腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)1腸瘺多繼發(fā)于:

腹部外科手術(shù)（腹腔污染、腸管血運(yùn)障礙）

腹部空腔臟器破裂延遲處理

腹部嚴(yán)重感染處理不當(dāng):如闌尾周?chē)撃[

腹腔內(nèi)各種惡性腫瘤晚期破裂等

具有治療費(fèi)用高、療效差、療程長(zhǎng)，死亡率高等特點(diǎn)。腸瘺多繼發(fā)于:

腹部外科手術(shù)（腹腔2腸瘺的治療工作主要包括兩個(gè)部分：第一部分:(全身治療)減少消化液溢出，維持水電、酸鹼代謝平衡。維持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常代謝.第二部分:(局部治療)通暢引流,保護(hù)瘺口,促進(jìn)瘺口愈合。

腸瘺的治療工作主要包括兩個(gè)部分：第一部分:(全身治療)3

近些年來(lái),

隨著抑制分泌的藥物層出不窮:

（8肽，14肽）

臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法方便、實(shí)用

PN與EN

AIO

周?chē)o脈、PICC、中心靜脈

卡文

通過(guò)非手術(shù)方法治療腸瘺治愈率明顯提高,死亡率明顯下降。

近些年來(lái),

4

某些特殊的腸瘺病人,經(jīng)過(guò)上述治療方法,雖然瘺出液有所減少,但是患者全身狀況與瘺口局部狀況并沒(méi)有得到改善.

最后導(dǎo)致:

頑固性營(yíng)養(yǎng)不良

多臟器功能損害

治療費(fèi)用支出過(guò)多

病情不能得到有效控制

醫(yī)生、家屬失去信心

最終治療失敗某些特殊的腸瘺病人,經(jīng)過(guò)上述治療方法,雖然瘺出5影響腸瘺治療效果的因素一、早期存在僥幸心理,不愿擴(kuò)大切口,通暢引流，造成腹腔積液、腹腔感染腸間感染等.二、瘺口處理不當(dāng)，造成瘺口局部彌漫性炎癥,加重家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān),限制患者離床活動(dòng).三、營(yíng)養(yǎng)支持途徑不能即使調(diào)整。四、營(yíng)養(yǎng)支持能量、底物補(bǔ)充配比不當(dāng)五、臟器功能損害，全身炎癥反應(yīng)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成.固定不變的治療手段滯后于疾病發(fā)展影響腸瘺治療效果的因素一、早期存在僥幸心理,不愿擴(kuò)大切口,通6及時(shí)發(fā)現(xiàn)、通暢引流是腸瘺治療的前提腸瘺多發(fā)生于術(shù)后3-5天腸瘺多發(fā)現(xiàn)于術(shù)后5-7天或更長(zhǎng)時(shí)間腸瘺早期常被認(rèn)為是:“切口感染”“原因不明的發(fā)熱”

腸瘺從發(fā)生——發(fā)現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短，決定了瘺口局部條件好壞及腹腔感染的輕重。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、通暢引流是腸瘺治療的前提腸瘺多發(fā)生于術(shù)后3-5天7發(fā)現(xiàn)不典型“切口感染”及“原因不明發(fā)熱”如何處理？1、充分敞開(kāi)局部切口，仔細(xì)觀察溢出液體的顏色、性狀，觀察切口局部炎癥程度。2、圍繞腹部體征最重的位置及時(shí)做影象學(xué)檢查。3、根據(jù)造影、口服美蘭排泄時(shí)間判斷瘺口位置發(fā)現(xiàn)不典型“切口感染”及“原因不明發(fā)熱”如何處理？1、充分敞8瘺口的局部處理方法一、根據(jù)影象學(xué)結(jié)果正確判斷瘺口與切口之間距離，及時(shí)掌握腹腔是否存在積液。二、選擇距離腹腔積液最近距離充分引流。三、早期充分敞開(kāi)切口，通暢引流，促成從腸瘺內(nèi)口至外口之間的密閉通道。四、適時(shí)縫合外瘺口，雙套管徹底沖洗，充分引流。五、注意保護(hù)瘺口周?chē)つw，避免反復(fù)刺激周?chē)庋拷M織，以免形成竇道不愈。瘺口的局部處理方法一、根據(jù)影象學(xué)結(jié)果正確判斷瘺口與切口之間距9瘺口局部炎癥反應(yīng)對(duì)腸瘺愈合的影響一、瘺口局部充血、水腫，細(xì)胞通透性改變，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換。二、瘺口局部炎癥反應(yīng)，快速反應(yīng)蛋白合成增加，條件必須氨基酸過(guò)度動(dòng)員，瘺口局部羥脯氨酸、谷氨酰胺含量減少，膠原合成減慢。三、炎癥反應(yīng)造成纖維化受阻、纖維母細(xì)胞增殖、神經(jīng)血管生成減少、緩慢。瘺口局部炎癥反應(yīng)對(duì)腸瘺愈合的影響一、瘺口局部充血、水腫，細(xì)胞10腸瘺治療過(guò)程中造成全身炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)原因：

