病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價循證醫(yī)學實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預措施比較結(jié)局指標2、全面查找證據(jù)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴格評價證據(jù)真實性重要性適用性4、做出臨床決策危險明確且巨大：立即脫離證據(jù)有限但有好的備用：使用備用方案尚無證據(jù)：建議進一步研究5、后效評價、與時俱進Evidenceisneverenough不斷更新終身教育循證醫(yī)學實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預措施比

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學教授病因定義LilienfeldAM.（1920-1984）病因定病因性研究基本概念病因?qū)W研究是尋找疾病的病因或治療措施的副作用、各種病因因素的相互關(guān)系以及它們對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。（暴露因素）病因?qū)W研究早期病因假設危險因素證明確有因果關(guān)系病因不確定,不同程度的因果關(guān)系病因不良反應的研究實質(zhì)上也是病因?qū)W研究病因性研究基本概念病因?qū)W研究是尋找疾病的病因或治療措施的副作病因與危險因素的區(qū)別病因?qū)W研究是臨床上診斷、預防和治療疾病的基礎，因此具有重要的臨床意義。傳染病是單因性疾病，而許多慢性非傳染病是多因性疾病，如動脈粥樣硬化是由多重危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和肥胖等)綜合作用所致。危險因素是指那些受其暴露后患病危險性增加的因素。危險因素與病因之間并非是完全的因果關(guān)系，它存在一個概率，同時多種危險因素具有相互作用。病因與危險因素的區(qū)別病因?qū)W研究是臨床上診斷、預防和治療疾病的病因模型舊類型純動因論

忽視環(huán)境因素和機體（宿主）自身的因素條件論

忽視了機體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學觀點

忽視了心理和社會因素病因模型舊類型新類型生態(tài)學模型流行病學三角輪狀模型疾病因素模型病因網(wǎng)模型病因模型新類型病因模型病因模型生態(tài)學模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類

流行病學三角動因宿主環(huán)境輪狀模型圖10-1流行病學三角病因模型生態(tài)學模型流行病學三角動因宿主環(huán)境輪狀模型圖10-1生物環(huán)境遺傳內(nèi)核社會環(huán)境宿主理化環(huán)境

圖10-2輪狀模型生遺傳社宿主理化環(huán)境圖社會經(jīng)濟因素疾病生物學因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學生物學因素（機制）

圖10-3疾病因素模型疾病因素模型社會經(jīng)濟因素疾病生物學因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素特點

病因分類操作性強較強的實踐指導意義沒有動因確定的困難層次

外圍的遠因-疾病的預防致病機制的近因-疾病的診治疾病因素模型特點疾病因素模型病因網(wǎng)模型

根據(jù)生態(tài)學模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個形成病因網(wǎng)（webofcausation）。病因網(wǎng)模型

表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復雜的因果關(guān)系表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復雜的因果關(guān)系因果聯(lián)接方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1單因單果多因單果單因多果多因多果因果聯(lián)接方式FRR1RF1F2F3FR2R3RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎確定了水凈化在疾病預防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Robert-Koch提出4條原則：在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體單因單果RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌直接病因和間接病因結(jié)核病直接病因：結(jié)核桿菌間接病因：居住擁擠、營養(yǎng)不良、遺傳因素直接病因和間接病因結(jié)核病證據(jù)評價的三個方面文獻按照病因?qū)W研究文獻評價原則進行評價，判斷其設計是否嚴謹，有無偏倚，結(jié)論是否可信，判斷預后研究結(jié)果的真實性(validity)；在對文獻結(jié)論的真實性感到滿意后，應對其臨床重要性進行評價；如所得結(jié)論既有真實性，又有臨床重要意義，則評價它的臨床實用性(applicability)，看是否適用于自己的臨床病人證據(jù)評價的三個方面文獻按照病因?qū)W研究文獻評價原則進行評價，判對照隨機盲法重復均衡科研設計的五大基本原則對照科研設計的五大基本原則對照的原則對照的原則是對試驗有影響的非研究因素和試驗條件均應相同或相近。

在研究設計和試驗過程中應從下列四個方面組間均衡性：比較各組間除研究因素外，考慮組間均衡性：

(1)研究對象性質(zhì)相同

(2)試驗條件要一致實驗環(huán)境儀器試劑

(3)研究者或操作者要一致交叉隨機分配對照的原則對照的原則是對試驗有影響的非研究因素和試驗條件均應對照原則：對照種類空白對照對照組不施加任何處理措施標準對照公認有效的藥物、現(xiàn)有的標準方法或常規(guī)方法相互對照各比較組互為對照實驗對照在對實驗組實施處理因素時必須伴隨一個對試驗有影響的因素，此因素稱為實驗因素，對照組必須施加實驗因素。舉例說明對照原則：對照種類空白對照對照組不施加任何處理措施對照原則：對照種類自身對照對照與實驗措施在同一實驗對象身上實施安慰劑對照對照組施加安慰劑陽性對照采用已肯定療效的藥物為對照，如標準對照、弱陽性對照陰性對照不含研究中處理因素的對照，如空白對照、安慰劑對照、（實驗對照）歷史對照不是實驗研究中的對照對照原則：對照種類自身對照對照與實驗措施在同一實驗對象身上隨機化原則保證各組間均衡可比的重要手段在實驗研究中，研究對象有同等的可能被分到比較各組中去在調(diào)查研究中，總體中每個個體有同等的可能被抽到樣本中來隨機數(shù)字表、隨機排列表和計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)隨機化原則保證各組間均衡可比的重要手段重復原則（樣本含量）意義樣本含量少，抽樣誤差大，樣本含量大，非抽樣誤差也可能大；組間均衡性、實驗結(jié)果的可靠性和重現(xiàn)性；概念保證研究結(jié)論具有一定可靠性的前提條件下，所確定的最少樣本含量；前提條件允許誤差、α、β、總體變異、資料類型與設計類型。重復原則（樣本含量）意義樣本含量少，抽樣誤差大，樣本含量盲法原則單盲、雙盲、三盲盲法的目的是什么？盲法原則單盲、雙盲、三盲均衡原則保證基線組間可比踢出混雜因素的干擾均衡原則保證基線組間可比統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)真實性統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)真實性

狹義的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（association）指分類資料的相關(guān)

廣義的關(guān)聯(lián)等同于相關(guān)，包括分類、等級和計量資料，即是有關(guān)聯(lián)一、統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)狹義的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（association）一、統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)例如，高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清膽固醇可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。另外，E與C也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)聯(lián)。統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)例如，高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(1)1.病因?qū)W或不良反應研究是否采用了論證強度高的研究設計方法2.試驗組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法3.觀察期是否足夠長?結(jié)果是否包括了全部納入的病例4.病因?qū)W和不良反應研究因果效應的先后順序是否合理評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(1)1.病因?qū)W或評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(2)5.危險因素和疾病(或不良反應)之間有否劑量-效應關(guān)系6.病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律7.病因致病和不良反應發(fā)生的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效應和不良反應發(fā)生的生物學依據(jù)是否充分評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(2)5.危險因素和設計類型性質(zhì)可行性論證強度隨機對照試驗前瞻性差++++隊列研究前瞻性較好+++病例-對照研究回顧性好++描述性研究前瞻/回顧好+/－

1）橫斷面調(diào)查斷面好+

2）個案調(diào)查回顧好-

3)病例報告回顧好-1.病因?qū)W和不良反應的研究設計方法

設計類型性質(zhì)可行性論證強度隨機對照試驗前瞻性差++++隊列研隨機對照試驗(randomizedcontroltrial,RCT)

定義：采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境里，同步地進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應指標，對試驗結(jié)果進行測量和評價的試驗設計。特點：可比性好，可主動控制試驗干預措施或可能影響研究結(jié)果的有關(guān)偏倚因素，論證強度佳，屬一級設計方案RCT很少被用于研究可能有害的暴露因素，因為其可行性較差

隨機對照試驗(randomizedcontroltria隨機對照試驗

問題：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療是否降低心肌梗死后患者的病死率？心肌梗死后的患者隨機化分為治療組和安慰劑對照組，但結(jié)果卻出人意料地顯示：CAST-I試驗藥物(英卡胺、氟卡胺)治療組的心律失常病死率、非心律失常病死率和總病死率均高于安慰劑對照組；CAST-II試驗藥物(莫雷西嗪)治療組最初2周的治療也有害處。這一試驗結(jié)果戲劇性地改變了臨床醫(yī)師對心肌梗死后復雜室性早搏治療的態(tài)度和措施，是“心律失常治療的分水嶺”。隨機對照試驗問題：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療是否降定義：前瞻性、設有同期對照的研究方法，將被觀察人群按其是否接觸某危險因素或治療措施，分為兩個群體，隨訪一定時期后，確定并比較各群體中患病率的差異。特點：真實性僅次于RCT，但存在自然混雜因素，需測量和報告兩個隊列的基線特征，并評價其可比性；即使研究者已經(jīng)證明暴露組和非暴露組研究對象可能的混雜因素具有可比性，或采用統(tǒng)計學對2組混雜因素的不均衡進行了校正，2組結(jié)果的差別仍然可能是由于研究者未知的或未測定的預后因素在2組間有明顯的分布不均衡所致

隊列研究定義：前瞻性、設有同期對照的研究方法，將被觀察人群按其是否接問題：“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險？”

試驗組對照組被觀察人群隊列研究

（使用鈣通道阻滯劑）（不使用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)病率P1>P0高血壓對癌癥發(fā)病率的影響問題：“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險？”試驗組對照組病例-對照研究

定義：是一種設置對照組的回顧性研究方法，對患有某病的病例組和不患有該病的對照組，調(diào)查過去或最近有無暴露于某危險因素(或接受某治療措施)的歷史，然后比較兩組的暴露情況。特點：回顧性地收集暴露史，先果后因，由果探因，時間短，省錢省力，對患者無害，受多種偏倚的影響，真實性較差；該方法適用于少見病、不良結(jié)果事件的發(fā)生率低或事件發(fā)生所需的時間長的疾病，時間短，省錢省力，對病人無害

病例-對照研究定義：是一種設置對照組的回顧性研究方法，對患女青年陰道腺癌和母親妊娠期服用已烯雌酚關(guān)系的研究病例-對照研究實例

美國波士頓婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst(1970年)報道了1966年至1969年間Vincern紀念醫(yī)院有7例15歲一22歲女青年患陰道腺癌。Baston醫(yī)院另一20歲陰道腺癌病例7例陰道腺癌病例+32名對照母親懷孕早期服用己烯雌酚（OR=28）母親既往有流產(chǎn)史（OR=10.5

）母親此次懷孕時有出血史（OR=2）（1︰4）女青年陰道腺癌和母親妊娠期服用已烯雌酚關(guān)系的研究病例-對照研描述性研究(descriptivestudy)

定義：指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得到的資料，按照不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，對一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)的分布情況進行簡單描述。它主要描述疾病分布的三大特征，即地區(qū)分布、時間分布和人群分布。通過比較，初步分析存在分布差異的原因，提出進一步研究方向或初步防治對策。范疇：橫斷面研究、個案調(diào)查、病例報告和生態(tài)學研究，甚至暴發(fā)調(diào)查都可歸屬于描述性研究的范疇

描述性研究(descriptivestudy)定義：指根橫斷面研究(cross-sectionalstudy)

定義：在一個特定的時間內(nèi)，即在某一時點或短時間內(nèi)，通過普查或抽樣調(diào)查的方法，對特定人群中有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系進行調(diào)查，確定患病率，從而描述這一時間內(nèi)的疾病分布以及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)系。特點：屬于觀察性研究，無事先設立的對照組，疾病與暴露同時存在，只反映某一特定時間人群的疾病與暴露情況橫斷面研究(cross-sectionalstudy)定個案調(diào)查（caseinvestigation)定義：指對個別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進行的流行病學調(diào)查。病例一般為傳染病患者，但也可以是非傳染病患者或病因未明疾病的病例。特點：它的調(diào)查數(shù)是“l(fā)”，可以是一個患者、一個家庭或一個疫源地等。個案調(diào)查一般無對照，亦無人群有關(guān)變量的資料，不宜用來分析變量與疾病的關(guān)系，因而在病因研究方面作用不大。個案調(diào)查（caseinvestigation)定義：指對個個案調(diào)查實例1859年冬，德國醫(yī)生Zenker診治了一位“傷寒患者”。該患者為20歲的女性，旅館服務員，圣誕節(jié)發(fā)病，元旦即臥病不起，1月20日到醫(yī)院就診，1周后不治身亡。尸檢時Zenker在患者肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲，他即到該患者工作的旅館調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該旅館老板娘亦幾乎同時發(fā)病。詢問得知，1859年12月21日該店曾宰殺過一頭豬。Zenker從剩下的豬肉取樣檢查，發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲包囊，進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該旅館老板和屠宰者后來也發(fā)生了同樣的疾病。首先發(fā)現(xiàn)了人是怎樣感染上旋毛蟲的，為醫(yī)學做出了貢獻。個案調(diào)查實例1859年冬，德國醫(yī)生Zenker診治了一位“傷定義：是臨床上詳細地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。借此新出現(xiàn)的或不常見的疾病或疾病不常見的臨床表現(xiàn)，能引起醫(yī)學界的關(guān)注，從而可能形成某種新的假設。它是臨床醫(yī)學與流行病學的一個重要連接點。特點：是識別一種新的疾病或暴露的不良反應的第一個線索，但易發(fā)生偏倚，不能用來檢驗是否存在著真正的聯(lián)系。病例報告(casereport)定義：是臨床上詳細地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。借此病例報告實例1981年，Gottlieb等報道在1980.l0～1981.5，在洛杉磯的三個醫(yī)院收治了5例患一種罕見的卡氏肺囊蟲肺炎的年輕男性同性戀者，他們同時伴有巨細胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同時，Kien博士等向美國疾病控制中心(CDC)報告在1979.1～1981.7,他發(fā)現(xiàn)26例同性戀男性患卡波濟肉瘤，平均39歲。7例卡波濟肉瘤患者確診后發(fā)現(xiàn)有嚴重的感染，6例患有肺炎，4例活檢證實為卡氏肺囊蟲肺炎。這些報告引起了美國CDC的重視，提出假設并開始監(jiān)測分析這個問題。很快證實了同性戀者中有發(fā)生這種綜合征的高度危險。以后的病例報告又提示艾滋病還可在經(jīng)靜脈注射毒品者中及接受輸血或血液制品者中經(jīng)血傳播。病例報告實例1981年，Gottlieb等報道在1980.l證據(jù)水平研究類型Ia級同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評價Ib級可信區(qū)間小的RCTIIa級同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)評價IIb級單個的隊列研究IIIa級同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)評價IIIb級單個病例-對照研究IV級病例系列報告、低質(zhì)量隊列研究及病例對照研究V級專家意見證據(jù)水平研究類型Ia級同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評價Ib級可信區(qū)間小試驗組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一致?是否采用了盲法？診斷標難在試驗組和對照組間一致測量結(jié)果指標的方法在試驗組和對照組間一致觀測方法宜為盲法“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險”的隊列研究暴露因素的隊列研究試驗組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一危險因素和疾病之間有無劑量—效應關(guān)系

定義：指致病效應與有關(guān)危險因素的劑量或暴露的時間具有顯著的相關(guān)性。即當病因可以分級處理時，隨著級別的變化可以影響疾病在人群的發(fā)病率。

舉例：吸煙是否增加患膀胱癌危險的隊列研究中發(fā)現(xiàn)了吸煙與膀胱癌癥的劑量—效應關(guān)系，隨每年吸煙包數(shù)的增加，患膀胱癌的相對危險度(RR)也增加。（1-19包：RR＝1.13；20一39包：RR＝5.47)。出現(xiàn)劑量—效應關(guān)系時，結(jié)果的真實性較高。危險因素和疾病之間有無劑量—效應關(guān)系定義：指致病效應與有關(guān)病因性研究的結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律病因性研究的結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律病因性研究的結(jié)果是否在不同研究中呈現(xiàn)一致性

對某危險因素與某種疾病關(guān)系的研究，如果在不同地區(qū)和時間、不同研究者和不同設計方案的研究中都獲得一致結(jié)論，則這種病因?qū)W的因果效應較可信。吸煙與肺癌的病因?qū)W研究，世界上至少有7次以上的隊列研究、30次的病例—對照研究得出相似的結(jié)論，說明吸煙與肺癌的因果關(guān)系較為真實。鈣通道阻滯劑增加患癌癥危險的病因?qū)W研究，雖然也已有多個隊列研究和病例—對照研究，但結(jié)論不盡一致，說明鈣通道阻滯劑與癌癥的關(guān)系尚不明確。病因性研究的結(jié)果是否在不同研究中呈現(xiàn)一致性對某危險因素與某病因性研究結(jié)果的生物學依據(jù)是否充分---關(guān)聯(lián)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價），如果病因?qū)W和不良反應研究揭示的因果關(guān)系有生物學的可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)．結(jié)果的真實性高。1747年Lind發(fā)現(xiàn)海員的壞血病與食用水果蔬菜有關(guān)，百年后才分離出維生素C，最終確定壞血病是維生素C缺乏所致。病因性研究結(jié)果的生物學依據(jù)是否充分解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾根據(jù)流行病學、生物學以及相同的證據(jù)作出判斷關(guān)聯(lián)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價）高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合研究者的主觀評價吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設想化學物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變根據(jù)流行病學、生物學以及相同的證據(jù)作出判斷關(guān)聯(lián)的合理性真實性不同等級研究設計的證據(jù)因果效應的強度證據(jù)的一致性，特別是高質(zhì)量研究的一致性從前瞻性研究所示的時間順序梯度關(guān)系-通過暴露的劑量或時間來顯示根據(jù)流行病學、生物學以及雷同的證據(jù)作出判斷真實性不同等級研究設計的證據(jù)病因性證據(jù)的臨床重要性

定義：研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價指標：1、暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何；2、危險度的精確度如何

病因性證據(jù)的臨床重要性定義：研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)因果相關(guān)性強度的指標

1、相對危險度（RR）

2、比值比（OR

）0R或RR值危險因素和疾病的聯(lián)系1.2—1.5弱聯(lián)系1.6—2.9中等聯(lián)系3.0強聯(lián)系RR或OR的臨床意義因果相關(guān)性強度的指標1、相對危險度（RR）2、比值比（O3、歸因危險度（attributablerisk，AR）

為病因暴露組的發(fā)病率減去非暴露組的發(fā)病率所得的差值，表明這一部分患者之發(fā)病，是排除了對照組本身發(fā)病率之后，為被研究的病因引起疾病的凈效應。

組別結(jié)果例數(shù)發(fā)病未發(fā)病病因（+）aba+b病因（-）cdc+dAR=a/(a+b)-c/(c+d)3、歸因危險度（attributablerisk，AR）4、NNT（numberneedstotreat）表示暴露于病因或危險因素后多少個對象才發(fā)生1例患者例：一觀測高膽固醇血癥致冠心病的病因?qū)W的隊列研究高膽固醇血癥患者1000例血膽固醇正常者1000例納入標準：①他們的年齡都規(guī)定在35歲以上；②兩隊列的對象在性別與年齡分布上均無統(tǒng)計學的顯著性差異。③所有對象入組時經(jīng)診斷證明未患冠心??；追蹤觀測5年觀察的終點指標為冠心病4、NNT（numberneedstotreat）表示組別冠心病例數(shù)發(fā)病率+-高膽固醇隊列83（a）867（b）950（a+b）8.7%正常膽固醇隊列23（c）917（d）940（c+d）2.5%結(jié)果RR=p1/p0=[a/(a+b)]÷[c/(c+d)]=8.7%÷2.5%=3.5AR=[a/(a+b)]-[c/(c+d)]=8.7%-2.5%=6.2%NNT=1/AR=16（表示高膽固醇血癥在5年中每16人就發(fā)生一例冠心病患者）結(jié)論高膽固醇血癥確系冠心病發(fā)病的危險因素組別冠心病例數(shù)發(fā)病率+-高膽固醇隊列83（a）867（b）95、NNH（numberneedtoharm）NNH指發(fā)生一例不良反應所需治療的患者數(shù)（該治療措施被懷疑與不良反應的發(fā)生有關(guān)）例：鈣通道阻滯劑與癌癥關(guān)系的隊列研究該研究收集了美國3個地區(qū)71歲以上未患癌癥的老年隊列，分為服用鈣通道阻滯劑組和未服用鈣通道阻滯劑組。隨訪3.7年，在服用鈣通道阻滯劑的451例患者(1549人年)中，發(fā)生47例癌癥，幾乎包括所有類型的癌癥。兩組的癌癥發(fā)病率分別為3.03％和2.17％，相對危險度為1.4。

AR=P1-P0=3.03%-2.17%=0.86%

NNH=1/AR=116

5、NNH（numberneedtoharm）NNH危險度的精確度

計算RR或OR的95％可信區(qū)間總體參數(shù)（μ）樣本1（μ1）樣本2（μ2）樣本n（μn）……95％可信區(qū)間

RR或OR的95％可信區(qū)間如果范圍較狹小，下限和上限值不包括1.0，則其精確度高，有統(tǒng)計學意義。危險度的精確度計算RR或OR的95％可信區(qū)間總體參數(shù)樣本因果效應的強度關(guān)聯(lián)的強度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大一個強關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致無論何種科研設計類型，衡量因果效應的強度是通過量化指標來實現(xiàn)的。ORRRARAR%因果效應的強度關(guān)聯(lián)的強度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可吸煙對肺癌和心血管疾病的效應疾病吸煙者死亡率(1/10萬人年)非吸煙者死亡率(1/10萬人年)RRAR(1/10萬)AR%肺癌48.34.510.843.890.7心血管病294.7169.51.7125.142.5RR:10.8vs1.7吸煙對肺癌的危險性>心血管疾病AR:125.1/10萬vs43.8/10萬吸煙引起心血管的死亡率>肺癌AR%:90.7%vs42.5%吸煙對肺癌的貢獻90%，對心血管的貢獻42.5%RR具有病因?qū)W的意義，AR和AR%具有疾病預防和公共衛(wèi)生的意義吸煙對肺癌和心血管疾病的效應疾病吸煙者死亡率(1/10萬人年實用性（1）1、患者特征是否與文獻中的研究對象特征相符比較文獻中研究對象和患者的人口學特征及病理生理學等指標我的病人是否與研究中所研究的病人具有相似的病情、年齡、種族，以及其他重要的因素?如果相似，則研究結(jié)果適用于我的臨床病人。實用性（1）1、患者特征是否與文獻中的研究對象特征相符適用性（2）2、我的病人是否應該終止暴露至少需要考慮以下3方面的問題：該研究的論證強度如何；繼續(xù)讓患者暴露于該因素的危險性有多大；減少或中止暴露的不利后果是什么分析RR或OR、NNH或NNT值；或從亞組中獲取信息如果暴露因素產(chǎn)生有害作用的可能性和程度都很大，作出臨床決策很簡單。CAST試驗中恩卡尼或氟卡尼增加死亡的證據(jù)來自RCT，因此結(jié)果可信。由于僅僅治療21例患者就會導致1例死亡，因此該試驗的結(jié)果一公布，臨床醫(yī)師無疑會對心肌梗死后患者停止使用Ic類抗心律失常藥物。適用性（2）2、我的病人是否應該終止暴露適用性（3）3、確定你的患者的喜好和希望解決的問題堅持利大干弊的原則，同時請患者參與治療決策例：晚期肺癌患者的治療方案的選擇：1）手術(shù)+化療+放療2）手術(shù)+化療3）化療4）放療5）不治療適用性（3）3、確定你的患者的喜好和希望解決的問題病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性根據(jù)真實性的病因證據(jù)采用特異性干預HIV與AIDS乙肝病毒與肝炎病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性根據(jù)真實性的病因證據(jù)常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的可重復性關(guān)聯(lián)的合理性劑量-反應關(guān)系暴露與疾病分布的一致性研究的因果論證強度常用的因果推斷標準關(guān)聯(lián)的時間順序不同結(jié)果的重要性陽性的真實性證據(jù)陽性的真實性證據(jù)，則可用于指導預防決策。如：HBV導致肝癌，則開展了HB疫苗的預防接種和加強HB的早診早治以改善預后，預防肝癌。陰性的真實性證據(jù)當研究否定了可以病因/危險因素致病的因果效應時，則有利于及時調(diào)整錯誤的防治決策。如：隨機對照試驗，證實了更年期婦女補充雌激素，對預防心腦血管疾病無效，因而可否定這一預防措施。不同結(jié)果的重要性陽性的真實性證據(jù)Studydesign(1):

aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitals,Australia,NewZealand,andCanada.EligiblepatientswerethoseexpectedtorequiretreatmentintheICUon3ormoreconsecutivedaysIntensive:81~108mg/dl(4.5~6.0mmol/L)Conventional:<=180mg/dl(<=10.0mmol/l)FinferS,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients.

NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97.Studydesign(1):FinferS,etStudydesign(2)Randomizationwasstratifiedaccordingtotypeofadmission(operativeornonoperative)andregion(AustraliaandNewZealandorNorthAmerica).Thetreatmentassignmentswereconcealedbeforerandomization,butsubsequently,clinicalstaffwereawareofthem.Controlofbloodglucose:insulinConventional:insulin,ifglucose>=180mg/dl;discontinued,ifglucose<144mg/dlThetrialinterventionwasdiscontinuedoncethepatientwaseatingorwasdischargedfromtheICUbutwasresumedifthepatientwasreadmittedtotheICUwithin90days.Itwasdiscontinuedpermanentlyatthetimeofdeathor90daysafterrandomization,whicheveroccurredfirst.Studydesign(2)RandomizationwOutcomesPrimaryoutcomemeasurewasdeathfromanycausewithin90daysafterrandomization,inananalysisthatwasnotadjustedforbaselinecharacteristics.Secondaryoutcomemeasuresweresurvivaltimeduringthefirst90days,cause-specificdeath,anddurationsofmechanicalventilation,renal-replacementtherapy,andstaysintheICUandhospital.Tertiaryoutcomesweredeathfromanycausewithin28daysafterrandomization,placeofdeath(ICU,hospitalward,orother),incidenceofneworganfailure,positivebloodculture,receiptofred-celltransfusion,andvolumeofthetransfusion.OutcomesPrimaryoutcomemeasur《循證醫(yī)學》課件：病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價Table1(continued)Table1(continued)《循證醫(yī)學》課件：病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價《循證醫(yī)學》課件：病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價《循證醫(yī)學》課件：病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價Table3(continued)Table3(continued)《循證醫(yī)學》課件：病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價《循證醫(yī)學》課件：病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價該研究滿足關(guān)聯(lián)的幾個條件？關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的重復性關(guān)聯(lián)的合理性研究的因果論證強度（隨機對照）該研究滿足關(guān)聯(lián)的幾個條件？關(guān)聯(lián)的時間順序病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價循證醫(yī)學實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預措施比較結(jié)局指標2、全面查找證據(jù)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴格評價證據(jù)真實性重要性適用性4、做出臨床決策危險明確且巨大：立即脫離證據(jù)有限但有好的備用：使用備用方案尚無證據(jù)：建議進一步研究5、后效評價、與時俱進Evidenceisneverenough不斷更新終身教育循證醫(yī)學實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預措施比

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學流行病學教授病因定義LilienfeldAM.（1920-1984）病因定病因性研究基本概念病因?qū)W研究是尋找疾病的病因或治療措施的副作用、各種病因因素的相互關(guān)系以及它們對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。（暴露因素）病因?qū)W研究早期病因假設危險因素證明確有因果關(guān)系病因不確定,不同程度的因果關(guān)系病因不良反應的研究實質(zhì)上也是病因?qū)W研究病因性研究基本概念病因?qū)W研究是尋找疾病的病因或治療措施的副作病因與危險因素的區(qū)別病因?qū)W研究是臨床上診斷、預防和治療疾病的基礎，因此具有重要的臨床意義。傳染病是單因性疾病，而許多慢性非傳染病是多因性疾病，如動脈粥樣硬化是由多重危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和肥胖等)綜合作用所致。危險因素是指那些受其暴露后患病危險性增加的因素。危險因素與病因之間并非是完全的因果關(guān)系，它存在一個概率，同時多種危險因素具有相互作用。病因與危險因素的區(qū)別病因?qū)W研究是臨床上診斷、預防和治療疾病的病因模型舊類型純動因論

忽視環(huán)境因素和機體（宿主）自身的因素條件論

忽視了機體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學觀點

忽視了心理和社會因素病因模型舊類型新類型生態(tài)學模型流行病學三角輪狀模型疾病因素模型病因網(wǎng)模型病因模型新類型病因模型病因模型生態(tài)學模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類

流行病學三角動因宿主環(huán)境輪狀模型圖10-1流行病學三角病因模型生態(tài)學模型流行病學三角動因宿主環(huán)境輪狀模型圖10-1生物環(huán)境遺傳內(nèi)核社會環(huán)境宿主理化環(huán)境

圖10-2輪狀模型生遺傳社宿主理化環(huán)境圖社會經(jīng)濟因素疾病生物學因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學生物學因素（機制）

圖10-3疾病因素模型疾病因素模型社會經(jīng)濟因素疾病生物學因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素特點

病因分類操作性強較強的實踐指導意義沒有動因確定的困難層次

外圍的遠因-疾病的預防致病機制的近因-疾病的診治疾病因素模型特點疾病因素模型病因網(wǎng)模型

根據(jù)生態(tài)學模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個形成病因網(wǎng)（webofcausation）。病因網(wǎng)模型

表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復雜的因果關(guān)系表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復雜的因果關(guān)系因果聯(lián)接方式FRR1RF1F2F3FR2R3F1F2F3R3R2R1單因單果多因單果單因多果多因多果因果聯(lián)接方式FRR1RF1F2F3FR2R3RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎確定了水凈化在疾病預防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Robert-Koch提出4條原則：在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體單因單果RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌直接病因和間接病因結(jié)核病直接病因：結(jié)核桿菌間接病因：居住擁擠、營養(yǎng)不良、遺傳因素直接病因和間接病因結(jié)核病證據(jù)評價的三個方面文獻按照病因?qū)W研究文獻評價原則進行評價，判斷其設計是否嚴謹，有無偏倚，結(jié)論是否可信，判斷預后研究結(jié)果的真實性(validity)；在對文獻結(jié)論的真實性感到滿意后，應對其臨床重要性進行評價；如所得結(jié)論既有真實性，又有臨床重要意義，則評價它的臨床實用性(applicability)，看是否適用于自己的臨床病人證據(jù)評價的三個方面文獻按照病因?qū)W研究文獻評價原則進行評價，判對照隨機盲法重復均衡科研設計的五大基本原則對照科研設計的五大基本原則對照的原則對照的原則是對試驗有影響的非研究因素和試驗條件均應相同或相近。

