術(shù)。通過陰道前壁一個小的切口和恥骨后的一個縮窄通道,將陰道懸吊帶無張力地植入在尿道的中段或者遠段的下方,使女性壓力性尿失禁患者的尿道得以支撐。無張力陰道吊帶術(shù)原理1994年DeLancy提出SUI的吊床45懸吊方法常用懸吊方法有：經(jīng)陰道尿道-恥骨懸吊術(shù)(In-Fast)經(jīng)恥骨上尿道-恥骨懸吊術(shù)(Vesica)經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tensionfreevaginaltape，TVT)經(jīng)恥骨上尿道懸吊術(shù)(TMSPARCTM)經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVTO，TOT）膀胱頸射頻懸吊術(shù)其它自體腹直肌筋膜、自體直腸腹側(cè)筋膜、異體尸體筋膜45懸吊方法常用懸吊方法有：46TVT懸吊系統(tǒng)Prolene網(wǎng)帶導引桿推針器46TVT懸吊系統(tǒng)Prolene網(wǎng)帶導引桿推針器無張力陰道吊帶術(shù)[thetension-freevaginaltape(TVT)procedure]

TVT是將中段尿道無張力的懸吊在腹壁上，吊帶用聚丙烯材料制成，上面有許多類似倒鉤樣結(jié)構(gòu)，將吊帶懸掛在腹壁結(jié)構(gòu)上，一段時間后，結(jié)締組織長入吊帶的網(wǎng)眼中，起到永久性固定吊帶的作用。無張力陰道吊帶術(shù)[thetension-freev經(jīng)閉孔吊帶術(shù)TVT-ABBREVOTVT-OTOTTVT經(jīng)閉孔吊帶術(shù)TVT-TVT-OTOTTVTComplication US Ex-USTotal %Vascularinjury 10 41 510.006Urethralerosion 35 0 350.004Bowelperforation 21 20 410.005Nerveinjury 7 2 90.001Hematomaformation 6 19 250.003Bladderperforation 613190.002Bladderlaceration0550.001MostSignificantReportedTVTComplications++Basedonover900,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,tendeathsareassociatedwithGYNECARETVT.Sevencaseswereforbowelperforation.為什么要發(fā)展經(jīng)閉孔吊帶術(shù)Complication US Ex-US女性SUI及POP的診斷及處理課件為什么經(jīng)閉孔?避開恥骨后空間可能帶來的好處減少膀胱穿孔，尤其對有手術(shù)史的病人避免恥骨后血腫避免腸穿孔減少大血管的損傷懸吊帶方向的改變可能帶來的好處減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率手術(shù)時間更短為什么經(jīng)閉孔?避開恥骨后空間可能帶來的好處RetropubicSlings(“U”shaped)ObturatorSlings(HammockShaped)“U”Shapevs.HammockShapeF1F1F2F2

RetropubicSlingsObturatorSl53TVT-O53TVT-OTVT-O吊帶及皮膚出口位置TVT-O吊帶及皮膚出口位置為什么要發(fā)展經(jīng)閉孔吊帶術(shù)Complication US Ex-USTotal %Vascularinjury 1 1 20.002Urethralerosion 2 0 20.002Bowelperforation 0 0 00.000Nerveinjury 2 0 20.002Hematomaformation 0 0 00.000Bladderperforation 1010.001Bladderlaceration0000.000MostSignificantReportedTVT-OComplications++Basedonover100,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,onedeathsareassociatedwithGYNECARETVT-O.Thecauseofdeathisunknownandnofurtherinformationwouldbeprovieded.為什么要發(fā)展經(jīng)閉孔吊帶術(shù)Complication 經(jīng)閉孔穿刺路徑手術(shù)存在問題雖然經(jīng)閉孔路徑（包括Outside-in以及Inside-Out)的器官穿孔風險降低，但是患者術(shù)后伴有腹股溝疼痛腹股溝、大腿疼痛上報率：9.7%(Outside-InApproach)vs.9.0%(Inside-OutApproach)

