肺結核Pulmonary

tuberculosis濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學科張明明目的和要求一、掌握肺結核臨床類型、X線特點、

及鑒別 要點，抗結核原則和抗結核藥物的正確使用，大

的處理。二、熟悉肺結核的發(fā)生、發(fā)展過程和轉歸，與反應和免疫力的關系，痰結核菌的檢查方法，預防肺結核原則和方法，結核菌素試驗和卡介苗接種。三、了解肺結核的嚴重性，以及該疾病防治的重要性。概

述定

義肺結核病是結核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis

MTB）引起的慢性肺部

性疾病。肺結核是--本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病--全球關注的公共衛(wèi)生和社會問題--也是我國重點控制的主要疾病之一--WHO宣布結核病處于“全球緊急狀態(tài)”--DOTS(全程督導短程化學治療）流行病學一、全球--全球三分之一的人曾

結核桿菌--結核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關--WHO把

、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2國家列為結核高負擔、高國。結核分枝桿菌結核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類結核桿菌的生物學特性如下：（一）多形性典型的是細長稍彎曲兩端圓形的桿菌(二）抗酸性鑒別分枝桿菌和其他細菌的方法之一（三）生長緩慢（四）抵抗力強對干燥、冷、酸堿抵抗力強70%

，紫外線，加熱可殺死（五）菌體結果復雜類脂類：組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生、皮膚反應有關蛋白質(zhì)：是結核菌素的主要成分，誘發(fā)反應多糖類：與

反應等免疫應答有關結核病在人群中的二、結核病發(fā)生、發(fā)展人

結核桿菌后是否會發(fā)病？取

結核菌的數(shù)量、毒力決于

機體免疫力和

反應高低二、結核病發(fā)生、發(fā)展二、結核病發(fā)生、發(fā)展2.

結核病免疫和遲發(fā)性

反應反應機體對結核菌或其代謝產(chǎn)物(結

白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）

反應。結核菌再次侵入具有

反應的人可引起：強烈灶反應――滲出、干酪壞死全身反應

――Tb

癥狀其他表現(xiàn)

――多發(fā)關節(jié)炎、皮膚結節(jié)紅斑、皰疹角膜炎反應Koch現(xiàn)象（機體對結核桿菌再

和初不同反應的現(xiàn)象）Tb菌初

鼠10~14D局部紅腫、潰爛全身播散

（無免疫力）Tb菌再

鼠2~3D局部紅腫、淺表潰爛愈合(無播散)

(具有免疫力)與再Koch現(xiàn)象：機體對結核菌初不同反應的現(xiàn)象+10至14天后局部紅腫,潰爛，播至全身、+（3~6）再次2至3天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂（無免疫力）(具有免疫力)初次

Tb菌Tb菌二、結核病發(fā)生、發(fā)展3.繼發(fā)肺結核三、病理改變四、臨床表現(xiàn)

：癥狀四、臨床表現(xiàn)：體征五、（一）

方法（二）

程序（三）臨床分型及

要點（四）肺結核記錄方法（一）

方法結素試驗的臨床意義五、（一）

方法（二）

程序（三）臨床分型及

要點（四）肺結核記錄方法（二）

程序可疑癥狀者篩選：可疑癥狀包括：咳嗽持續(xù)2周以上、

、午后低熱、乏力、盜汗、

不調(diào)或，有肺結核接觸史或肺外結核。需痰菌及x線檢查。確定是否為肺結核

：x線異常陰影，系統(tǒng)檢查如一時難以確定，可經(jīng)2

復查。確定有無活動性結核：x線是否有炎性成分，有無癥狀是否排菌：查痰，確定是否為傳染源。是否耐藥：藥敏明確初治、復治：方案不同五、（一）

方法（二）

程序（三）臨床分型及

要點（四）肺結核記錄方法（三）臨床分型及

要點2004年我國實施新的結核病分型：1：

型肺結核2：血行播散型肺結核3：繼發(fā)型肺結核4：結核性胸膜炎5：其他肺外結核6：菌陰肺結核1.型肺結核（Primary

tuberculosis）2.

血行播散型肺結核多由

性肺結核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結核亞急性血行播散性肺結核慢性血行播散性肺結核急性粟粒性肺結核（Miliarytuberculosis)3.繼發(fā)型肺結核（Postprimary

tuberculosis

）右上肺浸潤性肺結核病變分布在肺尖和鎖骨下X線表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出 變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收慢?？斩葱苑谓Y核（右上肺）--發(fā)熱、咳嗽、咳痰、--痰菌多陽性--薄壁空洞結核球（右中肺）由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜或干酪空洞阻塞性愈合而形成。其內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，80%以上有 灶。直徑在2-4cm之間，多小于3cm。干酪樣

（右上肺）多發(fā)生機體免疫力低和體質(zhì)衰弱，又結核菌量大致病力強。大葉性：X線表現(xiàn)呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞及播散病灶小葉性：多在雙肺中下部，癥狀較輕。纖維空洞性肺結核慢

程厚壁空洞菌陽且常耐藥垂柳征4.結核性胸膜炎（Tuberculous

Pleurisy

）包括干性、滲出性、結核性膿胸；5.

肺外結核以命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結核等）腸結核6、菌陰肺結核（3次痰涂片及1次培養(yǎng)

）典型肺結核臨床癥狀+胸部x線表現(xiàn)抗結核治療有效臨床排除其它非結核性肺部疾病PPD（5iu）強陽性、Tb-抗體（＋）痰結核菌PCR和探針檢測（＋）肺外組織病理證實TB病變標準菌陰肺結核支氣管肺泡

（BAL）檢出抗酸桿菌。支氣管或肺組織病理證實結核病變。具備1-6中三項，或7-8中一項可確診標準五、（一）

方法（二）

程序（三）臨床分型及

要點（四）肺結核記錄方法1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野。（四）肺結核

記錄方法（四）肺結核痰菌結果涂（+）（－），培（+）（－），未查，無痰記錄方法化療史初治：①尚未開始治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月者。復治：①初治失敗者；②規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復陽性者；③不規(guī)則化療超過１個月者；④慢性排菌者。（四）肺結核

記錄方法按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術可在化療史后書寫。記錄舉例：性肺結核右中 涂（-），初治繼發(fā)型肺結核 雙上 涂（＋） 復治繼發(fā)型肺結核（浸潤性）右上

涂（＋） 復治六、鑒別與繼發(fā)性肺結核鑒別，起病急，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰明顯，胸片表現(xiàn)片狀或斑片狀陰影，抗菌治療有效。慢性阻塞性肺疾病

慢性咳嗽、咳痰，加重期發(fā)熱，肺功能為阻塞性通

能 。影像學可鑒別。支氣管擴張

反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復

。典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大肺癌長期吸煙史，刺激性咳嗽、痰中帶血，痰脫落細胞和結核菌檢查和病理可鑒別。肺膿腫高熱、大量膿臭痰、胸片見有液平空洞伴炎性陰影縱隔和肺門疾病

與

性肺結核鑒別，

甲狀腺、淋巴系統(tǒng)腫瘤等其他疾病傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病七、治療化學治療對癥治療手術治療化療治療標準化學治療方案化療方法與方案對癥治療—的治療*搶救大的通暢，時，應特別注意保持呼吸道窒息征象應立即采取頭低腳高的，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開，以解除呼吸道阻塞，對癥治療對癥治療手術治療注意事項存在相關疾病時，治療注意事項HIV/AIDS

化療時間可適當延長。肝炎

治療時應嚴密觀測肝功能，可考慮用2SHE/10HE方案。治療時必須