三級(jí)博物館級(jí)評(píng)估復(fù)核申請(qǐng)書(shū)三級(jí)博物館級(jí)評(píng)估復(fù)核申請(qǐng)書(shū)16/16三級(jí)博物館級(jí)評(píng)估復(fù)核申請(qǐng)書(shū).附件5二、三級(jí)博物館定級(jí)評(píng)估復(fù)核申請(qǐng)書(shū)博物館名稱申請(qǐng)等級(jí)申請(qǐng)單位評(píng)定機(jī)構(gòu)全國(guó)博物館評(píng)估委員會(huì)制..一、博物館評(píng)估申請(qǐng)表（一）博物館簡(jiǎn)況（由申請(qǐng)?jiān)u估的博物館填寫(xiě)）填寫(xiě)日期：年代日1、基本信息名稱性質(zhì)（在正確的地點(diǎn)劃√）法人種類現(xiàn)有等級(jí)成立刻間通信地點(diǎn)固定電話互聯(lián)網(wǎng)址法定代表人博物館面積（單位：平方米）藏品及文物從業(yè)人員開(kāi)放狀況年度財(cái)務(wù)出入（萬(wàn)元）

主管部門(mén)所有或主要資本根源：國(guó)有（）非國(guó)有（）隸屬層級(jí)：中央（）?。ㄊ?、區(qū)）（）地（市、州、盟）（）縣（區(qū)、旗）（）題材種類：綜合地志（）考古舊址（）歷史文化（）藝術(shù)（）自然科技（）其余（劃√并請(qǐng)注明：）法人登記機(jī)關(guān)現(xiàn)有等級(jí)評(píng)年月準(zhǔn)時(shí)間年月日正式開(kāi)放時(shí)間年月郵編傳真微博、微信號(hào)姓名性別出生年代職稱學(xué)科專長(zhǎng)挪動(dòng)電話建筑面積（平方米）庫(kù)房面積（平方米）展廳面積（平方米）實(shí)驗(yàn)修復(fù)室（平方米）面積藏品總數(shù)（件/套）三級(jí)以上珍（件/套）貴文物數(shù)總?cè)藬?shù)（人）在編人數(shù)（人）高級(jí)職稱人數(shù)（人）中級(jí)職稱人數(shù)（人）基本陳設(shè)數(shù)（個(gè)）暫時(shí)展覽數(shù)（個(gè)）觀眾數(shù)（萬(wàn)人次）2015年：2014年：2013年：財(cái)政撥款2015年：2014年：2013年：自籌資本2015年：2014年：2013年：年度支出2015年：2014年：2013年：..2、博物館資源概括（博物館種類、藏品資源特點(diǎn)及數(shù)目、質(zhì)量、基本陳設(shè)內(nèi)容、人力資源、安防設(shè)備等）..3、發(fā)展大體（行政歸屬單位、開(kāi)業(yè)時(shí)間、發(fā)展過(guò)程、累計(jì)投入、近三年運(yùn)營(yíng)狀況等，以前參加過(guò)的文物部門(mén)張開(kāi)的博物館定級(jí)及運(yùn)轉(zhuǎn)評(píng)估的有關(guān)狀況）..4、博物館活動(dòng)項(xiàng)目（基本陳設(shè)和主要暫時(shí)展覽的名稱、內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、宣傳方式、博物館文化創(chuàng)意產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益等）..（二）博物館許諾書(shū)（由申請(qǐng)?jiān)u估的博物館填寫(xiě)）依據(jù)國(guó)家文物局《博物館定級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，本館申請(qǐng)?jiān)u定國(guó)家級(jí)博物館。本博物館許諾將恪守以下準(zhǔn)則：1）全面填寫(xiě)申請(qǐng)報(bào)告的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并對(duì)其真切性負(fù)責(zé)。2）贊同依據(jù)博物館評(píng)估委員會(huì)的評(píng)論結(jié)果，確立或更改館等級(jí)。若有異議，聽(tīng)從國(guó)家和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）博物館評(píng)估委員會(huì)的最后判決。物館負(fù)責(zé)人署名：博物館公章）年月日（三）申請(qǐng)單位自評(píng)估得分（由申請(qǐng)?jiān)u估的博物館填寫(xiě)）評(píng)估總得分綜合管理與基礎(chǔ)藏品管理與科學(xué)陳設(shè)展覽與社會(huì)負(fù)責(zé)人署名設(shè)備評(píng)估得分研究評(píng)估得分服務(wù)評(píng)估得分年代日（四）省級(jí)博物館評(píng)估委員會(huì)心見(jiàn)經(jīng)本會(huì)審查，贊同為國(guó)家級(jí)博物館。?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）博物館評(píng)估委員會(huì)負(fù)責(zé)人署名：年代日..二、國(guó)家二、三級(jí)博物館定級(jí)評(píng)估評(píng)定建議（一）評(píng)定建議（由省級(jí)博物館行業(yè)組織填寫(xiě)）全國(guó)博物館評(píng)估委員會(huì)：依據(jù)國(guó)家文物局《博物館定級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）博物館行業(yè)組織審查,贊同評(píng)定為國(guó)家級(jí)博物館，特申請(qǐng)予以復(fù)核。（蓋?。┠甏眨ǘ┰u(píng)定單位評(píng)估得分（由省級(jí)博物館評(píng)估委員會(huì)填寫(xiě)）評(píng)估總得分綜合管理與基礎(chǔ)藏品管理與科學(xué)陳設(shè)展覽與社會(huì)負(fù)責(zé)人署名設(shè)備評(píng)估得分研究評(píng)估得分服務(wù)評(píng)估得分年代日..三、國(guó)家二、三級(jí)博物館定級(jí)評(píng)估存案總分表（由全國(guó)博物館評(píng)估委員會(huì)填寫(xiě)）申請(qǐng)單位申請(qǐng)級(jí)別綜合管理與基礎(chǔ)設(shè)備評(píng)估分值總評(píng)估分值分藏品管理與科學(xué)研究評(píng)估分值值陳設(shè)展覽與社會(huì)服務(wù)評(píng)估分值評(píng)估小組組長(zhǎng)署名評(píng)估小組專家署名全國(guó)博物館評(píng)估委員會(huì)負(fù)責(zé)人署名

年代日年代日年代日..附件：附件清單（提交附件后，應(yīng)在確認(rèn)欄的相應(yīng)地點(diǎn)填寫(xiě)“已提交”）一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)附件序號(hào)附件名稱確認(rèn)附件1001博物館法人登記證書(shū)或主管部門(mén)贊同博物館建立的其余文件綜合管理與基礎(chǔ)設(shè)備

附件1002主管部門(mén)贊同建立理事會(huì)的文件附件1003理事會(huì)（董事會(huì)）章程或其余組織規(guī)則文件附件1004決議機(jī)構(gòu)構(gòu)成人員名錄（應(yīng)包含決議機(jī)構(gòu)構(gòu)成人員單位、職務(wù)、學(xué)歷等信息）法人治理構(gòu)造附件1005決議機(jī)構(gòu)活動(dòng)記錄附件1006決議機(jī)構(gòu)年度工作報(bào)告附件1007主管部門(mén)贊同建立監(jiān)事會(huì)和委任監(jiān)事文件附件1008監(jiān)事會(huì)等組織規(guī)則附件1009監(jiān)事會(huì)等人員名單附件1010監(jiān)事會(huì)等活動(dòng)記錄附件1011監(jiān)事會(huì)等年度工作報(bào)告經(jīng)主管部門(mén)贊同的博物館“三定”方案附件1012或其余由主管部門(mén)宣告的聲明博物館機(jī)構(gòu)職能的文件附件1013博物館章程文本附件1014主管部門(mén)贊同博物館章程的文件附件1015網(wǎng)站公示頁(yè)面或其余媒體宣告記錄博物館章程與博物館中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃文本附件1016發(fā)展規(guī)劃帶有專家署名的論證建議或論證會(huì)議紀(jì)附件1017要附件1018主管部門(mén)贊同或宣告博物館中長(zhǎng)久規(guī)劃的文件附件1019博物館年度工作計(jì)劃文本2013、2014年度博物館年檢表（需有省附件1020級(jí)文物行政部門(mén)填寫(xiě)的年檢結(jié)論）、自行向社會(huì)宣告的博物館2015年度報(bào)告博物館建筑功能分區(qū)表示圖及附加說(shuō)明建筑與環(huán)境附件1021（說(shuō)明應(yīng)以定量形式清楚描繪博物館功能區(qū)塊布局）..附件1022博物館環(huán)境衛(wèi)生說(shuō)明（以定量形式清楚描繪）博物館人力資源狀況說(shuō)明（需應(yīng)以定量附件1023形式清楚描繪博物館人力資源基本情況）附件1024由人事、編制部門(mén)出具的博物館編制、崗位判斷文件附件1025博物館專業(yè)技術(shù)人員名錄（應(yīng)包含專業(yè)技術(shù)人員職稱、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件1026博物館管理人員清單（應(yīng)包含博物館管理人員職稱、學(xué)歷、學(xué)位等信息）人力資源附件1027博物館人員培訓(xùn)方法等制度性文件附件1028博物館近三年（即2013年、2014年和2015年，下同）人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)狀況說(shuō)明附件1029博物館近三年人員培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)行狀況附件1030博物館上崗人員培訓(xùn)狀況附件1031博物館員工核查獎(jiǎng)賞方法等制度性文件及實(shí)行狀況附件1032博物館財(cái)務(wù)管理方法等制度性文件由審計(jì)機(jī)構(gòu)為博物館出具的審計(jì)報(bào)告附件1033（報(bào)告限時(shí)應(yīng)不早于2014年度）或博物財(cái)務(wù)管理館財(cái)務(wù)制度履行狀況說(shuō)明附件1034博物館上年度財(cái)務(wù)決算報(bào)告博物館近三年接受社會(huì)捐獻(xiàn)的捐獻(xiàn)協(xié)議附件1035或狀況說(shuō)明（應(yīng)以表格形式逐筆錄錄捐贈(zèng)狀況）附件1036由公安部門(mén)出具的博物館風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)標(biāo)證明附件1037博物館安防設(shè)備配置清單附件1038博物館安全捍衛(wèi)工作狀況說(shuō)明附件1039博物館安全捍衛(wèi)部門(mén)近三年的工作總結(jié)安全保障博物館安全捍衛(wèi)部門(mén)設(shè)置狀況及職能說(shuō)附件1040明附件1041博物館安全捍衛(wèi)人員名錄（應(yīng)包含捍衛(wèi)人員職稱、學(xué)歷等信息）附件1042博物館安全捍衛(wèi)制度附件1043博物館安全捍衛(wèi)工作規(guī)程..附件1044隨意一份博物館安全捍衛(wèi)巡邏記錄（記錄時(shí)間應(yīng)不晚于2016年1月1日）附件1045隨意一份博物館安全捍衛(wèi)交接班記錄（記錄時(shí)間應(yīng)不晚于2016年1月1日）附件1046博物館安全防備應(yīng)急方案附件1047近來(lái)1至2次博物館安全捍衛(wèi)操練記錄（記錄時(shí)間應(yīng)不早于2015年1月1日）附件1048博物館消防安全狀況報(bào)告附件1049消防部門(mén)給博物館出具的消防達(dá)標(biāo)證明附件1050博物館消防管理制度附件1051博物館消防工作規(guī)程等消防部門(mén)到博物館進(jìn)行消防檢查的檢查附件1052記錄（記錄時(shí)間應(yīng)不早于2015年1月1日）或博物館消防設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況說(shuō)明附件1053防雷設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況說(shuō)明附件1054博物館消防應(yīng)急方案附件1055近來(lái)1至2次博物館消防操練記錄（記錄時(shí)間應(yīng)不早于2015年1月1日）附件1056博物館觀光旅行安全管理方法等制度文件及實(shí)行狀況說(shuō)明附件1057出入口、安全分別路線設(shè)置狀況說(shuō)明及分別路線圖附件1058應(yīng)急設(shè)備設(shè)備配置清單及運(yùn)轉(zhuǎn)狀況說(shuō)明附件1059博物館公共安全應(yīng)急方案及實(shí)行狀況說(shuō)明附件1060博物館辦公系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)狀況說(shuō)明辦公自動(dòng)化在編人員辦公電腦裝備狀況說(shuō)明附件1061博物館藏品狀況綜述（應(yīng)包含博物館藏附件2001品數(shù)目、系統(tǒng)、特點(diǎn)、歷史文化科學(xué)藝術(shù)價(jià)值等方面狀況）藏品管理與科藏品管理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)及運(yùn)轉(zhuǎn)狀況說(shuō)明藏品管理學(xué)研究（應(yīng)包含系統(tǒng)功能、使用狀況、藏品信附件2002息收集比率、難得文物信息收集比率等內(nèi)容）附件2003藏品收集方法等制度文件.學(xué)術(shù)研究與科技

.附件2004藏品入藏標(biāo)準(zhǔn)和收集工作流程等附件2005博物館文物判斷人員名錄（應(yīng)包含職務(wù)、職稱、學(xué)歷、判斷專業(yè)資格等信息）附件2006博物館2013、2014、2015年度財(cái)務(wù)決算報(bào)告附件2007近三年藏品收集清單附件2008近三年藏品收集門(mén)路說(shuō)明附件2009藏品接收、判斷、入藏、登帳、編目、建檔方法等制度及實(shí)行狀況藏品保留狀況說(shuō)明（應(yīng)包含藏品分類保附件2010存、分庫(kù)保留、擱置及保留裝備裝具配置狀況等方面內(nèi)容）附件2011藏品提用制度及實(shí)行狀況說(shuō)明附件2012藏品庫(kù)房管理制度及實(shí)行狀況說(shuō)明附件2013藏品保留環(huán)境達(dá)標(biāo)狀況說(shuō)明庫(kù)房照明設(shè)備達(dá)標(biāo)狀況說(shuō)明（應(yīng)該比較附件2014《博物館照明設(shè)計(jì)規(guī)范》有關(guān)要求逐項(xiàng)說(shuō)明庫(kù)房?jī)?nèi)照明設(shè)備的種類、數(shù)目、配置安排狀況、使用狀況等內(nèi)容）附件2015藏品保護(hù)修復(fù)場(chǎng)所設(shè)備狀況說(shuō)明附件2016省級(jí)以上文物行政部門(mén)頒發(fā)的可挪動(dòng)文物保護(hù)設(shè)計(jì)、修復(fù)資質(zhì)證明附件2017文物藏品保護(hù)修復(fù)人員名錄（應(yīng)包含修復(fù)人員職稱、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件2018近三年藏品修復(fù)、保護(hù)工作狀況說(shuō)明附件2019藏品保養(yǎng)方法附件2020近期藏品保養(yǎng)記錄（記錄時(shí)間應(yīng)不早于2015年1月1日）附件2021學(xué)術(shù)委員會(huì)建立文件附件2022學(xué)術(shù)委員會(huì)章程、工作規(guī)程等制度性文件附件2023學(xué)術(shù)委員會(huì)成員名錄（應(yīng)包含成員年紀(jì)、單位、職務(wù)、學(xué)歷、學(xué)位等信息）附件2024近三年本館獨(dú)立或牽頭主辦的國(guó)際會(huì)議..狀況（以表格形式逐次記錄）附件2025近三年本館獨(dú)立或牽頭主辦的國(guó)內(nèi)會(huì)議狀況（以表格形式逐次記錄）附件2026近三年本館在編員工到境外參加國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議狀況（以表格形式逐次記錄）近三年本館在編員工參加非本館主辦的附件2027國(guó)自察級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議狀況（以表格形式逐次記錄）近三年本館在編員工境外講學(xué)、研習(xí)活附件2028動(dòng)（一次三個(gè)月以上）狀況（以表格形式逐次記錄）附件2029本館主辦的期刊狀況（若有期刊應(yīng)掃描提交期刊封面及版權(quán)頁(yè)）附件2030近三年學(xué)術(shù)刊物第一版狀況（以表格形式逐冊(cè)記錄并提交刊物封面及版權(quán)頁(yè)）附件2031近三年第一版論文集狀況（以表格形式逐冊(cè)記錄并提交刊物封面及版權(quán)頁(yè)）近三年學(xué)術(shù)專著、科普讀物第一版狀況（以附件2032表格形式逐冊(cè)記錄并提交刊物封面及版權(quán)頁(yè)）附件2033近三年國(guó)際期刊宣告學(xué)術(shù)論文狀況（以表格形式逐篇記錄）附件2034近三年國(guó)自察級(jí)以上期刊宣告學(xué)術(shù)論文狀況（以表格形式逐篇記錄）附件2035近三年中外文學(xué)術(shù)期刊珍藏狀況（以定量形式清楚描繪）附件2036博物館科研部門(mén)設(shè)置狀況及職能說(shuō)明科技人員配置狀況說(shuō)明及人員名錄（應(yīng)附件2037包含科技人員專業(yè)、學(xué)歷、學(xué)位、職稱等信息）近三年內(nèi)科研經(jīng)費(fèi)狀況（以定量形式清附件2038晰描繪近三年博物館科研經(jīng)費(fèi)的金額、根源及使用狀況）本館獨(dú)立擁有的科技儀器設(shè)備清單（以附件2039表格形式逐件記錄）..