干預(yù)早期保護(hù)全程獲益最終聆聽指南的聲音－ACCF/AHA心衰治療指南2009宜昌二醫(yī)院心內(nèi)科覃乃芳AmericanHeartAssociation?DIO-PM002/01-8/2009預(yù)防重于治療《千金要方˙論診候》古人善為醫(yī)者上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)欲病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病近年來隨著人們對健康重視程度的提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式正逐步向預(yù)防醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。心力衰竭事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭新進(jìn)展

2009年ACCF/AHA心衰指南發(fā)布ACC2009年會ACCF/AHA心衰指南發(fā)布延續(xù)2005，分為ABCD4期

心衰高危患者AB期（如高血壓，糖尿病）納入心衰分期A期B期C期D期心衰高?；颊邿o結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征

……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時有頑固的心衰癥狀HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.為什么設(shè)置心衰高危患者A，B期？0.2%11.8%34%22%DCBA頑固性既往、目前有心衰癥狀結(jié)構(gòu)性心臟病LVH、MI、LVEF降低、心腔擴(kuò)大、心臟瓣膜病高危患者AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.高血壓、糖尿病、冠心病、家族病史、心臟毒性藥物據(jù)研究

45歲以上人群一半是AB期患者2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，年齡≥45歲，中位隨訪5.5年

AB期患者生存率顯著高于CD期1.00.80.60.40.20.0生存率生存期(年)123456780ABC1C2DLog-rankp<0.0001AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.2029例來自明尼蘇達(dá)州的居民，年齡≥45歲，共隨訪11210患者年，中位隨訪5.5年中國震撼的數(shù)據(jù)

心衰高危（AB期）人群數(shù)量龐大如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會怎樣?震撼的數(shù)據(jù)：

高血壓患者2億2080萬(2000年)糖尿病患者200萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率↑，心衰死亡率↑中國心血管病報告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053設(shè)置AB期的重要性—兩個早期AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.早期識別，早期干預(yù)A/B期人群減少心衰發(fā)病率，減少心衰死亡率，改善預(yù)后RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）長期、慢性激活

所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率。促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmColl

Cardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管HuntSA,etal.JAmColl

Cardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重構(gòu)與心功能降低有關(guān)初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時至數(shù)天）心肌重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%NYHA心功能分級ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀I(lǐng)級有心臟病，無明顯活動受限C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀I(lǐng)I級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)II級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級靜息時仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別HuntSA,etal.JAmColl

Cardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內(nèi)科學(xué)（第6版）指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：A期患者早識別A期心衰高?；颊邿o結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀例如下列患者高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或應(yīng)用心臟毒性藥物有心肌病家族史HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.治療目標(biāo)治療高血壓鼓勵戒煙治療血脂異常鼓勵規(guī)律鍛煉不鼓勵飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品治療代謝綜合征藥物治療在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：A期患者早治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.心力衰竭B期治療的目的

改善心臟結(jié)構(gòu)，預(yù)防心力衰竭發(fā)生心力衰竭B期治療：減輕左室肥厚改善左室重構(gòu)預(yù)防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉(zhuǎn)歸HuntSA,etal.JAmColl

Cardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：左室肥厚左室重構(gòu)心肌梗死心力衰竭B期（前臨床心衰階段）：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：B期患者早識別B期有結(jié)構(gòu)性心病病變無心衰癥狀或體征例如下列患者既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀瓣膜病HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.治療目標(biāo)A期的所有措施均適用（ClassI）藥物治療合適患者宜采用ACEI或ARB。合適患者宜采用β受體阻滯劑。神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑（BB、ACEI或ARB）聯(lián)合治療對AMI患者可產(chǎn)生額外益處。部分患者的器械治療植入式除顫器指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：B期患者早治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.如何依據(jù)指南，規(guī)范心衰C期治療？

當(dāng)患者進(jìn)展到C期指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：C期患者C期有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀例如下列患者有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

治療目標(biāo)A期和B期所有措施均適用限鹽常規(guī)用藥利尿劑治療液體潴留ACEIβ受體阻滯劑部分患者的器械治療雙心室起搏植入式心臟復(fù)律除顫器部分患者可采用的藥物醛固酮拮抗劑ARB洋地黃肼屈嗪/硝酸酯類制劑指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：C期患者規(guī)范治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.B、C、D期B、C、D期A期（高血壓，或糖尿病性，心臟?。┳笫覕U(kuò)張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴(kuò)大“舒張性心力衰竭”“收縮性心力衰竭”收縮性和舒張性心力衰竭HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.LVEFLVEF正常指南推薦

左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者治療建議ⅠⅡaⅡbⅢⅠⅡaⅡbⅢ所有目前或既往有HF癥狀，LVEF降低，但病情穩(wěn)定的病人推薦使用β-阻滯劑(使用已證明可降低死亡率的三種藥物中的一種，即比索洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾持續(xù)釋放劑)，除非有禁忌癥ⅠⅡaⅡbⅢ對于LVEF降低的輕中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可將ARB作為一線治療替代ACE抑制劑。建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，除非存在禁忌。LVEF經(jīng)傳統(tǒng)治療，癥狀仍持續(xù)存在，LVEF仍然降低的患者可考慮加用ARBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBHuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.避免使用可以對患者的臨床狀況產(chǎn)生不良影響的藥物(如非甾體抗炎藥、大多數(shù)的抗心律失常藥和大多數(shù)的鈣拮抗劑)。BIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII醫(yī)師應(yīng)該依照現(xiàn)有指南來控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者的收縮期和舒張期高血壓。ⅠⅡaⅡbⅢⅠⅡaⅡbⅢ對于合并房顫的射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，醫(yī)師應(yīng)予以控制心室率。ⅠⅡaⅡbⅢ醫(yī)師應(yīng)給予利尿劑以控制射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者的肺淤血及外周水腫。ⅠⅡaⅡbⅢ若左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據(jù)表明心肌缺血對心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者行冠脈血運重建術(shù)。CLVEF正常CC指南推薦

左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者治療建議HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.D期頑固性心衰，需要特殊干預(yù)例如下列患者經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者)治療目標(biāo)A、B和C期的合適措施重新確定適宜的護(hù)理級別方法臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)特殊治療措施心臟移植長期應(yīng)用正性肌力藥物永久性機(jī)械輔助試驗性手術(shù)/藥物指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：D期治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.ⅠⅡaⅡbⅢ建議仔細(xì)識別和控制頑固性終末期心衰患者的體液潴留。

無修改ⅠⅡaⅡbⅢ推薦對可能的適應(yīng)癥患者進(jìn)行心臟移植無修改將終末期心衰患者納入專門從事頑固性心衰治療的心衰計劃是有益的。ⅠⅡaⅡbⅢ無修改ⅠⅡaⅡbⅢ已采用所有建議的治療后頑固性終末期心衰患者仍持續(xù)存在嚴(yán)重癥狀時應(yīng)與患者及家屬商議選擇臨終關(guān)懷。無修改BBC指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：D期治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.ⅠⅡaⅡbⅢ應(yīng)當(dāng)告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。ⅠⅡaⅡbⅢ經(jīng)嚴(yán)格選擇、估計藥物治療1年死亡率大于50％的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或“終身”左室輔助裝置治療是合理的。

對頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。ⅠⅡaⅡbⅢⅠⅡaⅡbⅢ不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間斷輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。有修改CAAC指南推薦

ACCF/AHA心衰指南：D期治療HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.ACC/AHA心衰指南各期治療方案的概要總結(jié)JessupM,etal.NEnglJMed2003;348(20):2007-18.A期高危無心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀D期頑固性心衰癥狀，需要特殊干預(yù)

臨終關(guān)懷