第六節(jié)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)是兒童時期常見的風(fēng)濕性疾病，以慢(juvenilerheumatoidarthritis,Still病、幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenilechronicarthritisJCA)(juvenilearthritis,JA)年國際風(fēng)(ILAR)“(16)不明原因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛持6”(JIA)9-7?！静∫蚝桶l(fā)病機制】病因至今尚不明確，可能與多種因素有關(guān)感染因素()、病毒(細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹和EB)能證實是誘導(dǎo)本病的直接原因。遺傳因素很多資料證實JRA(HLA)HLA-DR4(DRl*0401)、DR8(DRBl*0801)DR5(DRl*1104)位點者是JRA的易發(fā)病人群。其他與JRA發(fā)病有關(guān)的HLA位點為等。也發(fā)現(xiàn)一些HLA位點與抗JRA發(fā)病有關(guān)。免疫學(xué)因素有許多研究證實JIA(RF，抗變性IgG抗體)(ANA)等自身抗體；②關(guān)節(jié)滑膜液中有IgGIgGIgMIgA上升；④外周血CD4+T細(xì)胞克隆擴(kuò)增；⑤血炎癥性細(xì)胞因子明顯增高。:作用于具有遺傳學(xué)背景的人群，激活免疫細(xì)胞，通過直接損傷或分泌細(xì)胞因子、自身抗體觸發(fā)異常免疫反應(yīng)，引起自身組織的損害和變性。尤其是某些細(xì)菌、病毒的特殊成分(如HSP)β(vβ)結(jié)構(gòu)的T(TCR)結(jié)合而激活T(，如變性IgG或變性的膠原蛋白，也可作為抗原引發(fā)針對自身組織成分的免疫反應(yīng)，進(jìn)一步加重免疫損傷。[JIA的分類及臨床表現(xiàn)]幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類及各型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的定義、臨床特點(systemic,任何年齡皆可發(fā)病，但大部分起病于5::每日發(fā)熱至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時伴隨以下多癥狀。短暫的、非固定的紅斑樣皮疹。淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大。:如胸膜炎及心包炎。:①銀屑病患者；②8歲以上HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；③家族史中一級親屬有HLA-B27急性前葡萄膜炎或骸骼關(guān)節(jié)炎；④兩次舉風(fēng)濕因子陽性，兩次間隔為3個月。本型的發(fā)熱呈弛張高熱，每天體溫波動在36~40℃之間，其皮疹特點為隨體溫升降而·80%:(polyarticularJIA,RFnegative)1)定義：發(fā)熱最初652):HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；③家族史中一級親屬有HLA-B27(3JIA本型任何年齡都可起病，但起病有兩個高峰，即I~3歲和8~10歲，女孩多見受累關(guān)節(jié)≥5個，多為對稱性，大小關(guān)節(jié)均可受累。顳頜關(guān)節(jié)受累時可致張口困難、小領(lǐng)畸形。約有10%~15%的患者最終出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。:(polyarticular,positive):1）:652）:歲以HLA-B27族史中一級親屬有HLA-B27()；④全身型JIA。:本型臨床表現(xiàn)基本上與成人RA(oligoarticularJIA)定義:61~4JIA4個以下；②擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)型JIA:6個月20%的患兒有此情況。:-②8歲以上HLA-B27家族史中一級親屬有HLA-B27()兩次間隔為3個月；⑤全身型JIA。5好發(fā)部位，常為非對稱性。雖然關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，但很少致殘。約20%~30%的患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎而造成視力障礙，甚至失明。與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（enthrsitisrelatedJIA.ERA)定義:2項:①骸骼關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛及脊柱疼痛，而不局限在頸椎；②HLA-B27陽性；③8歲以上的男性患兒；④家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎。:W3個月；③全身型JIA。8如髓、膝、躁關(guān)節(jié)受累為多見，表現(xiàn)為腫、痛和活動受限。骶髂關(guān)節(jié)病變可于病紉發(fā)生但多數(shù)于起病數(shù)月至數(shù)年后才出現(xiàn)。典型癥狀為下腰部疼痛，使整個脊柱呈強直狀態(tài)。在兒童常只有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線改變，而無癥狀和體征?；純哼€可有反復(fù)發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛附著處炎癥所致。本型HLA-B2790％，多有家族史。(psnriaticJIA)定義:1個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合并以下任何2項:(趾)炎；②指(趾)甲凹陷或指(趾)甲脫離；③家族史中一級親屬有銀屑病。