附件2040本館獨(dú)立擁有的科研實(shí)驗(yàn)室狀況附件2041上司主管部門(mén)贊同建立基地文件近三年本館獨(dú)立或牽頭肩負(fù)的科研項(xiàng)目附件2042狀況（以表格形式逐項(xiàng)記錄，應(yīng)包含批準(zhǔn)立項(xiàng)單位、贊同立項(xiàng)文號(hào)、研究經(jīng)費(fèi)等信息）附件2043近三年獲取的國(guó)家專利證書(shū)及專利說(shuō)明書(shū)附件2044近三年科研項(xiàng)目獲獎(jiǎng)狀況（以表格形式逐項(xiàng)記錄）附件2045獲取省部級(jí)以上獎(jiǎng)賞的獲獎(jiǎng)證書(shū)附件2046近三年引進(jìn)與藏品保護(hù)、研究、展現(xiàn)、教育、流傳等有關(guān)的技術(shù)手段狀況附件3001博物館品牌標(biāo)記及設(shè)計(jì)說(shuō)明文本附件3002博物館品牌標(biāo)記注冊(cè)商標(biāo)或著作權(quán)證明文件附件3003博物館品牌標(biāo)記使用說(shuō)明狀況附件3004近三年博物館宣傳實(shí)行計(jì)劃及實(shí)行狀況地市級(jí)以上廣播電視媒體播放博物館宣附件3005傳片、專題片或制作專題廣播電視節(jié)目的清單（不含領(lǐng)導(dǎo)人觀光報(bào)導(dǎo)）附件3006地市級(jí)以上報(bào)刊媒體登載博物館專題報(bào)道文章清單（不含領(lǐng)導(dǎo)人觀光報(bào)導(dǎo)）陳設(shè)展覽與社影響力附件3007近三年博物館觀眾檢查報(bào)告或觀眾構(gòu)成會(huì)服務(wù)狀況說(shuō)明附件3008近期博物館觀眾滿意度檢查報(bào)告或觀眾檢查報(bào)告中的觀眾議論部分附件3009近三年博物館旅行實(shí)行計(jì)劃及實(shí)行狀況說(shuō)明近三年本館獨(dú)立或牽頭舉辦文物出入境附件3010展覽狀況（以表格形式逐項(xiàng)記錄，不包含純真出借展品占該展所有展品20%以下的參展活動(dòng)）附件3011展廳環(huán)境衛(wèi)生狀況說(shuō)明展現(xiàn)和教育附件3012展廳室內(nèi)空氣檢測(cè)報(bào)告..展廳照明設(shè)備達(dá)標(biāo)狀況說(shuō)明（應(yīng)該比較《博物館照明設(shè)計(jì)規(guī)范》有關(guān)要求逐項(xiàng)附件3013說(shuō)明展廳內(nèi)照明設(shè)備的種類、數(shù)目、配置安排狀況、使用狀況及利用自然光的狀況等內(nèi)容）附件3014展品保留環(huán)境達(dá)標(biāo)狀況說(shuō)明附件3015基本陳設(shè)大體附件3016基本陳設(shè)綱領(lǐng)附件3017帶有專家署名的論證建議或論證會(huì)議紀(jì)要附件3018基本陳設(shè)藝術(shù)設(shè)計(jì)方案附件3019陳設(shè)制作說(shuō)明附件3020陳設(shè)參加性說(shuō)明附件3021布展方案或陳設(shè)綱領(lǐng)附件3022近三年基本陳設(shè)保護(hù)狀況說(shuō)明附件3023近三年舉辦暫時(shí)展覽狀況（以表格形式逐項(xiàng)說(shuō)明，不包含出入境展覽、巡展）附件3024代表性展覽策劃方案和內(nèi)容設(shè)計(jì)綱領(lǐng)附件3025代表性展覽宣傳方案及實(shí)行狀況附件3026近三年暫時(shí)展覽觀眾狀況附件3027近三年陳設(shè)展覽項(xiàng)目管理、績(jī)效評(píng)估情況附件3028近三年陳設(shè)展覽建檔狀況附件3029近三年陳設(shè)展覽獲獎(jiǎng)狀況（以表格形式逐項(xiàng)說(shuō)明）附件3030社會(huì)教育機(jī)構(gòu)及人員、場(chǎng)所狀況附件3031近三年社會(huì)教育工作計(jì)劃及實(shí)行方案附件3032近三年巡回展覽舉辦狀況（以表格形式逐項(xiàng)說(shuō)明）附件3033近三年講座論