1造成疼痛的原因7:吊帶穿過大腿肌肉層吊帶過于靠近閉孔神經(jīng)叢引起身體對異物植入反應手術(shù)對閉孔膜以及肌肉造成損傷1OgahJ,CodyJD,RogersonL.Minimallyinvasivesyntheticsuburethralslingoperationsforstressurinaryincontinenceinwomen.CochraneDatabaseSystRev2009(4):CD0063756DebodinanceP.Trans-obturatorurethralslingforsurgicalcorrectionoffemalestressurinaryincontinence:Outside-in(Monarc)versusinside-out(TVT-O).Arethetwowaysreassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/MiniTVTOAnatomyReport經(jīng)閉孔穿刺路徑手術(shù)存在問題雖然經(jīng)閉孔路徑（包括Outside隨之而來的是隨之而來的是效果如何？效果如何？有沒有更好的產(chǎn)品？Ajust愛迦TVTABBREVOTVTEXACT有沒有更好的產(chǎn)品？Ajust愛迦TVTABBREVOTVAjust愛迦導引器可調(diào)節(jié)吊帶柔性探針Ajust愛迦導引器可調(diào)節(jié)吊帶柔性探針我們的首例病例體會：單切口掛靠牢固可調(diào)整操作簡單我們的首例病例體會：建立于GYNECARETVT?的成功基礎(chǔ)之上套管針曲率及尖端半徑一致相同的塑料外鞘表面光滑，容易撤去創(chuàng)新設(shè)計改善操控力并降低組織創(chuàng)傷激光切割網(wǎng)片（更好的工藝）更細的套管針

3.0mm

(加上塑料外鞘為4.2mm);GYNECARETVT?為5.0mm套管管身光滑，管尖閉合一次性使用,符合人體工程學的改良式手柄

GYNECARETVTEXACT?:

經(jīng)恥骨后路徑的最新科技

建立于GYNECARETVT?的成功基礎(chǔ)之上

GYNECAGYNECARETVTEXACT?與GYNECARETVT?12手術(shù)步驟相同不同的是:只需做一次膀胱鏡檢查

相同的穿刺路徑和手術(shù)步驟12.GYNECARETVTandTVTEXACTInstructionsforUse(Updated2009).GYNECARETVTEXACT?與GYNECARETGYNECARETVTABBREVO?:

創(chuàng)新設(shè)計WingedGuidewithInsertionZone12cmmeshPositioningLinesPlacementLoop定位線12cm吊帶定位環(huán)標記穿刺深度的蝶形導引器GYNECARETVTABBREVO?:

創(chuàng)新設(shè)計Win65人工尿道括約肌

人工尿道括約肌主要用于嚴重的女性Ⅲ型壓力性尿失禁和女性真性尿失禁。65人工尿道括約肌人工尿道括約肌主要用于嚴66人工尿道括約肌控尿機制12366人工尿道括約肌控尿機制123盆腔器官膨出

（pelvicorganprolapse，POP）

是指由于盆底支持組織缺損或松弛而引起的盆腔臟器脫離正常的解剖位置，包括子宮脫垂、陰道脫垂、同時伴有膀胱、直腸和小腸膨出。盆腔器官膨出

（pelvicorganprolapse，盆腔臟器膨出常見類型子宮脫垂膀胱膨出后壁脫垂盆腔臟器膨出常見類型子宮脫垂膀胱膨出后壁脫垂陰道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常見常伴不同程度子宮脫垂可單獨存在或合并陰道后壁膨出陰道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常見病因

盆底軟組織受損，膀胱底部失去支持力，向下膨出。膀胱膨出：膀胱底部失去支持力，和膀胱緊聯(lián)的陰道前壁向下膨出，在陰道口或陰道口外可見。尿道膨出：支持尿道的膀胱宮頸筋膜受損嚴重，尿道緊聯(lián)的陰道前壁下1/3以尿道口為支點向下膨出。病因盆底軟組織受損，膀胱底部失去支持力，向下膨出。膨出團塊壓迫陰道尿急、尿頻、尿失禁及排尿障礙便秘、大便失禁等一系列排便功能障礙性交困難DrutzandAlarab.IntUrogynecolJ2006;17:S6-S9盆腔器官脫垂的臨床表現(xiàn)膨出團塊壓迫陰道DrutzandAlarab.Int美國全國健康狀況統(tǒng)計中心發(fā)布每年有40萬例盆底功能障礙患者接受手術(shù)治療，其中30多萬例患者需住院治療。在美國一個婦女健康行動調(diào)查報告中，27342例絕經(jīng)后婦女有不同程度的盆腔臟器膨出表現(xiàn)，其中41.3%患者仍保留有子宮，38%患者已經(jīng)行子宮切除。美國每年盆腔臟器膨出的手術(shù)例數(shù)是前列腺癌根治術(shù)的6到8倍。BoylesSH,etal.AmJObstetGynecol2003;188:108BoylesSH,etal.AmJObstetGynecol2003;189:70HendrixSL,etal.AmJObstetGynecol,2002,186(6):1160–1166盆腔器官脫垂的流行病學美國全國健康狀況統(tǒng)計中心發(fā)布每年有40萬例盆底功能障礙患者接女性SUI及POP的診斷及處理課件SIU與POP單獨行尿失禁手術(shù)有潛在術(shù)后排尿困難的危險；單獨行盆底修補手術(shù)有術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險70%具有嚴重尿生殖器膨出的控尿患者，在膨出糾正后發(fā)生尿失禁。(Rosenzweigetal,1992;Ghoniemetal,1993).尿動力檢查：需在膨出臟器回納后進行檢查。治療建議：病情告知，盡量同期施行修補及抗尿失禁手術(shù)，注意對ISD的處理。SIU與POP單獨行尿失禁手術(shù)有潛在術(shù)后排尿困難的危險；單獨

輕度膨出無癥狀者：觀察、隨訪輕度膨出有癥狀者：非手術(shù)治療中度以上膨出患者：手術(shù)治療膀胱、尿道膨出的治療原則輕度膨出無癥狀者：觀察、隨訪膀胱、尿道膨出的治療原則POP的外科手術(shù)治療手術(shù)方式前壁、后壁陰道修補術(shù)子宮切除術(shù)穹窿懸吊術(shù)目的恢復正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)，維持正常泌尿、腸、性功能，減少癥狀影響Campell’sUrologyPOP的外科手術(shù)治療手術(shù)前壁、后子宮切穹窿懸目的恢復正常盆腔植入物應覆蓋存在脫垂缺陷的全部區(qū)域后部GynemeshPS前部GynemeshPS直腸肛門子宮膀胱尿道陰道植入物應覆蓋存在脫垂缺陷的全部區(qū)域后部前部直腸肛門子宮膀胱尿常用移植物遠端凹槽口袋頂端突起Dataonfile.EthiconWomen’sHealth&Urology.Somerville,NJ,USA.Mesh補片Prosima補片Prolift套件愛維她套件常用移植物遠端凹槽口袋頂端突起Dataonfile.ProfessorMarcusCareyandIProfessorMarcusCareyandI愛維她前盆修補術(shù)愛維她前盆修補術(shù)與泌尿系疾病相關(guān)盆底功能障礙的預防加強衛(wèi)生宣教飲食和生活習慣的調(diào)整產(chǎn)后恢復性鍛煉Kegel運動…與泌尿系疾病相關(guān)盆底功能障礙的預防加強衛(wèi)生宣教謝謝！謝謝！女性壓力性尿失禁及盆腔臟器膨出的診斷與處理

女性壓力性尿失禁及盆腔臟器膨出的診斷與處理

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，承托、保持子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器正常位置。女性骨盆女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，承托、保盆底功能障礙

(Pelvicfloordisorders，PFD)盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）排尿行為改變

尿失禁（urinaryincontinence）排尿困難（dysuria）排便行為改變

大便失禁（fecalincontinence）

便秘（constipation）性行為的改變盆底功能障礙

(Pelvicfloordisorders與排尿有關(guān)的異常表現(xiàn)壓力性尿失禁OAB，急迫性尿失禁膀胱后壁、尿道膨出排尿困難泌尿生殖道瘺與排尿有關(guān)的異常表現(xiàn)壓力性尿失禁OAB，急迫性尿失禁膀胱后壁盆底功能障礙是如何發(fā)生的？盆底功能障礙是如何發(fā)生的？壓力性尿失禁壓力性尿失禁什么是壓力性尿失禁

某些原因?qū)е赂辜⊥蝗皇湛s，腹壓增加，以致尿液不由自主地流出來。什么是壓力性尿失禁某些原因?qū)е赂辜⊥蝗皇諌毫π阅蚴Ы餍胁「艣r太原64.03%（2007）武漢28.14％（2004）長沙23.72%（2007）北京22.9%(2006)甘肅19.9%（2012）南寧11.7%（2012）廣州城區(qū)16.01%（2011）廣州番禺15.35%（2008）北京海淀區(qū)39.34%(2008)湖北利川16.8%（2005）遼寧16.9%(2009)洛陽22.84%(2009)南昌19.1％（2011）南京18.9％（2009）上海農(nóng)村24.5%（2011）上海城區(qū)29.0%（2012）烏魯木齊23.6%（2012）廈門23.52％（2012）河北保定21.70%（2012）壓力性尿失禁流行病概況太原64.03%武漢28.14％長沙SIU的認知調(diào)查SIU的認知調(diào)查SIU的認知調(diào)查SIU的認知調(diào)查壓力性尿失禁傳統(tǒng)機制腹壓增加時，壓力傳導至膀胱頸和近端尿道的機制障礙，多由于該區(qū)域的支持組織結(jié)構(gòu)薄弱所致(尿道的高度活動性或解剖性尿失禁)尿道固有括約肌的功能障礙、損傷或外傷(固有括約肌缺陷，ISD)兩者皆有壓力性尿失禁傳統(tǒng)機制腹壓增加時，壓力傳導至膀胱頸和近端尿道的壓力性尿失禁機制新觀念

新的學說即“吊床假設(shè)”。根據(jù)這一理論,尿控正常的婦女在腹壓增加時,尿道關(guān)閉壓的增加是因為尿道被壓迫在一個吊床樣的支撐結(jié)構(gòu)上。

盆筋膜腱弓(白線)(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)

恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)壓力性尿失禁機制新觀念新的學說即“吊床假設(shè)”。根據(jù)這正常情況下，隨著腹內(nèi)壓的增高，尿道被緊壓于“吊床”樣的支撐結(jié)構(gòu)以對抗，就像支撐底板一樣阻止漏尿。當支持結(jié)構(gòu)作用減弱，腹壓增加時膀胱頸和近端尿道會旋轉(zhuǎn)下移，如果同時伴有尿道開放，就會發(fā)生SUI。吊床理論（DeLancy，1994）正常情況下，隨著腹內(nèi)壓的增高，尿道被緊壓于“吊床”樣的支撐結(jié)TimeVolumemllllllll0100200300400500600EMGPuraPvesStoragePhaseVoidingPhaseCPRELAXEMGVolume壓力性尿失禁的診斷典型病例依據(jù)典型病史，及咳嗽時漏尿、指壓試驗等?？茩z查即可確診。特殊病例，需要接受尿動力學檢查。RectumBladder30°TimeVolumemlll壓力性尿失禁的治療方法

近年來，隨著對壓力性尿失禁發(fā)病機制的深入理解，分別出現(xiàn)了多種新興的治療手段，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。壓力性尿失禁的治療方法近年來，隨著對壓力性尿失禁發(fā)病機98一、非手術(shù)治療盆底肌訓練藥物治療陰道托生物反饋電刺激磁刺激16一、非手術(shù)治療盆底肌訓練991.盆底肌訓練

凱格爾運動（Kegelexercises

）鍛煉控制排尿的尿道周圍肌肉及輔助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于協(xié)助產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復的，后來發(fā)現(xiàn)對男、女壓力性尿失禁患者有很好療效，可以使50％～75％的壓力性尿失禁患者改善漏尿癥狀，因此逐漸得以推廣和運用。171.盆底肌訓練凱格爾運動（Kegelexerc正常女性膀胱尿道解剖外括約?。航巳种焕s肌完整包繞尿道中部肌纖維包繞尿道前方并向兩側(cè)延續(xù)到陰道壁（尿道逼尿肌）遠端肌纖維包繞尿道和陰道，被稱作尿道陰道括約肌尿道冠狀面，肥厚的含有血管的固有層起封閉尿道的作用。其外有縱行平滑肌包繞。正常女性膀胱尿道解剖外括約肌：尿道冠狀面，肥厚的含有血管的固首先，自我鑒別盆底肌肉的位置。收縮上述肌肉3秒，然后放松3秒，在收縮和放松的時候，可緩慢計數(shù)。開始做這個練習時每天3次，逐漸過度到每天3～8組，每組10次，每次收縮肌肉的時間維持10秒。凱格爾運動首先，自我鑒別盆底肌肉的位置。凱格爾運動102KegelExerciseKones