在研究設計和試驗過程中應從下列四個方面組間均衡性：比較各組間除研究因素外，考慮組間均衡性：

(1)研究對象性質(zhì)相同

(2)試驗條件要一致實驗環(huán)境儀器試劑

(3)研究者或操作者要一致交叉隨機分配對照的原則對照的原則是對試驗有影響的非研究因素和試驗條件均應對照原則：對照種類空白對照對照組不施加任何處理措施標準對照公認有效的藥物、現(xiàn)有的標準方法或常規(guī)方法相互對照各比較組互為對照實驗對照在對實驗組實施處理因素時必須伴隨一個對試驗有影響的因素，此因素稱為實驗因素，對照組必須施加實驗因素。舉例說明對照原則：對照種類空白對照對照組不施加任何處理措施對照原則：對照種類自身對照對照與實驗措施在同一實驗對象身上實施安慰劑對照對照組施加安慰劑陽性對照采用已肯定療效的藥物為對照，如標準對照、弱陽性對照陰性對照不含研究中處理因素的對照，如空白對照、安慰劑對照、（實驗對照）歷史對照不是實驗研究中的對照對照原則：對照種類自身對照對照與實驗措施在同一實驗對象身上隨機化原則保證各組間均衡可比的重要手段在實驗研究中，研究對象有同等的可能被分到比較各組中去在調(diào)查研究中，總體中每個個體有同等的可能被抽到樣本中來隨機數(shù)字表、隨機排列表和計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)隨機化原則保證各組間均衡可比的重要手段重復原則（樣本含量）意義樣本含量少，抽樣誤差大，樣本含量大，非抽樣誤差也可能大；組間均衡性、實驗結(jié)果的可靠性和重現(xiàn)性；概念保證研究結(jié)論具有一定可靠性的前提條件下，所確定的最少樣本含量；前提條件允許誤差、α、β、總體變異、資料類型與設計類型。重復原則（樣本含量）意義樣本含量少，抽樣誤差大，樣本含量盲法原則單盲、雙盲、三盲盲法的目的是什么？盲法原則單盲、雙盲、三盲均衡原則保證基線組間可比踢出混雜因素的干擾均衡原則保證基線組間可比統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)真實性統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)真實性

狹義的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（association）指分類資料的相關(guān)

廣義的關(guān)聯(lián)等同于相關(guān)，包括分類、等級和計量資料，即是有關(guān)聯(lián)一、統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)狹義的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（association）一、統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)例如，高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清膽固醇可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。另外，E與C也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)聯(lián)。統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)例如，高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(1)1.病因?qū)W或不良反應研究是否采用了論證強度高的研究設計方法2.試驗組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法3.觀察期是否足夠長?結(jié)果是否包括了全部納入的病例4.病因?qū)W和不良反應研究因果效應的先后順序是否合理評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(1)1.病因?qū)W或評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(2)5.危險因素和疾病(或不良反應)之間有否劑量-效應關(guān)系6.病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律7.病因致病和不良反應發(fā)生的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性8.病因致病效應和不良反應發(fā)生的生物學依據(jù)是否充分評價病因?qū)W和不良反應研究結(jié)果真實性的原則(2)5.危險因素和設計類型性質(zhì)可行性論證強度隨機對照試驗前瞻性差++++隊列研究前瞻性較好+++病例-對照研究回顧性好++描述性研究前瞻/回顧好+/－

1）橫斷面調(diào)查斷面好+

2）個案調(diào)查回顧好-

3)病例報告回顧好-1.病因?qū)W和不良反應的研究設計方法

設計類型性質(zhì)可行性論證強度隨機對照試驗前瞻性差++++隊列研隨機對照試驗(randomizedcontroltrial,RCT)

定義：采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到試驗組或?qū)φ战M，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境里，同步地進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應指標，對試驗結(jié)果進行測量和評價的試驗設計。特點：可比性好，可主動控制試驗干預措施或可能影響研究結(jié)果的有關(guān)偏倚因素，論證強度佳，屬一級設計方案RCT很少被用于研究可能有害的暴露因素，因為其可行性較差

隨機對照試驗(randomizedcontroltria隨機對照試驗

問題：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療是否降低心肌梗死后患者的病死率？心肌梗死后的患者隨機化分為治療組和安慰劑對照組，但結(jié)果卻出人意料地顯示：CAST-I試驗藥物(英卡胺、氟卡胺)治療組的心律失常病死率、非心律失常病死率和總病死率均高于安慰劑對照組；CAST-II試驗藥物(莫雷西嗪)治療組最初2周的治療也有害處。這一試驗結(jié)果戲劇性地改變了臨床醫(yī)師對心肌梗死后復雜室性早搏治療的態(tài)度和措施，是“心律失常治療的分水嶺”。隨機對照試驗問題：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療是否降定義：前瞻性、設有同期對照的研究方法，將被觀察人群按其是否接觸某危險因素或治療措施，分為兩個群體，隨訪一定時期后，確定并比較各群體中患病率的差異。特點：真實性僅次于RCT，但存在自然混雜因素，需測量和報告兩個隊列的基線特征，并評價其可比性；即使研究者已經(jīng)證明暴露組和非暴露組研究對象可能的混雜因素具有可比性，或采用統(tǒng)計學對2組混雜因素的不均衡進行了校正，2組結(jié)果的差別仍然可能是由于研究者未知的或未測定的預后因素在2組間有明顯的分布不均衡所致

隊列研究定義：前瞻性、設有同期對照的研究方法，將被觀察人群按其是否接問題：“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險？”

試驗組對照組被觀察人群隊列研究

（使用鈣通道阻滯劑）（不使用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)病率P1>P0高血壓對癌癥發(fā)病率的影響問題：“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險？”試驗組對照組病例-對照研究

定義：是一種設置對照組的回顧性研究方法，對患有某病的病例組和不患有該病的對照組，調(diào)查過去或最近有無暴露于某危險因素(或接受某治療措施)的歷史，然后比較兩組的暴露情況。特點：回顧性地收集暴露史，先果后因，由果探因，時間短，省錢省力，對患者無害，受多種偏倚的影響，真實性較差；該方法適用于少見病、不良結(jié)果事件的發(fā)生率低或事件發(fā)生所需的時間長的疾病，時間短，省錢省力，對病人無害

病例-對照研究定義：是一種設置對照組的回顧性研究方法，對患女青年陰道腺癌和母親妊娠期服用已烯雌酚關(guān)系的研究病例-對照研究實例

美國波士頓婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst(1970年)報道了1966年至1969年間Vincern紀念醫(yī)院有7例15歲一22歲女青年患陰道腺癌。Baston醫(yī)院另一20歲陰道腺癌病例7例陰道腺癌病例+32名對照母親懷孕早期服用己烯雌酚（OR=28）母親既往有流產(chǎn)史（OR=10.5

）母親此次懷孕時有出血史（OR=2）（1︰4）女青年陰道腺癌和母親妊娠期服用已烯雌酚關(guān)系的研究病例-對照研描述性研究(descriptivestudy)

定義：指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得到的資料，按照不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，對一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)的分布情況進行簡單描述。它主要描述疾病分布的三大特征，即地區(qū)分布、時間分布和人群分布。通過比較，初步分析存在分布差異的原因，提出進一步研究方向或初步防治對策。范疇：橫斷面研究、個案調(diào)查、病例報告和生態(tài)學研究，甚至暴發(fā)調(diào)查都可歸屬于描述性研究的范疇

描述性研究(descriptivestudy)定義：指根橫斷面研究(cross-sectionalstudy)

定義：在一個特定的時間內(nèi)，即在某一時點或短時間內(nèi)，通過普查或抽樣調(diào)查的方法，對特定人群中有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系進行調(diào)查，確定患病率，從而描述這一時間內(nèi)的疾病分布以及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)系。特點：屬于觀察性研究，無事先設立的對照組，疾病與暴露同時存在，只反映某一特定時間人群的疾病與暴露情況橫斷面研究(cross-sectionalstudy)定個案調(diào)查（caseinvestigation)定義：指對個別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進行的流行病學調(diào)查。病例一般為傳染病患者，但也可以是非傳染病患者或病因未明疾病的病例。特點：它的調(diào)查數(shù)是“l(fā)”，可以是一個患者、一個家庭或一個疫源地等。個案調(diào)查一般無對照，亦無人群有關(guān)變量的資料，不宜用來分析變量與疾病的關(guān)系，因而在病因研究方面作用不大。個案調(diào)查（caseinvestigation)定義：指對個個案調(diào)查實例1859年冬，德國醫(yī)生Zenker診治了一位“傷寒患者”。該患者為20歲的女性，旅館服務員，圣誕節(jié)發(fā)病，元旦即臥病不起，1月20日到醫(yī)院就診，1周后不治身亡。尸檢時Zenker在患者肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲，他即到該患者工作的旅館調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該旅館老板娘亦幾乎同時發(fā)病。詢問得知，1859年12月21日該店曾宰殺過一頭豬。Zenker從剩下的豬肉取樣檢查，發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲包囊，進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該旅館老板和屠宰者后來也發(fā)生了同樣的疾病。首先發(fā)現(xiàn)了人是怎樣感染上旋毛蟲的，為醫(yī)學做出了貢獻。個案調(diào)查實例1859年冬，德國醫(yī)生Zenker診治了一位“傷定義：是臨床上詳細地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。借此新出現(xiàn)的或不常見的疾病或疾病不常見的臨床表現(xiàn)，能引起醫(yī)學界的關(guān)注，從而可能形成某種新的假設。它是臨床醫(yī)學與流行病學的一個重要連接點。特點：是識別一種新的疾病或暴露的不良反應的第一個線索，但易發(fā)生偏倚，不能用來檢驗是否存在著真正的聯(lián)系。病例報告(casereport)定義：是臨床上詳細地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。借此病例報告實例1981年，Gottlieb等報道在1980.l0～1981.5，在洛杉磯的三個醫(yī)院收治了5例患一種罕見的卡氏肺囊蟲肺炎的年輕男性同性戀者，他們同時伴有巨細胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同時，Kien博士等向美國疾病控制中心(CDC)報告在1979.1～1981.7,他發(fā)現(xiàn)26例同性戀男性患卡波濟肉瘤，平均39歲。7例卡波濟肉瘤患者確診后發(fā)現(xiàn)有嚴重的感染，6例患有肺炎，4例活檢證實為卡氏肺囊蟲肺炎。這些報告引起了美國CDC的重視，提出假設并開始監(jiān)測分析這個問題。很快證實了同性戀者中有發(fā)生這種綜合征的高度危險。以后的病例報告又提示艾滋病還可在經(jīng)靜脈注射毒品者中及接受輸血或血液制品者中經(jīng)血傳播。病例報告實例1981年，Gottlieb等報道在1980.l證據(jù)水平研究類型Ia級同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評價Ib級可信區(qū)間小的RCTIIa級同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)評價IIb級單個的隊列研究IIIa級同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)評價IIIb級單個病例-對照研究IV級病例系列報告、低質(zhì)量隊列研究及病例對照研究V級專家意見證據(jù)水平研究類型Ia級同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評價Ib級可信區(qū)間小試驗組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一致?是否采用了盲法？診斷標難在試驗組和對照組間一致測量結(jié)果指標的方法在試驗組和對照組間一致觀測方法宜為盲法“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險”的隊列研究暴露因素的隊列研究試驗組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一危險因素和疾病之間有無劑量—效應關(guān)系

定義：指致病效應與有關(guān)危險因素的劑量或暴露的時間具有顯著的相關(guān)性。即當病因可以分級處理時，隨著級別的變化可以影響疾病在人群的發(fā)病率。

舉例：吸煙是否增加患膀胱癌危險的隊列研究中發(fā)現(xiàn)了吸煙與膀胱癌癥的劑量—效應關(guān)系，隨每年吸煙包數(shù)的增加，患膀胱癌的相對危險度(RR)也增加。（1-19包：RR＝1.13；20一39包：RR＝5.47)。出現(xiàn)劑量—效應關(guān)系時，結(jié)果的真實性較高。危險因素和疾病之間有無劑量—效應關(guān)系定義：指致病效應與有關(guān)病因性研究的結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律病因性研究的結(jié)果是否符合流行病學的規(guī)律病因性研究的結(jié)果是否在不同研究中呈現(xiàn)一致性

對某危險因素與某種疾病關(guān)系的研究，如果在不同地區(qū)和時間、不同研究者和不同設計方案的研究中都獲得一致結(jié)論，則這種病因?qū)W的因果效應較可信。吸煙與肺癌的病因?qū)W研究，世界上至少有7次以上的隊列研究、30次的病例—對照研究得出相似的結(jié)論，說明吸煙與肺癌的因果關(guān)系較為真實。鈣通道阻滯劑增加患癌癥危險的病因?qū)W研究，雖然也已有多個隊列研究和病例—對照研究，但結(jié)論不盡一致，說明鈣通道阻滯劑與癌癥的關(guān)系尚不明確。病因性研究的結(jié)果是否在不同研究中呈現(xiàn)一致性對某危險因素與某病因性研究結(jié)果的生物學依據(jù)是否充分---關(guān)聯(lián)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價），如果病因?qū)W和不良反應研究揭示的因果關(guān)系有生物學的可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)．結(jié)果的真實性高。1747年Lind發(fā)現(xiàn)海員的壞血病與食用水果蔬菜有關(guān)，百年后才分離出維生素C，最終確定壞血病是維生素C缺乏所致。病因性研究結(jié)果的生物學依據(jù)是否充分解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾根據(jù)流行病學、生物學以及相同的證據(jù)作出判斷關(guān)聯(lián)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價）高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合研究者的主觀評價吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設想化學物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變根據(jù)流行病學、生物學以及相同的證據(jù)作出判斷關(guān)聯(lián)的合理性真實性不同等級研究設計的證據(jù)因果效應的強度證據(jù)的一致性，特別是高質(zhì)量研究的一致性從前瞻性研究所示的時間順序梯度關(guān)系-通過暴露的劑量或時間來顯示根據(jù)流行病學、生物學以及雷同的證據(jù)作出判斷真實性不同等級研究設計的證據(jù)病因性證據(jù)的臨床重要性

定義：研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價指標：1、暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何；2、危險度的精確度如何

病因性證據(jù)的臨床重要性定義：研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)因果相關(guān)性強度的指標

1、相對危險度（RR）

2、比值比（OR

）0R或RR值危險因素和疾病的聯(lián)系1.2—1.5弱聯(lián)系1.6—2.9中等聯(lián)系3.0強聯(lián)系RR或OR的臨床意義因果相關(guān)性強度的指標1、相對危險度（RR）2、比值比（O3、歸因危險度（attributablerisk，AR）

為病因暴露組的發(fā)病率減去非暴露組的發(fā)病率所得的差值，表明這一部分患者之發(fā)病，是排除了對照組本身發(fā)病率之后，為被研究的病因引起疾病的凈效應。

組別結(jié)果例數(shù)發(fā)病未發(fā)病病因（+）aba+b病因（-）cdc+dAR=a/(a+b)-c/(c+d)3、歸因危險度（attributablerisk，AR）4、NNT（numberneedstotreat）表示暴露于病因或危險因素后多少個對象才發(fā)生1例患者例：一觀測高膽固醇血癥致冠心病的病因?qū)W的隊列研究高膽固醇血癥患者1000例血膽固醇正常者1000例納入標準：①他們的年齡都規(guī)定在35歲以上；②兩隊列的對象在性別與年齡分布上均無統(tǒng)計學的顯著性差異。③所有對象入組時經(jīng)診斷證明未患冠心?。蛔粉櫽^測5年觀察的終點指標為冠心病4、NNT（numberneedstotreat）表示組別冠心病例數(shù)發(fā)病率+-高膽固醇隊列83（a）867（b）950（a+b）8.7%正常膽固醇隊列23（c）917（d）940（c+d）2.5%結(jié)果RR=p1/p0=[a/(a+b)]÷[c/(c+d)]=8.7%÷2.5%=3.5AR=[a/(a+b)]-[c/(c+d)]=8.7%-2.5%=6.2%NNT=1/AR=16（表示高膽固醇血癥在5年中每16人就發(fā)生一例冠心病患者）結(jié)論高膽固醇血癥確系冠心病發(fā)病的危險因素組別冠心病例數(shù)發(fā)病率+-高膽固醇隊列83（a）867（b）95、NNH（numberneedtoharm）NNH指發(fā)生一例不良反應所需治療的患者數(shù)（該治療措施被懷疑與不良反應的發(fā)生有關(guān)）例：鈣通道阻滯劑與癌癥關(guān)系的隊列研究該研究收集了美國3個地區(qū)71歲以上未患癌癥的老年隊列，分為服用鈣通道阻滯劑組和未服用鈣通道阻滯劑組。隨訪3.7年，在服用鈣通道阻滯劑的451例患者(1549人年)中，發(fā)生47例癌癥，幾乎包括所有類型的癌癥。兩組的癌癥發(fā)病率分別為3.03％和2.17％，相對危險度為1.4。

AR=P1-P0=3.03%-2.17%=0.86%

NNH=1/AR=116

5、NNH（numberneedtoharm）NNH危險度的精確度

計算RR或OR的95％可信區(qū)間總體參數(shù)（μ）樣本1（μ1）樣本2（μ2）樣本n（μn）……95％可信區(qū)間

RR或OR的95％可信區(qū)間如果范圍較狹小，下限和上限值不包括1.0，則其精確度高，有統(tǒng)計學意義。危險度的精確度計算RR或OR的95％可信區(qū)間總體參數(shù)樣本因果效應的強度關(guān)聯(lián)的強度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大一個強關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致無論何種科研設計類型，衡量因果效應的強度是通過量化指標來實現(xiàn)的。ORRRARAR%因果效應的強度關(guān)聯(lián)的強度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可吸煙對肺癌和心血管疾病的效應疾病吸煙者死亡率(1/10萬人年)非吸煙者死亡率(1/10萬人年)RRAR(1/10萬)AR%肺癌48.34.510.843.890.7心血管病294.7169.51.7125.142.5RR:10.8vs1.7吸煙對肺癌的危險性>心血管疾病AR:125.1/10萬vs43.8/10萬吸煙引起心血管的死亡率>肺癌AR%:90.7%vs42.5%吸煙對肺癌的貢獻90%，對心血管的貢獻42.5%RR具有病因?qū)W的意義，AR和AR%具有疾病預防和公共衛(wèi)生的意義吸煙對肺癌和心血管疾病的效應疾病吸煙者死亡率(1/10萬人年實用性（1）1、患者特征是否與文獻中的研究對象特征相符比較文獻中研究對象和患者的人口學特征及病理生理學等指標我的病人是否與研究中所研究的病人具有相似的病情、年齡、種族，以及其他重要的因素?如果相似，則研究結(jié)果適用于我的臨床病人。實用性（1）1、患者特征是否與文獻中的研究對象特征相符適用性（2）2、我的病人是否應該終止暴露至少需要考慮以下3方面的問題：該研究的論證強度如何；繼續(xù)讓患者暴露于該因素的危險性有多大；減少或中止暴露的不利后果是什么分析RR或OR、NNH或NNT值；或從亞組中獲取信息如果暴露因素產(chǎn)生有害作用的可能性和程度都很大，作出臨床決策很簡單。CAST試驗中恩卡尼或氟卡尼增加死亡的證據(jù)來自RCT，因此結(jié)果可信。由于僅僅治療21例患者就會導致1例死亡，因此該試驗的結(jié)果一公布，臨床醫(yī)師無疑會對心肌梗死后患者停止使用Ic類抗心律失常藥物。適用性（2）2、我的病人是否應該終止暴露適用性（3）3、確定你的患者的喜好和希望解決的問題堅持利大干弊的原則，同時請患者參