一、腹腔炎性積液未能及時(shí)處理，造成感染不能局限二、濫用抗生素：造成二重感染、真菌感染三、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱造成其他院內(nèi)感染：肺炎等四、PN過(guò)長(zhǎng),腸粘膜萎縮，細(xì)菌移位。五、導(dǎo)管相關(guān)感染等腸瘺治療過(guò)程中造成全身炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)原因：

一、腹腔炎性積液11全身炎癥反應(yīng)對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響細(xì)菌、毒素入血：

刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子促發(fā)級(jí)鏈?zhǔn)饺硌装Y反應(yīng)（SIRS）導(dǎo)致多臟器功能障礙（MODS）最終發(fā)展到多臟器功能衰竭（MOF）而死亡。全身炎癥反應(yīng)對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響細(xì)菌、毒素入血：12炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)代謝激素分泌紊亂、炎癥介質(zhì)的釋放過(guò)多——高代謝

高代謝的實(shí)質(zhì)是：高分解——低合成同時(shí)造成：條件必須氨基酸過(guò)度動(dòng)員胰島素的阻抗現(xiàn)象，葡萄糖利用障礙。

常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方法不能滿足特定條件下機(jī)體的需要，結(jié)果造成內(nèi)源性組織結(jié)構(gòu)蛋白的大量分解。高代謝結(jié)果造成：營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重臟器功能逐漸損害。炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)代謝激素分泌紊亂、炎癥介質(zhì)的釋放過(guò)多——高代謝13炎癥反應(yīng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)策代謝支持：1987Cerra代謝調(diào)理：1988Shaw外源性補(bǔ)充：GH、特殊免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)內(nèi)源性刺激：早期EN

早期EN的意義：不僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑，更重要的意義在于刺激機(jī)體自身的免疫機(jī)能與防御反應(yīng)。炎癥反應(yīng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)策代謝支持：1987Cerra14炎癥反應(yīng)狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充

補(bǔ)充不足——利用障礙后者更是問(wèn)題的關(guān)鍵單純重視營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，不重視營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)理，不重視內(nèi)源性免疫機(jī)能的動(dòng)員與利用，

最終只能造成：CO2產(chǎn)生增多肝臟內(nèi)脂肪、糖原沉積及高血糖等病人的代謝負(fù)荷加重加重器官功能的損害。所以說(shuō)，不切實(shí)際的過(guò)高能量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充對(duì)機(jī)體是非常有害的炎癥反應(yīng)狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充15腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展1961瑞典內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretlind

首先使用脂肪乳注射液特點(diǎn):魚(yú)油為原料,副作用大1967美國(guó)StanleyDudrick

中心靜脈置管

DouglasWilmore

腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展1961瑞典內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretli16腸外營(yíng)養(yǎng)概念的轉(zhuǎn)變1970~1974人工胃腸(Artificialgut)

-美國(guó)Scribner和法國(guó)Solassol提出。

1975~靜脈高營(yíng)養(yǎng)

胃腸外營(yíng)養(yǎng)1985~

腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1998~

免疫營(yíng)養(yǎng)治療：ESPEN提出。腸外營(yíng)養(yǎng)概念的轉(zhuǎn)變1970~1974人工胃腸(Art17營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步1、從單一能源供能——雙能源供能2、中心靜脈輸液——多種輸液方式3、高營(yíng)養(yǎng)——低熱卡4、分瓶輸入——AIO配液——卡文5、重視代謝調(diào)理、免疫營(yíng)養(yǎng)、機(jī)體保護(hù)6、PN減少——EN增多，EN方法多樣化營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步1、從單一能源供能——雙能源供能18腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件19腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件20能量補(bǔ)充的變化能量補(bǔ)充的變化21底物（氮）的供給量逐漸減少底物（氮）的供給量逐漸減少22腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件23由于PN的局限,EN的優(yōu)點(diǎn)目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持的任務(wù)有了新的轉(zhuǎn)變:1、從PN——PN+EN2、從重視補(bǔ)充——重視利用。3、PN輸液、AIO配液——轉(zhuǎn)變?yōu)榇我ぷ?、當(dāng)前主要工作是：評(píng)估、監(jiān)測(cè)——不斷調(diào)整包括：監(jiān)測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)、應(yīng)激程度、重要臟器功能、腸粘膜功能等，根據(jù)不同時(shí)期、不同情況調(diào)整適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方法?？ㄎ氖桥R床營(yíng)養(yǎng)支持不斷調(diào)整過(guò)程中的必然產(chǎn)物為靈活多變的臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供了方便。由于PN的局限,EN的優(yōu)點(diǎn)目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持的任務(wù)有了新的轉(zhuǎn)變24雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):25目前我們推崇的營(yíng)養(yǎng)支持

