1抗癲癇藥物的合理應(yīng)用

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!2基本概念癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟）抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!3基本概念新的癲癇定義具有三個(gè)要素：1.至少一次的癲癇發(fā)作

2.反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向及易感性

3.有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)﹑認(rèn)知﹑心理及社會(huì)等方面的影響和障礙

總結(jié)：癲癇是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導(dǎo)致的綜合征。以反復(fù)、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!癲癇的病因新生兒及嬰兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育異常所致的畸形及特發(fā)性兒童以及青春期特發(fā)性（與遺傳因素有關(guān)）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等成人期頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性因素等老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!癲癇的流行病學(xué)癲癇的藥物治療和發(fā)作預(yù)后抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!6癲癇治療的目標(biāo)

終極目標(biāo)確保癲癇病人擁有盡可能好的生活質(zhì)量首要目標(biāo)控制和減少發(fā)作抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!7何時(shí)開(kāi)始治療

癲癇一旦確診，均應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物控制發(fā)作但是對(duì)首次發(fā)作,發(fā)作有誘發(fā)因素或發(fā)作很稀少者，均應(yīng)酌情考慮目前總的原則抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!8抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!9以下情況可以暫時(shí)不用抗癲癇藥治療首次非誘發(fā)性發(fā)作，腦電圖正常，找不到病因者發(fā)作有誘因，如酒精戒斷、藥物成癮者在急性疾病中的發(fā)作，如高燒、低血糖等妊娠中出現(xiàn)首次發(fā)作，注意是否有妊娠合并癥合并有血液、肝、腎疾病的首次發(fā)作者首次癲癇樣發(fā)作的處理原則抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!10癲癇治療的一般原則何時(shí)開(kāi)始治療如何治療癲癇發(fā)作藥物治療癲癇發(fā)作即刻處理癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!癲癇的常用藥物傳統(tǒng)AEDs物新型AEDs物卡馬西平（Carbamazepine－CBZ)非氨脂（Felbamate－FBM)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)加巴噴?。℅abapentin－GBP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)苯妥英鈉（Phenytoin－PHT)撲癇酮（Primidone－PRM)奧卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加賓（Tiagabine－TGB)丙戊酸鈉（Sodiumvalproate－VPA)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）紅色字體藥物為國(guó)內(nèi)尚未上市藥物！抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!常用抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!13癲癇藥物選擇指南：基于發(fā)作類型（NICEguideline2004）一線用藥二線用藥其他用藥避免用藥(可能加重）GTCSLTG,VPA,TPMCBZ,CLB,CZP,LEV,OXCAZM,PB,PHT,PRM*TGB,VGBAbsenceESM,VPACLB,CZP,LTG,TPMCBZ,GBP,OXC,TGB,VGBMyoclonicVPA,TPMCLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam同上Tonic,AtonicLTG,VPACLB,CZP,LEV,TPMAZM,PB,PRM*CBZ,OXC,PHTPartial(SPS,CPS,SGE)CBZ,LTG,OXC,VPA,TPMCLB,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,CZP,FBM,PB,PRM*抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!14新型AEDs添加治療成人部分性癲癇單藥治療部分性癲癇原發(fā)性全面性癲癇癥狀性全面性癲癇兒童部分性癲癇加巴噴丁√XXX√拉莫三嗪√√X√√托吡酯√√√√√替加賓√XXXX奧卡西平√√XX√左乙拉西坦√XXXX唑尼沙胺√XXXXNeurology2004;62:1252-60.Neurology2004;62:1261-73.注：ANN，美國(guó)神經(jīng)科學(xué)院；AES，美國(guó)癲癇協(xié)會(huì)AANGuidelines