歲以HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；②家族史中一級親屬有HLA-B27)；③兩次類風(fēng)濕因子陽性，兩次間隔為3個月；④全身型JIA。本型兒童時期罕見，發(fā)病以女性占多數(shù)，男女之比為1:2.5。表現(xiàn)為一個或幾個關(guān)40%直性脊柱炎者，HLA-B27陽性。(7)未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA):不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關(guān)節(jié)炎。[診斷和鑒別診斷]輔助診斷實驗室檢查的任何項目:除外其他疾病。:(C-IL-1和IL-6等)程。自身抗體(RF):RFRF75%的患兒能檢出隱匿型RF，對JIA患者的診斷有一定幫助。(ANA):40%的患兒出現(xiàn)低中滴度的ANA(3)其他檢查可鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類肉瘤病、滑膜腫瘤等。血常規(guī):常見輕中度貧血，外周血自細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，可伴類白血病反應(yīng)。X:(1))X節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎。晚期才能見到關(guān)節(jié)面骨破壞，以手腕關(guān)節(jié)多見。:骨放射性核素掃描、超聲波和MRI均有助于發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損害。JIA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，采用排除診斷法。:16歲以下兒童不明原因關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)6節(jié)炎。必須除外下列鑒別診斷中的疾病。:參考上述各型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的分類定義。:JIA可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，即巨噬細(xì)胞活化綜合征activationsyndrome,T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化和不可遏制的增生，導(dǎo)致細(xì)胞因子過度產(chǎn)生所致。大多數(shù)MAS發(fā)生于JIA全身型，但多關(guān)節(jié)型及少關(guān)節(jié)型JIA也有少量報道。鑒別診斷::敗血癥、結(jié)核、病毒感染。白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、其他惡性腫瘤。:鑒別。:SLE,(川崎病。JIA:(Reiter’s并脊柱炎。[治療]JIA的治療原則是:控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹；預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥加重；預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘疾；恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力。一般治療除急性發(fā)熱外，不主張過多地臥床休息。宜鼓勵患兒參加適當(dāng)?shù)倪\動，盡強他們戰(zhàn)勝疾病的信心，使患兒的身心健康成長。藥物治療非甾體類抗炎(non-steroidanti-inflammatorydrug；NSAIDs) 以腸溶阿司匹林(ASP)為代表，推薦劑量為每天60-90mg/kg，分4-6次口服。有效血濃度為200~300mg/L約1~4周內(nèi)見效，病情緩解后逐漸減量，最后以最低臨床有效劑量維待，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)，肝、腎功能損害，過敏反應(yīng)等。近年由于發(fā)現(xiàn)ASP的不良反應(yīng)較多，其他NSAIDs的使用逐漸增多如萘普(每天分2次、布洛(每日50mg／kg，分2~3次)、雙氯芬酸鈉或尼美舒(nimesulide)等。緩解病情抗風(fēng)濕藥diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARD：即二線藥物，因為應(yīng)用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間較長，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARD早使用本組藥物，可以控制病情加重。1）hydroxychloroquin～6mg/(kg.d0.25g/～2312）柳氮磺胺吡啶sulfasalazin：劑量為50mg/(kg.d，服藥2個月即可起效。副作用包括惡心、嘔吐、皮疹、哮喘、貧血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育癥。3）（d-penicillamin（golmyochrysin。腎上腺皮質(zhì)激素：雖可減輕JIA多關(guān)節(jié)型：對NSAIDs和DMARDs頓服，可使原來不能起床或被迫坐輪椅者癥狀減輕，過著基本正常的生活。0.5～1mg/(kg.d)（40mg/，一次頓服或分次服用。一旦體溫得到控制時即逐漸減量至停藥。注入醋酸氫化可的松混懸劑局部治療。對銀屑病性關(guān)節(jié)炎不主張用腎上腺皮質(zhì)激素。免疫抑制劑：甲氨蝶呤methotraxatMT：劑量為10mg/m，每周1次頓服。服藥～12周MTX潰瘍、貧血和粒細(xì)胞減少。長期使用可能發(fā)生B細(xì)胞淋巴瘤。對多關(guān)節(jié)型安全有效。其他免疫抑制劑：可選擇使用環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺CTX