急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會前言急性肺損傷ALI)^、性呼吸窘迫綜合循RDS是一種常見危重癥，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量。盡管我國重癥醫(yī)學(xué)已有了長足發(fā)展，但對ALI/ARDS的認(rèn)識和治療狀況尚不容樂漏華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法，經(jīng)廣泛征求意見和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的共識以期對成人ALI/ARDS診斷和治療進(jìn)行規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以后還將根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識對RDS診斷和治療指南進(jìn)行更新。指南中的推薦意見依據(jù)301年國際感染論壇SF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)表1)[1。將指南中涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成層次，推薦意見的推薦級別分為￡級，其中A級為最高。但需要說明的是推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。表1推薦級別與研究文獻(xiàn)的分級推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽，/或假陰性錯誤的風(fēng)險較高非隨機(jī)，同期對照研究非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性

病變［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示LI/ARDS是臨床常見危重癥。根據(jù)994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)浦］ALI發(fā)病率為每年18/10萬ARDS為每年13-23/10萬。2005年的研究顯示ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年9/10萬和59/10萬［可。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫DS哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險因素可誘發(fā)LI/ARDS,主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中舌間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)疑血等病因不同，ARDSS病率也明顯不同。嚴(yán)重感染MI/ARDS&病率可高達(dá)25%~50%5］，大量輸血可達(dá)0%,多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到％~25%,而嚴(yán)重誤吸時ARDSS病率也可達(dá)9%~26%6,7。同時存在兩個或三個危險因素HALI/ARDS&病率進(jìn)一步升高。另外危險因素持續(xù)作用時間越堤LI/ARD的患病率越高危險因素持續(xù)4、48及72h時，ARDS患病率分別為6%85%和93%切。內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中舌間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，雖然不同研究對ARDS病死率的報道差異較大，總體來說，SWDS的病死率仍較高對1967~1994年國際正式發(fā)表的RDS臨床研究進(jìn)行薈萃分析264例ARDS患者的病死率在0%左右9］。中國上海市5家成人CU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)!8.5%10］。不同研究中XRDS的病因構(gòu)成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。二ALI/ARD9病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心'源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷除炎癥細(xì)胞外肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。凝血和纖溶紊亂也參部的病程,ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積［12,13］,導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損RDS早期在病理學(xué)上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)13,14。少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病第周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。AEI/ARD9的亞急性期，病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化，型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新圭血管部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d,病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。

三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認(rèn)為，ALI/ARD冥有以下臨床特征①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48偽發(fā)病;②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正翊市部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅音，或呼吸音減低④早期病變以間質(zhì)性為主，胸旨片常無明顯改變。病情聞及濕羅音，或呼吸音減低④早期病變以間質(zhì)性為主，胸旨片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤⑤影3粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤⑤影3心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARD診斷仍廣泛沿用994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)急、性起病；②氧合指數(shù)PaC2/FiC2）<200mmHgF管呼氣末正QPEEP水平;③正位線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影④肺動脈嵌頓壓18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaC2/FiC2<300mmH且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為1即㈠原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)BLI/ARD9的常見病因。嚴(yán)重感染患者有5%~503發(fā)生ALI/ARDS,而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因6］?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARD9的必要措施。推薦意見I:積極控制原發(fā)病是遏*1倡日。8發(fā)展的必要措施推薦級別E級）（二）呼吸支持治療1氧療60~80mmHg7］?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方先使用鼻導(dǎo)管，ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈血氧分壓&02）達(dá)到當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩°ARDS60~80mmHg7］?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方先使用鼻導(dǎo)管，推薦意見2:氧療是糾正ALI/ARDSB者低氧血癥的基本手段薦級別E級）2無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通知IV：可以避免氣管插管和氣管切開弓I起的并發(fā)癥年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用。