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!15藥物的使用方法和劑量調(diào)整

首選單藥治療特別對(duì)新診斷的癲癇病人效果更好，可使70％的新發(fā)病人完全控制，尤其是特發(fā)性癲癇臨床用藥原則抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!常用抗癲癇藥物的劑量調(diào)整起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（/日）卡馬西平成人100－200mg/d逐漸增加400－1200mg/d1600mg/d4-12mg/L2－3兒童<6歲5mg/kg.d5－7天增加1次10－20mg/kg.d400mg26－12歲100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg3－4氯硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d4－8mg/d20mg/d3兒童10歲以下或體重<30kg，0.01－0.03mg/kg.d0.3-0.05mg/kg/3d0.1－0.2mg/kg.d20－90ug/L2－3苯巴比妥(魯米那)成人90mg/d極量250mg/次，500mg/d15－40mg/L1－3兒童3－5mg/kg.d1－3苯妥英鈉（大侖?。┏扇?00mg/d逐漸增加250－300mg/d

10－20mg/L2－3兒童5mg/kg.d逐漸增加4－8mg/kg.d250mg2－3丙戊酸鈉成人5－10mg/kg/d逐漸增加600－1200mg/d1800mg/d50-100mg/L2－3兒童15mg/kg.d逐漸增加20－30mg/kg/d2－3抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!17首次單藥治療失敗怎么辦在確認(rèn)癲癇診斷明確、所選藥物正確、沒(méi)有可去除的誘發(fā)因素后，首次單藥最大劑量，仍不能控制發(fā)作者首先考慮再次應(yīng)用第二種AED單藥治療若無(wú)效，再考慮聯(lián)合用藥仍無(wú)效者，可考慮手術(shù)

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!18特發(fā)性全面性癲癇的聯(lián)合用藥目前應(yīng)用的藥

較為合理的添加用藥丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸拉莫三嗪托吡酯、丙戊酸左乙拉西坦托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!19癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤?？拱d癇藥的撤停應(yīng)慎重權(quán)衡停藥引起癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性和仍繼續(xù)用抗癲癇藥物所致副作用之間的利弊一般來(lái)講，兒童2年臨床無(wú)發(fā)作可考慮停藥。成人3～5年臨床無(wú)發(fā)作可謹(jǐn)慎停藥

春天易犯病，秋季為減藥的黃金季節(jié)抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!20癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤停撤停藥物后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

開(kāi)始抗癲癇藥治療后仍有發(fā)作者用一種以上抗癲癇藥物者癥狀性癲癇青少年肌陣攣癲癇腦電圖異常（在兒童尤有價(jià)值）活動(dòng)性癲癇病史較長(zhǎng)有發(fā)作的家族史

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!癲癇的即刻處理原則

明確癲癇發(fā)作的診斷；嚴(yán)密觀察：觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，注意記錄癲癇發(fā)作的具體癥狀學(xué)表現(xiàn)，如頭是否向一側(cè)偏斜等；注意保護(hù)，防止意外傷害：如為全面強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，癲癇樣發(fā)作過(guò)程中應(yīng)保持頭部向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸，避免舌咬傷，給予氧氣吸入，同時(shí)注意不要過(guò)度用力按壓病人，以免造成骨折；如果為復(fù)雜部分性發(fā)作的患者要注意其無(wú)意識(shí)行走和活動(dòng)中造成對(duì)自身或周圍人員的傷害；積極尋找原因：要詢問(wèn)病人及家屬是否按時(shí)服藥，有無(wú)誘發(fā)因素，必要時(shí)檢查血常規(guī)、血糖，電解質(zhì)及肝、腎功能、抗癲癇藥物濃度等，如有條件可進(jìn)行腦電圖同步記錄。如發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)早期SE：癲癇發(fā)作>5min確定性SE（establishedSE）：癲癇發(fā)作>30min難治性SE（refractorySE，RSE）：對(duì)二線藥物治療無(wú)效，需全身麻醉治療，通常發(fā)作持續(xù)>60min超難治性（superRSE）：全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!癲癇持續(xù)狀態(tài)處理流程院前無(wú)靜脈通道咪達(dá)唑侖10mg肌注或地西泮10mg（直腸）有靜脈通道地西泮0.3mg/kg（最大10mg）iv，觀察5min,仍發(fā)作，重復(fù)一次苯巴比妥IV(10-15mg/kg以100mg/min)或丙戊酸IV（20-40mg/kg>10min，之后1-2mg/kg.h）VitB6100mgIV（<2歲兒童）咪達(dá)唑侖持續(xù)IV維持至少24h，達(dá)到EEG廣泛暴發(fā)抑制（首劑0.1-0.2mg/kg，隨后0.05-0.5mg/kg/h仍發(fā)作仍發(fā)作咪達(dá)唑侖最大量仍發(fā)作或不能耐受給氧呼吸道管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖心電圖血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)入ICU，保證呼吸道通暢，準(zhǔn)備機(jī)械通氣，中心靜脈通道建立，血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，血糖，體溫監(jiān)測(cè)，V-EEG以了解有無(wú)止驚后的NCSE抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!嚴(yán)重顱腦外傷患者癲癇藥物的預(yù)防應(yīng)用

