第九章

第四節(jié)

腎功能檢驗(yàn)

陸

敏

敏

第九章第四節(jié)腎功能檢驗(yàn)陸敏敏學(xué)習(xí)目標(biāo)

■

了解內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、腎臟濃縮和稀釋功能

試驗(yàn)的基本原理

■

了解腎臟功能檢查的參考范圍及臨床意義

■

掌握各項(xiàng)檢查標(biāo)本采集方法與注意事項(xiàng)

學(xué)習(xí)目標(biāo)■了解內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、腎臟濃縮和稀釋功能腎單位的結(jié)構(gòu)與功能

腎單位

腎小體

腎小管

腎小球

腎球囊

近端小管

細(xì)段

遠(yuǎn)端小管

曲部

直部

曲部

直部

髓襻

集合管

遠(yuǎn)端腎單位

濾過功能

重吸收：2/3水、電介質(zhì)

小分子蛋白、葡萄

糖、氨基酸

排泌：蛋白、尿酶

逆流倍增：尿液濃縮

重吸收：少量水、鈉

調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡

腎血管

充分的血流量，保證腎臟的正常功能

腎單位的結(jié)構(gòu)與功能腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊腎臟的生理功能

■

腎小球?yàn)V過

■

生成尿液→排泄水、代謝產(chǎn)物、廢物

■

腎小管重吸收、排泌、濃縮稀釋

■

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡→保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

■

內(nèi)分泌功能

■

促紅細(xì)胞生成素→調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成

■

腎素、前列腺素→調(diào)節(jié)血壓

■

活性VitD→調(diào)節(jié)鈣、磷代謝

腎臟的生理功能■腎小球?yàn)V過■生成尿液→排泄水、代謝腎功能檢查

一、腎小球?yàn)V過功能檢查

二、腎小管重吸收、酸化功能檢查

腎功能檢查一、腎小球?yàn)V過功能檢查二、腎小管重吸收、酸化功一、腎小球?yàn)V過功能檢查

1、內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)2、血尿素氮、血肌酐

3、血?2微球蛋白(?2-MG)濃度

一、腎小球?yàn)V過功能檢查1、內(nèi)生肌酐清除率(endogeno1、內(nèi)生肌酐清除率

■

概念

■

腎在單位時(shí)間將若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率

■

為反映腎小球?yàn)V過功能的客觀指標(biāo)

1、內(nèi)生肌酐清除率■概念■腎在單位時(shí)間將若原理

-肌酐來源

-肌酐排泄

內(nèi)源性：體內(nèi)肌肉代謝

外源性：食物

大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過

不被腎小管重吸收，排泄很少

-嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，血中肌酐濃度取決

于腎小球?yàn)V過的能力

原理-肌酐來源-肌酐排泄內(nèi)源性：體內(nèi)肌肉代謝外源性：■

檢查前準(zhǔn)備

■

低蛋白飲食3天(<40g/d)

■

禁肉類

■

避免劇烈運(yùn)動(dòng)

■

收集尿標(biāo)本

■

第4日晨8時(shí)，排盡余尿，收集并記錄此后24h

尿量，加入甲苯3～5ml防腐

■

同日任何時(shí)間采抗凝血2～3ml，與24h尿液同時(shí)送檢

標(biāo)本采集方法

■檢查前準(zhǔn)備■低蛋白飲食3計(jì)算（標(biāo)本24h留尿計(jì)算法）

Ccr(ml/min)＝

尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/mim)血漿肌酐濃度（μmol/L）

矯正Ccr=Ccr×1.73/體表面積

計(jì)算（標(biāo)本24h留尿計(jì)算法）Ccr(ml/min)＝尿肌注意事項(xiàng)

■

充分飲水，使尿量＞2ml/分

■

禁用含高肌酐的藥物：促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺糖

皮質(zhì)激素、甲狀腺素等

■

糖尿病患者應(yīng)在病情控制較好情況下測(cè)定

■

完全、準(zhǔn)確收集和測(cè)量尿液,避免糞便污染

正常參考值

成人80～120ml/min注意事項(xiàng)■充分飲水，使尿量＞2ml/分■臨床意義

腎功能損害的早期指標(biāo)