盡管隨機(jī)對照試驗CT證實NIV臺療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示可以作為XLI/ARD導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究WV寸急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關(guān)2004年一項薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療木NV可明顯降低氣管插管率，并有降低CUtt院時間及住院病死率的趨想分層分析顯示1覘寸ALI/ARD的療效并不明確19］。最近NI寸臺療54例ALI/ARD患者的臨床研究顯示7,0%患者應(yīng)刖1寸臺療無效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒艇、都1寸臺療失敗的預(yù)測指標(biāo)20］。一項RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較NIV雖然在應(yīng)用第一小時明顯改善ALI/ARD患者的氧合但不能降低氣管插管率也不改善患者預(yù)后］。可見，ali/arDS患者應(yīng)慎用1IV。當(dāng)ARDS^.者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試IV臺療。Sevransk等建議，在治療全身性感染引起的/ARDS寸，如果預(yù)計患者的病情能夠在~72偽緩解，可以考慮應(yīng)用V22］。應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的LI/ARDSS者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎JVAP的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。目前兩個小樣本^研究和一個回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以中獲益。對40名實體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相匕tNJV組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入CU時間和@。病死率明顯降低，但住院病死率無差別矗而對52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭，患，是血液系統(tǒng)腫勃RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較IV聯(lián)合常規(guī)治療方案可明顯降低氣管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明顯減低對237例機(jī)械通氣的惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析顯示NIV可以改善預(yù)后5］。因此，免疫功能低下的患者發(fā)生/ARDS,早期可首先試用NIV。—般認(rèn)為ALI/ARDSB者在以下情況時不適宜應(yīng)用V26,27］：①神志不清;②血流動力學(xué)不穩(wěn)定③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足）因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。應(yīng)用IV治療ALI/ARDS時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。攵NIV治療1~2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提IV治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早ALI/ARDSB者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別C級）推薦意見4：合并免疫功能低下白ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別C級）推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療LI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙LUARDSB者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通（推薦級別:C級）3有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時機(jī)選擇

ARDSB者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS患者呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功改善呼吸困難8]。雖然目前缺乏RCT研究評估早期氣管插管)ARDS的治療意義，但一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推薦意見6:ARDSB者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治推薦級別：E級)肺保護(hù)性通氣由于ARDSB者大量肺泡塌陷肺容積明顯減少常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣ARDS病死率的影響9~33。其中Amato和ARDSnet的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通R0S患者病死率顯著降低，另外3項研究應(yīng)用小潮氣量通氣并不降低病死率。進(jìn)一步分析顯示，陰性結(jié)果的究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因之[34,35。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在上述27?33、＞33cm以O(shè))，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升高0.002。而以氣道平臺壓5項多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺壓翎cmHO，其中結(jié)論為小潮氣量降低病死率的^項研究中，對照組氣道平臺?cmH,O，而不降低病死率的項研究中，對照組的氣道平臺壓均＜30cmH2O[30~32。若按氣道平臺壓分組＜23、23~27、進(jìn)行調(diào)整不同潮氣量通氣組?6、7?8、9?10、11-27?33、＞33cm以O(shè))，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升高0.002。而以氣道平臺壓由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺壓，有時不得不將潮氣量降低，允許動脈血二氧化碳分壓aCQ)高于正常即所謂的允許性高碳酸血癥t許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并ARDS的治療目標(biāo)。急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥可產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，包括腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實，實施肺保護(hù)性通氣策略時一定程度的高碳酸血癥是安全的然，顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持＞7.20,否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉]。推薦意見7:對ARDS患者實施機(jī)械通氣時應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過^~35cm偵O推薦級別:B級)肺復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和?？馝P效應(yīng)的重要手段為限制氣

道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利RDS塌陷肺泡的膨脹，而EEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法CV法)網(wǎng)。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為皿45cm偵。、持續(xù)時間040s。臨床研究證實肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。頓研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善0,患者的預(yù)扁9］。然而，ARDSne對肺復(fù)張手法的研究顯硼復(fù)張手法并不能改善氧合驗也因此而中新］。有學(xué)者認(rèn)為，得到陰性結(jié)果可能與復(fù)張的壓力和時間不夠有關(guān)。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實施肺復(fù)張手法的壓力和時間設(shè)定對肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外DS病因不同，對肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源TARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早ARDS肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應(yīng)密切監(jiān)測推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促iARDSB者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧能薦級別：E級)PEEP的選擇ARDSr泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最KEEPARDSB佳PEEP的選擇目前仍存在爭議通過薈萃分析比較不HEEP對ARDS患者生存率的影響吉果表明PEEP>12cm2O、尤其是16cm^O時明顯改善生存率8］。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓容積P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力來選擇EEP。Amato及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時，以靜態(tài)曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力2cmF2O作為PEEP,結(jié)果與常規(guī)通氣相t比RDS患者的病死率明顯降低詢?nèi)粲袟l件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力2cmH2O來確定PEEP推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最ffiEEP,有條件情況下應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力2cmH2O來確定PEEP推薦級別C級)自主呼吸'加D自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加SS者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時間和J住院時間均明顯減少］。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下,RDSB者機(jī)械通氣時有必要保留自主呼吸。'加D自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加SS者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血推薦意見0:ARDSB者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼(推薦級別C級)(6洋臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防AP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生AP研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道VA導(dǎo)致氐于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨立危險因素。前瞻性研究顯示，機(jī)械通氣患者平臥位和半臥位頭部抬高15度以上)VAP的患病率分別為4%和8%(P=0.003),經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別海3%和5%(P=0.018)4i］?？梢姲肱P位可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生42］。推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣ARDSB者應(yīng)采用30-45度半臥位(推薦級別：B級)俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧角3］。一項隨機(jī)研究采用每天h俯臥位通氣，連續(xù)d,結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依i^/FiQ對患者進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示PaC2/FQ<88mmH曬患者俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡化急性生理評分APS)I進(jìn)行分層分析顯示SAPSI高于49分的患者采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項每陽h俯臥位通氣&RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨勢可見，對于常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDSB者，可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。當(dāng)然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見推薦意見12:常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的BABDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣推薦級別：D級)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量床研究中常陶amsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以lamsa滸分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)］。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)丁研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時顧U住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降。可見，對機(jī)械通氣6ABDSB者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。危重患者應(yīng)用肌松藥后J能延長機(jī)械通氣時間導(dǎo)致肺泡塌陷和增加AP發(fā)生率，并可能延長住院時間機(jī)械通氣白ARDSS者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和發(fā)車0］。推薦意見13：對機(jī)械通氣^ARDSB者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估（推薦級別：B級）推薦意見14：對機(jī)械通氣的XRDSB者不推薦常規(guī)使用肌松劑推薦級別E級）4液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通句2h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)％左右［51,52。近期對90例ALI/ARDS患者的日《研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對于年歲的患者，部分液體通氣有縮短機(jī)械通氣時間的趨篇。部分液體通氣能改SLI/ARDSB者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)^RDSB者常規(guī)機(jī)械通氣無效時的一種選擇。5體外膜氧合技/CMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS,患、者應(yīng)用ECMOS存活率為46%~66%54,55。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)廟6］。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。曰ALI/ARDS藥物治療1液體管理高通透性肺水腫是LI/ARD瞄病理生理特征肺水腫的程度導(dǎo)LI/ARD9的預(yù)后呈正相關(guān)57］，因此，通過積極的液體管理，改善I/ARDSB者的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。AEIMRDSB者的液體管理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)行。最近ARDSne完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理利尿和限制補(bǔ)液組患者翁周的液體平衡為負(fù)平衡36mlvs+6992mJ氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且U住院時間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓的發(fā)生率并無增加?？梢姡诰S持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對/ARDS患者是有利的。ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。最近的大規(guī)模研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致DS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時間延長，病死率也明顯增63（1因此，對低蛋白血癥的RDS患者，有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個多RC心研究顯示，對于存在低蛋白血癥（血漿總蛋^50-60g/U^^ALI/ARDSB者，與單純應(yīng)用速尿相比，盡管白蛋白聯(lián)合速尿治療未能明顯降低病死率，但可明顯改善氧合、增加液體負(fù)平衡，并縮短休克時間因此，對于存在低蛋白血癥ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。人工膠體對是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實。推薦意見15:在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDSS者的氧合和肺損傷推薦級別:B級）推薦意見16:存在低蛋白血癥的RDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧推薦級別C級）2糖皮質(zhì)激素全身和局部的炎癥反應(yīng)魁I/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高ARDS病死率成正相關(guān)亦長期以來，大量的研究試圖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防和治療）$早期的3項多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素對RDS的預(yù)防和早期治療作用，結(jié)果糖皮質(zhì)激素既不能ARDS的發(fā)生，對早期RDS也沒有治療作甩5~67。但對于過敏原因?qū)е碌腞DS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療可能有效。此外感染性休克并臉的患者，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素持續(xù)的過度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。糖皮質(zhì)激素能抑制RDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積從而有可能對晚SARDS有保護(hù)作用刀'樣本RCT試驗顯示對于治療1周后未好轉(zhuǎn)的ARDSB者，糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于對照組，感染發(fā)生率與對照組無差異，高血糖發(fā)生率低于對照組9]。然而，最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對晚期ARDS患病7-24d的治療效應(yīng)0],結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療基潑尼松龍2mg/kg.d,分4次靜脈點滴14d后減量并不降低30d病死率但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機(jī)械通氣時間。進(jìn)一步亞組分析顯RDS發(fā)?。?4d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率。可見，對于0ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見17:不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治ASDS推薦級別:B級）-?fta（NOJKANO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且）分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴(kuò)張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成1］。臨床研究顯示NO吸入可使約60唯勺ARDS患者氧合改善，同時肺動脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開蜘。吸入治療的24-48h內(nèi)［71,72。兩個RCT研究證實^。吸入并不能改善ARDS的病死率2,73。因此，吸入I。不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。推薦意見18：不推薦吸NO作為ARDS的常規(guī)治療（推薦級別A級）4肺泡表面活性物質(zhì)ARDSB者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對細(xì)胞膜的氧化損傷。因此，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成ASDS的治療手段。但是，早期RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后ARDS患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、動脈氧合、機(jī)械通氣時間U住院時間和30d生存率并無明顯改善］。有學(xué)者認(rèn)為陰性結(jié)果可能與表面活性物質(zhì)劑量不足有關(guān)。隨后的小樣本劑量對照研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質(zhì)kg應(yīng)用4次組比較，100mg/kg應(yīng)用4次和8次，有降低KRDS28c病死率的趨期3.8%50%vs18.8%16.6%，P=0.075）［75］o2004年有兩個中心參加的CT研究顯示，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期24h：改善入日。5患、者的氧合但并不影響機(jī)械通氣時間和病死率76］。最近一項針對心臟手術(shù)后發(fā)ARDS補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)的臨床研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率不降目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。因此，盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其渺S預(yù)后的影響。5前列腺素1前列腺素^（PGE1）不僅是血管活性藥物還具有免疫調(diào)節(jié)作用可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但能沒有組織特異性，靜脈注融與會引起全身血管舒張，導(dǎo)致低血壓。靜脈注雕用于治療ALI/ARDS,目前已經(jīng)完成了多個RCT研究，但無論是持續(xù)靜脈注射G耳78,還是間斷靜脈注射脂質(zhì)體G耳［79~81］,與

安慰劑組相比PGE1組在28d病死率、機(jī)械通氣時間和氧合等方面并無益處。有研究報道吸入型3GE；可以改善氧合但這需要進(jìn)一步RCT研究證窕2］。因此只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮唳入與治療。6.N乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酬AC和丙半胱氨BTrocysteine通過提供合成谷胱甘肽（GSH的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)月胞海H水平，依^SH氧化還原反應(yīng)來清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注AC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機(jī)械通氣時間3］。而近期在ARDSB者中進(jìn)行的I期臨床試驗證實NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢，不能減少機(jī)械通氣時間和降低病死率丙半胱氨酸的此山期臨床試驗也證實不能改ARDSB者預(yù)后。因此，尚無足夠證據(jù)支持C等抗氧化劑用于治療RDS7環(huán)氧化酶抑制劑布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑ALI/ARDSB者血栓素&的合成，對炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可改善全身性感染患者的氧合與呼吸力學(xué)［86。對嚴(yán)重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是，亞組分析ARDS患者130例）顯示，布洛芬既不能降低危重患ARDS的患病率，也不能改善ARDSB者30d生存率阮］。因此布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用田/ARDS常規(guī)治療。8細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細(xì)胞因子在LI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動物實驗應(yīng)用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子NF1白細(xì)胞介素L）-1和IL-8等細(xì)胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數(shù)臨床試驗獲得陰性結(jié)果。近期結(jié)束的兩項大樣本臨床試驗，觀察單克隆抗體（Afelimomab治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對于6水平升高患者的療效，但結(jié)果也不一致88,89。其中MONARCS研究n=2634顯示無論在IL-6高水平還是低水平的嚴(yán)重感染患者Afelimomab臺療組的病死率明顯降低。但另一項研究并不降低病死率。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑是否能夠用A51/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床研究證據(jù)。因此，不推薦抗細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于序臺療。9.己酮可可堿及其衍化物利素茶堿己酮可可堿Pentoxifylline及其衍化物利索茶減isofylline均可抑制中性粒細(xì)胞的趨化和激活，減少促炎因子NFa、IL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋用于放。但目前尚無CT試驗證實己酮可可堿對LI/ARD9的療效。一項大樣本的期臨床試驗（n=235顯示，與安慰劑組相比，應(yīng)用利索茶堿治療）S,28d病死率并無差異利索茶堿31.9%,安慰齊24.7%,P=0.215）,另外28d內(nèi)無需機(jī)械通氣時間、無器官衰竭時間和院內(nèi)感染發(fā)生率等亦無差異因此己酮可可堿或利索茶堿不推薦用ARDS

治療。用于10重組人活化蛋BC重組人活化蛋SC(rhAPC或稱Drotrecoginalf具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，已被試用于治療嚴(yán)重感染皿期臨床試驗證實，持續(xù)靜脈注射APC24曲/kg.hx96可以顯著改善重度嚴(yán)重感染患者PACHEE>25的預(yù)后91］?；贏RDS的本質(zhì)是全身性炎癥反應(yīng)且凝血功能障礙^ARDS發(fā)生中具有重要地位rhAPC有可能成為ARDS的治療手段。但hAPC治療ARDS的H期臨床試驗正在進(jìn)行。因此，尚無證據(jù)表明PC可用于ARDS治療，當(dāng)然，在嚴(yán)重感染導(dǎo)致的重度。，患者，如果沒有禁忌證，可考慮應(yīng)用rhAPCrhAPCM昂的治療費用也限制了它的臨床應(yīng)用。11酮康唑酮康唑是一種抗真菌藥，但可抑制白三烯和血栓2合成，同時還可抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，有可能用于DS治療。但是由ARDSne完成的大樣本n=234)臨床試驗顯示，酮康唑既不能降低8DS的病死率，也不能縮短機(jī)械通氣時間在外科ICU患者中預(yù)防性口服酮康唑，治療組的DS患病率明顯降低，提示在高?；颊咧蓄A(yù)防性應(yīng)用酮康唑可能有效，但仍需要進(jìn)一步臨床試驗證實因此，目前仍沒有證據(jù)支持酮康唑可用于KRDS常規(guī)治療，同時為避免耐藥，對于酮康唑的預(yù)防性應(yīng)用也應(yīng)慎重。12魚油魚油富含。3脂肪酸，如二十二碳六烯酸HA、二十碳五烯SEPA等，也具有過腸道給ARDS患者補(bǔ)充EPAY-亞油酸和抗氧化劑可使患者肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細(xì)免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子釋放，并，成。1促進(jìn)生研究顯示，通胞減少,IL-8釋放受到抑制，病死率降低。對機(jī)械通氣的XLI患者的研究也顯示，腸內(nèi)補(bǔ)充￡?入和丫-亞油酸可以顯著改善氧合和肺順應(yīng)性，明顯縮短機(jī)械通氣時間，但對生存率沒有影響司。新近的一項針對嚴(yán)重感染和感染性休克的臨床研究顯示，通過腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充EPAY-亞油酸和抗氧化劑，明顯改善氧合，并可縮短機(jī)械通氣時間與住院時間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低了病死率96］。此外，腸外卜補(bǔ)充?入和丫-亞油酸也可縮短嚴(yán)重感染患宙U住院時間并有降低病死率的趨翻。因此^TALI/ARDS患者，特別是嚴(yán)重感染導(dǎo)致ARDS,可補(bǔ)充EPA和Y-亞油酸，以改善氧合，縮短機(jī)械免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子釋放，并，成。1促進(jìn)生研究顯示，通推薦意見19：補(bǔ)充￡?入和丫-亞油酸，有助于改SLI/ARDSB者氧合，縮短機(jī)械通氣時間(推薦級別C級)編寫工作小組成員姓氏筆畫排序：馬曉春，王辰，方強(qiáng)，劉大為，邱海波，秦英智，席修明，黎毅敏參考文獻(xiàn)DellingerRP,CarletJM,MasurH,etalSurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshdckensiveCareMed,2004,30:536-555.BernardGF}ArtigasABrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS,definitions,mechanismsrelevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed,1994,149:818-824.RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etalncidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.LewandowskK,LewandowskM.EpidemiologyofARDS.MinervaAnestesiol,2006,72:473-477.HughesM,MackirdyFN,RossJ,etalAcuterespiratorydistresssyndrome:anauditofincidenceandoutcomeinScottishintensivecareunits.Anaesthesia,2003,58:838-845.BerstenAD,EdibamC,HuntT,etallncidenceandmortalityofacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromeinthreeAustraliastates.AmJRespirCritCareMed,2002,165:443-448.HudsonLD,MilbergJA,AnardiD,etal.ClinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndromeAmJRespirCritCareMed,1995,151:293-301.IribarrenC,JacobsDR,SidneyS,etaLigarettesmoking,alcoholconsumption,andriskofARDS:a15-yearcohortstudyinamanagedcaresetting.Chest,2000,117:163-168.KafftP,FridrichP,PernerstorferT,etaTl.heacuterespiratorydistresssyndrome:definitions,severityandclinicaloutcome,ananalysisof101clinicalinvestigations.IntensiveCareMed,1996,22:519-529.LuY,Song乙ZhouX,etal.A12-monthclinicalsurveyofincidenceandoutcomeofacuterespiratorydistresssyndromeinShanghaiintensivecareunits.IntensiveCareMed,2004,30:2197-2003.WareLB,MatthayMA.TheacuterespiratorydistresssyndromN.EnglJMed,2000,342:1334-1349.IdellS,PetersJ,JamesKK,etal.LocalabnormalitiesofcoagulationandfibrinolyticpathwaysthatpromotealveolarfibrindepositioninthelungsofbaboonswithdiffusealveolardamagaJClinInvest,1989,84:181-193.EstebanA,Fernandez-SegovianoP,Frutos-VivarF,etCOmparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed,2004,141:440-445.TomashefskiJFJr.Pulmonarypathologyofacuterespiratorydistresssyndrome.ClinChestMed,2000,21:435-466.MoloneyED,EvansTW.Pathophysiologyandpharmacologicatreatmentofpulmonaryhypertensioninacuterespiratorydistresssyndrome.EurRespiratoryJ,2003,21:720-727.BaudouinSV.ManipulationofinflammationinARDS:achievablegoalordistanttarget?Thorax,2006,61:464-465.DellucA,L’HerE.AcuterespiratorydistressRevPart,2006,56:73745.CardenasVJJr,LynchJE.Mechanicalventilationandacuterespiratorydistresssyndrome.SeminThoracCardiovascSurg,2006,18:8-12.KeenanSPSinuffT,CookDJ,etal.Doesnon-invasivepositivepressureventilationimproveoutcomeinacutehypoxemicrespiratoryfailurAe?systemicreview.CritCareMed,2004,32:2516-2523.RanaS,JenadH,GayPC,etal.Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortStuCyiticalCare2006,10:R79.DelclauxC,L’HerE,AlbertiC,etal.Treatmentofacutehypoxemicnonhypercapnicrespiratoryinsufficiencywithcontinuouspositiveairwaypressuredeliveredbyafacemask:Arandomizedcontrolledtrial.JAMA,2000,284:2352-2360.SevranskyJE,LevyMM,MariniJJ.Mechanicalventilationinsepsis-inducedacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome:anevidence-basedreview.CritCareMed,2004,32:S548-553.AntonelliM,ContiG,BufiM,etalNoninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial.JAMA,2000,283:235-241.HilbertG,GrusonD,VargasF,etal.Noninvasiveventilationinimmunosuppressedpatientswithpulmonaryinfiltrates,feverandacuterespiratoryfailure.NEngJMed,2001,344:481-487.AzoulayE,AlbertiC,BornstainC,etal.Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:Impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed,2001,29:519-525.MehtaS,HillNS.NoninvasiveVentilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.BrochardL,ManceboJ,ElliottMWN.oninvasiveventilationforacuterespiratoryfailure.EurRespirJ,2002,19:712-721.MariniJJ,LambVJ.Externalworkoutputandforcegenerationduringsynchronizedintermittentmechanicalventilation:Effectofmachineassistanceonbreathingeffort.AmRevRespirDis,1988,138:1169-1179.AmatoMB,BarbasCS,MedeirosDM,etal.Effectofprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndromeEnglJMed,1998,338:347-354.StewartTE,MeadeMO,CookDJ,etal.Evaluationofaventilationstrategytopreventbarotraumasinpatientsathighriskforacuterespiratorydistresssyndrome.Pressure-andvolume-limitedventilationstrategygroupEnglJMed,1998,338:355-361.BrochardL,Roudat-ThoravaF,RoupieE,etal.Tidalvolumereductionforpreventionofventilator-inducedlunginjuryinacuterespiratorydistresssyndrome.ThemulticentertrialgroupontidalvolumereductioninARDS.JRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838.BrowerRG,ShanholtzCB,FesslerHE,etProspectiverandomized,controlledclinicaltrialcomparingtraditionalversusreducedtidalvolumeventilationinacuterespiratorydistresssyndromepatientCritCareMed,1999,27:1492-1498.Theacuterespiratorydistresssyndromenetwork:VentilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndromNEnglJMed,2000,342:1301-1308.BrowerRG,FesslerHE.MechanicalventilationinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromeC.linChestMed,2000,21:491-510.EichackerPQ,GerstenbergerEP,BanksSM,etMteta-analysisofacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrometrialstestinglowtidalvolAmes.JRespirCritCareMed,2002,166:1510-1514.BidanaA,CardenasVJ,ZwischenbergeJB.Permissivehypercapniainacuterespiratoryfailure.JAMA,1994,272:957-962.LimSC,AdamaAB,SimonsonDA,etal.IntercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjuCryr.itCareMed,2004,32:2371-2377.BarbaasCS,DematosGF,PincelliMP,etal.Mechanicalventilationinacuterespiratoryfailure:recruitmentandhighpositiveend-expiratorypressurearenecessary.CurrOpinCritCare,2005,11:18-28.VillarJ,KacmarekRM,Perez-MendezL,etal.Ahighpositiveend-expiratorypressure,lowtidalvolumeventilatorystrategyimprovesoutcomeinpersistentacuterespiratorydistresssyndrome:arandomized,controlledCialCareMed,2006,34:1311-1318.PutensenC,MutzNJ,Putensen-HimmerG,etSpontaneousbreathingduringventilatorysupportimprovesventilation-perfusioidistributionsinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed,1999,159:1241-1248.DrakulovicM,TorresA,BauerTT,et￡upinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomizedtrial.Lancet,1999,354:1851-1858.AmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerican.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associatedandhealthcare-associatepneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,171:3-816.LammWJ,GrahamMM,AlbertRK.MechanismbywhichthepronepositionimprovesoxygenationinacutelunginjuAmJRespirCritCareMed,1994,150:184-193.GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed,2001,345:568-573.ManceboJ,FernandezR,GordoF,etal.PronevssupinepositioninARDSpatients:ResultsofarandomizedmulticentertriaAl.mJRespirCritCareMed,2003,167:A180.GainnierM,MicheletP,ThirionX,etal.Pronepositionandpositiveend-expiratoryoressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed,2003,31:2719-2726.KressJP,PohlmanAS,O'ConnorMF,etal.DailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilatNioEn.nglJMed2000,342:147-11477.KollefMH,LevyNT,AhrensTS,etal.Theuseofcontinuouslysedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.Chest,1998,114:541-548.BrookAD,AhrensTS,SchaiffR,etaEl.ffectofanursing-implementedsedationprotocolonthedurationofmechanicalventilation.CritCareMed,1999,27:2609-2615.RudisMl,SikoraCA,AngusE,etal.Aprospective,randomized,controlledevaluationofperipheralnervestimulationversusstandardclinicaldosingofneuromusculablockingagentsincriticallyillpatients.CritCareMed,1997,25:575-583.HirschlR,PranikoffT,WiseC,etaInl.itialexperiencewithpartialliquidventilationinadultpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndromJAeM.A,1996,275:383-389.HirschlR,ConradS,KaiserR,etaPartialliquidventilationinadultpatientswithARDS:Amulticenterphasie-Htrial.AdultPLVstudygroup.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB,CroceM,GoreD,etal.ProspectiverandomizedcontrolledpilotsstudyofpartialliquidventilationinadultacuterespiratorydistresssyndrAme.JRespirCritCareMed,2002,165:781-787.LewandowskK,RossaintR,PappertD,etal.Highsurvivalratein122ARDSpatientsmanagedaccordingtoaclinicalalgorithmincludingextracorporealmembraneoxygenationJntensiveCareMed997,23:81-835.ZwischenbergerJB,ConradSA,AlpardSK,etaPercutaneousextracorporealarteriovenousCO2removalforsevererespiratoryfailAienThoracSurg,1999,68:181-187.MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,Etal.Randomizedclinicaltrialofpressure-controllednverseratioventilationandextracorporeaCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed,1994,149:295305SakkaSG,ReinhartK,Meier-HellmanrA.Prognosticvalueoftheindocyaninegreenplasmadisappearancerateincriticallyillpatients.Chest,2002,122:2080-2086.AlsousF,KhamieesM,DeGirolamoA,etal.Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock:Aretrospectivepilotstudy.Chest,2000,117:1749-1754.Thenationalheart,lung,andbloodinstituteacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)clinicaltrialsnetworkComparisonoftwofluid-managementstrategiesinacutelunginjury.NEnglJMed,2006,354:2564-2575.TheSAFEStudyInvestigators.AcomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunNit.EnglJMed,2004,350:2247-2256.MangialardRJ,MartinGS,BernardGR,etal.Hypoproteinemi^redictsacuterespiratorydistresssyndromedevelopment,weightgain,anddeathinpatientswithsepsis.JbuproninsepsisstudygroupkitCareMed,2000,28:31-37145.MartinGS,MangialardiRJ,WheelerAP,etAilbuminandfurosemidetherapyinhypoproteinemicpatientswithacutelunginjury.CritCareMed,2002,30:2175-2182.MartinGS,MossM,WheelerAP,etal.Arandomized,controlledtrialoffurosemidewithorwithoutalbumininhypoproteinemi(patientswithacutelunginjury.CritCareMed,2005,33:1681-1687.MeduriGU,HeadleyS,KohlerG,etal.PersistentelevationofinflammatorycytokinespredictsapooroutcomeinARDS.PlasmaIL-1betaandIL-6levelsareconsistentandefficientpredictorsofoutcomeovertime.Chest,1995,107:1062-1073.LuceJM,MontgomeryAB,MarksJD,etal.Ineffectivenessofhigh-dosemethylprednisoloneinpreventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshockAmRevRespirDis,1988,138-68.BoneRC,FisherCJ,ClemmerTP,etaEarlymethylprednisolonetreatmentforsepticsyndromeandtheadultrespiratorydistresssyndrome.Chest,1987,92:1032-1036.BernardGR,LuceJM,SprungCL,etal.High-dosecorticosteroidsnpatientswiththeadultrespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,1987,317:1565-1570.AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etaEffectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002,288:86-871.MeduriGU,HeadleyAS,GoldenE,etEffectofprolongedmethylprednisolonetherapyinunresolvingacuterespiratorydistresssyndrome:Arandomizedcontrolledtrial.JAMA1998,280:159165.SteinbergKP,HudsonLD,GoodmanRB,etal.Efficacyandsafetyofcorticosteroidsforpersistentacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2006,354:1671-1684.RossaintR,FalkeKJ,LopezF,etalnhalednitricoxidefortheadultrespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,993,328:39-405.DellingerRP,ZimmermanJL,TaylorRW,etaEffectsofinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:ResultsofarandomizedphaseIItrial.InhaledNitricOxideinARDSStudyGroup.CritCareMed,1998,26:15-23.LundinS,MangH,SmithiesM,etanhalationofnitricoxideinacutelunginjury:PreliminaryresultsofaEuropeanmulticenterstudIyn.tensiveCareMed,1997,23:S2.SuwabeA,OtakeK,YakuwaN,etal.Artificialsurfactant(SurfactantTA)modulatesadherenceandsuperoxideproductionofneutropAhmils.JRespirCritCareMed,1998,158:1890-1899.AnzuetoA,BaughmanR,PGuntupalliKK,etal.Aerosolizedsurfactantinadultswithsepsis-inducedacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,1996,334:1417-1421.GregoryTJ,SteinbergKP,SpraggR,etBalo.vinesurfactanttherapyforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromAe.mJRespirCritCareMed,1997,155:1309-1315.SpraggRG,LewisJF,WalmrathH,etal.EffectofrecombinantsurfactantproteinC-basedsurfactantontheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004;351:884-92.BautinA,KhubulavaG,KozlovI,etal.SurfactanttherapyforpatientswithARDSaftercardiacsurgery.JLiposomeRes.2006;16:265-72.BoneRC,SlotmanG,MaunderR,etalR.andomizeddouble-blind,multi-centerstudyofprostaglandinElinpatientswiththeadultrespiratorydistresssyndrome.Chest,1989,96:114-119.AbrahamE,ParkYC,CovingtonP,etal.LiposomalprostaglandirE1inacuterespiratorydistresssyndrome:aplacebo-controlledrandomized,double-blind,multicenterclinicaltrial.CritCareMed,1996,24:10-15.AbrahamE,BaughmanR,FletcherE,etal.LiposomalprostaglandirE1(TLCC-53)inacuterespiratorydistresssyndrome:acontrolled,randomized,double-blindmulticenterclinicaltrial.TLCC-53ARDSStudyGroup.CritCareMed,1999,27:1478-1485.VincentJL,BraseR,SantmanF,etal.Amulti-centre,doubleblind,placebo-controlledstudyofliposomalprostaglandinE1(TLCC-53)inpatientswithacuterespiratorydistresssyndromentensiveCareMed,2001,27:1578-1583.MeyerJ,TheilmeierG,VanAkenHV,etal.InhaledprostaglandinE1fortreatmentofacutelunginjuryinseveremultipleorganfaiAnesthAnalg,1998,86:753-758.SuterPM,DomenighettiG,SchallerMD,etal.N-acetylcysteineenhancesrecoveryfromacutelunginjuryinman.Arandomized,double-blind,placebo-controlledclinicalstudyChest,1994,105:190-194.DomenighettG,SuterPM,SchallerMD,etal.TreatmentwithN-acetylcysteineduringacuterespiratorydistresssyndrome:arandomized,double-blind,placebo-controlledclinicalstudyJ.CritCare,1997,12:177-182.BernardGR,WheelerAP,AronsMM,etAiltrialofantioxidantsN-acetylcysteineandprocysteineinARDS.TheAntioxidantinARDSStudyGroChest,1997,112:164-172.BernardGR,ReinesHD,HalushkaPV,etaProstacyclinandthromboxaneA2f