風濕病新視點（2015）東莞市人民醫(yī)院風濕科吳恒蓮（一）2015EULAR:風濕病治療中“需要考慮的要點”

-----警惕六大共患?。ǚ▏鳧ougados)1.

臨床醫(yī)師在治療慢性炎性風濕病時應常規(guī)評價六種可能出現(xiàn)的潛在共患病

缺血性心腦血管疾病惡性腫瘤感染消化道潰瘍骨質疏松抑郁2、炎性風濕病患者進行系統(tǒng)檢查時最基本的合并癥篩查項目RA：80%患者至少有一種共患病

英國Symmons教授報道:2011-201217個國家3920例RA調查分析:

抑郁癥15%，是最常見共患病缺血性心血管疾病6%惡性腫瘤5%高血壓11%措施管理RA及其他風濕病時警惕共患病在制定風濕病治療方案時充分考慮這些共患病風險（RA治療是否會使共患病加重或對共患病治療是否會加重RA)

風濕科醫(yī)師：共患病可能會對風濕病產生什么樣的影響風濕病患者：所患的慢性?。ú粌H僅是風濕病）對生活質量和機體功能的影響激素合理應用:高血壓、高血脂、糖尿病、骨質疏松、感染、消化道潰瘍NSAIDs的安全應用:消化道、心血管、腎臟損傷展望風濕科醫(yī)師可每年系統(tǒng)地篩查一種共患病依據(jù)患者的總體評價狀態(tài)與患者和其他相關專業(yè)醫(yī)師共同討論最佳治療方案。（二）風濕病的眼部受累眼部受累是諸多風濕病的一個常見臨床表現(xiàn)可以是炎癥性、血管性、感染性、醫(yī)源性（HCQ)累及眼睛各部分：角膜、結膜、鞏膜、葡萄膜（虹膜、脈絡膜、視網膜）、視神經、眼肌等一些眼部受累具有診斷提示性?；谑黠L險，根本治療在于原發(fā)病控制。典型的RA角膜病變?yōu)檫吘壭越悄ぱ祝砂橛徐柲ぱ装Y，嚴重者可致角膜溶解或角膜穿孔、甚至眼球摘除。提示潛在的全身疾病及血管炎各型鞏膜炎以彌漫前鞏膜炎最常見，穿孔性鞏膜軟化少見。伴葡萄膜炎的RA患者少見。在JIA伴葡萄膜炎的患者中，存在非特異性抗眼抗體，其與眼睛的結合部位與葡萄膜炎的類型有關JRA主要的眼部疾病是前葡萄膜炎，發(fā)生率10%，多見于長病程患者。多在患病第一年內發(fā)生，其葡萄膜炎可延至成人期炎性腸病的眼部損害IBD的眼部病變發(fā)生率4-12%。與病情活動相關。最常見前葡萄膜炎，女性多發(fā)。多為輕度非肉芽腫性（60%），可能與腸道病變的延伸、疾病活動、并存關節(jié)炎或HLA-B27+等因素相關，可出現(xiàn)于全身癥狀之前。還可見后葡萄膜炎、視網膜血管炎、脈絡膜炎，視神經病變，眼底血管阻塞。潰瘍性結腸炎以前葡萄膜多見，腸克隆病以淺層鞏膜炎為多見。眼部病變可出現(xiàn)在腸道癥狀之前。（三）模擬血管炎

臨床上表現(xiàn)與血管炎十分相似的疾病，

但治療方法不盡相同2022/11/20血管炎(2012)(vasculitis)大動脈炎巨細胞動脈炎結節(jié)性多動脈炎川崎病ANCA相關性血管炎免疫復合物性小血管炎白塞病科根綜合征皮膚白細胞破碎性血管炎皮膚動脈炎原發(fā)性中樞神經血管炎孤立性主動脈炎其他狼瘡性血管炎類風濕性血管炎結節(jié)病性血管炎其他丙肝病毒相關性冷球蛋白血癥性血管炎乙肝病毒相關性血管炎梅毒相關性主動脈炎血清病相關性免疫復合物性血管炎藥物相關性免疫復合物性血管炎藥物相關性AAV腫瘤相關性血管炎結核感染相關性血管炎ArthritisRheum.2013Jan;65(1):1-11.以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病

