執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試預(yù)防醫(yī)學(xué)章節(jié)重點(diǎn)及匯總目錄預(yù)防醫(yī)學(xué)1緒論1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法4流行病學(xué)原理和方法14臨床預(yù)防服務(wù)30社區(qū)公共衛(wèi)生45衛(wèi)生服務(wù)體系與衛(wèi)生管理61預(yù)防醫(yī)學(xué)緒論考試大綱

（1）預(yù)防醫(yī)學(xué)的概述：定義、內(nèi)容、特點(diǎn)、意義

（2）健康及其影響因素：當(dāng)代健康觀、影響健康的主要因素、健康決定因素生態(tài)學(xué)模型

（3）三級(jí)預(yù)防策略：疾病自然史與預(yù)防機(jī)會(huì)；三級(jí)預(yù)防策略：第一級(jí)預(yù)防、第二級(jí)預(yù)防、第三級(jí)預(yù)防

（一）預(yù)防醫(yī)學(xué)概念

1.預(yù)防醫(yī)學(xué)的定義

預(yù)防醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一門應(yīng)用學(xué)科，它以個(gè)體和確定的群體為對(duì)象，目的是保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)健康，預(yù)防疾病、失能和早逝。其工作模式是“環(huán)境-人群-健康”。這是一個(gè)“健康生態(tài)模型”，它強(qiáng)調(diào)環(huán)境與人群的相互依賴、相互作用和協(xié)調(diào)發(fā)展，并以人群健康為目的.

2.預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)與健康促進(jìn)、衛(wèi)生管理學(xué)（包括衛(wèi)生系統(tǒng)功能、衛(wèi)生決策和資源配置、籌集資金和健康措施評(píng)價(jià)等），以及在臨床醫(yī)學(xué)中運(yùn)用三級(jí)預(yù)防措施。要求所有醫(yī)生應(yīng)樹立預(yù)防為主的思想，學(xué)會(huì)如何了解健康和疾病問題在人群的分布情況，分析物質(zhì)與社會(huì)環(huán)境和人的行為及生物遺傳因素對(duì)人群健康和疾病作用的規(guī)律，找出對(duì)人群健康的影響的主要致病因素，以制定防制對(duì)策；并通過臨床預(yù)防服務(wù)和社區(qū)預(yù)防服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)個(gè)體和群體健康、預(yù)防疾病、防制傷殘和早逝的目的。

3.特點(diǎn)

預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于：

①預(yù)防醫(yī)學(xué)的工作對(duì)象包括個(gè)體及確定的群體，主要著眼于健康和無癥狀患者；

②研究方法上注重微觀和宏觀相結(jié)合，但更側(cè)重于影響：健康的因素與人群健康的關(guān)系；

③采取的對(duì)策更具積極的預(yù)防作用，具有較臨床醫(yī)學(xué)更大的人群健康效益。

（二）健康及其影響因素

1.傳統(tǒng)的健康觀：“無病、無殘、無傷”。

在1948年世界衛(wèi)生組織提出健康的定義：“健康是身體、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱。”

1986年，世界衛(wèi)生組織在《渥太華憲章》中對(duì)健康的定義進(jìn)一步延伸，指出：“健康是日常生活的資源，而不是生活的目標(biāo)。健康是一個(gè)積極的概念，它不僅是個(gè)人身體素質(zhì)的體現(xiàn)，也是社會(huì)和個(gè)人的資源。

2.影響健康的主要因素

（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

（2）物質(zhì)環(huán)境

（3）個(gè)人因素

（4）衛(wèi)生服務(wù)

3.健康決定因素的生態(tài)學(xué)模型

健康生態(tài)學(xué)模型

（三）三級(jí)預(yù)防策略根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程以及健康決定因素的特點(diǎn)，把預(yù)防策略按等級(jí)分類，稱為三級(jí)預(yù)防策略

（1）第一級(jí)預(yù)防（primaryprevention）：是針對(duì)病因所采取的預(yù)防措施。它既包括針對(duì)健康個(gè)體的措施也包括針對(duì)整個(gè)公眾的社會(huì)措施。在第一級(jí)預(yù)防中，如果在疾病的因子還沒有進(jìn)入環(huán)境之前就采取預(yù)防性措施，則稱為根本性預(yù)防。

（2）第二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention）：在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)，、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防工作，以控制疾病的發(fā)展和惡化。對(duì)于傳染病，除了“三早”，尚需做到疫情早報(bào)告及患者早隔離，即“五早”。

（3）第三級(jí)預(yù)防（tertiaryprevention）

對(duì)已患某些病者，采取及時(shí)的、有效的治療和康復(fù)措施，使患者盡量恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力，能參加社會(huì)活動(dòng)并延長壽命。

三級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)，可根據(jù)干預(yù)對(duì)象是群體或個(gè)體，分為社區(qū)預(yù)防服務(wù)和臨床預(yù)防服務(wù)。社區(qū)預(yù)防服務(wù)是以社區(qū)為范圍，以群體為對(duì)象開展的預(yù)防工作。臨床預(yù)防服務(wù)是在臨床場所，以個(gè)體為對(duì)象實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施。

預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的主要內(nèi)容是

A.人群的健康狀況

B.環(huán)境因素的生物學(xué)效應(yīng)

C.人群中疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和影響健康的各種因素

D.人類疾病的預(yù)防措施

E.改善生活、生產(chǎn)環(huán)境，增進(jìn)人群健康[答疑編號(hào)700325010101]

【正確答案】C【答案解析】該題目屬于記憶性題目。預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的主要內(nèi)容是人群中疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和影響健康的各種因素。

影響健康的主要因素

A.環(huán)境因素

B.有害行為、不良生活方式

C.衛(wèi)生服務(wù)

D.遺傳因素

E.以上都是[答疑編號(hào)700325010102]

【正確答案】E【答案解析】影響健康的因素涉及方方面面的很多因素，包括內(nèi)因，如生活方式，遺傳因素等；外因，如環(huán)境因素，衛(wèi)生服務(wù)等。因此本題應(yīng)選E。

醫(yī)學(xué)史上第一次衛(wèi)生革命的標(biāo)志是

A.疾病從單純治療向群體預(yù)防發(fā)展

B.個(gè)體預(yù)防向群體預(yù)防發(fā)展

C.個(gè)體治療向治療與預(yù)防相結(jié)合發(fā)展

D.群體預(yù)防向社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展

E.疾病從單純治療向治療與預(yù)防相結(jié)合發(fā)展[答疑編號(hào)700325010103]

【正確答案】B【答案解析】醫(yī)學(xué)史上第一次衛(wèi)生革命的標(biāo)志是個(gè)體預(yù)防向群體預(yù)防發(fā)展故此題選B

預(yù)防醫(yī)學(xué)以下列哪一項(xiàng)為主線

A.環(huán)境-人類

B.環(huán)境-生物

C.環(huán)境-健康

D.環(huán)境-生物-健康

E.環(huán)境-人群-健康[答疑編號(hào)700325010104]

【正確答案】E【答案解析】預(yù)防醫(yī)學(xué)以環(huán)境-人群-健康為主線。選E

以下哪項(xiàng)既屬于第一級(jí)預(yù)防，也屬于第二級(jí)預(yù)防

A.控?zé)?/p>

B.體力活動(dòng)促進(jìn)

C.高血壓管理

D.環(huán)境有害因素的整治

E.腦卒中病人的功能鍛煉[答疑編號(hào)700325010105]

【正確答案】C【答案解析】第一級(jí)預(yù)防是針對(duì)致病因子（或危險(xiǎn)因素）采取的措施，如采用良好的生活方式可作為高血壓的一級(jí)預(yù)防。第二級(jí)預(yù)防又稱“三早”預(yù)防，如早檢查發(fā)現(xiàn)高血壓。第三級(jí)預(yù)防主要為對(duì)癥治療，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥，如防止高血壓引起的肺心病。綜合以上，高血壓的管理屬于1、2和3級(jí)預(yù)防都包括，因此題干問既屬于第一級(jí)預(yù)防，也屬于第二級(jí)預(yù)防很明顯就選C

預(yù)防并發(fā)癥和傷殘工作屬于

A.第一級(jí)預(yù)防

B.第二級(jí)預(yù)防

C.第三級(jí)預(yù)防

D.第四級(jí)預(yù)防

E.綜合預(yù)防[答疑編號(hào)700325010106]

【正確答案】C【答案解析】本題選C三級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)，可根據(jù)干預(yù)對(duì)象是群體或個(gè)體，分為社區(qū)預(yù)防服務(wù)和臨床預(yù)防服務(wù)。社區(qū)預(yù)防服務(wù)是以社區(qū)為范圍，以群體為對(duì)象開展的預(yù)防工作。臨床預(yù)防服務(wù)是在臨床場所，以個(gè)體為對(duì)象實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施

被稱為第一次預(yù)防醫(yī)學(xué)革命的是

A.環(huán)境衛(wèi)生階段

B.個(gè)體預(yù)防階段

C.群體預(yù)防階段

D.社會(huì)預(yù)防階段

E.社區(qū)預(yù)防階段[答疑編號(hào)700325010107]

【正確答案】C【答案解析】群體預(yù)防階段是預(yù)防醫(yī)學(xué)上的第一次革命，或稱衛(wèi)生保健上的第一次革命，其主要目標(biāo)是防治急、慢性傳染病和寄生蟲病。

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法基本概念和基本步驟

統(tǒng)計(jì)學(xué)中的幾個(gè)基本概念

1.總體與樣本

2.同質(zhì)與變異

3.變量的類型：定性變量、定量變量

4.參數(shù)與統(tǒng)計(jì)量

5.誤差：系統(tǒng)誤差、過失誤差、抽樣誤差

6.概率

統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟

1.設(shè)計(jì)

2.搜集資料

3.整理資料

4.分析資料

定量資料的統(tǒng)計(jì)描述

集中趨勢指標(biāo)

1.算術(shù)均數(shù)

（1）直接法

（2）頻數(shù)表法

2.幾何均數(shù)

（1）直接法

（2）加權(quán)法

3.中位數(shù)

n為奇數(shù)時(shí)

n為偶數(shù)時(shí)

頻數(shù)表法

4.百分位數(shù)

離散趨勢指標(biāo)

1.極差

2.四分位數(shù)間距

3.方差和標(biāo)準(zhǔn)差

4.變異系數(shù)

正態(tài)分布的特點(diǎn)與面積分布規(guī)律

定量資料的統(tǒng)計(jì)推斷

均數(shù)的抽樣誤差和標(biāo)準(zhǔn)誤

總體均數(shù)可信區(qū)間及其估計(jì)方法

1.t分布

2.總體均數(shù)可信區(qū)間及其估計(jì)方法

（1）σ已知時(shí)，按Z分布的原理估計(jì)總體均數(shù)μ的可信區(qū)間。

95%的總體均數(shù)可信區(qū)間

99%的總體均數(shù)可信區(qū)間

（2）σ未知，但n足夠大時(shí)，t分布逼近Z分布，用Z分布原理估計(jì)可信區(qū)間。

95%的總體均數(shù)可信區(qū)間

99%的總體均數(shù)可信區(qū)間

（3）σ未知，且n小時(shí)（n≤50）按t分布的原理估計(jì)總體均數(shù)μ的可信區(qū)間。

95%的總體均數(shù)可信區(qū)間

99%的總體均數(shù)可信區(qū)間

假設(shè)檢驗(yàn)的基本步驟

1.建立檢驗(yàn)假設(shè)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)

（1）μ＝μ0：即檢驗(yàn)假設(shè)，常稱無效假設(shè)或零/原假設(shè)。用H0表示。

（2）μ＞μ0或μ＜μ0或μ≠μ0：即備擇假設(shè)，常稱對(duì)立假設(shè)。用H1表示。

2.計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量

3.確定P值，作出推斷結(jié)論

Z檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)

1.樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較（Z檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)）

2.配對(duì)設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較

3.成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)的比較（Z檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)）

假設(shè)檢驗(yàn)的兩類錯(cuò)誤及注意事項(xiàng)

1.兩類錯(cuò)誤：α、β

2.假設(shè)檢驗(yàn)中的注意事項(xiàng)

（1）檢驗(yàn)方法與適用條件

（2）樣本含量一定時(shí)α與β的關(guān)系

（3）結(jié)論不能絕對(duì)化

方差分析

1.單因素方差分析

SS總=SS組間+SS組內(nèi)

MS組間=SS組間/υ組間

MS組內(nèi)=SS組內(nèi)/υ組內(nèi)

F=MS組間/MS組內(nèi)

2.多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的q檢驗(yàn)

分類資料的統(tǒng)計(jì)描述

相對(duì)數(shù)常用指標(biāo)及其意義

1.率

2.構(gòu)成比

3.相對(duì)比

相對(duì)數(shù)應(yīng)用注意事項(xiàng)

1.計(jì)算相對(duì)數(shù)應(yīng)有足夠數(shù)量

2.分析時(shí)不能以構(gòu)成比代替率

3.正確計(jì)算合計(jì)率

4.注意資料的可比性

5.對(duì)樣本率（或構(gòu)成比）的比較要作假設(shè)檢驗(yàn)

分類資料的統(tǒng)計(jì)推斷

率的抽樣誤差、總體率的可信區(qū)間及其估計(jì)方法

1.率的抽樣誤差與標(biāo)準(zhǔn)誤

總體率的可信區(qū)間及其估計(jì)方法

1.正態(tài)近似法：當(dāng)n較大，p和1-p均不太小時(shí)，如np與n（1-p）均大于5時(shí)

2.查表法：在樣本例數(shù)較?。╪≤50），特別是樣本率接近1或0時(shí)，即陽性事件發(fā)生率很高或很低時(shí)。

Z檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)

1.率的Z檢驗(yàn)

（1）樣本率與總體率的比較

（2）兩樣本率的比較

兩組流感發(fā)病率比較組別觀察人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率（%）用藥組1001414對(duì)照組1203025合計(jì)2204420

00:12:01

2.x2檢驗(yàn)

（1）x2檢驗(yàn)的基本思想

（2）四格表資料的x2檢驗(yàn)

（3）配對(duì)四格表資料x2檢驗(yàn)

（4）行×列表資料x2檢驗(yàn)

兩法治療前列腺癌的3年生存率比較處理生存死亡合計(jì)生存率（%）甲療法52（46.9）a34（39.91）b8660.47乙療法45（50.91）c50（44.09）d9547.37合計(jì)978418153.59

四格表資料x2檢驗(yàn)的專用公式

四格表資料x2檢驗(yàn)的校正公式

配對(duì)四格表資料的x2檢驗(yàn)

兩種檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)結(jié)果比較甲法乙法合計(jì)+-+80（a）10（b）90-31（c）11（d）42合計(jì)11121132

行×列表資料的x2檢驗(yàn)

（1）專用公式

（2）行×列表資料x2檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)

①一般認(rèn)為，行×列表資料中各格的理論頻數(shù)不應(yīng)小于1，并且1≤T＜5的格子數(shù)不宜超過格子總數(shù)的1/5。

②多個(gè)樣本率比較，若所得統(tǒng)計(jì)推斷為拒絕H0，接受H1時(shí)，只能認(rèn)為各總體率之間總的來說有差別，但不能說明任兩個(gè)總體率之間均有差別。

秩和檢驗(yàn)

1.非參數(shù)檢驗(yàn)的概念

2.秩和檢驗(yàn)的適用范圍

3.秩和檢驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)

配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)

首先按差值的絕對(duì)值從小到大編秩次，再讓秩次保持原差值正負(fù)號(hào)（即符號(hào)秩）。

編秩時(shí)：

①舍去差值為0的對(duì)子數(shù)，同時(shí)樣本例數(shù)相應(yīng)減少；

②遇絕對(duì)值相等差值符號(hào)不同則取平均秩次，符號(hào)相同可順序編秩，也可計(jì)算平均秩次。

兩法測定硫酸鹽含量的比較水樣A法B法差值秩次16.076.070.00218.7118.630.084317.7017.77－0.07－3411.3311.70－0.37－858.408.230.17563.032.980.05273.133.090.041834.3034.59－0.29－6941.4141.72－0.31－7T+=12，T－=24兩樣本比較秩和檢驗(yàn)

1.兩組連續(xù)性變量資料的秩和檢驗(yàn)

2.兩組有序分類變量資料的秩和檢驗(yàn)

兩種藥物治療某病的療效比較療效A藥物B藥物合計(jì)治愈119109228顯效9817好轉(zhuǎn)1910無效437合計(jì)133129262多樣本比較秩和檢驗(yàn)

1.多組連續(xù)變量資料的秩和檢驗(yàn)

2.多組有序變量資料的秩和檢驗(yàn)

直線回歸和相關(guān)

直線回歸分析的作用，回歸系數(shù)及其意義

1.直線回歸分析的作用

2.直線回歸方程、回歸系數(shù)及其計(jì)算

直線回歸分析的步驟

1.根據(jù)原始數(shù)據(jù)繪制散點(diǎn)圖；

2.計(jì)算基本數(shù)據(jù)；

3.求回歸系數(shù)b和截距a；

4.列出回歸方程；

5.繪出回歸直線；

6.樣本回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)。

回歸方程的應(yīng)用

1.描述兩個(gè)變量之間的數(shù)量依存關(guān)系；

2.利用回歸方程進(jìn)行預(yù)測；

3.利用回歸方程進(jìn)行控制。

直線相關(guān)分析的用途，線性相關(guān)系數(shù)及其意義

1.直線相關(guān)分析的用途

2.線性相關(guān)系數(shù)及其意義

直線回歸與相關(guān)應(yīng)用的注意事項(xiàng)

1.進(jìn)行直線相關(guān)與回歸分析之前繪制散點(diǎn)圖；

2.相關(guān)分析的應(yīng)用條件：隨機(jī)、二元正態(tài)分布；

3.出現(xiàn)異常值時(shí)慎用相關(guān)；

4.相關(guān)關(guān)系不一定是因果關(guān)系。

Logistic回歸分析

基本概念

二分類因變量或多分類因變量與一組自變量的關(guān)系，多重線性回歸分析方法。

適用條件

1.Logistic回歸用途

（1）校正混雜因素

（2）篩選危險(xiǎn)因素

（3）預(yù)測與判別

2.Logistic回歸應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

（1）個(gè)體間的獨(dú)立性

（2）應(yīng)有足夠的樣本量

（3）變量的賦值

（4）模型的評(píng)價(jià)

（5）標(biāo)準(zhǔn)化的回歸系數(shù)

生存分析

基本概念

將終點(diǎn)事件的出現(xiàn)與否和到達(dá)終點(diǎn)所經(jīng)歷的時(shí)間結(jié)合起來分析的一種統(tǒng)計(jì)分析方法。

生存分析的適用條件

1.生存曲線估計(jì)：壽命表法、Kaplan-Meier法

2.生存曲線比較：Log-rank檢驗(yàn)

3.影響因素分析和生存預(yù)測：Cox模型

統(tǒng)計(jì)表和統(tǒng)計(jì)圖

統(tǒng)計(jì)表的基本結(jié)構(gòu)和要求

1.表號(hào)及標(biāo)題

2.標(biāo)目

3.線條

4.數(shù)字

5.備注

統(tǒng)計(jì)圖形的類型、選擇及制圖通則

1.常用的統(tǒng)計(jì)圖

直方圖、累計(jì)頻率分布圖、廂式圖、直條圖、百分條圖、圓圖、線圖、半對(duì)數(shù)線圖、散點(diǎn)圖和統(tǒng)計(jì)地圖等。

2.圖形選擇：

（1）表示連續(xù)性資料的發(fā)展變化或一事物隨另一事物變遷的情況用線圖。

（2）比較事物動(dòng)態(tài)變化的速度用半對(duì)數(shù)圖。

（3）表示連續(xù)性資料的頻數(shù)分布用直方圖。

（4）表示相互獨(dú)立的各指標(biāo)的大小用直條圖。

（5）表示全體中各部分的比重用百分直條圖或圓形圖。

（6）表示兩事物的相關(guān)關(guān)系用散點(diǎn)圖。

（7）表示某現(xiàn)象的數(shù)量在地域上的分布用統(tǒng)計(jì)地圖。

3.制圖通則

（1）標(biāo)題和圖號(hào)：簡練、確切地說明圖的內(nèi)容，必要時(shí)注明時(shí)間、地點(diǎn)，一般置于圖的下方，左側(cè)加圖形的編號(hào)。

（2）標(biāo)目：有縱軸和橫軸為坐標(biāo)的圖形，縱軸的左側(cè)和橫軸的下方分別置放縱標(biāo)目和橫標(biāo)目，并指明指標(biāo)和單位。

（3）尺度：縱橫兩軸應(yīng)有刻度，常用算術(shù)尺度和對(duì)數(shù)尺度，刻度值一般標(biāo)于縱軸的外側(cè)和橫軸的上側(cè)。縱軸尺度自下而上，橫軸尺度自左而右，數(shù)量由小到大，等距標(biāo)明。直方圖、累計(jì)頻率分布圖和直條圖縱坐標(biāo)要從0開始，而橫軸刻度只需表示出觀測值的實(shí)際范圍。縱橫坐標(biāo)長度的比例一般為7:10。

（4）圖例：對(duì)較復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)圖，在同一圖內(nèi)比較幾個(gè)不同的事物時(shí)，常用圖例來說明圖中不同線條和顏色所表達(dá)的內(nèi)容。圖例一般放在橫標(biāo)目的下方，也可放在圖域中、圖內(nèi)或圖形的下方，位置要與圖體協(xié)調(diào)。流行病學(xué)原理和方法人群健康研究中的流行病學(xué)

原理與方法

流行病學(xué)概論

（一）流行病學(xué)定義

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。概括起來有以下四層意思：

①研究對(duì)象是人群；

②關(guān)注的事件包括疾病與健康狀況；

③主要研究內(nèi)容包括揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施、評(píng)價(jià)效果；

④目的是防治疾病、促進(jìn)健康。

（二）流行病學(xué)的原理、基本原則和方法

1.流行病學(xué)基本原理

（1）分布論：分析疾病或健康狀況在人群中的分布。

（2）病因論：探討人群中疾病的發(fā)生發(fā)展的各種原因。

（3）健康-疾病連續(xù)帶理論：機(jī)體由健康到疾病是一個(gè)連續(xù)的過程，在這個(gè)過程中受多種因素的影響。

（4）預(yù)防控制理論：根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展和健康狀況的變化規(guī)律，疾病預(yù)防控制可以采取三級(jí)預(yù)防措施。

（5）數(shù)理模型

2.流行病學(xué)的基本原則

（1）群體原則

（2）現(xiàn)場原則

（3）對(duì)比原則

（4）代表性原則

3.流行病學(xué)研究方法

（1）描述流行病學(xué)：主要是揭示人群中疾病或健康狀況的分布現(xiàn)象。

（2）分析流行病學(xué)：主要是找出影響分布的決定因素。

（3）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)：主要是研究并評(píng)價(jià)疾病防治和健康促進(jìn)中的預(yù)防干預(yù)措施及其效果。

（4）理論流行病學(xué)：是通過對(duì)疾病或健康狀況的分布與影響因素之間內(nèi)在關(guān)系的深入研究，建立數(shù)學(xué)模型以描述疾病流行規(guī)律、預(yù)測疾病流行趨勢、檢驗(yàn)疾病防治效果。

（三）流行病學(xué)的用途

1.描述疾病及健康狀況的分布。

2.探討疾病的病因。

3.研究疾病自然史。

4.疾病的預(yù)防控制及其效果評(píng)價(jià)。

疾病的分布與影響因素

健康相關(guān)資料的來源：

1.常規(guī)的工作記錄。

2.各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

3.專題科學(xué)研究工作所獲得的現(xiàn)場調(diào)查資料或?qū)嶒?yàn)研究資料。

疾病的分布（distributionofdisease）是指疾病在時(shí)間、空間和人間的存在方式及其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，又稱疾病的三間分布。

（一）疾病分布常用的測量指標(biāo)

1.發(fā)病率（incidencerate，morbidity）指在一定期間內(nèi)（一般為1年）、特定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。分子是一定期間內(nèi)的某病新發(fā)生的病例數(shù)。分母是暴露人口，指有可能發(fā)生該病的人群，對(duì)那些不可能患該病的人，如傳染病的非易感者（曾患某病的人）、有效接種疫苗者，不能算作暴露人口。

2.罹患率（attackrate）與發(fā)病率一樣，也是測量人群新病例發(fā)生頻率的指標(biāo)；與發(fā)病率相比，罹患率適用于小范圍、短時(shí)間內(nèi)疾病頻率的測量。

3.患病率（prevalencerate）指某特定時(shí)間內(nèi)，總?cè)丝谥鞋F(xiàn)患某病者（包括新、舊病例）所占的比例?；疾÷实姆肿影ㄕ{(diào)查期間被觀察人群中所有的病例，分母為被觀察人群的總?cè)藬?shù)或該人群的平均人口數(shù)。

4.續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate）又稱二代發(fā)病率，指某傳染病易感接觸者中，在最短潛伏期與最長潛伏期之間發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。

5.感染率（infectionrate）指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)被檢查的人群中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。

6.病殘率（disabilityrate）指在一定的期間內(nèi)，某人群中實(shí)際存在病殘人數(shù)的比例。

7.死亡率（mortalityrate）指在一定期間（通常為1年）內(nèi)，某人群中死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。其分子為死亡人數(shù)，分母為可能發(fā)生死亡事件的總?cè)丝跀?shù)（通常為年中人口數(shù)）。

8.病死率（fatalityrate）表示一定時(shí)期內(nèi)，患某病的全部患者中因該病死亡者所占的比例。

9.存活率（survivalrate）又稱生存率，指隨訪期終止時(shí)仍存活的病例數(shù)與隨訪期滿的全部病例數(shù)之比。

（二）疾病流行強(qiáng)度

疾病的流行強(qiáng)度是指某疾病在某地區(qū)、某人群中，一定時(shí)期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及各病例間聯(lián)系的程度。

1.散發(fā)（sporadic）某病發(fā)病率維持歷年的一般水平，各病例間無明顯的時(shí)、空聯(lián)系和相互傳播關(guān)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生，數(shù)量不多，這樣的流行強(qiáng)度稱為散發(fā)。

2.流行（epidemic）指某病在某地區(qū)的發(fā)病率顯著超過歷年（散發(fā)）的發(fā)病率水平。疾病流行時(shí)，各病例間有明顯的時(shí)空聯(lián)系，發(fā)病率高于當(dāng)?shù)厣l(fā)發(fā)病水平的3～10倍。

3.大流行（pandemic）當(dāng)疾病迅速蔓延，涉及地域廣，短時(shí)間內(nèi)可跨越省界、國界或洲界.發(fā)病率超過該地一定歷史條件下的流行水平，稱為大流行。

4.暴發(fā)（outbreak）指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)，突然出現(xiàn)大量相同患者的現(xiàn)象。

（三）疾病三間分布的特征

1.地區(qū)分布疾病地方性的種類有自然疫源性、自然地方性、統(tǒng)計(jì)地方性。判斷疾病地方性的依據(jù)是：

①該病在當(dāng)?shù)鼐幼〉母魅巳航M中發(fā)病率均高，并隨年齡增長而上升；

②在其他地區(qū)居住的相似的人群組中，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)?。?/p>

③外來的健康人，到達(dá)當(dāng)?shù)匾欢〞r(shí)間后發(fā)病，其發(fā)病率逐漸與當(dāng)?shù)鼐用窠咏?/p>

④遷出該地區(qū)的居民，該病的發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨向；

⑤當(dāng)?shù)貙?duì)該病易感的動(dòng)物也可能發(fā)生類似的疾病。

2.時(shí)間分布疾病分布隨著時(shí)間的變化不斷變化，這種變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，不同時(shí)間疾病分布的不同，不僅反映了致病因素的動(dòng)態(tài)變化，也反映了人群特征的變化。疾病的時(shí)間分布特征有：

（1）短期波動(dòng)

（2）季節(jié)性

（3）周期性

（4）長期變異

3.人群分布人群分布的特征有年齡、性別、職業(yè)、家庭、民族、行為、收入等。

（四）疾病三間分布的綜合描述

移民流行病學(xué)（migrantepidemiology）是利用移民人群綜合描述疾病的三間分布，從而找出病因的一種研究方法。通過觀察某種疾病在移民人群、移居地當(dāng)?shù)厝巳杭霸幼〉厝巳褐屑膊〉陌l(fā)病率或死亡率差別，區(qū)分遺傳因素與環(huán)境因素在疾病發(fā)生中的作用，從而發(fā)現(xiàn)病因線索。

常用流行病學(xué)研究方法

（一）概述

1.流行病學(xué)方法分類

流行病學(xué)研究方法總體分為

觀察法：包括描述流行病學(xué)和分析流行病學(xué)；

實(shí)驗(yàn)法，也稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)；

數(shù)理法，也稱理論流行病學(xué)。

2.流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容

（1）查閱有關(guān)文獻(xiàn)提出研究目的。

（2）根據(jù)研究目的確定研究內(nèi)容。

（3）結(jié)合具體條件選擇研究方法。

（4）按照研究方法確定研究對(duì)象（要區(qū)別目標(biāo)人群、源人群、研究對(duì)象之間的關(guān)系）。

（5）根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表格。

（6）控制研究過程，保證研究質(zhì)量。

（7）理順分析思路得出正確結(jié)論。

（二）描述流行病學(xué)

1.描述流行病學(xué)概念

描述流行病學(xué)（descriptiveepidemiology）又稱描述性研究（descriptivestudy）。它是將專門調(diào)查或常規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健康狀況分布特點(diǎn)的一種觀察性研究。

專門調(diào)查有：現(xiàn)況研究、生態(tài)學(xué)研究、個(gè)案調(diào)查以及暴發(fā)調(diào)查；常規(guī)記錄有：死亡報(bào)告、出生登記、出生缺陷監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和疾病監(jiān)測等。描述流行病學(xué)可以：①為病因研究提供線索；②掌握疾病和病因的分布狀況，為疾病防治工作提供依據(jù)；③用來評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果。

2.現(xiàn)況研究

又稱橫斷面研究或患病率研究，是描述性研究中應(yīng)用最為廣泛的一種方法。它是在某一人群中，應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時(shí)間內(nèi)、特定人群中疾病、健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對(duì)資料的分布狀況、疾病與因素的關(guān)系加以描述。根據(jù)研究目的，現(xiàn)況研究可以采用普查也可以采用抽樣調(diào)查。

（1）普查（census）：在特定時(shí)間對(duì)特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進(jìn)行的調(diào)查。普查分為以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以早期發(fā)現(xiàn)患者為目的的篩檢。

（2）抽樣調(diào)查（samplingsurvey）

1）抽樣調(diào)查概念：按一定的比例從總體中隨機(jī)抽取有代表性的一部分人（樣本）進(jìn)行調(diào)查.以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)，稱為抽樣調(diào)查。樣本代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關(guān)鍵所在，而隨機(jī)抽樣和樣本含量適當(dāng)是保證樣本代表性的兩個(gè)基本原則。

2）抽樣方法：有單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣、多級(jí)抽樣等。

3）樣本含量的估計(jì)：抽樣研究中，樣本所包含的研究對(duì)象的數(shù)量稱為樣本含量。樣本含量適當(dāng)是抽樣調(diào)查的基本原則。樣本含量適當(dāng)是指將樣本的隨機(jī)誤差控制在允許范圍之內(nèi)時(shí)所需的最小樣本含量。樣本含量計(jì)算方法包括分類變量資料樣本含量的估計(jì)方法和數(shù)值變量資料樣本含量的估計(jì)方法。

（三）分析流行病學(xué)

1.分析流行病學(xué)概念與分類

分析流行病學(xué)（analyticalepidemiology）也稱分析性研究（analyticalstudy），它是進(jìn)一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法。分析流行病學(xué)主要有病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究兩種方法，目的都是檢驗(yàn)病因假設(shè)，估計(jì)危險(xiǎn)因素的作用程度。

2.病例對(duì)照研究

（1）病例對(duì)照研究（Case-controlstudy）概念：病例對(duì)照研究是選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對(duì)照組，調(diào)查各組人群過去暴露于某種或某些可疑危險(xiǎn)因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或水平的差異.判斷暴露因素是否與研究的疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。

病例對(duì)照研究有以下特點(diǎn)：

①該研究只是客觀地收集研究對(duì)象的暴露情況，而不給予任何干預(yù)措施，屬于觀察性研究;

②病例對(duì)照研究可追溯研究對(duì)象既往可疑危險(xiǎn)因素暴露史，其研究方向是回顧性的，是由“果”至“因”的;

③病例對(duì)照研究按有無疾病分組，研究因素可根據(jù)需要任意設(shè)定，因而可以觀察一種疾病與多種因素之間的關(guān)聯(lián)。

病例對(duì)照研究可用作：

①初步檢驗(yàn)病因假設(shè)；

②提出病因線索；

③評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果。

病例對(duì)照研究分為非匹配病例對(duì)照研究和匹配病例對(duì)照研究（又分為頻數(shù)匹配和個(gè)體匹配）。

1）非匹配病例對(duì)照研究：即在病例和對(duì)照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對(duì)象，僅要求對(duì)照數(shù)量等于或多于病例數(shù)量。除此之外再無其他規(guī)定。

2）匹配病例對(duì)照研究：

①定義：是以對(duì)研究結(jié)果有干擾作用的某些變量為匹配變量，要求對(duì)照組與病例組在匹配變量上保持一致的一種限制方法。匹配分為頻數(shù)匹配與個(gè)體匹配。

②匹配的目的：一是為提高研究效率，即每位研究對(duì)象提供的信息量增加，所需樣本含量減少；二是為控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚。

③匹配的注意事項(xiàng)：匹配變量必須是已知的混雜因素，或有充分的理由懷疑為混雜因素，否則不應(yīng)匹配。

（2）研究對(duì)象的選擇：由于該類研究一般皆為抽樣調(diào)查，所以要求無論病例還是對(duì)照均應(yīng)為其總體的隨機(jī)樣本。

1）病例的選擇需要考慮：①疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病例的確診時(shí)間；③病例的代表性；④對(duì)病例某些特征的限制。病例來源主要來自醫(yī)院和社區(qū)。

2）對(duì)照的選擇：對(duì)照是病例所來源的人群中未患所研究疾病的人。選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)考慮：

①確認(rèn)對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)；

②對(duì)照的代表性；

③對(duì)照與病例的可比性；

④對(duì)照不應(yīng)患有與所研究因素有關(guān)的其他疾??；

⑤有時(shí)可同時(shí)選擇兩種以上對(duì)照。

對(duì)照的來源：

①同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他疾病病例；

②社區(qū)人口中未患該病的人；

③病例的鄰居中未患該病的人；

④病例的配偶、同胞、親戚；

⑤病例的同事。

（3）病例對(duì)照研究樣本含量的估計(jì)：分別有非匹配病例對(duì)照研究分類變量資料樣本含量的估計(jì)和匹配病例對(duì)照研究分類變量資料樣本含量的估計(jì)（具體計(jì)算方法請(qǐng)參閱有關(guān)教材）。

（4）病例對(duì)照研究資料的統(tǒng)計(jì)分析：病例對(duì)照研究采用比值比（oddsratio。OR，也稱比數(shù)比、優(yōu)勢比或交叉乘積比）來估計(jì)暴露與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。比值（odds）是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。比值比是病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比。

（5）病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性

1）優(yōu)點(diǎn)：

①該方法收集病例更方便，更適用于罕見病的研究；

②該方法所需研究對(duì)象的數(shù)量較少，節(jié)省人力、物力，容易組織；

③一次調(diào)查可同時(shí)研究一種疾病與多個(gè)因素的關(guān)系，

既可檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素的假設(shè)，又可經(jīng)廣泛探索提出病因假設(shè)；

④收集資料后可在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果。

2）局限性：

①不適于研究暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖竞浚?/p>

②暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷；

③選擇研究對(duì)象時(shí)易發(fā)生選擇偏倚；

④獲取既往信息時(shí)易發(fā)生回憶偏倚；

⑤易發(fā)生混雜偏倚；

⑥不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對(duì)危險(xiǎn)度。

3.隊(duì)列研究

（1）隊(duì)列研究概念：隊(duì)列研究（cohortstudy）是將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。

（2）隊(duì)列研究的用途：檢驗(yàn)病因假設(shè)和描述疾病的自然史。

（3）研究對(duì)象的選擇

1）暴露組的選擇：要求暴露組的研究對(duì)象應(yīng)暴露于研究因素并可提供可靠的暴露和結(jié)局的信息。如可根據(jù)情況選擇特殊暴露人群、一般人群或有組織的團(tuán)體。若研究需要，暴露組還可分成不同暴露水平的亞組。

2）對(duì)照組的選擇：隊(duì)列研究的對(duì)照組應(yīng)是暴露組來源的人群中非暴露者的全部或其隨機(jī)樣本。除研究因素之外，其他與結(jié)局有關(guān)的因素在暴露組與非暴露組間皆應(yīng)均衡可比?？捎袃?nèi)對(duì)照、外對(duì)照、總?cè)丝趯?duì)照和多重對(duì)照等形式。

（5）樣本含量的估計(jì)：隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究使用的樣本含量估計(jì)公式一樣，但隊(duì)列研究比較的是結(jié)局的發(fā)生率，因而P0和P1分別為非暴露組和暴露組結(jié)局的發(fā)生率。

（6）隊(duì)列研究資料的統(tǒng)計(jì)分析：隊(duì)列研究中，最受關(guān)注的是暴露因素導(dǎo)致疾病的強(qiáng)度---發(fā)病率，包括累積發(fā)病率和發(fā)病密度。估計(jì)暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度一般用相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)度百分比、人群歸因危險(xiǎn)度以及人群歸因危險(xiǎn)度百分比等。另外，當(dāng)用全人口發(fā)病（死亡）率作比較時(shí)，可計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病（死亡）比。

（7）隊(duì)列研究時(shí)的優(yōu)點(diǎn)和局限性

1）優(yōu)點(diǎn)：①研究結(jié)局是親自觀察獲得，一般較可靠；②論證因果關(guān)系的能力較強(qiáng)；③可計(jì)算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能直接估計(jì)暴露因素與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；④一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。

2）局限性：①不宜用于研究發(fā)病率很低的疾??；②觀察時(shí)間長，易發(fā)生失訪偏倚；③耗費(fèi)的人力、物力和時(shí)間較多；④設(shè)計(jì)的要求高，實(shí)施復(fù)雜；⑤在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。

4.實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

（1）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)概念：是將來自同一總體的研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予實(shí)驗(yàn)因素，對(duì)照組不給予該因素，然后前瞻性地隨訪各組的結(jié)局并比較其差別的程度，從而判斷實(shí)驗(yàn)因素的效果。

（2）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的基本特征：①要施加干預(yù)措施；②是前瞻性觀察；③必須有平行對(duì)照；④隨機(jī)分組。

（3）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)分類：分為現(xiàn)場試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)兩類?，F(xiàn)場試驗(yàn)還分為社區(qū)試驗(yàn)和個(gè)體試驗(yàn)。當(dāng)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少前瞻性觀察、平行對(duì)照、隨機(jī)分組三個(gè)特征中的一個(gè)或更多時(shí)就稱為類實(shí)驗(yàn)或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)。

（4）臨床試驗(yàn)的概念及設(shè)計(jì)

1）臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）定義：是將臨床患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組給予某臨床干預(yù)措施，對(duì)照組不給該措施，通過比較各組效應(yīng)的差別判斷臨床干預(yù)措施效果的一種前瞻性研究。

2）臨床試驗(yàn)類型：可分為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、同期非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、歷史對(duì)照臨床試驗(yàn)、自身對(duì)照臨床試驗(yàn)、交叉設(shè)計(jì)對(duì)照。

3）研究對(duì)象的確定需考慮：①研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究對(duì)象的代表性；③研究對(duì)象的入選和排除條件；④醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題；⑤樣本含量的估計(jì)。

4）研究對(duì)象的隨機(jī)分組：隨機(jī)分組的目的是將研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，以使比較組間具有相似的臨床特征和預(yù)后因素，即兩組具備充分的可比性。常用的隨機(jī)化分組的方法有：簡單隨機(jī)分組、區(qū)組隨機(jī)化、分層隨機(jī)分組。

5）對(duì)照組：有空白對(duì)照、安慰劑對(duì)照、標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照，以及不同給藥劑量、不同療程、不同給藥途徑相互對(duì)照。

6）資料收集過程的要求：盲法觀察（單盲、雙盲、三盲），規(guī)范觀察方法，提高研究對(duì)象的依從性。

7）常用的分析指標(biāo)：有效率、治愈率、生存率。

偏倚控制及病因推斷

（一）流行病學(xué)研究的偏倚

1.偏倚的概念

（1）偏倚（bias）是指在研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。偏倚屬于系統(tǒng)誤差，可以由研究設(shè)計(jì)的失誤、資料獲取的失真或分析推斷不當(dāng)所引起，從而錯(cuò)誤地估計(jì)暴露與疾病之間的聯(lián)系。

（2）偏倚的控制是流行病學(xué)研究質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)的偏倚可以在研究設(shè)計(jì)和實(shí)施這兩個(gè)階段得以控制，有些偏倚，像混雜偏倚也可以在資料分析階段進(jìn)行控制。在流行病學(xué)研究中易出現(xiàn)且對(duì)觀察結(jié)果有較大影響的偏倚可以分為選擇性偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三類。

2.選擇性偏倚

是指由于研究對(duì)象的確定、診斷、選擇等方法不正確，使被選入的研究對(duì)象與目標(biāo)人群的重要特征具有系統(tǒng)的差異，使得從樣本得到的結(jié)果推及總體時(shí)出現(xiàn)了系統(tǒng)的偏離。常見的選擇性偏倚有：①入院率偏倚；②檢出癥候偏倚；③現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，又稱奈曼偏倚（Neymanbias）；④無應(yīng)答偏倚；⑤易感性偏倚；⑥時(shí)間效應(yīng)偏倚；⑦領(lǐng)先時(shí)間偏倚。

3.信息偏倚

又稱觀察偏倚、測量偏倚，是指研究過程中進(jìn)行信息收集時(shí)產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。測量方法的缺陷.診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或資料的缺失遺漏等都是信息偏倚的來源。常見的信息偏倚有：①診斷懷疑偏倚；②暴露懷疑偏倚；③回憶偏倚；④報(bào)告偏倚；⑤測量偏倚；⑥錯(cuò)誤分類偏倚。

4.混雜偏倚

是指在流行病學(xué)研究中，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有關(guān)聯(lián)，又與研究因素有聯(lián)系的其他因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病的聯(lián)系，從而部分或全部地歪曲了兩者間真實(shí)聯(lián)系的現(xiàn)象。引起混雜的因素稱為混雜因子?；祀s因子必須滿足下列三個(gè)條件：①它必須與所研究的疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危險(xiǎn)因素之一；②必須與所研究的因素有關(guān)；③必須不是研究因素與疾病病因鏈上的中間環(huán)節(jié)或中間步驟。對(duì)混雜偏倚的識(shí)別可以根據(jù)混雜偏倚產(chǎn)生的機(jī)制.結(jié)合專業(yè)知識(shí)，并運(yùn)用定量分析的方法進(jìn)行判斷。

5.偏倚的控制方法

（1）研究設(shè)計(jì)階段的偏倚控制措施：

通過周密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，保證研究對(duì)象的代表性，同時(shí)要嚴(yán)格掌握好研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)研究，要嚴(yán)格采用隨機(jī)分組的方法，把可能發(fā)生的各種偏倚降低到最低限度。選擇偏倚只有在設(shè)計(jì)階段才能控制，而且一旦發(fā)生就無法消除，因此設(shè)計(jì)階段應(yīng)當(dāng)充分收集資料了解研究中可能存在的選擇偏倚的來源，并加以避免。

設(shè)計(jì)階段信息偏倚主要來自于制定調(diào)查表時(shí)，因此在研究設(shè)計(jì)階段應(yīng)對(duì)各種暴露因素做出嚴(yán)格、客觀、可操作的定義，并力求指標(biāo)的定量化。對(duì)于疾病要有統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各種檢測儀器和試劑要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在研究設(shè)計(jì)時(shí)，為了控制潛在的混雜偏倚，可以通過限制、配比、隨機(jī)化、分層抽樣等方法來選擇研究對(duì)象。

（2）研究實(shí)施階段的偏倚控制方法

研究實(shí)施階段發(fā)生的偏倚主要是信息偏倚。由于信息偏倚的來源渠道很多，因此應(yīng)該有針對(duì)性地進(jìn)行控制。如向研究對(duì)象解釋研究的目的、意義和要求；對(duì)收集資料的人員統(tǒng)一培訓(xùn)和考核；定期檢查資料的質(zhì)量，并設(shè)立資料質(zhì)量控制程序等。

（3）資料分析階段的偏倚控制措施

在資料分析階段主要是控制混雜，可采用分層分析、標(biāo)化、多因素分析方法等。

（二）病因及其推斷

1.病因的概念一個(gè)疾病的病因是指在疾病的發(fā)生中起重要作用的一個(gè)事件、條件、特征或者是這些要素的綜合。疾病是由來自環(huán)境和宿主本身多方面的因素綜合作用所致。來自環(huán)境的因素主要包括三個(gè)方面。

①生態(tài)環(huán)境，包括各種病原微生物、寄生蟲、動(dòng)物傳染源、傳播媒介以及生物群落。

②理化環(huán)境，指氣象因素、地理環(huán)境、自然條件以及熱、空氣、水等各種物理和化學(xué)因素。

③社會(huì)環(huán)境，主要包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、政治、文化教育、人口、居住條件、工作環(huán)境、生活習(xí)慣、社會(huì)交往、精神壓力等方面。

宿主因素包括：肉體和精神兩個(gè)方面。

2.病因的類型

①必需的而且是充分的；

②必需，但不充分；

③充分，但不是必需；

④既不充分，也不是必需。

充分=只要……就會(huì)

必需=只有……才

3.病因研究的基本方法有實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)。應(yīng)用流行病學(xué)方法研究病因，可分為四個(gè)階段：總結(jié)現(xiàn)象、建立假設(shè)、檢驗(yàn)假設(shè)和病因推導(dǎo)。因素與疾病關(guān)聯(lián)的形式有：虛假的關(guān)聯(lián)、間接的關(guān)聯(lián)、因果聯(lián)系。

因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度；

②關(guān)聯(lián)的重復(fù)性；

③關(guān)聯(lián)的特異性；

④關(guān)聯(lián)的時(shí)間性；

⑤劑量反應(yīng)關(guān)系；

⑥關(guān)聯(lián)的合理性；

⑦實(shí)驗(yàn)證據(jù)；

⑧相似性。

篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)

（一）篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)概念、目的與應(yīng)用原則

1.篩檢與篩檢試驗(yàn)概念、目的與應(yīng)用原則

（1）篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡便的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，在健康的人群中，發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。篩檢所用的各種手段和方法稱為篩檢試驗(yàn)（screeningtest）。

（2）篩檢的目的：

①早期發(fā)現(xiàn)可疑患者，做到早診斷、早治療。提高治愈率，實(shí)現(xiàn)疾病的二級(jí)預(yù)防。

②發(fā)現(xiàn)高危人群，以便實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)，降低人群的發(fā)病率，實(shí)現(xiàn)疾病的第一級(jí)預(yù)防。

③了解疾病自然史。

④進(jìn)行疾病監(jiān)測。

（3）篩檢的應(yīng)用原則：

①被篩檢的疾病或缺陷是當(dāng)?shù)刂卮蟮男l(wèi)生問題；

②對(duì)被篩檢的疾病或缺陷有進(jìn)一步確診的方法與條件；

③對(duì)發(fā)現(xiàn)并確診的患者及高危人群有條件進(jìn)行有效的治療和干預(yù),且標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一規(guī)定；

④被篩檢的疾病或缺陷或某種危險(xiǎn)因素有可供識(shí)別的早期癥狀和體征或測量的標(biāo)志；

⑤了解被篩檢疾病的自然史，包括從潛伏期發(fā)展到臨床期的全部過程;

⑥篩檢試驗(yàn)必須要快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、可靠、安全、有效及易為群眾接受；

⑦有保證篩檢計(jì)劃順利完成的人力、物力、財(cái)力和良好的社會(huì)環(huán)境條件；

⑧有連續(xù)而完整的篩檢計(jì)劃，能按計(jì)劃定期進(jìn)行；

⑨要考慮整個(gè)篩檢、診斷和治療的成本和收益問題；

⑩篩檢計(jì)劃應(yīng)能為目標(biāo)人群接受，有益無害，尊重個(gè)人的隱私權(quán)，制定保密措施；公正、公平、合理地對(duì)待每一個(gè)社會(huì)成員。

2.診斷與診斷試驗(yàn)的概念、目的與應(yīng)用原則

（1）診斷（diagnosis）是指在臨床上醫(yī)務(wù)人員通過詳盡的檢查及調(diào)查等方法收集信息、資料，經(jīng)過整理加工后對(duì)患者病情的基本認(rèn)識(shí)和判斷。用于診斷的各種檢查及調(diào)查的方法稱診斷試驗(yàn)（diagnostictest）。

（2）診斷的目的：①對(duì)患者病情做出及時(shí)、正確的判斷，以便采取相應(yīng)有效的治療措施。②可應(yīng)用診斷試驗(yàn)進(jìn)行病例隨訪，確定疾病的轉(zhuǎn)歸、判斷療效和估計(jì)預(yù)后以及監(jiān)測治療的副作用等。

（3）診斷的應(yīng)用原則：①靈敏度、特異度要高；②快速、簡單、價(jià)廉、容易進(jìn)行；③安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦。

3.篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的區(qū)別

（1）目的不同：篩檢試驗(yàn)足用以區(qū)別可疑患者與可能無病者，診斷試驗(yàn)是用來區(qū)別患者與可疑有病但實(shí)際無病的人。

（2）觀察對(duì)象不同：篩檢是以健康或表面健康的人為觀察對(duì)象，診斷試驗(yàn)是以患者或可疑患者為觀察對(duì)象。

（3）試驗(yàn)的要求不同：篩檢試驗(yàn)要求快速、簡便、靈敏度高，最好能檢出所有患者；診斷試驗(yàn)要求科學(xué)、準(zhǔn)確，特異度高，最好能排除所有非患者。

（4）所需費(fèi)用不同：診斷試驗(yàn)常常使用醫(yī)療器械或?qū)嶒?yàn)室方法，一般花費(fèi)較高；篩檢試驗(yàn)則應(yīng)使用簡單、價(jià)廉的方法。

（5）結(jié)果的處理不同：篩檢試驗(yàn)陽性者須作進(jìn)一步的診斷或干預(yù)，而診斷試驗(yàn)陽性者要給予治療。

（二）篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.評(píng)價(jià)的方法

篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法基本相同，除考慮安全可靠、簡便快速及經(jīng)濟(jì)可行外，還要考慮其科學(xué)性，即該方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷的真實(shí)性和價(jià)值，具體與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法即“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)的步驟有：

①確定金標(biāo)準(zhǔn)（目前被公認(rèn)的最可靠、最權(quán)威的、可以反映有病或無病實(shí)際情況的診斷方法稱為金標(biāo)準(zhǔn)）；

②選擇研究對(duì)象；

③確定樣本含量；

④盲法同步測試；

⑤整理分析資料；

⑥質(zhì)量控制。

2.評(píng)價(jià)的指標(biāo)

評(píng)價(jià)主要從真實(shí)性、可靠性和收益三方面進(jìn)行。

（1）真實(shí)性（validity）：也稱效度或準(zhǔn)確性（accuracy），是指測量值與實(shí)際值（金標(biāo)準(zhǔn)的測量值）符合的程度.即正確地判定受試者有病與無病的能力。評(píng)價(jià)試驗(yàn)真實(shí)性的指標(biāo)有靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、約登指數(shù)和粗一致性。

1）靈敏度：指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例中被評(píng)試驗(yàn)也判斷為陽性者所占的百分比。

2）特異度：指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例中被評(píng)試驗(yàn)也判斷為陰性者所占的百分比。

3）假陽性率：指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例中被評(píng)試驗(yàn)錯(cuò)判為陽性者所占的百分比。

4）假陰性率：指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例中被評(píng)試驗(yàn)錯(cuò)判為陰性者所占的百分比。

5）約登指數(shù)：是靈敏度和特異度之和減1。

6）粗一致性：是試驗(yàn)所檢出的真陽性和真陰性例數(shù)之和占受試人數(shù)的百分比。

（2）可靠性（reliability）：亦稱信度或重復(fù)性（repeatability）、精確性（precision），是指一項(xiàng)試驗(yàn)在相同條件下重復(fù)檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響試驗(yàn)可靠性的因素有：

①受試對(duì)象自身生物學(xué)差異；

②觀察者差異；

③試驗(yàn)方法的差異。評(píng)價(jià)試驗(yàn)可靠性的指標(biāo)有：

1）變異系數(shù)（coefficientofvariance）：該指標(biāo)適用于作定量測定試驗(yàn)的可靠性分析。

2）符合率：適用于作定性測定試驗(yàn)的可靠性的分析。它是兩次檢測結(jié)果相同的人數(shù)占受試者總數(shù)的百分比。

3）Kappa值：適用于定性資料的可靠性分析，該值表示不同觀察者對(duì)同一批結(jié)果的判定和同一觀察者在不同情況下對(duì)同一批結(jié)果的判定的一致程度。

（3）評(píng)價(jià)試驗(yàn)的收益：試驗(yàn)收益的評(píng)價(jià)可從個(gè)體效益和社會(huì)效益的生物學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。間接反映試驗(yàn)收益的主要指標(biāo)有：

1）預(yù)測值（predictivevalue）：表示試驗(yàn)結(jié)果判斷正確的概率。它表明試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。包括：①陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)結(jié)果陽性人數(shù)中真陽性人數(shù)所占的比例；②陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）指試驗(yàn)結(jié)果陰性人數(shù)中真陰性人數(shù)所占的比例。