不推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后癲癇發(fā)作（PTS），抗癲癇藥物減少早期PTS（外傷7天內(nèi)）發(fā)病率是有指征的，但是早期PTS不影響預(yù)后。大部分的研究不支持預(yù)防性的抗癲癇藥物用于晚期PTS，大于1周的常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥物是不推薦的。如果發(fā)生晚期PTS，應(yīng)該參照新發(fā)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)處理。苯妥英鈉認(rèn)為對(duì)減少早期PTS有效。目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明左乙拉西坦在療效和毒性方面優(yōu)于苯妥英鈉。GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!25AEDs不良反應(yīng)目前臨床常用的抗癲癇藥主要存在兩個(gè)問(wèn)題：幾乎所有的抗癲癇藥物都只是針對(duì)抗癲癇發(fā)作，而非針對(duì)癲癇形成，即只能控制癲癇發(fā)作而不能阻止癲癇的發(fā)生與發(fā)展，因此患者需要長(zhǎng)期服藥，在此過(guò)程中產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)很難避免?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!26SJS及TEN根據(jù)皮膚剝脫的程度：<10%SJS>30%TEN10%-30%SJS-TEN重疊綜合癥抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!常見(jiàn)抗癲癇藥物的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)的副作用長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用特異體質(zhì)副作用對(duì)妊娠的影響卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、stevens-Johnson綜合癥、肝損害FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形氯硝西泮常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜（成人比兒童常見(jiàn)）、共濟(jì)失調(diào)易激惹、攻擊行為、多動(dòng)（兒童）偶見(jiàn)白細(xì)胞減少FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，能透過(guò)胎盤(pán)屏障，致畸性、胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動(dòng)、易激惹（見(jiàn)于兒童）、攻擊行為、記憶力下降少見(jiàn)皮膚粗糙、性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀、焦慮、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝炎FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可發(fā)生新生兒出血苯妥英鈉眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細(xì)胞性貧血痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮（長(zhǎng)期大量使用）、性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)病、Stevens-Johnson綜合癥、肝毒性FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可能導(dǎo)致胎兒面部畸形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血撲癇酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合癥FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，同苯巴比妥丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合癥肝毒性（尤其在2歲以下兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見(jiàn)）、丙戊酸鈉腦病FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí)，能透過(guò)胎盤(pán)屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及新生兒出血加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺(jué)異常、健忘較少罕見(jiàn)FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、Stevens-Johnson綜合癥、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合癥較少無(wú)報(bào)告FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)托吡酯厭食、注意力、語(yǔ)言、記憶障礙、感覺(jué)異常、無(wú)汗腎結(jié)石、體重下降急性閉角性青光眼（罕見(jiàn)）FDA妊娠安全分級(jí)C級(jí)抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!28左乙拉西坦添加治療成人顳葉癲癇病例分享抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!29主訴：“發(fā)作性咂嘴、意識(shí)不清、四肢抽搐6個(gè)月”于2014.02.19就診于神經(jīng)內(nèi)科現(xiàn)病史：2013年2月患者因左顳葉海綿狀血管瘤行病灶切除術(shù)，術(shù)后半年（2013.08）出現(xiàn)次發(fā)作，表現(xiàn)為:突然發(fā)呆、咂嘴，繼之出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙目上視，牙關(guān)緊咬，面色及口唇發(fā)紫，伴有四肢抽搐，四肢節(jié)律性抽動(dòng)1-2min逐漸緩解，開(kāi)始服用”奧卡西平“治療，起始劑量600mg/d,逐漸加量至900mg/d,每月仍發(fā)作1-2次發(fā)呆、咂嘴，但繼發(fā)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作消失，繼續(xù)加量至1200mg/d后患者出現(xiàn)多睡、頭暈、復(fù)視，隨后減至900mg/d，患者仍出現(xiàn)間斷發(fā)作，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)神經(jīng)內(nèi)科?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!30輔助檢查血化驗(yàn)：（2014.02.17）血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能在正常范圍。頭MRI（2014.02.18）：發(fā)作間期EEG:（2014.02.17）：可見(jiàn)左顳尖波抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!31診斷分析

診斷、鑒別診斷

復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作

鑒別診斷：

※暈厥：（反射性、心源性、腦源性）暈厥雖可有突發(fā)意識(shí)障礙，但該患者伴有咂嘴、四肢抽搐、不支持暈厥

※癔病性發(fā)作：常有精神誘因，具有表演性，此患者可排除?！鲈\斷過(guò)程癥狀性癲癇顳葉癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!32復(fù)查腦電圖(2014.10.22)----左顳尖波消失抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!33討論經(jīng)驗(yàn)體會(huì)左乙拉西坦起效較快(1周），副作用較小，連續(xù)觀察半年多未出現(xiàn)不良反應(yīng)。2013年ILAE指南的兩大更新之一（新加入的A級(jí)證據(jù)）：左乙拉西坦作為初始單藥治療成人部分性癲癇的證據(jù)等級(jí)為A級(jí)。隨訪時(shí)間尚短，需要進(jìn)一步隨訪觀察遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!癲癇的流行病學(xué)抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!癲癇的流行病學(xué)停藥后復(fù)發(fā)的情況一項(xiàng)基于人群的長(zhǎng)期研究顯示，在停止藥物治療后，癲癇的5年終點(diǎn)緩解率為61%。因此，對(duì)于已有2年或2年以上無(wú)癲癇發(fā)作的患者而言，可以嘗試減停藥物。在減藥過(guò)程中或停藥后，癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)從12%至66%不等。薈萃分析顯示，停藥后1年和2年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為25%和29%。在停藥后1年和2年時(shí)，保持無(wú)發(fā)作的患者累積比例在兒童中分別是66%-96%和61%-91%，而在成人中則分別是39%-74%和35%-57%，說(shuō)明成人癲癇要比兒童癲癇的復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)比例在停藥后12個(gè)月內(nèi)最高（尤其是前6個(gè)月），隨后逐漸下降?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!36癲癇藥物治療的一般原則何時(shí)開(kāi)始治療如何治療癲癇發(fā)作藥物治療癲癇發(fā)作即刻處理癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!37何時(shí)開(kāi)始治療癲癇的診斷是否明確，對(duì)可疑病例給抗癲癇藥試驗(yàn)治療是不正確的需要估計(jì)反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物的毒副作用癲癇發(fā)作是否有誘發(fā)因素

對(duì)于新就診的病人，在開(kāi)始治療前應(yīng)慎重考慮以下一些因素

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!38何時(shí)開(kāi)始治療應(yīng)確定是否為癲癇性發(fā)作是否為真正首次發(fā)作，家屬時(shí)常忽略此次明顯發(fā)作前的一些較輕的發(fā)作應(yīng)全面考慮其再次發(fā)作的危險(xiǎn)以及用藥物治療的利弊

對(duì)于首次癲癇樣發(fā)作的病人,應(yīng)慎重考慮以下一些因素抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!39首次癲癇樣發(fā)作的處理原則以下情況應(yīng)給予抗癲癇藥物治療

首次發(fā)作無(wú)誘因，既往有FC或癲癇家族史者腦電圖有明確癲癇樣放電者臨床特點(diǎn)提示某些特殊綜合癥有明確病因者，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形首次發(fā)作呈驚厥持續(xù)狀態(tài)或呈簇狀發(fā)作者雖然病情符合上述可以暫不用藥的條件，但家長(zhǎng)或本人強(qiáng)烈要求用藥者抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!40如何治療選擇哪種抗癲癇藥物藥物的使用方法和劑量的調(diào)整首次單藥治療失敗怎么辦癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤停