不是一種固定模式、固定方法一成不變的營(yíng)養(yǎng)支持。而是一種從機(jī)體利用本身出發(fā)，PN、EN兩種支持方式并存，多種途徑并用的“個(gè)體化”營(yíng)養(yǎng)支持。

因此，靈活、敏銳的臨床思維要比那些高談闊論的道理更加重要。目前我們推崇的營(yíng)養(yǎng)支持不是一種固定模式、固定方法26如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持

一個(gè)原則:個(gè)體化原則

二個(gè)評(píng)估:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

器官功能評(píng)估

三個(gè)選擇:合適的支持方法合適的支持途徑合適的能量與底物如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持

一個(gè)原則:個(gè)體化原則

二個(gè)評(píng)27腸瘺早期營(yíng)養(yǎng)支持一、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持水電酸鹼平衡為主。二、輔助低熱卡PN

熱量—20Kcal\kg.d

氮量—0.15g\kg.d營(yíng)養(yǎng)支持一般推薦的能量配方：

糖:脂=1:1熱:氮=140:1

腸瘺早期營(yíng)養(yǎng)支持一、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持水電酸鹼平衡為主28應(yīng)激期過(guò)后的營(yíng)養(yǎng)支持增加PN供給（代謝支持）：熱量、氮量供給逐漸增加,熱氮比和糖脂比逐漸下降熱量25~30kcal\kg.d

氮量—0.20~0.25g\kg.d

熱:氮=100~120:1適時(shí)向EN轉(zhuǎn)變：刺激機(jī)體自身免疫反應(yīng)應(yīng)激期過(guò)后的營(yíng)養(yǎng)支持增加PN供給（代謝支持）：29注意能量調(diào)整體溫>38`C每升高一度+10%營(yíng)養(yǎng)不良+10%年齡18-30歲+10%>70歲-10%女性–10%肥胖-10%注意能量調(diào)整體溫>38`C每升高一度+10%30糖脂比：脂肪供給能量不宜超過(guò)熱卡總量60%

重視中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑重視特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充：谷胺酰胺、精胺酸、甘胺酸等根據(jù)炎癥反應(yīng)輕重，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)該不斷調(diào)整。糖脂比：脂肪供給能量不宜超過(guò)熱卡總量60%

重視中/長(zhǎng)鏈脂肪31重視血糖檢測(cè)及胰島素抵抗由于外科危重病人很多都存在著胰島素抵抗現(xiàn)象，應(yīng)注意增加胰島素的補(bǔ)充加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)正常糖耐量：4mg/Kg/min胰島素使血糖控制在8.4mol/L以下.重視血糖檢測(cè)及胰島素抵抗由于外科危重病人很多都存在著胰島素抵32條件成熟，EN為主條件：一、瘺道形成完整、局部沖洗徹底、引流通暢。二、引流液明顯減少。三、腸管部分具備利用條件。Ifthegutworks,useit!條件成熟，EN為主條件：33腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

誤吸危險(xiǎn)

有

無(wú)