2）似然比（likelihoodratio）：指患者中某種試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)的概率與非患者中該試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)的概率之比。包括：

①陽性似然比（positivelikelihoodratio）是試驗(yàn)結(jié)果真陽性率與假陽性率之比，說明患者中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果陽性的概率是非患者的多少倍；

②陰性似然比（negativelikelihoodratio）是試驗(yàn)結(jié)果假陰性率與真陰性率之比，說明患者中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果陰性的概率是非患者的多少倍。

3.確定試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)

判斷標(biāo)準(zhǔn)即截?cái)嘀担╟utoffvalue），是判定試驗(yàn)陽性與陰性的界值.即確定某項(xiàng)指標(biāo)的正常值，以區(qū)分正常與異常。確定截?cái)嘀档姆椒ㄔ诔Ｒ?guī)情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的是受試者工作特征曲線法。受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）是以真陽性率（靈敏度）為縱坐標(biāo)，假陽性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)所做的曲線.以表示靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法。

（三）提高試驗(yàn)效率的方法

在實(shí)際工作中，一般可通過優(yōu)化試驗(yàn)方法、聯(lián)合試驗(yàn)的應(yīng)用和選擇患病率高的人群作為受試對(duì)象來提高試驗(yàn)的效率。

公共衛(wèi)生監(jiān)測

（一）公共衛(wèi)生監(jiān)測概述

1.公共衛(wèi)生監(jiān)測（publichealthsurveillance）定義是連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時(shí)將信息反饋給所有應(yīng)該知道的人（如決策者、衛(wèi)生部門工作者和公眾等），并且利用監(jiān)測信息的過程。公共衛(wèi)生監(jiān)測是制訂、實(shí)施、評(píng)價(jià)疾病和公共衛(wèi)生事件預(yù)防控制策略與措施的重要信息來源。

2.公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的①確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢；②查明原因，采取干預(yù)措施；③評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果；④預(yù)測疾病流行；⑤制訂公共衛(wèi)生策略和措施。

3.公共衛(wèi)生監(jiān)測的分類

（1）疾病監(jiān)測：①傳染病監(jiān)測：我國規(guī)定報(bào)告的傳染病有37種，其中甲類2種、乙類25種、丙類10種；②非傳染病監(jiān)測：我國部分地區(qū)開展了對(duì)惡性腫瘤、心血管疾病、出生缺陷、傷害等非傳染病的監(jiān)測。

（2）與健康相關(guān)問題的監(jiān)測：包括行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、營養(yǎng)和食品安全監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和計(jì)劃生育監(jiān)測等。

4.公共衛(wèi)生監(jiān)測的程序

（1）建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng)：國家及全國各級(jí)疾病預(yù)防控制中心是負(fù)責(zé)管理全國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)全球公共衛(wèi)生監(jiān)測機(jī)構(gòu)的世界衛(wèi)生組織。

（2）公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程：包括資料收集、資料分析和解釋、信息反饋和信息利用四個(gè)基本過程。

5.公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評(píng)價(jià)

（1）敏感性（sensitivity）：是指監(jiān)測系統(tǒng)識(shí)別公共衛(wèi)生問題的能力。它主要包括兩個(gè)方面：①監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告的病例占實(shí)際病例的比例；②監(jiān)測系統(tǒng)判斷疾病或其他衛(wèi)生事件暴發(fā)或流行的能力。

（2）及時(shí)性（timeliness）：是指監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問題到將信息反饋給有關(guān)部門的時(shí)間。它反映了監(jiān)測系統(tǒng)的信息反饋速度。

（3）代表性（represcntativeness）：是指監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題在多大程度上能夠代表目標(biāo)人群的實(shí)際情況。缺乏代表性的監(jiān)測資料可能導(dǎo)致決策失誤和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

（4）陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）：是指監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告的病例中真正的病例所占的比例。

（5）簡便性（simplicity）：是指監(jiān)測系統(tǒng)的收集資料、監(jiān)測方法和運(yùn)作簡便易行。

（6）靈活性（flexibility）：是指監(jiān)測系統(tǒng)能針對(duì)新的公共衛(wèi)生問題進(jìn)行及時(shí)的改變或調(diào)整。

（7）可接受性（acceptability）：是指監(jiān)測系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員對(duì)監(jiān)測工作的參與意愿，反映在工作人員能否提供有效的信息。

（二）疾病監(jiān)測

1.疾病監(jiān)測的概念

疾病監(jiān)測是指連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時(shí)將信息反饋給所有應(yīng)該知道的人，并且利用監(jiān)測信息的過程。

2.我國主要的疾病監(jiān)測方法

（1）被動(dòng)監(jiān)測：下級(jí)監(jiān)測單位按照常規(guī)上報(bào)監(jiān)測資料，而上級(jí)監(jiān)測單位被動(dòng)接受，稱為被動(dòng)監(jiān)測（passivesurveillance）。我國法定傳染病報(bào)告屬于此類監(jiān)測。

（2）主動(dòng)監(jiān)測（activesurveillance）：上級(jí)監(jiān)測單位專門組織調(diào)查或者要求下級(jí)監(jiān)測單位嚴(yán)格按照規(guī)定收集資料，稱為主動(dòng)監(jiān)測。傳染病漏報(bào)調(diào)查以及對(duì)性病門診就診者、暗娼、吸毒者等艾滋病高危行為人群的監(jiān)測屬于主動(dòng)監(jiān)測。

（3）常規(guī)報(bào)告：國家法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)，由法定報(bào)告人上報(bào)傳染病病例，屬于常規(guī)報(bào)告。

（4）哨點(diǎn)監(jiān)測（sentinelsurveillance）：對(duì)能夠反映總?cè)巳褐心撤N疾病流行狀況的有代表性特定人群（哨點(diǎn)人群）進(jìn)行監(jiān)測，了解疾病的流行趨勢，屬于哨點(diǎn)監(jiān)測。

3.我國疾病監(jiān)測體系

（1）疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)：主要對(duì)法定報(bào)告的37種傳染病進(jìn)行監(jiān)測。

（2）重點(diǎn)傳染病監(jiān)測系統(tǒng)：全國建立了國家級(jí)監(jiān)測點(diǎn)782個(gè)，省級(jí)監(jiān)測點(diǎn)1693個(gè)，對(duì)20種傳染病進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：①常規(guī)病例報(bào)告及暴發(fā)調(diào)查；②相關(guān)因素監(jiān)測。

（3）癥狀監(jiān)測系統(tǒng)：是長期系統(tǒng)地連續(xù)收集并分析包括臨床癥狀群在內(nèi)的各種健康相關(guān)數(shù)據(jù)，常以非特異性的癥狀或現(xiàn)象為基礎(chǔ)，提高對(duì)疾病或衛(wèi)生事件反應(yīng)的及時(shí)性。

（4）死因監(jiān)測系統(tǒng)：在31個(gè)省市160個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，對(duì)7300萬監(jiān)測人口（總?cè)丝?%）開展居民死亡原因監(jiān)測、健康相關(guān)因素監(jiān)測/調(diào)查、其他基本公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)監(jiān)測。

（5）病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)：在全國17個(gè)省份40個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，對(duì)老鼠、蚊子、蒼蠅、蟑螂和釘螺的密度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并觀察這些病媒生物的帶毒、帶菌情況。

（6）健康相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測系統(tǒng)：包括了營養(yǎng)與食品安全監(jiān)測和環(huán)境與健康監(jiān)測。前者通過監(jiān)測，評(píng)估營養(yǎng)與食品安全的危險(xiǎn)性；后者是對(duì)水質(zhì)、環(huán)境污染及其健康危害和健康相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)測、評(píng)價(jià)和預(yù)警。

（三）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

1.藥物不良反應(yīng)的概念

藥品不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。一般可以分為A型反應(yīng)和B型反應(yīng)。A型反應(yīng)與劑量有關(guān)，可以預(yù)測，包括過度作用、副作用、毒性反應(yīng)、首劑反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和停藥綜合征；B型反應(yīng)與常規(guī)的藥理作用和劑量無關(guān)，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應(yīng)等機(jī)制，因此難以預(yù)測。當(dāng)不良反應(yīng)致使機(jī)體某個(gè)器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征時(shí)，就成為藥源性疾?。╠rug-induceddiseases，DID）。

藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：

（1）引起死亡。

（2）致癌、致畸、致出生缺陷。

（3）對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘。

（4）對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷。

（5）導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長。

2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的概念和方法

（1）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過程。

（2）常用的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測方法：

①自愿報(bào)告系統(tǒng)

②義務(wù)性監(jiān)測

③重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測

④重點(diǎn)藥物監(jiān)測

⑤速報(bào)制度

3.藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)

（1）藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)的目的：

①該藥品是否會(huì)發(fā)生這種不良反應(yīng)；

②該藥品是否已經(jīng)在特定患者身上發(fā)生了不良反應(yīng)。

（2）評(píng)價(jià)方法：分為個(gè)例評(píng)價(jià)與集中評(píng)價(jià)兩個(gè)步驟進(jìn)行。目前，我國采用WHO國際藥品不良反應(yīng)監(jiān)測合作中心建議使用的方法，將藥物不良反應(yīng)因果判斷關(guān)聯(lián)程度分為肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評(píng)價(jià)和無法評(píng)價(jià)六個(gè)等級(jí)。

（3）評(píng)價(jià)內(nèi)容：

①開始用藥的時(shí)間與不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間有無合理的先后關(guān)系?

②所懷疑的不良反應(yīng)是否符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型?

③停藥或減量后，反應(yīng)是否減輕或消失?

④再次接觸可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣的反應(yīng)?

⑤所懷疑的不良反應(yīng)是否可用并用藥的作用、患者的臨床狀態(tài)或其他療法的影響來解釋?

