Word———護(hù)理查房總結(jié)護(hù)理文件書寫質(zhì)量總結(jié)

一、ICU

1．交班報告、醫(yī)囑查對完整。

2．1）醫(yī)囑單簽名簡化，不易辨識。

2）病情觀看連續(xù)性稍差。

二、手術(shù)室

1．術(shù)前訪視單、術(shù)后訪視單、術(shù)中危重病員護(hù)理記錄完整，字跡稍潦草簡化。

2。手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容完整，簽名字跡簡化。

三、婦產(chǎn)科

1．交班報告、醫(yī)囑查對完整。

2．臨時醫(yī)囑“擬剖行宮產(chǎn)”無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名；一組臨時液體無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名；皮試已化陰性符號，無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名。

3．自理力量和活動力量評估欠客觀。

四、急診科

1．出診記錄完整，但涂改較多，字跡潦草；清創(chuàng)紀(jì)錄內(nèi)容完整，字跡潦草。

五、五官科

1．交班報告、醫(yī)囑查對完整。

2．羅琴字跡簡化潦草不易辨識。

3．皮試開具時間10：48，填寫陰性符號時間11：00，不客觀。

4．生命體征與體格檢查不符，既往史評估與醫(yī)生記錄不全都，術(shù)后無血氧值及血糖值。

六、外2科

1．交班報告、醫(yī)囑查對完整。

2．長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑簽名簡化不易辨識。

3．臨時醫(yī)囑開具時間12月x日08：34，執(zhí)行時間12月x日12：30，已失效。10：59為臨時醫(yī)囑開具時間，執(zhí)行時間08：23；08：28為開具時間，0：28為執(zhí)行時間，不精確。

4．評估單性別欄漏項(xiàng)，睡眠指導(dǎo)不客觀。告知書簽名簡化不易辨識。

七、外3科

1．交班報告、醫(yī)囑查對完整。

2．護(hù)記中有錯字，部分翻頁無日期，個別護(hù)士字跡潦草不易辨識。

3．首次護(hù)記重點(diǎn)內(nèi)容欠完整，胃腸減壓未描述，無相關(guān)護(hù)理措施及觀看要點(diǎn)。

4．連續(xù)性稍差無引流物的描述。

5．使用特別藥物（異丙嗪）后無療效觀看。

6．離院責(zé)任書及評估單診斷欄填寫不全。

八、外1科

1．交班報告、醫(yī)囑查對完整。

2．首次護(hù)記入量漏記50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，實(shí)際無此醫(yī)囑。

3．首次護(hù)記無護(hù)士簽名。

4．Q1h監(jiān)測血糖，護(hù)記和血糖記錄單均漏記1次。

5．護(hù)記中對頭部損傷凹陷處及血腫無描述及相關(guān)護(hù)理措施。

6．患者意識障礙程度加深無文字描述。

7．留置尿管無留意事項(xiàng)交待，無尿液引流狀況，顏色、量等的記錄。

8．描述欠精確，如：記“已行基礎(chǔ)護(hù)理”，內(nèi)容太寬泛，無詳細(xì)實(shí)施內(nèi)容。

9．患者入院時上肢肌力2級，下肢肌力0級，在整個護(hù)記中無肌力變化的描述，且評估單入院方式為“扶入”，病程記錄為“平車”，不符合病員實(shí)際病情，不客觀。

10．護(hù)記中藥名紀(jì)錄欠精確，簡寫為“多抗”，醫(yī)囑中無法查找此藥。

其次篇：中醫(yī)護(hù)理查房總結(jié)400字

一、中醫(yī)概念

二、中醫(yī)病因病機(jī)

三、中醫(yī)辨證分型論治

四、病情簡介

（1）病情簡介(護(hù)理評估：生命體征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、體位聞：嘔吐物、口腔異味問：主訴，神志切：脈象）

（2）中醫(yī)診斷

（3）該病例所屬中醫(yī)辨證分型

五、護(hù)理診斷

六、臨證施護(hù)

1.病室環(huán)境溫濕度等

2.體位

3.呼吸道

4.消化道(胃腸功能，養(yǎng)分狀態(tài)、有無呃逆等）

5.五官護(hù)理

（1）口腔：吞咽反射減弱、消逝，分泌物殘留→細(xì)菌繁殖→炎癥口腔護(hù)理（2）、耳鼻：有無顱底骨折(3)、眼睛：角膜是重點(diǎn)（眼瞼不能閉合）護(hù)理

6.皮膚護(hù)理

7.精神癥狀護(hù)理

8.癇癥的護(hù)理

9.發(fā)熱的護(hù)理

10二便的護(hù)理(尿潴留、便秘、會陰護(hù)理等)

11患肢的護(hù)理肢體功能熬煉

12.中醫(yī)病情觀看“循環(huán)、呼吸、體溫、心率”“意識、瞳孔、肢體運(yùn)動、感覺、反射、顱內(nèi)壓、血氧飽和度、舌苔、脈搏、兩便、汗出、腹內(nèi)壓”等變化。術(shù)后并發(fā)癥、引流管護(hù)理，等

七、