鼻空腸管或鼻十二指腸管

鼻胃管

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）

時(shí)間長(zhǎng)于6周

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 誤吸危險(xiǎn) 有 無(wú) 鼻空腸管或鼻十二指腸管 鼻胃34腸瘺瘺口閉合時(shí)機(jī)1、局部沒(méi)有明顯炎癥反應(yīng)（紅、腫），沒(méi)有膿性分泌物。2、腹腔沒(méi)有積液、積膿。3、瘺道內(nèi)口——外口之間形成完整通道腸瘺瘺口閉合時(shí)機(jī)1、局部沒(méi)有明顯炎癥反應(yīng)（紅、腫），沒(méi)有35雙套管引流的放置方法及使用1、盡量不通過(guò)原切口放置套管引流2、選擇距離瘺道垂直最近的位點(diǎn)作為皮膚戳口位置放置套管引流。3、原切口及引流管位置縫合盡量嚴(yán)密，防止沖洗液從縫隙流出.4、根據(jù)瘺道大小放置套管，做到徹底沖洗,充分引流.5、切忌多枚套管從一個(gè)戳孔引出。6、根據(jù)引流液性狀決定沖洗次數(shù)、量。雙套管引流的放置方法及使用1、盡量不通過(guò)原切口放置套管引流36腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件37腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件38腸瘺治療個(gè)人體會(huì)一、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)敞開(kāi)、通暢引流二、早期治療重點(diǎn)是：維持循環(huán)、平衡水電、減輕應(yīng)激、低熱卡PN。三、注意預(yù)防腹腔感染、院內(nèi)感染。四、注意保護(hù)重要臟器，切忌盲目使用對(duì)臟器損害性藥物，如：抗生素。五、局部瘺道形成，炎癥消退后，及時(shí)閉合創(chuàng)口，套管沖洗。六、盡早應(yīng)用EN，刺激腸道功能。七、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持隨著機(jī)體自身變化不斷調(diào)整。八、機(jī)體自身恢復(fù)>代謝調(diào)理>代謝支持腸瘺治療個(gè)人體會(huì)一、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)敞開(kāi)、通暢引流39

注：以上觀點(diǎn)純屬個(gè)人體會(huì)，錯(cuò)誤地方請(qǐng)大家批評(píng)指正

謝謝各位

注：以上觀點(diǎn)純屬個(gè)人體會(huì)，錯(cuò)誤地方請(qǐng)大家批評(píng)指正

謝謝各位40腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)41腸瘺多繼發(fā)于:

腹部外科手術(shù)（腹腔污染、腸管血運(yùn)障礙）

腹部空腔臟器破裂延遲處理

腹部嚴(yán)重感染處理不當(dāng):如闌尾周?chē)撃[

腹腔內(nèi)各種惡性腫瘤晚期破裂等

具有治療費(fèi)用高、療效差、療程長(zhǎng)，死亡率高等特點(diǎn)。腸瘺多繼發(fā)于:

腹部外科手術(shù)（腹腔42腸瘺的治療工作主要包括兩個(gè)部分：第一部分:(全身治療)減少消化液溢出，維持水電、酸鹼代謝平衡。維持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常代謝.第二部分:(局部治療)通暢引流,保護(hù)瘺口,促進(jìn)瘺口愈合。

腸瘺的治療工作主要包括兩個(gè)部分：第一部分:(全身治療)43

近些年來(lái),

隨著抑制分泌的藥物層出不窮:

（8肽，14肽）

臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法方便、實(shí)用

PN與EN

AIO

周?chē)o脈、PICC、中心靜脈

卡文

通過(guò)非手術(shù)方法治療腸瘺治愈率明顯提高,死亡率明顯下降。

近些年來(lái),

44

某些特殊的腸瘺病人,經(jīng)過(guò)上述治療方法,雖然瘺出液有所減少,但是患者全身狀況與瘺口局部狀況并沒(méi)有得到改善.

最后導(dǎo)致:

頑固性營(yíng)養(yǎng)不良

多臟器功能損害

治療費(fèi)用支出過(guò)多

病情不能得到有效控制

醫(yī)生、家屬失去信心

最終治療失敗某些特殊的腸瘺病人,經(jīng)過(guò)上述治療方法,雖然瘺出45影響腸瘺治療效果的因素一、早期存在僥幸心理,不愿擴(kuò)大切口,通暢引流，造成腹腔積液、腹腔感染腸間感染等.二、瘺口處理不當(dāng)，造成瘺口局部彌漫性炎癥,加重家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān),限制患者離床活動(dòng).三、營(yíng)養(yǎng)支持途徑不能即使調(diào)整。四、營(yíng)養(yǎng)支持能量、底物補(bǔ)充配比不當(dāng)五、臟器功能損害，全身炎癥反應(yīng)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成.固定不變的治療手段滯后于疾病發(fā)展影響腸瘺治療效果的因素一、早期存在僥幸心理,不愿擴(kuò)大切口,通46及時(shí)發(fā)現(xiàn)、通暢引流是腸瘺治療的前提腸瘺多發(fā)生于術(shù)后3-5天腸瘺多發(fā)現(xiàn)于術(shù)后5-7天或更長(zhǎng)時(shí)間腸瘺早期常被認(rèn)為是:“切口感染”“原因不明的發(fā)熱”