模擬血管炎常見疾?。?/p>

感染性疾病模擬血管炎細菌、病毒、真菌感染均可模擬血管炎表現(xiàn)結核桿菌非結核分枝桿菌EB病毒毛霉菌病原菌治療或有效淋巴瘤相關性血管炎藥物：PTU感染性疾病模擬血管炎許多病原體感染可導致血管壁的炎性反應及對血管壁的直接損害，或因病原體的代謝產物而觸發(fā)血管炎。更多的是病原體抗原與抗體形成免疫復合物在血管壁中沉積，啟動免疫反應，導致炎性細胞在血管壁浸潤、聚集和壞死。結核感染可引起全身各個系統(tǒng)血管炎的表現(xiàn)在中樞神經系統(tǒng)可以導致40％的深穿動脈發(fā)生炎癥，引起基底節(jié)、白質和小腦的梗塞2022/11/20感染性疾病模擬血管炎

感染性心內膜炎：有多系統(tǒng)表現(xiàn)如厭食乏力、肌痛、瓣膜病變、皮膚病變等。明確診斷后足量合適抗生素。非結核分枝桿菌感染：常發(fā)生在長病程自身免疫病、激素免疫抑制劑治療患者?？砂l(fā)熱，皮疹、皮膚結節(jié)、潰瘍、膿腫形成。診斷后予EMB、SMZ、RFP抗結核治療。丙肝病毒相關血管炎：模擬為冷球蛋白血癥。是冷球蛋白相關血管炎最常見原因。激素、免疫抑制劑可能導致病毒量升高，INFa可能改善感染和血管炎表現(xiàn)。乙肝病毒相關血管炎：模擬為結節(jié)性多動脈炎。可見于10-59%的結節(jié)性多動脈炎患者，表現(xiàn)為系統(tǒng)性血管炎，同時伴有肝功能異常。治療：激素、抗病毒藥。HIV病毒相關血管炎：模擬多種結締組織病，表現(xiàn)為“血清陰性”風濕病表現(xiàn)。治療抗病毒。提示血管炎的臨床特點多器官系統(tǒng)受累的炎癥性疾病重要臟器功能障礙，快速進展如急性神經系統(tǒng)受累：足下垂、精神異常等全身癥狀（發(fā)熱、體重下降）ESR增高、貧血、血小板升高ANA、C3/C4、冷球蛋白、RF提示免疫復合物形成或沉積

ANCA提示無免疫復合物沉積血管炎

小血管炎的線索：腎臟=活動性尿沉渣肺=咯血、呼吸困難皮膚=紫癜/出血受累器官組織活檢可明確是否有血管受累及受累的血管類型2022/11/20血管炎診斷要點細致觀察癥狀，發(fā)現(xiàn)可疑的蛛絲馬跡，順藤摸瓜及時的診斷和治療常?？梢酝炀绕鞴贀p害或挽救生命當患者出現(xiàn)復雜的多系統(tǒng)炎癥表現(xiàn)時，應考慮血管炎診斷如果考慮血管炎時，還要尋找可能的原因有臨床提示的情況下，應進行血清學檢查和活檢輔助診斷當自身抗體結果不典型時應想到模擬血管炎疾病的可能感染、腫瘤、其他少見病2022/11/20原發(fā)性血管炎繼發(fā)性血管炎模擬血管炎

免疫抑制治療治療mimic疾病治療原發(fā)的病因并發(fā)癥組織損傷藥物不良反應感染其它疾病免疫抑制治療治療原發(fā)的病因血管炎的診斷和治療（四）痛風相關內容（五）干燥綜合征相關內容2002年分類標準(4/6）、2012年分類標準（2/3)傳統(tǒng)生物標志物在SS診斷及預后判斷中的意義：研究發(fā)現(xiàn)：1、僅18-25%抗SSA(+)患者在6-10年內進展為有臨床癥狀的SS.2、ANA（+）或RF（+），但抗SSA(-)或抗SSB(-)的患者風險更低

避免給無臨床癥狀的患者過早貼上SS標簽！新型標志物出現(xiàn)：抗唾液腺蛋白質、抗腮腺分泌蛋白、抗碳酸酐酶。這些新型標志物陽性者進展為SS的風險尚不明確。唾液腺超聲(SGUS)在SS診斷中的意義：敏感性45.8-91.6%，特異性73.0-98.1%這種非侵入性檢查方法可能會在臨床實踐和研究中發(fā)揮重要作用。SS的腺體外癥狀不容忽視：混合性冷球蛋白血癥、遠端腎小管性酸中毒、淋巴細胞性間質性肺炎、神經系統(tǒng)表現(xiàn)（包括視神經脊髓炎）、淋巴結病、腮腺病變等臨床上唾液腺活檢（-）的患者，未除外SS.臨床中：抗SS陽性率低，唾液腺活檢（-）。需要新的診斷分類標準。ACR/EULAR:SS診斷標準(2015)

總評分≥4分（包含2個必要條件）ACR/EULAR:SS診斷標準共識加權評分眼部癥狀：眼干持續(xù)3月以上，反復眼內不適或每日使用人工淚液3次以上必要條件口腔癥狀：口干持續(xù)3月以上，吞咽干性食物需用水輔助必要條件至少一只眼睛的角膜結膜染色試驗≥5(停用抗膽堿能藥物相當于VanBijsterveld評分≥4分1分至少一只眼睛的Schirmer”s試驗≤5mm/min1分未刺激全唾液流率≤0.1mL/min(檢查時間15分鐘）1分抗SS(+)3分小唾液腺活檢（灶平分1）3分腺體外表現(xiàn)提示ss尋找SS證據(jù)，包括活檢證據(jù)排除頭頸面部放射治療史、丙肝感染、HIV感染、淋巴瘤、結節(jié)病等如存在這些元素不考慮ss關于生物制劑在SS治療中的應用目前沒有任何生物制劑獲批用于SS的治療歐洲：利妥昔單抗是治療中使用最廣泛的生物制劑，盡管其尚未獲得要品監(jiān)管部門的批準。其對SS腺體外表現(xiàn)顯示一定療效，但缺乏改善淚液或唾液流率的客觀證據(jù)。（六）SLE相關內容1、SLE低疾病活動度2、SACQ的狼獊SerologicallyActive,ClinicallyQuiescent。

血清學活動，

臨床緩解。定義：SLE診斷明確

持續(xù)抗雙鏈DNA(+)和/或低補體血癥

無臨床病情活動(SLEDAI＝2—4)

不使用激素及免疫抑制劑（羥氯喹除外）≥2年

＝3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道受累（SLE--腸系膜血管炎)發(fā)病率：亞洲2.2—9.7%，美國0.9%占SLE急性腹痛的5.4—6.5%82.9%的病變部位在小腸，也可多部位病變。Tc-99m白蛋白閃爍掃描法診斷及監(jiān)測療效臨床表現(xiàn)：浮腫88.6%，惡心、嘔吐15.9%，腹痛15.9%、腹瀉50%、腹水88.6%、胸腔積液75%、心包積液50%。56.8%合并LN.由于腸道蛋白過度丟失及尿蛋白造成低蛋白血癥。多因素分析：抗SSA（+）、低補體血癥及高膽固醇血癥是SLE-腸系膜血管炎的獨立危險因素抗SSA（+）的SLE患者出現(xiàn)腸系膜血管炎風險是陰性的3.718倍白蛋白低于22g/L且24小時尿蛋白小于0.8時，預測腸系膜血管炎的敏感性和特異性最好。腸系膜血管炎治療：關鍵早期診斷大劑量靜脈糖皮質激素免疫抑制劑：CTX腸道休息保守治療無效：外科干預—腸穿孔、大面積梗死早期腹腔鏡（24—48小時內），改善預后SLE-假性腸梗阻（IPO）1993年首次描述影像學：腹平片---多個氣液平，腸管擴張腹部CT---少量腹水，腸壁環(huán)形增厚。無機械性腸梗阻證據(jù)。常伴腎盂輸尿管擴張、膀胱壁增厚鋇餐：慎做?；仡櫺圆v分析：

