第三節(jié)課：crrt過(guò)程中的并發(fā)癥及其處理—徐盛林課件血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥及其處理ICU徐盛林血液透析/CRRT過(guò)程中的ICU徐盛林一.首次使用綜合征二.透析中低血壓三.透析中高血壓四.失衡綜合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痙攣八.惡心嘔吐九.發(fā)熱十.出血十一.溶血十二.空氣栓塞十三.透析器破膜十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥有：一.首次使用綜合征血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥有：一.首次使用綜合征首次使用綜合征：在透析時(shí)使用新的透析器發(fā)生的臨床癥候群，又稱為透析器反應(yīng)。但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。一.首次使用綜合征首次使用綜合征：在透析時(shí)使用二.透析中低血壓1.透析中低血壓臨床表現(xiàn)：（1）血壓下降：平均動(dòng)脈壓降低30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，發(fā)生率25%-50%；（2）低血壓的癥狀：頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙,心悸,脈數(shù),哈欠連連，大小便失禁,惡心嘔吐,腹痛,胸痛，抽搐等癥狀；（3）體征：顏面蒼白,大汗,額頭冷汗，心率快等。嚴(yán)重者意識(shí)喪失、昏迷，心跳呼吸驟停。

二.透析中低血壓1.透析中低血壓臨床表現(xiàn)：2.透析中低血壓原因：（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快〔15ml/(kg?h)〕、脫水量>干體重的7%、設(shè)定的干體重過(guò)低，超濾故障等；（2）透析液因素：透析液溫度過(guò)高、鈉濃度、鈣濃度過(guò)低，細(xì)菌或毒素污染；（3）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者；（4）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等；（5）其他少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。二.透析中低血壓2.透析中低血壓原因：二.透析中低血壓3.透析中低血壓處理：（1）采用去枕頭低腳高位，吸氧；（2）降低超濾脫水速度，或停止超濾；

（3）快速擴(kuò)容生理鹽水100-500mL，快速點(diǎn)滴；10%NaC120mL，iv；50%葡萄糖100-250mL；快速點(diǎn)滴。（4）癥狀持續(xù)不緩解,血壓仍不恢復(fù)，給予升壓藥；（5）必要時(shí)考慮生理鹽水回血，停止血透。二.透析中低血壓3.透析中低血壓處理：二.透析中低血壓4.透析中低血壓預(yù)防：

（1）確定合理的干體重，機(jī)器參數(shù)設(shè)置合理，避免超濾脫水過(guò)量。注意評(píng)估患者體液負(fù)荷狀態(tài)，設(shè)定合理的超濾脫水量，控制透析間期體重增加不超過(guò)5%；（2）對(duì)肝功能不全、腹水、低蛋白血癥患者，透析過(guò)程中靜脈輸入血漿、白蛋白；（3）采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，提高鈉濃度，降低透析液溫度，低溫可使血管收縮，增加外周阻力；（4）高血壓患者透析前及透析中避免大劑量及長(zhǎng)效或快速降壓藥量，如嚴(yán)重高血壓，可使用小劑量、作用溫和的降壓藥；（5）積極治療貧血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原發(fā)病，對(duì)于心源性低血壓、感染性休克、過(guò)敏性休克的患者可使用強(qiáng)心劑和升壓藥；（6）使用生物相容性好的透析器，或更改治療方式，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染。二.透析中低血壓4.透析中低血壓預(yù)防： 二.透析中低血壓1.透析中高血壓臨床表現(xiàn)：（1）血液透析開(kāi)始時(shí)血壓正常，透析1-2小時(shí)后血壓突然升高或透析前有高血壓，透析中血壓明顯升高，發(fā)生率約占透析患者的80%；（2）輕者無(wú)自覺(jué)癥狀，重者訴頭暈、頭痛、耳鳴，胸部不適,胸悶憋氣、心悸，視物模糊等。需注意排除：腦出血、腦梗死、心肌梗死、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥。2.透析中高血壓原因：（1）精神因素：興奮、焦慮、憤怒；（2）透析時(shí)由于脫水,腎血流量減少,腎素分泌增加,引起血管收縮,導(dǎo)致血壓升高；（3）透析液鈉濃度高，導(dǎo)致血漿晶體滲透壓升高，組織間隙水分進(jìn)入血管內(nèi)，刺激化學(xué)感受器，導(dǎo)致血壓升高。三.透析中高血壓1.透析中高血壓臨床表現(xiàn)：三.透析中高血壓3.透析中高血壓處理：（1）鎮(zhèn)靜,可予安定10mg口服，或地西泮靜脈注射；（2）降低血壓：口服：心痛定10mg，或者開(kāi)博通