腸瘺從發(fā)生——發(fā)現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短，決定了瘺口局部條件好壞及腹腔感染的輕重。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、通暢引流是腸瘺治療的前提腸瘺多發(fā)生于術(shù)后3-5天47發(fā)現(xiàn)不典型“切口感染”及“原因不明發(fā)熱”如何處理？1、充分敞開(kāi)局部切口，仔細(xì)觀察溢出液體的顏色、性狀，觀察切口局部炎癥程度。2、圍繞腹部體征最重的位置及時(shí)做影象學(xué)檢查。3、根據(jù)造影、口服美蘭排泄時(shí)間判斷瘺口位置發(fā)現(xiàn)不典型“切口感染”及“原因不明發(fā)熱”如何處理？1、充分敞48瘺口的局部處理方法一、根據(jù)影象學(xué)結(jié)果正確判斷瘺口與切口之間距離，及時(shí)掌握腹腔是否存在積液。二、選擇距離腹腔積液最近距離充分引流。三、早期充分敞開(kāi)切口，通暢引流，促成從腸瘺內(nèi)口至外口之間的密閉通道。四、適時(shí)縫合外瘺口，雙套管徹底沖洗，充分引流。五、注意保護(hù)瘺口周?chē)つw，避免反復(fù)刺激周?chē)庋拷M織，以免形成竇道不愈。瘺口的局部處理方法一、根據(jù)影象學(xué)結(jié)果正確判斷瘺口與切口之間距49瘺口局部炎癥反應(yīng)對(duì)腸瘺愈合的影響一、瘺口局部充血、水腫，細(xì)胞通透性改變，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換。二、瘺口局部炎癥反應(yīng)，快速反應(yīng)蛋白合成增加，條件必須氨基酸過(guò)度動(dòng)員，瘺口局部羥脯氨酸、谷氨酰胺含量減少，膠原合成減慢。三、炎癥反應(yīng)造成纖維化受阻、纖維母細(xì)胞增殖、神經(jīng)血管生成減少、緩慢。瘺口局部炎癥反應(yīng)對(duì)腸瘺愈合的影響一、瘺口局部充血、水腫，細(xì)胞50腸瘺治療過(guò)程中造成全身炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)原因：

一、腹腔炎性積液未能及時(shí)處理，造成感染不能局限二、濫用抗生素：造成二重感染、真菌感染三、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱造成其他院內(nèi)感染：肺炎等四、PN過(guò)長(zhǎng),腸粘膜萎縮，細(xì)菌移位。五、導(dǎo)管相關(guān)感染等腸瘺治療過(guò)程中造成全身炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)原因：

一、腹腔炎性積液51全身炎癥反應(yīng)對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響細(xì)菌、毒素入血：

刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子促發(fā)級(jí)鏈?zhǔn)饺硌装Y反應(yīng)（SIRS）導(dǎo)致多臟器功能障礙（MODS）最終發(fā)展到多臟器功能衰竭（MOF）而死亡。全身炎癥反應(yīng)對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響細(xì)菌、毒素入血：52炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)代謝激素分泌紊亂、炎癥介質(zhì)的釋放過(guò)多——高代謝

高代謝的實(shí)質(zhì)是：高分解——低合成同時(shí)造成：條件必須氨基酸過(guò)度動(dòng)員胰島素的阻抗現(xiàn)象，葡萄糖利用障礙。

常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方法不能滿足特定條件下機(jī)體的需要，結(jié)果造成內(nèi)源性組織結(jié)構(gòu)蛋白的大量分解。高代謝結(jié)果造成：營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重臟器功能逐漸損害。炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)代謝激素分泌紊亂、炎癥介質(zhì)的釋放過(guò)多——高代謝53炎癥反應(yīng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)策代謝支持：1987Cerra代謝調(diào)理：1988Shaw外源性補(bǔ)充：GH、特殊免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)內(nèi)源性刺激：早期EN

早期EN的意義：不僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑，更重要的意義在于刺激機(jī)體自身的免疫機(jī)能與防御反應(yīng)。炎癥反應(yīng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)策代謝支持：1987Cerra54炎癥反應(yīng)狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充

補(bǔ)充不足——利用障礙后者更是問(wèn)題的關(guān)鍵單純重視營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，不重視營(yíng)養(yǎng)代謝調(diào)理，不重視內(nèi)源性免疫機(jī)能的動(dòng)員與利用，