疾病暴發(fā)的調(diào)查與分析

1.疾病暴發(fā)疾病暴發(fā)是指在局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)異常多的，性質(zhì)相同的病例，在采取有效控制措施后，病例會(huì)迅速的減少。

如果發(fā)生的是傳染病暴發(fā)，這些病例多有相同的傳染源或傳播途徑，大多數(shù)患者出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)；還有一些未知原因造成的大量患者和眾多死亡，這其中一部分是由細(xì)菌、病毒的變異引起的，或以往寄生于動(dòng)物身上的病原傳播到人類而造成的疾病暴發(fā)；還有一些暴發(fā)的疾病屬于非傳染性疾病。

2.疾病暴發(fā)的暴發(fā)調(diào)查暴發(fā)調(diào)查是整個(gè)工作的關(guān)鍵，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查的基本形式之一，其基本工作程序如下：

（1）暴發(fā)的核實(shí)：核實(shí)診斷，確認(rèn)暴發(fā)；

（2）準(zhǔn)備和組織：包括人員的安排和組織的安排；

（3）現(xiàn)場調(diào)查：是暴發(fā)調(diào)查的核心，包括安全預(yù)防（到現(xiàn)場應(yīng)有充分的防護(hù)措施）、病例發(fā)現(xiàn)、采集標(biāo)本、個(gè)案調(diào)查、疾病三間分布的調(diào)查、環(huán)境和物種的變化調(diào)查等；

（4）資料的整理：及時(shí)的整理分析臨床、現(xiàn)場和實(shí)驗(yàn)室資料，進(jìn)行資料分析；

（5）確認(rèn)暴發(fā)終止；

（6）文字的總結(jié)。

3.暴發(fā)調(diào)查時(shí)應(yīng)該注意的問題

暴發(fā)調(diào)查應(yīng)與暴發(fā)的控制同步進(jìn)行，因?yàn)楸┌l(fā)的有效控制是研究的目的；暴發(fā)調(diào)查既應(yīng)得到法律的保障，也要自覺在法律的規(guī)范下開展；爭取多部門的合作，并獲得群眾的支持；及時(shí)把信息上報(bào)給上級(jí)衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門。

循證醫(yī)學(xué)

（一）概述

1.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史

1971年，英國醫(yī)師ArchieCochrane提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施。”以后他進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種與療法，將所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論”。在此基礎(chǔ)上，加拿大學(xué)者DavidSackett于1992年提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。

2.循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)是指任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。它是把最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和患者的價(jià)值整合在一起的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟包括：

①從患者存在的問題提出臨床面臨的要解決的問題；

②收集有關(guān)問題的資料；

③評(píng)價(jià)這些資料的真實(shí)性和有用性；

④在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果。

⑤進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

3.循證臨床實(shí)踐

臨床醫(yī)生在為每個(gè)患者進(jìn)行診斷、治療決策時(shí)，應(yīng)盡量使用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)。獲得“當(dāng)前最佳研究證據(jù)”的途徑有：

①自己和同事的經(jīng)驗(yàn)；

②教科書和雜志；

③學(xué)術(shù)會(huì)議的信息；

④文獻(xiàn)綜述（reviewarticles）；

⑤系統(tǒng)評(píng)價(jià)；

⑥定期更新的電子系統(tǒng)評(píng)價(jià)。其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是尋求證據(jù)的最常用最有效的一種方法。當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用了定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)稱為Meta分析，故Meta分析只是系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的一種重要的統(tǒng)計(jì)方法。

（二）系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviews，SR）是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論.并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。

2.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程與步驟包括

①確立題目；

②收集文獻(xiàn)；

③選擇文獻(xiàn)；

④評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；

⑤收集數(shù)據(jù)；

⑥分析數(shù)據(jù)

⑦解釋結(jié)果；

⑧更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

3.Meta分析

（1）Meta分析概念：當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用了定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)稱為Meta分析。所以，Meta分析是運(yùn)用定量統(tǒng)計(jì)學(xué)方法匯總多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

（2）Meta分析方法：多個(gè)成組設(shè)計(jì)的兩組分類變量（OR、RR、RD）、均數(shù)（SMD、WMD）的比較的定量綜合；Meta回歸分析，診斷性試驗(yàn)的Meta分析（ROC曲線）。

（3）Meta分析中異質(zhì)性識(shí)別與處理：由于納入同一個(gè)Meta分析的所有研究都存在差異，在Meta分析中不同研究間的各種變異稱為異質(zhì)性。可通過異質(zhì)性檢驗(yàn)來識(shí)別異質(zhì)性。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性時(shí)，處理的方法：

①采用隨機(jī)效應(yīng)模型可對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行部分糾正；

②亞組分析

③多元回歸模型；

④Meta回歸；

⑤混合效應(yīng)模型來解釋異質(zhì)性的來源；

⑥若異質(zhì)性過大，特別在效應(yīng)方向上極其不一致，不宜做Meta分析。

（4）Meta分析中敏感性分析：敏感性分析用于評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性，如果敏感性分析結(jié)果與原結(jié)果沒有沖突，那么該結(jié)果加強(qiáng)了原結(jié)果的可信度。如果敏感性分析結(jié)果得出不同結(jié)論，這提示存在與干預(yù)措施有關(guān)的潛在重要因素，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究以明確干預(yù)效果存在爭議的來源。

（5）發(fā)表性偏倚的識(shí)別與控制：漏斗圖是最常用的用于判斷是否有發(fā)表性偏倚的方法。其他方法還有線性回歸法、秩相關(guān)檢驗(yàn)、剪補(bǔ)法、失安全數(shù)等。Meta分析時(shí)盡可能將所有的研究搜集齊全，包括未發(fā)表的陰性研究報(bào)告、會(huì)議論文摘要、各種研究簡報(bào)、學(xué)位論文等，以控制發(fā)表性偏倚。

現(xiàn)代病因的概念是

A.是人們患病概率增加的因素

B.是人們死亡概率增加的因素

C.是人們發(fā)病概率增加的因素

D.是人們傷殘概率增加的因素

E.是人們病死概率增加的因素[答疑編號(hào)700325030501]

【正確答案】C【答案解析】選C現(xiàn)代病因的概念是基于概率論發(fā)展來的，其概念是：那些能使人們發(fā)病概率增加的因子，即是病因。發(fā)病為未發(fā)生到發(fā)生的狀態(tài)，患病為已發(fā)生并持續(xù)的狀態(tài)。

某醫(yī)師欲采用橫斷面調(diào)查研究的方法，調(diào)查高血壓病在人群中的分布情況，選擇最合適的指標(biāo)為

A.病死率

B.發(fā)病率

C.死亡率

D.患病率

E.二代發(fā)病率[答疑編號(hào)700325030502]

【正確答案】D【答案解析】橫斷面調(diào)查，是指對(duì)待定人群在某以時(shí)間某種疾病或某種特征的調(diào)查研究。其了解某種疾病或健康狀況在特定時(shí)間、地區(qū)及人群中的分布。因?yàn)榇藭r(shí)調(diào)查的只是此時(shí)間段內(nèi)的患病人數(shù)，所以應(yīng)該選患病率。

篩檢試驗(yàn)的特異度是指

A.篩檢試驗(yàn)陰性者患病的可能性

B.實(shí)際有病，篩檢試驗(yàn)被確定為有病的百分比

C.實(shí)際有病，篩檢試驗(yàn)被確定為無病的百分比

D.實(shí)際無病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無病的百分比

E.實(shí)際無病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為有病的百分比[答疑編號(hào)700325030503]

【正確答案】D【答案解析】這道題選D篩檢（screening）是在大量表面上無病的人群中通過快速簡便的試驗(yàn)、檢查和其他方法，去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的、可疑的病人或有缺陷的人。其目的和意義在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療病人。特異度（specificity，Sp）也稱真陰性率，即實(shí)際無病按該診斷試驗(yàn)被正確地判為無病的概率。特異度只與非病例組有關(guān)，理想試驗(yàn)特異度應(yīng)為100%

為盡量發(fā)現(xiàn)病人，在制訂篩選方法標(biāo)準(zhǔn)過程中，常采用

A.提高方法的靈敏度

B.提高方法的特異度

C.降低假陽性率

D.提高假陰性率

E.使假陰性率與假陽性率接近[答疑編號(hào)700325030504]

【正確答案】A【答案解析】選A靈敏度高，則假陰性率低，不易出現(xiàn)漏診。

衡量人群中在短時(shí)間內(nèi)新發(fā)病例的頻率.采用的指標(biāo)為

A.罹患率

B.發(fā)病率

C.患病率

D.感染率

E.發(fā)病比[答疑編號(hào)700325030505]

【正確答案】A【答案解析】罹患率該指標(biāo)和發(fā)病率一樣，也是人群新病例數(shù)的指標(biāo)。通常多指在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。患病率患病率也稱現(xiàn)患率。是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。發(fā)病率-是指某一地區(qū)在某一時(shí)期內(nèi)的新病例的數(shù)目與該地區(qū)人口數(shù)的比。并不是短時(shí)間內(nèi)

根據(jù)有無暴露某因素史分組的研究是

A.現(xiàn)況研究

B.病例對(duì)照研究

C.隊(duì)列研究

D.實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

E.臨床試驗(yàn)[答疑編號(hào)700325030506]

【正確答案】C

不屬于臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則

A.對(duì)照原則

B.隨機(jī)原則

C.重復(fù)原則

D.編碼原則

E.盲法原則[答疑編號(hào)700325030507]

【正確答案】D【答案解析】本題選D臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則（1）研究對(duì)象的隨機(jī)分組隨機(jī)分組的目的在于平衡實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組已知和未知的混雜因素，從而提高兩組的可比性。（2）盲法應(yīng)用為避免研究對(duì)象和研究者本人的主觀偏見而產(chǎn)生的偏倚可應(yīng)用盲法，它包括單盲、雙盲及三盲三種。（3）設(shè)置對(duì)照。（4）重復(fù)原則

臨床預(yù)防服務(wù)臨床預(yù)防服務(wù)的概述

（一）臨床預(yù)防服務(wù)概念

1.臨床預(yù)防服務(wù)定義是指由醫(yī)務(wù)人員在臨床場所（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者在家庭和社區(qū)場所）對(duì)健康者和無癥狀“患者”的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施個(gè)性化的預(yù)防干預(yù)措施來預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。臨床預(yù)防服務(wù)主要針對(duì)個(gè)體的健康者和無癥狀“患者”；服務(wù)提供者是臨床醫(yī)生。

2.健康管理定義是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)和針對(duì)性地評(píng)估并對(duì)整個(gè)生命全程進(jìn)行干預(yù)，減少健康危險(xiǎn)因素的威脅、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療疾病、對(duì)所患的疾病進(jìn)行有效地治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而經(jīng)濟(jì)有效地避免早亡和提高生活質(zhì)量的過程。健康管理既針對(duì)個(gè)體，也針對(duì)群體；服務(wù)提供者主要是健康管理師。

3.臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容

（1）求醫(yī)者的健康咨詢

（2）健康篩檢

（3）免疫接種

（4）化學(xué)預(yù)防

（5）預(yù)防性治療

4.臨床預(yù)防服務(wù)的意義

（1）醫(yī)務(wù)人員以其特殊的方式與“患者”直接接觸，通過實(shí)現(xiàn)個(gè)體健康危險(xiǎn)性的量化評(píng)估。

（2）獲得控制疾病危險(xiǎn)因素的健康干預(yù)策略。

（3）能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人改善不良行為與生活方式的積極性和主動(dòng)性，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的建議也有較大的依從性。

（4）醫(yī)務(wù)人員可通過隨訪了解患者的健康狀況和行為改變的情況，及時(shí)有針對(duì)性地提出預(yù)防保健的建議，有利于管理個(gè)人的健康狀況，糾正不良的健康行為、早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)治療，有利于改善患者生活質(zhì)量并延長壽命。

5.實(shí)施臨床預(yù)防服務(wù)的原則

①重視危險(xiǎn)因素的收集；

②醫(yī)患雙方共同決策；

③以健康咨詢與教育為先導(dǎo)；

④合理選擇健康篩檢的內(nèi)容；

⑤根據(jù)不同年齡階段的特點(diǎn)開展針對(duì)性的臨床預(yù)防服務(wù)。

（二）健康危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.健康危險(xiǎn)因素評(píng)估的概念