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!常用抗癲癇藥物作用機(jī)制傳統(tǒng)AEDs電壓依賴性的鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸的GABA水平選擇性增強(qiáng)GABAA介導(dǎo)的作用直接促進(jìn)氯離子的內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它卡馬西平＋＋？＋（L型）

＋苯二氮卓類＋＋苯巴比妥＋＋＋＋

？苯妥英鈉＋＋？

＋撲癇酮丙戊酸鈉？＋？＋（T型）＋＋新型AEDs非氨脂＋＋＋＋＋（L型）

＋加巴噴??？？＋＋（N型，P/Q型）

？拉莫三嗪＋＋＋＋＋（N，P/Q，R，T型）＋左乙拉西坦？＋＋（N型）＋＋奧卡西平＋＋？＋（N，P型）

＋替加賓＋＋托吡酯＋＋＋＋＋（L型）＋氨己烯酸＋＋唑尼沙胺＋＋

？＋＋（N，P，T型）抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!42抗癲癇藥物的選擇

發(fā)作類型及綜合征分類是合理選藥的基礎(chǔ)?？傇瓌t抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!43ILAEGuidelinesforInitialMonotherapy

(ILAE2001)部分/繼發(fā)全面性發(fā)作

傳統(tǒng)藥物CBZ，VPA，PHT新一代藥物TPM全面性發(fā)作傳統(tǒng)藥物VPA，CBZ新一代藥物TPM，LTGABS傳統(tǒng)藥物ESM，VPA新一代藥物L(fēng)TG，TPMJME傳統(tǒng)藥物VPA新一代藥物L(fēng)TG，TPMLGS

一線藥物TPM，LTG，F(xiàn)BM

二線藥物BZDs，VPA，VGB，ZNS，PBIS

一線藥物ACTH，VPA，VGB

二線藥物TPM，LTG，ZNS，BZDs，VitB6抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!44抗癲癇藥可能加重的發(fā)作類型抗癲癇藥加重發(fā)作的癲癇類型卡馬西平失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、兒童良性外側(cè)裂癲癇苯妥英失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作拉莫三嗪兒童良性外側(cè)裂癲癇、肌陣攣發(fā)作苯巴比妥大劑量可加重失神發(fā)作苯二氮卓類強(qiáng)直發(fā)作、L-G綜合征、West綜合征加巴噴丁失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、L-G綜合征氨己烯酸失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!45藥物劑量的調(diào)整應(yīng)從小劑量起始然后逐步調(diào)整到既能控制發(fā)作又不產(chǎn)生明顯毒副反應(yīng)為宜，也即達(dá)最小的有效量每種藥物都應(yīng)逐漸增量用至血藥濃度達(dá)到較高水平或患者最大耐受程度，仍然無(wú)效者，才能考慮換用另一種藥物治療切忌頻繁換藥

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!46首次單藥治療失敗怎么辦

首先要仔細(xì)分析治療失敗的原因

診斷錯(cuò)誤

◆暈厥、心律失常等◆詐病、癔癥性發(fā)作◆潛在的新生物用藥錯(cuò)誤發(fā)作類型判斷有誤未按發(fā)作類型選藥與其它藥物間有相互作用劑量錯(cuò)誤劑量過(guò)小由于藥物副作用阻礙劑量增加病人有誤依從性差，未按醫(yī)囑服藥生活不當(dāng)，如熬夜、酗酒、藥物濫用等抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!47聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥時(shí)合理選藥的依據(jù)

盡量將不同作用機(jī)制的藥物配伍使用很少或沒(méi)有藥物間相互作用聯(lián)合用藥的種類越少越好很少不良反應(yīng)合理配伍用藥應(yīng)當(dāng)以臨床效果最好、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕為最終目標(biāo)

抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!48癥狀性部分性癲癇的聯(lián)合用藥目前應(yīng)用的藥