最終只能造成：CO2產(chǎn)生增多肝臟內(nèi)脂肪、糖原沉積及高血糖等病人的代謝負(fù)荷加重加重器官功能的損害。所以說(shuō)，不切實(shí)際的過(guò)高能量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充對(duì)機(jī)體是非常有害的炎癥反應(yīng)狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充55腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展1961瑞典內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretlind

首先使用脂肪乳注射液特點(diǎn):魚(yú)油為原料,副作用大1967美國(guó)StanleyDudrick

中心靜脈置管

DouglasWilmore

腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展1961瑞典內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretli56腸外營(yíng)養(yǎng)概念的轉(zhuǎn)變1970~1974人工胃腸(Artificialgut)

-美國(guó)Scribner和法國(guó)Solassol提出。

1975~靜脈高營(yíng)養(yǎng)

胃腸外營(yíng)養(yǎng)1985~

腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1998~

免疫營(yíng)養(yǎng)治療：ESPEN提出。腸外營(yíng)養(yǎng)概念的轉(zhuǎn)變1970~1974人工胃腸(Art57營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步1、從單一能源供能——雙能源供能2、中心靜脈輸液——多種輸液方式3、高營(yíng)養(yǎng)——低熱卡4、分瓶輸入——AIO配液——卡文5、重視代謝調(diào)理、免疫營(yíng)養(yǎng)、機(jī)體保護(hù)6、PN減少——EN增多，EN方法多樣化營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步1、從單一能源供能——雙能源供能58腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件59腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件60能量補(bǔ)充的變化能量補(bǔ)充的變化61底物（氮）的供給量逐漸減少底物（氮）的供給量逐漸減少62腸瘺治療過(guò)程中的個(gè)人體會(huì)課件63由于PN的局限,EN的優(yōu)點(diǎn)目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持的任務(wù)有了新的轉(zhuǎn)變:1、從PN——PN+EN2、從重視補(bǔ)充——重視利用。3、PN輸液、AIO配液——轉(zhuǎn)變?yōu)榇我ぷ?、當(dāng)前主要工作是：評(píng)估、監(jiān)測(cè)——不斷調(diào)整包括：監(jiān)測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)、應(yīng)激程度、重要臟器功能、腸粘膜功能等，根據(jù)不同時(shí)期、不同情況調(diào)整適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方法?？ㄎ氖桥R床營(yíng)養(yǎng)支持不斷調(diào)整過(guò)程中的必然產(chǎn)物為靈活多變的臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供了方便。由于PN的局限,EN的優(yōu)點(diǎn)目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持的任務(wù)有了新的轉(zhuǎn)變64雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):65目前我們推崇的營(yíng)養(yǎng)支持

不是一種固定模式、固定方法一成不變的營(yíng)養(yǎng)支持。而是一種從機(jī)體利用本身出發(fā)，PN、EN兩種支持方式并存，多種途徑并用的“個(gè)體化”營(yíng)養(yǎng)支持。

因此，靈活、敏銳的臨床思維要比那些高談闊論的道理更加重要。目前我們推崇的營(yíng)養(yǎng)支持不是一種固定模式、固定方法66如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持

一個(gè)原則:個(gè)體化原則

二個(gè)評(píng)估:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

器官功能評(píng)估

三個(gè)選擇:合適的支持方法合適的支持途徑合適的能量與底物如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持

一個(gè)原則:個(gè)體化原則

二個(gè)評(píng)67腸瘺早期營(yíng)養(yǎng)支持一、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持水電酸鹼平衡為主。二、輔助低熱卡PN

熱量—20Kcal\kg.d

氮量—0.15g\kg.d營(yíng)養(yǎng)支持一般推薦的能量配方：

糖:脂=1:1熱:氮=140:1

腸瘺早期營(yíng)養(yǎng)支持一、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持水電酸鹼平衡為主68應(yīng)激期過(guò)后的營(yíng)養(yǎng)支持增加PN供給（代謝支持）：熱量、氮量供給逐漸增加,熱氮比和糖脂比逐漸下降熱量25~30kcal\kg.d

氮量—0.20~0.25g\kg.d

熱:氮=100~120:1適時(shí)向EN轉(zhuǎn)變：刺激機(jī)體自身免疫反應(yīng)應(yīng)激期過(guò)后的營(yíng)養(yǎng)支持增加PN供給（代謝支持）：69注意能量調(diào)整體溫>38`C每升高一度+10%營(yíng)養(yǎng)不良+10%年齡18-30歲+10%>70歲