健康危險(xiǎn)因素評(píng)估是指從個(gè)體或群體健康信息咨詢或調(diào)查、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查等過程中收集各種與健康相關(guān)的危險(xiǎn)因素信息，為進(jìn)一步開展有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

2.健康危險(xiǎn)因素收集

應(yīng)根據(jù)下面的原則來確定收集危險(xiǎn)因素的優(yōu)先次序：

①危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的特定疾病的嚴(yán)重性；

②危險(xiǎn)因素是否有普遍性；

⑧危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度；

④某危險(xiǎn)因素能否被準(zhǔn)確地檢測；

⑤有無證據(jù)表明采取干預(yù)措施后可促進(jìn)健康；

⑥上述諸方面與其他優(yōu)先的健康問題相比如何。

3.危險(xiǎn)度評(píng)估

是根據(jù)所收集到健康危險(xiǎn)因素時(shí)個(gè)人健康狀況及未來患病和（或）死亡危險(xiǎn)性可能性的量化估計(jì)。危險(xiǎn)因素評(píng)估是闡明一系列健康問題必不可少的起點(diǎn)。在臨床預(yù)防服務(wù)中，大多數(shù)被服務(wù)對(duì)象還沒有發(fā)生特定的疾病，要求醫(yī)務(wù)人員具備將患者的危險(xiǎn)因素與未來可能發(fā)生的主要健康問題聯(lián)系起來的思維模式。

（三）健康維護(hù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施

1.健康維護(hù)計(jì)劃概念

健康維護(hù)計(jì)劃是指在特定的時(shí)期內(nèi)，依據(jù)患者的年齡、性別以及具體的危險(xiǎn)因素等而計(jì)劃進(jìn)行的一系列干預(yù)措施。具體包括：做什么、間隔多久、何時(shí)做等。

2.健康維護(hù)計(jì)劃制定的原則

①健康為導(dǎo)向的原則；

②個(gè)性化的原則；

③綜合性利用的原則；

④動(dòng)態(tài)性原則；

⑤個(gè)人積極參與的原則。

3.健康維護(hù)計(jì)劃的實(shí)施

首先是建立健康維護(hù)流程表，在此基礎(chǔ)上，為了有效地糾正某些高危人群的行為危險(xiǎn)因素，還需與“患者”共同制定另外一份某項(xiàng)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)行動(dòng)計(jì)劃。在實(shí)施的過程中還有為患者提供健康教育資料。在實(shí)施過程中，需要加強(qiáng)健康維護(hù)的隨訪，跟蹤“患者”執(zhí)行計(jì)劃的情況以及感受和要求，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)曾被忽視的問題。

健康相關(guān)行為干預(yù)

（一）健康行為、健康教育、健康促進(jìn)的概念

1.健康行為是指與促進(jìn)、維護(hù)或恢復(fù)健康相關(guān)的個(gè)體心理、情感狀態(tài)和外顯的行為模式。

2.健康教育是旨在促使人們自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的社會(huì)活動(dòng)。

3.健康促進(jìn)是指促使人們維護(hù)和提高他們自身健康的過程。

4.健康促進(jìn)的五大活動(dòng)領(lǐng)域

①建立促進(jìn)健康的公共政策；

②創(chuàng)造健康支持環(huán)境；

③加強(qiáng)社區(qū)行動(dòng)；

④發(fā)展個(gè)人技能；

⑤調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向。

5.健康促進(jìn)的三項(xiàng)基本策略

（1）倡導(dǎo)：是捍衛(wèi)或形成一個(gè)理由的過程。

（2）促成：是指健康促進(jìn)工作者以增權(quán)的方式與服務(wù)對(duì)象個(gè)體或群組一起共同采取行動(dòng)的過程。

（3）協(xié)調(diào)：是指讓利益沖突各方圍繞促進(jìn)和保護(hù)健康而妥協(xié)的過程。

（二）影響健康行為的因素及健康行為改變的理論

1.影響健康行為的因素

（1）傾向因素：指為行為改變提供理由或動(dòng)機(jī)的先行因素。

（2）促成因素：指允許行為動(dòng)機(jī)或愿望得以實(shí)現(xiàn)的先行因素，即實(shí)現(xiàn)或達(dá)到某行為所必需的技術(shù)和資源，包括干預(yù)項(xiàng)目、服務(wù)、行為和環(huán)境改變的必需資源、行為改變所需的新技能等。

（3）強(qiáng)化因素：指對(duì)象實(shí)施某行為后所得到的加強(qiáng)或減弱該行為的因素。

2.健康信念模式健康信念模式認(rèn)為人們要接受醫(yī)生的建議而采取某種有益健康的行為或放棄某種危害健康的行為，需要具有以下幾方面的認(rèn)識(shí)。

（1）知覺到某種疾病或危險(xiǎn)因素的威脅，并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性。包括對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病易感性的認(rèn)識(shí)。

（2）對(duì)采取某種行為或放棄某種行為的結(jié)果的估計(jì)，包括：對(duì)行為有效性的認(rèn)識(shí)和對(duì)實(shí)施或放棄行為的障礙的認(rèn)識(shí)。

（3）效能期待：指對(duì)自已實(shí)施和放棄某行為的能力的自信，也稱為自我效能。自我效能指一個(gè)人對(duì)自己的行為能力有正確的評(píng)價(jià)和判斷，相信自己一定能通過努力成功地采取一個(gè)導(dǎo)致期望結(jié)果（如戒煙）的行動(dòng)。

（4）行為線索：是指任何與健康問題有關(guān)的促進(jìn)個(gè)體行為改變的關(guān)鍵事件和暗示。它是誘發(fā)健康行為改變的因素，也是導(dǎo)致個(gè)體行為改變的“最后的推動(dòng)力”。

3.行為改變階段模式包括行為變化階段和變化過程兩部分內(nèi)容。

（1）行為變化階段有以下5個(gè)階段：無轉(zhuǎn)變打算階段；打算轉(zhuǎn)變階段；轉(zhuǎn)變準(zhǔn)備階段；行動(dòng)階段；行為維持階段。

（2）變化過程：該模式認(rèn)為行為改變中的心理活動(dòng)包括了認(rèn)知層面及行為層面。

1）認(rèn)知層面：提高認(rèn)識(shí)；情感喚起；自我再評(píng)價(jià)；環(huán)境再評(píng)價(jià)；“自我解放”；“社會(huì)解放”。

2）行為層面：反思習(xí)慣；強(qiáng)化管理；控制刺激；求助關(guān)系。

4.社會(huì)認(rèn)知理論

社會(huì)認(rèn)知理論的主要觀點(diǎn)認(rèn)為：個(gè)體在特定的社會(huì)情境中，并不是簡單地接受刺激，而是把外界刺激組織成簡要的、有意義的形式，并把已有經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于要加以解釋的對(duì)象，在此基礎(chǔ)上決定行為方式。

社會(huì)認(rèn)知理淪的主要內(nèi)容。

1）交互作用：包括環(huán)境和個(gè)人特性的雙向作用與環(huán)境和人的行為之間的雙向交互作用。

2）觀察學(xué)習(xí)：個(gè)體通過觀察來學(xué)習(xí)、了解社會(huì)環(huán)境，進(jìn)而形成行為。

3）自我效能：自我效能是一種信念，即相信自己能在特定環(huán)境中恰當(dāng)而有效地實(shí)施行為。

4）情感：情感的控制也是行為形成和轉(zhuǎn)變的重要因素。在行為形成和改變的過程中會(huì)出現(xiàn)一些情感性問題。這種情感干擾因不同的人，在不同的文化環(huán)境中有很大不同。

5）環(huán)境：環(huán)境要通過人的主觀意識(shí)（情境）起作用。當(dāng)人們意識(shí)到環(huán)境提供了采取某類行為的機(jī)會(huì)時(shí)，人們可能克服障礙而形成該行為。

6）強(qiáng)化：強(qiáng)化理論認(rèn)為行為發(fā)生（或再發(fā)生）與否及其頻度同“行為前件”和“行為后件”有關(guān)。行為前件指能引發(fā)某行為的提示性事件。行為后件指緊接著某行為的結(jié)果而發(fā)生的.能對(duì)該行為再發(fā)生與否和發(fā)生頻度、強(qiáng)度產(chǎn)生影響的事件。強(qiáng)化可分外部強(qiáng)化和內(nèi)部強(qiáng)化。

（三）健康促進(jìn)

1.健康促進(jìn)的定義是促使人們或社區(qū)提高他們控制健康危險(xiǎn)因素，從而維護(hù)和提高他們自身健康的過程。

2.健康促進(jìn)的十個(gè)活動(dòng)領(lǐng)域

①建立促進(jìn)健康的公共政策；

②創(chuàng)造健康支持環(huán)境；

③加強(qiáng)社區(qū)行動(dòng)；

④發(fā)展個(gè)人技能；

⑤調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向；

⑥促進(jìn)對(duì)健康的社會(huì)責(zé)任；

⑦增加健康投資來解決健康和社會(huì)的不公平；

⑧鞏固和拓展健康的伙伴關(guān)系；

⑨增強(qiáng)社區(qū)能力；

⑩建立健康促進(jìn)的有力保障。

3.健康促進(jìn)的三項(xiàng)基本策略

（1）倡導(dǎo)：是形成或捍衛(wèi)一個(gè)理由的過程。健康促進(jìn)中主要是要倡導(dǎo)政策支持、社會(huì)各界對(duì)健康措施的認(rèn)同和衛(wèi)生部門調(diào)整服務(wù)方向，激發(fā)社會(huì)關(guān)注和群眾參與，從而創(chuàng)造有利健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化與環(huán)境條件。

（2）增權(quán)：是幫助群眾具備正確的觀念、科學(xué)的知識(shí)、可行的技能，激發(fā)其朝向完全健康的潛力，使群眾獲得控制那些影響自身健康的決策和行動(dòng)的能力的過程。

（3）協(xié)調(diào)：是指讓利益沖突各方圍繞促進(jìn)和保護(hù)健康而妥協(xié)的過程。

（四）健康教育

1.健康教育的概念健康教育是有計(jì)劃有組織地幫助個(gè)體、群組或社區(qū)自覺采納有利于健康行為的社會(huì)活動(dòng)和學(xué)習(xí)過程的結(jié)合。它的直接目的（工作目標(biāo)）是促使個(gè)體和群體采納有利于健康行為；長期的目的是通過改善健康相關(guān)行為，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。

2.臨床健康咨詢的基本模式及原則

（1）健康咨詢

（2）健康咨詢的基本模式（“5A模式”）是由醫(yī)務(wù)人員在臨床場所為患者提供健康咨詢的五個(gè)基本的步驟：

①評(píng)估（Ask/Assess，以病情、知識(shí)、技能、自信心為主）；

②勸告（Advise，指提供有