較為合理的添加用藥卡馬西平托吡酯、拉莫三嗪、唑尼沙胺丙戊酸托吡酯、卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪托吡酯拉莫三嗪、丙戊酸、卡馬西平、奧卡西平拉莫三嗪托吡酯、丙戊酸、卡馬西平、奧卡西平奧卡西平托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪、唑尼沙胺抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!撤藥原則原來(lái)發(fā)作頻繁的患者有5個(gè)發(fā)作間期沒(méi)有發(fā)作，可以考慮撤掉原來(lái)的AED。對(duì)發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個(gè)月沒(méi)有發(fā)作可以逐漸撤掉原來(lái)用的AED。每次只能撤掉（原來(lái)服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無(wú)發(fā)作，再撤掉第二種藥物?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!50癲癇治療的一般原則何時(shí)開(kāi)始治療如何治療

癲癇發(fā)作藥物治療癲癇發(fā)作即刻處理癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義（statusepilepticus，SE）傳統(tǒng)定義1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)>30min，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)。ILAE2001新定義一次癲癇發(fā)作（包括各種類型癲癇發(fā)作）持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)。方便臨床實(shí)際操作的定義全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過(guò)5分鐘，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過(guò)15分鐘，或者5~30分鐘內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者，即可以考慮為早期SE（earlySE或impendingSE），因?yàn)榇似诮^大多數(shù)發(fā)作不能自行緩解，需緊急治療以阻止其演變成完全的癲癇持續(xù)狀態(tài)抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療藥物一線藥物（早期SE）：苯二氮卓類：地西泮、咪達(dá)唑侖（非靜脈用）勞拉西泮（國(guó)內(nèi)尚無(wú)）二線藥物(確定SE)：苯巴比妥（有爭(zhēng)議，兒童常用）丙戊酸鈉苯妥因、磷苯妥因（國(guó)內(nèi)無(wú)）左乙拉西坦（靜脈）（國(guó)內(nèi)無(wú)）

三線藥物(難治性SE)：主要為麻醉藥，包括咪達(dá)唑侖（靜脈用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥等。其他治療藥物（超難治性）：免疫治療（甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等）、MgSO4、生酮飲食治療、利多卡因、低溫治療、某些病例嘗試外科治療?？拱d癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!硫噴妥鈉IV（首劑3-5mg/kg，隨后3-5mg/kg/h）/丙泊酚IV（首劑1-2mg/kg，隨后210mg/kg/h維持至少24h，達(dá)到EEG廣泛爆發(fā)抑制考慮加用：托吡酯PO/丙戊酸PO/左乙拉西坦PO緩慢減停麻醉藥（EEG監(jiān)測(cè)至停藥后24h）加用口服抗癲癇藥重新使用麻醉藥（咪達(dá)唑侖，逐漸加至原達(dá)到暴發(fā)抑制劑量）考慮加用其他抗癲癇藥（如：托吡酯、左乙拉西坦、大劑量苯巴比妥）24h無(wú)發(fā)作，EEG廣泛爆發(fā)抑制減量后臨床或EEG復(fù)發(fā)進(jìn)一步頭顱影像學(xué)檢查及病因評(píng)估抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!54控制癲癇發(fā)作發(fā)作的同時(shí)，需密切關(guān)注藥物引起的不良反應(yīng)終止癲癇發(fā)作，同時(shí)應(yīng)避免或最大限度地減輕不良反應(yīng)，盡可能使患者獲得理想的遠(yuǎn)期預(yù)后和最佳的生活質(zhì)量抗癲癇治療的主要目標(biāo)：Epilepsia,2005,46:470-472.

要選擇耐受性最好，潛在危害最小的抗AED藥物Neurology.2004;62:1252.抗癲癇藥的合理應(yīng)用共63頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!55AEDs不良反應(yīng)目前臨床常用的抗癲癇藥主要存在兩個(gè)問(wèn)題：目前的抗癲癇藥幾乎都是針對(duì)細(xì)胞膜離子通道或受體，而細(xì)胞是人體的功能單位