IPO病程短，易出現(xiàn)脫發(fā)及多漿膜腔積液，腎盂輸尿管擴張，腎病綜合征少見。易出現(xiàn)CRP升高，低補體、低白蛋白，抗SSA(+)/抗SSB(+).SLEDAL評分高，病情更活動.死亡率7.1%.SLE-胰腺炎患病率0.7--4%，女性多見。病死率37.5%。60%患者可在SLE的前2年出現(xiàn)，5.1--30.5%的SLE并發(fā)無癥狀高胰淀粉酶血癥。慢性少見。SLE-門脈高壓(PHT)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道受累總結4、SLE的肺部受累（七）AS相關內容中軸型SPA分類標準的歷史演變強直性脊柱炎的紐約標準（1984年修訂）必須：骶髂關節(jié)炎（X光）脊柱關節(jié)病ESSG歐洲標準必須：炎性腰背痛或關節(jié)滑膜炎中軸型脊柱關節(jié)炎的ASAS分類標準2009強調：影像學MRI提示骶髂關節(jié)炎或HLA-B27(+)

提出:影像學陰性SPA(nr-axSPA)SpA臨床特征重要性！SpA特征：IBP關節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結腸炎對NSAIDs反應良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高骶髂關節(jié)炎的X線分級0級，正常（normal）1級，可疑骶髂關節(jié)炎（suspicious）2級，輕度骶髂關節(jié)炎（minimal）3級，中度骶髂關節(jié)炎（moderate）4級，骶髂關節(jié)強直（ankylosis）強直性脊柱炎的紐約標準

（1984年修訂）臨床標準：下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：至少1條臨床標準+單側3級以上骶髂關節(jié)炎或雙側2級骶髂關節(jié)炎脊柱關節(jié)病ESSG歐洲標準主要標準

炎性脊柱痛或滑膜炎（非對稱性、下肢為主）次要標準

并以下一項或幾項:銀屑病炎性腸病陽性家族史關節(jié)炎起病一月內的急性腹瀉或非鏈球菌性尿道炎或宮頸炎交替性臀區(qū)痛附著點炎骶髂關節(jié)炎或2009強直性脊柱炎國際專家組（ASAS）

中軸型脊柱關節(jié)炎的分類標準

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個月）**

SpA特征：IBP關節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結腸炎對NSAIDs反應良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學提示骶髂關節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽性+≥2條SpA特征**

*影像學提示骶髂關節(jié)炎：MRI提示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎明確的骶髂關節(jié)炎放射學改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標準）敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡

<45歲.單獨影像學(骶髂關節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項AS的診斷進展

——MRI有利于SpA的早期診斷無放射影像學改變階段1未分類的中軸型SpA放射像改變階段AS背痛MRI：活動性骶髂關節(jié)炎背痛放射學骶髂關節(jié)炎背痛韌帶骨贅時間(年)1.RudwaleitM,etal.Arhritis&Rheumatism.2005;52(4):1000-1008.2.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.doi:10.1136/ard.2010.133645符合1984修訂的紐約標準MRI(+)X線(-)MRI(+)X線(+)2009年ASAS中軸型脊柱關節(jié)病診斷標準腰背痛≥3個月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(無論是否有外周臨床表現(xiàn))影像學顯示骶髂關節(jié)炎且具有≥1個脊柱關節(jié)病特征HLA-B27陽性且具有≥2個脊柱關節(jié)病特征或脊柱關節(jié)病特征克羅恩病/潰瘍性結腸炎NSAID治療有效具有脊柱關節(jié)病家族史HLA-B27陽性CRP升高炎性腰背痛關節(jié)炎肌腱附著點炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎銀屑病11/20/202258SPA總結nr-axSPA和AS是同一類疾?。╝sSPA)的不同亞型，部分研究強烈支持nr-axSPA是AS的早期階段。兩者顯著性差異在于骶髂關節(jié)是否存在結構性改變，此外，性別比例、活動性受限方面也存在差異。兩者在臨床特征、疾病負擔、NSAID和TNFi治療反應率相當。長期TNFi治療能夠有效延緩AS患者的新骨形成，越早開始TNFi治療,放射學進展率越低。EULAR專家建議:

脊柱關節(jié)炎臨床診療中的影像學應用

AnnRheumDis.2015Jul.PfizerConfidential│65Annalsoftherheumaticdiseases.影響因子IF=10.377MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.本項專家建議由來自11個國家的21人專家小組，其中包括風濕病學家、影像學家、方法論學家共同基于證據(jù)制定成文建議級別(SOR)由專家委員會成員通過采用視覺模擬量表進行分級，文中每一項建議的SOR普遍很高(評分范圍在8.9-9.5)研究過程中共計檢索到7550篇索引文獻，其中選用158篇合格文獻進行綜述分析證據(jù)級別(LEO):Ia類，證據(jù)基于隨機對照試驗的薈萃分析；Ib類，證據(jù)基于至少一項隨機對照試驗；Iia類，證據(jù)基于至少一項非隨機對照試驗；Iib類，證據(jù)基于至少一項其他類型準實驗性研究；III類，證據(jù)基于非實驗性描述性研究，諸如對比試驗、相關性研究和病例對照研究；IV類，證據(jù)基于專家委員會報告或建議或著名權威專家的臨床經驗，或以上均有EULAR脊柱關節(jié)炎臨床影像學應用建議：SpA診斷PfizerConfidential│66MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.專家建議1：中軸型SpA診斷

[SOR：9.5(95%CI9.2-9.8)；LOE：III類]一般，推薦作為中軸型SpA一部分的骶髂關節(jié)炎首選骶髂(SI)關節(jié)常規(guī)X線片作為影像學診斷方法。在某些病例，如年輕的和那些有癥狀病程短的患者，SI關節(jié)核磁共振(MRI)檢查可作為替換的首選影像學診斷方法；如果中軸型SpA未能通過臨床表現(xiàn)和常規(guī)X線確診，以及疑似中軸型SpA，則推薦SI關節(jié)MRI檢查。在MRI上，出現(xiàn)活動性炎癥病灶(主要為骨髓水腫)和結構性病變(如骨侵蝕、新骨形成、硬化癥和脂肪浸潤)均應考慮相關診斷。中軸型SpA診斷一般不推薦采用脊柱MRI；除外常規(guī)X線和MRI的多種影像學檢查法一般不推薦用于診斷中軸型SpA。

專家建議2：外周型SpA診斷

[SOR：9.4(95%CI9.0-9.8)；LOE：III類]疑似外周型SpA，超聲波(US)或MRI檢查可用于探測外周起止點肌腱炎，后者可支持SpA診斷。此外，US或MRI可以用于檢測外周關節(jié)炎、腱鞘炎、滑囊炎。66EULAR脊柱關節(jié)炎臨床影像學應用建議：中軸型SpA病情監(jiān)測PfizerConfidential│67MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.專家建議3：中軸型SpA：活動度監(jiān)測

[SOR：9.2(95%CI8.8-9.6)；LOE：Ib類]SI關節(jié)和/或脊柱MRI檢查可用于評估和監(jiān)測中軸型SpA疾病活動度，在臨床和生化評估基礎上提供進一步信息。根據(jù)臨床情況決定何時復測MRI。一般地，續(xù)接反轉恢復時間成像(STIR)檢測足以探查炎癥且無需使用US造影。專家建議4：中軸型SpA：結構改變監(jiān)測

[SOR：9.3(95%CI8.8-9.8)；LOE：Ib類]SI關節(jié)和/或脊柱常規(guī)X線檢查可用于中軸型SpA結構損傷的長期監(jiān)測，特別是新骨形成。如果進行上述檢查，則重復頻率不應高于每兩年一次。MRI檢查可以提供進一步的信息。67EULAR脊柱關節(jié)炎臨床影像學應用建議:

外周型SpA病情監(jiān)測PfizerConfidential│68MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.專家建議5：外周型SpA：活動度監(jiān)測

[SOR：9.3(95%CI8.9-9.7)；LOE：Ib類]US和MRI檢查可用于監(jiān)測外周型SpA的疾病活動度(尤其是滑膜炎和起止點肌腱炎)，可在臨床和生化評估基礎上提供進一步信息。根據(jù)臨床情況判斷何時復測US/MRI。高頻彩色或能量多普勒US檢查足以探查炎癥而無需US造影檢測。專家建議6：外周型SpA：結構改變監(jiān)測

[SOR：8.9(95%CI8.4-9.4)；LOE：III類]外周型SpA如果有監(jiān)測結構改變的臨床需求，那么，推薦采用常規(guī)X線檢查。如有進一步的信息需求可進行MRI和/或US檢查。68EULAR脊柱關節(jié)炎臨床影像學應用建議：中軸型SpA預后預測PfizerConfidential│69MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.專家建議7：中軸型SpA：預測轉歸/嚴重度

[SOR：9.0(95%CI8.5-9.5)；LOE：Ib類]強制性脊柱炎患者(不是非影像學中軸型SpA)，推薦初始腰椎和頸椎傳統(tǒng)X線檢查以探查韌帶骨贅，后者可預測新韌帶骨贅的發(fā)展。MRI(椎角炎癥或脂肪病灶)也可用于預測新生影像學韌帶骨贅的發(fā)展。專家建議8：中軸型SpA：療效預測

[SOR：8.9(95%CI8.3-9.5)；LOE：Ib類]MRI檢測下廣泛炎癥活動(骨髓水腫)，尤其出現(xiàn)于強制性脊柱炎患者的脊柱中，可用作預示抗TNF-α治療中軸型SpA的臨床緩解良好。EULAR脊柱關節(jié)炎臨床影像學應用建議：其它PfizerConfidential│70MandlP,etal.AnnRheumDis.2015Jul;74(7):1327-39.專家建議9：脊柱骨折

[SOR：9.3(95%CI8.9-9.7)；LOE：IV類]當中軸型SpA中疑似脊柱骨折時，傳統(tǒng)X線片推薦作為初始影像學檢查選擇。傳統(tǒng)X線片為陰性結果，應進行CT檢查。MRI為CT檢查后的進一步選擇，它也可以檢測軟組織病灶的炎癥病變。專家建議10：骨質疏松

[SOR：9.4(95%CI9.0-9.8)；LOE：III類]在傳統(tǒng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)腰椎韌帶骨贅的中軸型SpA患者中，應通過臀部雙能X線吸收測定法(DXA)和脊柱前后雙能X線吸收測定法(AP-spineDXA)進行骨質酥松評估。在傳統(tǒng)X線檢查發(fā)現(xiàn)腰椎韌帶骨贅的患者中，需補充檢測側位脊柱DXA或可能的脊柱定量CT檢查。70（八）生物制劑治療生物制劑治療RA的時機選擇活動性RA應1-3月監(jiān)控，初始治療3