陰道重錘由一組6個不同重量和體積的圓錐體組成，能增強凱格爾鍛煉的效果。20KegelExerciseKones陰道重錘由1032.藥物治療增加尿道粘膜表面張力增加排尿阻力212.藥物治療增加尿道粘膜表面張力104利維愛（Livial）

利維愛的活性成分7-甲基異炔諾銅本身的激素活性相對較弱。利維愛的大部分活性來自于其3個重要代謝產(chǎn)物，即3α-OH、3β-OH代謝物和?4異構(gòu)體。其中羥基代謝產(chǎn)物主要與雌激素受體結(jié)合，而?4異構(gòu)體主要與孕激素和雄激素受體結(jié)合。因此，利維愛同時有雌、孕激素的活性，對尿道粘膜有較高的選擇性，而對乳腺和子宮內(nèi)膜增生影響較小。2.5mg/片，用法為1/2～1/3片，Qd。22利維愛（Livial）利維愛的活性成分7-甲基異炔105鹽酸米多君

(midodrinehydrochloride)

鹽酸米多君，又名管通(Gutron），只對外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的受體起作用。它能興奮膀胱頸和后尿道受體，使該處的平滑肌收縮，尿道內(nèi)閉合壓升高，防止尿液滲漏，改善尿失禁癥狀。2.5mg/片，用法為2.5mg，Bid。23鹽酸米多君

(midodrinehydrochlor106管通24管通1073.陰道托

各種形狀的陰道填塞物能頂起尿道中段，增加尿道阻力，對各種原因暫時不能接受其他治療的患者，可能暫時控制尿失禁癥狀。253.陰道托各種形狀的陰道填塞物能頂起尿道中段，增108各種形狀的陰道托26各種形狀的陰道托1094.生物反饋治療

生物反饋治療實際上是凱格爾鍛煉的延伸。它是通過放置在陰道或尿道內(nèi)的壓力感受器，或盆底肌表面的電極，將患者盆底肌肉收縮產(chǎn)生的壓力傳給計算機控制系統(tǒng)，再以圖像、聲、光等形式將信息反饋給患者，指導患者進行正確的凱格爾練習。274.生物反饋治療生物反饋治療實際上是凱格爾鍛煉“正確掌握骨盆底肌肉的收縮”是骨盆底肌肉運動的成功要素?！吧锓答仭狈ㄕ亲尣∪擞行д莆占∪馐湛s的儀器。

生物反饋治療（Biofeedback）Swartz等人為“生物反饋”下了以下的定義：“使用電子或機械工具，正確的評估患者之神經(jīng)、肌肉及自主神經(jīng)的正?；虿徽５幕顒樱⒁月曇艋蛞曈X回饋，告知患者?！薄罢_掌握骨盆底肌肉的收縮”是骨盆底肌肉運動的成功要素?！吧s肌或者陰道肌電圖和腹壓SPHINCTERABDOMINAL我正試圖收緊我的肛門，同時放松腹部肌肉呢～～括約肌或者陰道肌電圖和腹壓SPHINCTERABDOMINA112家用型生物反饋治療儀30家用型生物反饋治療儀1135.電刺激

電刺激是通過放置在陰道和直腸內(nèi)的電極，給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動性收縮，達到鍛煉盆底肌肉，增強其控尿能力的目的。電刺激和生物反饋可同時配合進行。315.電刺激電刺激是通過放置在陰道和直腸內(nèi)的電極，盆底電刺激治療（PEES）運用微電流刺激特定肌肉群，達到肌肉被動收縮收縮，從而改善收縮強度、持續(xù)程度和敏感度。調(diào)節(jié)參數(shù)：雙向波的脈沖節(jié)奏電流振幅電流頻率波寬盆底電刺激治療（PEES）運用微電流刺激特定肌肉群，

治療前

治療后治療前治療后1166.磁刺激

磁刺激時，磁場實際上是透過機體的。適當頻率和強度的磁場，能在一定范圍內(nèi)誘發(fā)盆底的粗大神經(jīng)纖維去極化,并將這種動作電位傳給其支配的盆底肌肉，引起后者被動性收縮，增強后者的控尿能力。346.磁刺激磁刺激時，磁場實際上是透過機體的。適當117磁療35磁療118二、手術(shù)治療傳統(tǒng)開放性手術(shù)尿道懸吊手術(shù)人工尿道括約肌36二、手術(shù)治療傳統(tǒng)開放性手術(shù)1191.傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)陰道入路

陰道前壁折疊術(shù)（Kelly折疊術(shù)）恥骨后入路

恥骨上膀胱尿道懸吊術(shù)（Marshall-marchetti-Krantz）骶恥骨韌帶尿道膀胱懸吊術(shù)（Burch手術(shù)）經(jīng)陰道和恥骨后聯(lián)合入路經(jīng)陰道穿刺針膀胱頸懸吊術(shù)（Raz術(shù)）371.傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)陰道入路120陰道前壁折疊術(shù)（Kelly折疊術(shù)）1914年38陰道前壁折疊術(shù)（Kelly折疊術(shù)）1914年121Marshall-marchetti-Krantz手術(shù)1949年39Marshall-marchetti-Krantz手術(shù)1122Burch手術(shù)1961年40Burch手術(shù)1961年123Raz手術(shù)1981年41Raz手術(shù)1981年傳統(tǒng)解剖學機制的局限許多女性雖然存在尿道過度移動卻能完全保持尿控，這一事實無法用上述理論解釋，這也提示在壓力誘導的尿道下移情況下正常尿道仍然可以保持閉合狀態(tài)[1]。按照傳統(tǒng)解剖學機制設(shè)計的手術(shù)式樣繁雜，遠期效果并不理想。[1]坎貝爾泌尿外科學（第九版）.pp2168-2169傳統(tǒng)解剖學機制的局限許多女性雖然存在尿道過度移動卻能完全保持1252.無張力陰道吊帶術(shù)432.無張力陰道吊帶術(shù)無張力陰道吊帶術(shù)原理1994年DeLancy提出SUI的吊床理論后，外科手術(shù)的主要目的是著重恢復對尿道的支撐。瑞典醫(yī)生Ulmsten于1996年首先推出無張力陰道(TVT)吊帶術(shù)。通過陰道前壁一個小的切口和恥骨后的一個縮窄通道,將陰道懸吊帶無張力地植入在尿道的中段或者遠段的下方,使女性壓力性尿失禁患者的尿道得以支撐。無張力陰道吊帶術(shù)原理1994年DeLancy提出SUI的吊床127懸吊方法常用懸吊方法有：經(jīng)陰道尿道-恥骨懸吊術(shù)(In-Fast)經(jīng)恥骨上尿道-恥骨懸吊術(shù)(Vesica)經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tensionfreevaginaltape，TVT)經(jīng)恥骨上尿道懸吊術(shù)(TMSPARCTM)經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVTO，TOT）膀胱頸射頻懸吊術(shù)其它自體腹直肌筋膜、自體直腸腹側(cè)筋膜、異體尸體筋膜45懸吊方法常用懸吊方法有：128TVT懸吊系統(tǒng)Prolene網(wǎng)帶導引桿推針器46TVT懸吊系統(tǒng)Prolene網(wǎng)帶導引桿推針器無張力陰道吊帶術(shù)[thetension-freevaginaltape(TVT)procedure]

TVT是將中段尿道無張力的懸吊在腹壁上，吊帶用聚丙烯材料制成，上面有許多類似倒鉤樣結(jié)構(gòu)，將吊帶懸掛在腹壁結(jié)構(gòu)上，一段時間后，結(jié)締組織長入吊帶的網(wǎng)眼中，起到永久性固定吊帶的作用。無張力陰道吊帶術(shù)[thetension-freev經(jīng)閉孔吊帶術(shù)TVT-ABBREVOTVT-OTOTTVT經(jīng)閉孔吊帶術(shù)TVT-TVT-OTOTTVTComplication US Ex-USTotal %Vascularinjury 10 41 510.006Urethralerosion 35 0 350.004Bowelperforation 21 20 410.005Nerveinjury 7 2 90.001Hematomaformation 6 19 250.003Bladderperforation 613190.002Bladderlaceration0550.001MostSignificantReportedTVTComplications++Basedonover900,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,tendeathsareassociatedwithGYNECARETVT.Sevencaseswereforbowelperforation.為什么要發(fā)展經(jīng)閉孔吊帶術(shù)Complication US Ex-US女性SUI及POP的診斷及處理課件為什么經(jīng)閉孔?避開恥骨后空間可能帶來的好處減少膀胱穿孔，尤其對有手術(shù)史的病人避免恥骨后血腫避免腸穿孔減少大血管的損傷懸吊帶方向的改變可能帶來的好處減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率手術(shù)時間更短為什么經(jīng)閉孔?避開恥骨后空間可能帶來的好處RetropubicSlings(“U”shaped)ObturatorSlings(HammockShaped)“U”Shapevs.HammockShapeF1F1F2F2

RetropubicSlingsObturatorSl135TVT-O53TVT-OTVT-O吊帶及皮膚出口位置TVT-O吊帶及皮膚出口位置為什么要發(fā)展經(jīng)閉孔吊帶術(shù)Complication US Ex-USTotal %Vascularinjury 1 1 20.002Urethralerosion 2 0 20.002Bowelperforation 0 0 00.000Nerveinjury 2 0 20.002Hematomaformation 0 0 00.000Bladderperforation 1010.001Bladderlaceration0000.000MostSignificantReportedTVT-OComplications++Basedonover100,000patientstreatedworldwide++AsofNovember15,2005,onedeathsareassociatedwithGYNECARETVT-O.Thecauseofdeathisunknownandnofurtherinformationwouldbeprovieded.為什么要發(fā)展經(jīng)閉孔吊帶術(shù)Complication 經(jīng)閉孔穿刺路徑手術(shù)存在問題雖然經(jīng)閉孔路徑（包括Outside-in以及Inside-Out)的器官穿孔風險降低，但是患者術(shù)后伴有腹股溝疼痛腹股溝、大腿疼痛上報率：9.7%(Outside-InApproach)vs.9.0%(Inside-OutApproach)

1造成疼痛的原因7:吊帶穿過大腿肌肉層吊帶過于靠近閉孔神經(jīng)叢引起身體對異物植入反應手術(shù)對閉孔膜以及肌肉造成損傷1OgahJ,CodyJD,RogersonL.Minimallyinvasivesyntheticsuburethralslingoperationsforstressurinaryincontinenceinwomen.CochraneDatabaseSystRev2009(4):CD0063756DebodinanceP.Trans-obturatorurethralslingforsurgicalcorrectionoffemalestressurinaryincontinence:Outside-in(Monarc)versusinside-out(TVT-O).Arethetwowaysreassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/MiniTVTOAnatomyReport經(jīng)閉孔穿刺路徑手術(shù)存在問題雖然經(jīng)閉孔路徑（包括Outside隨之而來的是隨之而來的是效果如何？效果如何？有沒有更好的產(chǎn)品？Ajust愛迦TVTABBREVOTVTEXACT有沒有更好的產(chǎn)品？Ajust愛迦TVTABBREVOTVAjust愛迦導引器可調(diào)節(jié)吊帶柔性探針Ajust愛迦導引器可調(diào)節(jié)吊帶柔性探針我們的首例病例體會：單切口掛靠牢固可調(diào)整操作簡單我們的首例病例體會：建立于GYNECARETVT?的成功基礎(chǔ)之上套管針曲率及尖端半徑一致相同的塑料外鞘表面光滑，容易撤去創(chuàng)新設(shè)計改善操控力并降低組織創(chuàng)傷激光切割網(wǎng)片（更好的工藝）更細的套管針

3.0mm

(加上塑料外鞘為4.2mm);GYNECARETVT?為5.0mm套管管身光滑，管尖閉合一次性使用,符合人體工程學的改良式手柄

GYNECARETVTEXACT?:

經(jīng)恥骨后路徑的最新科技

建立于GYNECARETVT?的成功基礎(chǔ)之上

GYNECAGYNECARETVTEXACT?與GYNECARETVT?12手術(shù)步驟相同不同的是:只需做一次膀胱鏡檢查

相同的穿刺路徑和手術(shù)步驟12.GYNECARETVTandTVT