判斷腎小球功能損害程度

指導(dǎo)臨床治療

動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)后是否成功

Ccr＜50ml/min，限蛋白入量

Ccr＜10ml/min，透析指證

根據(jù)Ccr調(diào)整用藥劑量和用藥時(shí)間

臨床意義腎功能損害的早期指標(biāo)判斷腎小球功能損害程度指導(dǎo)2血清肌酐測(cè)定（SerumCreatinine,Scr）

■

原理

■

每天肌酐的生成量較恒定，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排

出，腎小管基本上既不吸收，也不排泌

■

當(dāng)外源性肌酐攝入量穩(wěn)定時(shí)，血中濃度取決于腎小球?yàn)V

過能力

■

腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)，血清肌酐升高

■

標(biāo)本采集方法

靜脈血2ml

2血清肌酐測(cè)定（SerumCreatinine,Scr■

正常參考值

■

88.4～176.8μmol/L（全血）

■

血清肌酐增高的臨床意義

■

見于各種原因所致的腎小球?yàn)V過功能減退

■

敏感性、可靠性差，不能代表Ccr測(cè)定，不能

反映腎早期損害的程度

■正常參考值■88.4～176.8μmol/L（全3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,BUN）

■

原理

■

為蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出

■

腎功能損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，血BUN濃度增高

3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,BUN）

■

標(biāo)本采集方法

■

靜脈血2ml，不抗凝

■

正常參考值

■

成人：3.2～7.1mmol/L3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,血尿素氮增高的臨床意義

腎小球?yàn)V過功能損害

體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或攝入過多

腎前、腎后性疾病

BUN↑，腎小球?yàn)V過功能下降＞1/2是反映腎實(shí)質(zhì)損害的中晚期指標(biāo)

指導(dǎo)腎衰竭期治療

上消化道出血、甲亢、大面積燒傷、應(yīng)用大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等

Scr可正常

BUN↑，Scr正常

血尿素氮增高的臨床意義腎小球?yàn)V過功能損害體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或同時(shí)BUN和Scr測(cè)定更有意義

■

BUN↑、Scr↑：腎功能嚴(yán)重受損

■

BUN↑、Scr正常：腎外因素引起

同時(shí)BUN和Scr測(cè)定更有意義■BUN↑、Scr↑：腎功二、腎小管功能檢查

■

尿比密

■

尿濃縮稀釋試驗(yàn)

■

尿滲量測(cè)定

二、腎小管功能檢查■尿比密■尿濃縮稀釋試驗(yàn)■尿滲1尿比密

■

反映單位容積尿中溶質(zhì)的含量

■

正常

■

晝尿量多，比重低

■

夜尿量少，比重相對(duì)高

■24h總尿比重1.015～1.030■

慢性腎衰竭

■

持續(xù)下降，維持在1.010以下

1尿比密■反映單位容積尿中溶質(zhì)的含量■正常2尿濃縮稀釋試驗(yàn)（concentrationdilutiontest）

■

原理

■

髓袢、遠(yuǎn)端小管和集合管主要在ADH調(diào)節(jié)下，實(shí)

現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)—濃縮和稀釋功能

■

生理情況下，夜間水?dāng)z入少，GFR較白晝低，而

濃縮稀釋功能仍進(jìn)行，故夜尿較晝尿少而比密高

■

在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察尿量和尿比密變化

可判斷腎濃縮和稀釋功能

2尿濃縮稀釋試驗(yàn)（concentrationdiluti方法

（1）3h尿比密試驗(yàn)（齊氏試驗(yàn)）

■

正常飲食和活動(dòng)

■

晨8時(shí)排尿棄去后，每隔3h留尿1次至次晨8時(shí)

■

分裝8個(gè)容器，分別測(cè)定尿量和比密

排尿間隔時(shí)間準(zhǔn)確，尿須排盡

（2）晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）

■

正常飲食，少飲水，上午8時(shí)排尿棄去

■

每2h留尿1次，白天6次，晚上8時(shí)至次日晨8時(shí)1次共7

個(gè)標(biāo)本，測(cè)比重和尿密

方法（1）3h尿比密試驗(yàn)（齊氏試驗(yàn)）■正常飲食和活動(dòng)正常參考值

(1)3小時(shí)尿比重

■

晝尿量:夜尿量為3～4:1■

至少一次尿比密＞1.025，另一次尿比密＜1.003(2)晝夜尿比重

■

夜尿量＜750ml■

晝尿量：夜尿量3～4:1，至少1次尿比密＞1.020■

最高與最低比重之差≥0.009

正常參考值(1)3小時(shí)尿比重■晝尿量:夜尿量為3～4臨床意義

腎小管濃縮功能差

腎前性少尿

多尿、夜尿增多、低比密尿

比密固定在1.010見于慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、慢性腎盂腎炎等

尿量少、比密高

臨床意義腎小管濃縮功能差腎前性少尿多尿、夜尿增多、低比3尿滲量測(cè)定

■

滲量

■

代表溶液全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量，與微粒種類及性質(zhì)無關(guān)

■

滲量相同不論其成分如何滲透壓相同

■

尿比重與尿滲量

■

都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和分

子量大小的影響；尿滲量受溶質(zhì)離子數(shù)影響，不能離子化

的蛋白質(zhì)、葡萄糖對(duì)其影響小

■

故尿滲量更能真實(shí)反映腎濃縮和稀釋功能

3尿滲量測(cè)定■滲量■代表溶液全部溶質(zhì)的微■

標(biāo)本采集方法

■

晚餐后禁水8～12h■

留取晨尿100ml（不加防腐劑），同時(shí)采血測(cè)

血滲透壓

■

正常參考值

■

尿：600～1000mOsm/kgH2O■

血：275～305mOsm/kgH2O■

尿/血：3～4.5:1

■標(biāo)本采集方法■晚餐后禁水8～12h■留取晨臨床意義

判斷腎濃縮稀釋功能

鑒別腎前性和腎性少尿

等滲尿見于慢性腎小球腎炎、多囊腎及慢性腎盂腎炎晚期

腎前性少尿：尿滲量較高＞500mOsm/kgH2O腎性少尿者：尿滲量較低＜350mOsm/kgH2O低滲尿見于尿崩癥

臨床意義判斷腎濃縮稀釋功能鑒別腎前性和腎性少尿等滲尿見思考題

1.Ccr的正常值范圍是多少？如何采集Ccr的標(biāo)本？

2.如何通過Ccr的值判斷腎小球的濾過功能？

3.Scr、Bun同時(shí)升高，提示什么問題？

4.如何收集尿濃縮稀釋試驗(yàn)的尿標(biāo)本？

思考題1.Ccr的正常值范圍是多少？如何采集Ccr的標(biāo)本？參考文獻(xiàn)

1．湯之明.診斷學(xué).第1版.北京:高等教育出版社，

20062．趙歧剛，尹成方，趙忠仁，等.輔助檢查與臨床.

第1版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005.參考文獻(xiàn)1．湯之明.診斷學(xué).第1版.北京:高等教育出版社，謝謝

謝謝

內(nèi)生肌酐清除率

腎功能不全分期

80～51ml/min代償期

50～20ml/min氮質(zhì)血癥期

19～10ml/min衰竭期

＜10ml/min尿毒癥期

內(nèi)生肌酐清除率腎功能不全分期80～5第九章

第四節(jié)

腎功能檢驗(yàn)

陸

敏

敏

第九章第四節(jié)腎功能檢驗(yàn)陸敏敏學(xué)習(xí)目標(biāo)

■

了解內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、腎臟濃縮和稀釋功能

試驗(yàn)的基本原理

■

了解腎臟功能檢查的參考范圍及臨床意義

■

掌握各項(xiàng)檢查標(biāo)本采集方法與注意事項(xiàng)

學(xué)習(xí)目標(biāo)■了解內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定、腎臟濃縮和稀釋功能腎單位的結(jié)構(gòu)與功能

腎單位

腎小體

腎小管

腎小球

腎球囊

近端小管

細(xì)段

遠(yuǎn)端小管

曲部

直部

曲部

直部

髓襻

集合管

遠(yuǎn)端腎單位

濾過功能

重吸收：2/3水、電介質(zhì)

小分子蛋白、葡萄

糖、氨基酸

排泌：蛋白、尿酶

逆流倍增：尿液濃縮

重吸收：少量水、鈉

調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡

腎血管

充分的血流量，保證腎臟的正常功能

腎單位的結(jié)構(gòu)與功能腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊腎臟的生理功能

■

腎小球?yàn)V過

■

生成尿液→排泄水、代謝產(chǎn)物、廢物

■

腎小管重吸收、排泌、濃縮稀釋

■

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡→保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

■

內(nèi)分泌功能

■

促紅細(xì)胞生成素→調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成

■

腎素、前列腺素→調(diào)節(jié)血壓

■

活性VitD→調(diào)節(jié)鈣、磷代謝

腎臟的生理功能■腎小球?yàn)V過■生成尿液→排泄水、代謝腎功能檢查

一、腎小球?yàn)V過功能檢查

二、腎小管重吸收、酸化功能檢查

腎功能檢查一、腎小球?yàn)V過功能檢查二、腎小管重吸收、酸化功一、腎小球?yàn)V過功能檢查

1、內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)2、血尿素氮、血肌酐

3、血?2微球蛋白(?2-MG)濃度

一、腎小球?yàn)V過功能檢查1、內(nèi)生肌酐清除率(endogeno1、內(nèi)生肌酐清除率

■

概念

■

腎在單位時(shí)間將若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率

■

為反映腎小球?yàn)V過功能的客觀指標(biāo)

1、內(nèi)生肌酐清除率■概念■腎在單位時(shí)間將若原理

-肌酐來源

-肌酐排泄

內(nèi)源性：體內(nèi)肌肉代謝

外源性：食物

大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過

不被腎小管重吸收，排泄很少

-嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，血中肌酐濃度取決

于腎小球?yàn)V過的能力

原理-肌酐來源-肌酐排泄內(nèi)源性：體內(nèi)肌肉代謝外源性：■

檢查前準(zhǔn)備

■

低蛋白飲食3天(<40g/d)

■

禁肉類

■

避免劇烈運(yùn)動(dòng)

■

收集尿標(biāo)本

■

第4日晨8時(shí)，排盡余尿，收集并記錄此后24h

尿量，加入甲苯3～5ml防腐

■

同日任何時(shí)間采抗凝血2～3ml，與24h尿液同時(shí)送檢

標(biāo)本采集方法

■檢查前準(zhǔn)備■低蛋白飲食3計(jì)算（標(biāo)本24h留尿計(jì)算法）

Ccr(ml/min)＝

尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/mim)血漿肌酐濃度（μmol/L）

矯正Ccr=Ccr×1.73/體表面積

計(jì)算（標(biāo)本24h留尿計(jì)算法）Ccr(ml/min)＝尿肌注意事項(xiàng)

■

充分飲水，使尿量＞2ml/分

■

禁用含高肌酐的藥物：促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺糖

皮質(zhì)激素、甲狀腺素等

■

糖尿病患者應(yīng)在病情控制較好情況下測(cè)定

■

完全、準(zhǔn)確收集和測(cè)量尿液,避免糞便污染

正常參考值

成人80～120ml/min注意事項(xiàng)■充分飲水，使尿量＞2ml/分■臨床意義

腎功能損害的早期指標(biāo)

判斷腎小球功能損害程度

指導(dǎo)臨床治療

動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)后是否成功

Ccr＜50ml/min，限蛋白入量

Ccr＜10ml/min，透析指證

根據(jù)Ccr調(diào)整用藥劑量和用藥時(shí)間

臨床意義腎功能損害的早期指標(biāo)判斷腎小球功能損害程度指導(dǎo)2血清肌酐測(cè)定（SerumCreatinine,Scr）

■

原理

■

每天肌酐的生成量較恒定，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排

出，腎小管基本上既不吸收，也不排泌

■

當(dāng)外源性肌酐攝入量穩(wěn)定時(shí)，血中濃度取決于腎小球?yàn)V

過能力

■

腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)，血清肌酐升高

■

標(biāo)本采集方法

靜脈血2ml

2血清肌酐測(cè)定（SerumCreatinine,Scr■

正常參考值

■

88.4～176.8μmol/L（全血）

■

血清肌酐增高的臨床意義

■

見于各種原因所致的腎小球?yàn)V過功能減退

■

敏感性、可靠性差，不能代表Ccr測(cè)定，不能

反映腎早期損害的程度

■正常參考值■88.4～176.8μmol/L（全3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,BUN）

■

原理

■

為蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出

■

腎功能損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，血BUN濃度增高

3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,BUN）

■

標(biāo)本采集方法

■

靜脈血2ml，不抗凝

■

正常參考值

■

成人：3.2～7.1mmol/L3血尿素氮測(cè)定（bloodureanitrogen,血尿素氮增高的臨床意義

腎小球?yàn)V過功能損害

體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或攝入過多

腎前、腎后性疾病

BUN↑，腎小球?yàn)V過功能下降＞1/2是反映腎實(shí)質(zhì)損害的中晚期指標(biāo)

指導(dǎo)腎衰竭期治療

上消化道出血、甲亢、大面積燒傷、應(yīng)用大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等

Scr可正常

BUN↑，Scr正常

血尿素氮增高的臨床意義腎小球?yàn)V過功能損害體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或同時(shí)BUN和Scr測(cè)定更有意義

■

BUN↑、Scr↑：腎功能嚴(yán)重受損

■

BUN↑、Scr正常：腎外因素引起

同時(shí)BUN和Scr測(cè)定更有意義■BUN↑、Scr↑：腎功二、腎小管功能檢查

■

尿比密

■

尿濃縮稀釋試驗(yàn)

■

尿滲量測(cè)定

二、腎小管功能檢查■尿比密■尿濃縮稀釋試驗(yàn)■尿滲1尿比密

■

反映單位容積尿中溶質(zhì)的含量

■

正常

■

晝尿量多，比重低

■

夜尿量少，比重相對(duì)高

■24h總尿比重1.015～1.030■

慢性腎衰竭

■

持續(xù)下降，維持在1.010以下

1尿比密■反映單位容積尿中溶質(zhì)的含量■正常2尿濃縮稀釋試驗(yàn)（concentrationdilutiontest）

■

原理

■

髓袢、遠(yuǎn)端小管和集合管主要在ADH調(diào)節(jié)下，實(shí)

現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)—濃縮和稀釋功能

■

生理情況下，夜間水?dāng)z入少，GFR較白晝低，而

濃縮稀釋功能仍進(jìn)行，故夜尿較晝尿少而比密高

■

在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察尿量和尿比密變化

可判斷腎濃縮和稀釋功能

2尿濃縮稀釋試驗(yàn)（concentrationdiluti方法

（1）3h尿比密試驗(yàn)（齊氏試驗(yàn)）

■

正常飲食和活動(dòng)

■

晨8時(shí)排尿棄去后，每隔3h留尿1次至次晨8時(shí)

■

分裝8個(gè)容器，分別測(cè)定尿量和比密

排尿間隔時(shí)間準(zhǔn)確，尿須排盡

（2）晝夜尿比密試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）

■

正常飲食，少飲水，上午8時(shí)排尿棄去

■

每2h留尿1次，白天6次，晚上8時(shí)至次日晨8時(shí)1次共7

個(gè)標(biāo)本，測(cè)比重和尿密

方法（1）3h尿比密試驗(yàn)（齊氏試驗(yàn)）■正常飲食和活動(dòng)正常參考值

(1)3小時(shí)尿比重

■

晝尿量:夜尿量為3～4:1■

至少一次尿比密＞1.025，另一次尿比密＜1.003(2)晝夜尿比重

■

夜尿量＜750ml■

晝尿量：夜尿量3～4:1，至少1次尿比密＞1.020■

最高與最低比重之差≥0.009

正常參考值(1)3小時(shí)尿比重■晝尿量:夜尿量為3～4臨床意義

腎小管濃縮功能差

腎前性少尿

多尿、夜尿增多、低比密尿

比密固定在1.010見于慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、慢性腎盂腎炎等

尿量少、比密高

臨床意義腎小管濃縮功能差腎前性少尿多尿、夜尿增多、低比3尿滲量測(cè)定

■

滲量

■

代表溶液全部溶質(zhì)的微?？?/p>