12.5mg；靜脈注射或滴注：硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等。（3）透析結(jié)束時(shí)收縮壓超過(guò)180mmHg以上時(shí),半小時(shí)后復(fù)測(cè)血壓,若仍高時(shí)再次給予降壓藥。4.透析中高血壓預(yù)防：（1）做好健康宣教，使患者增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，注意心理護(hù)理，消除緊張情緒；（2）嚴(yán)格限制水、鈉攝入，透析間期體重增加控制在1Kg/d以內(nèi)，攝入量應(yīng)<2g/d；（3）透析過(guò)程中定時(shí)測(cè)血壓，嚴(yán)重高血壓或高血壓危象者，觀察有無(wú)腦出血及腦水腫早期征象及慎用抗凝劑；（4）靜脈使用降壓藥患者，嚴(yán)格掌握劑量及速度，避免幅度過(guò)大引起低血壓；（5）透析脫水設(shè)置合理，透析充分。三.透析中高血壓3.透析中高血壓處理：三.透析中高血壓四.失衡綜合征在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的以暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身癥候群。大多數(shù)在透析結(jié)束后12-24h恢復(fù)。1.失衡綜合征臨床表現(xiàn)：（1）輕癥：頭痛、惡心、嘔吐（嚴(yán)重者出現(xiàn)噴射狀嘔吐）、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痙攣；（2）重癥：抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、木僵、昏迷、癲病和死亡。2.失衡綜合征原因：（1）主要原因：血液中的溶質(zhì)（主要是肌酐、尿素氮）急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織血腦屏障中的未及時(shí)清除，血液和腦組織液滲透壓增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，造成腦水腫或腦脊液壓力增高，同時(shí)顱內(nèi)PH改變、腦缺氧；（2）低鈉透析和無(wú)糖透析造成血液和腦脊液見(jiàn)的溶質(zhì)濃度差，也是失衡綜合征發(fā)生原因之一；（3）常見(jiàn)原因：失衡綜合征可發(fā)生于任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前肌酐和尿素氮很高、透析不充分等情況。四.失衡綜合征在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出四.失衡綜合征3.失衡綜合征處理：輕癥血液透析失衡綜合征：（1）吸氧；（2）調(diào)整血液透析治療參數(shù)，提高透析液鈉濃度，減慢血流量，縮短透析時(shí)間；（3）降壓藥物的使用：高血壓者可適當(dāng)選用降壓藥物治療；（4）經(jīng)上述處理病情無(wú)緩解者給予脫水治療：20%甘露醇、高滲葡萄糖、高滲鹽水。重癥血液透析失衡綜合征：（1）繼續(xù)給予上述處理；（2）終止血液透析治療；（3）除上述脫水劑外，也可給予白蛋白、血漿等膠體溶液；（4）癲癇樣發(fā)作時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療；（5）抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎、口舌咬傷等。四.失衡綜合征3.失衡綜合征處理：四.失衡綜合征4.失衡綜合征預(yù)防：針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。(1）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30％-40％，最好在尿素氮不超過(guò)23.6mmol/L時(shí)即開(kāi)始透析。建議采用低效透析方法，控制血流量由小到大、縮短每次透析時(shí)間、應(yīng)用面積小的透析器等；(2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。四.失衡綜合征4.失衡綜合征預(yù)防：五.心律失常1.心律失常臨床表現(xiàn)：在透析過(guò)程中或結(jié)束后出現(xiàn)心慌、心悸胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心律加快或減慢、心律不規(guī)則，心電圖示房性或室性早搏、房顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽出，甚至猝死。2.心律失常原因：（1）患者原有心臟病變，如冠心病、心衰、心包炎等；（2）電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，如高鉀/低鉀血癥、高鈣/低鈣血癥等；（3）透析中血容量改變引起低氧血癥、低血壓，誘發(fā)心律失常；（4）體外循環(huán)的建立導(dǎo)致暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立使心臟負(fù)擔(dān)增加；（5）嚴(yán)重的貧血或洋地黃中毒；（6）老年人、兒童、初次透析者，在透析過(guò)程中血流過(guò)快誘發(fā)心律失常。五.心律失常1.心律失常臨床表現(xiàn)：五.心律失常3.心律失常處理：（1）輕癥患者，可以減慢血流、吸氧，伴有低血壓患者適當(dāng)補(bǔ)給生理鹽水，重癥患者可終止治療或給予抗心律失常藥物；（2）找到并糾正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。4.心律失常預(yù)防：（1）加強(qiáng)心律護(hù)理，緩解患者緊張情緒；（2）透析中密切觀察生命的證變化，注意傾聽(tīng)患者主訴；（3）對(duì)老人、兒童、初次透析、原有心功能不全患者注意控制血流量、超濾量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)；（3）貧血患者積極糾正貧血，做好健康宣教；（4）對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。五.心律失常3.心律失常處理：六.心力衰竭1.心衰臨床表現(xiàn):典型急性左心衰竭表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心律加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬律，雙肺有濕羅音。2.心衰原因：（1）患者動(dòng)靜脈流量過(guò)大；（2）透析不充分或透析液中鈉濃度過(guò)高；（3）飲食中蛋白攝入不足或有其他慢性病，導(dǎo)致低蛋白血癥；（4）透析低氧血癥；（5）透析過(guò)程中大量輸血輸液，使循環(huán)血量增加過(guò)快；（6）合并心臟器質(zhì)性病變；（7）嚴(yán)重的貧血。六.心力衰竭1.心衰臨床表現(xiàn):3.心衰處理：（1）取半臥位或坐位，雙腿下垂減少回心血量；（2）做好心理護(hù)理，安撫情緒，減少耗氧量，降低低心臟負(fù)擔(dān)；（3）給予高流量吸氧，必要時(shí)給予20%-30%乙醇濕化吸氧；（4）給予患者單純超濾，排除體內(nèi)過(guò)多的水分，同時(shí)控制血流量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，血流控制在150-200ml/min；（5）根據(jù)醫(yī)囑使用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥；（6）密切觀察療效，觀察患者呼吸有無(wú)改善、心率有無(wú)減慢及咳嗽咳痰有無(wú)好轉(zhuǎn)；（7）嚴(yán)格限制液體攝入，同時(shí)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)；（8）監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)行胸片檢查；（8）使用高鈉患者，在透析結(jié)束前將鈉濃度調(diào)至正常水平，避免透析后口干。4.心衰預(yù)防：（1）血流設(shè)置合理；（2）透析充分，同時(shí)避免液體攝入過(guò)多；（3）心臟器質(zhì)性病變患者評(píng)估是否可以上機(jī)；（4）透析液鈉濃度配置合理。六.心力衰竭3.心衰處理：六.心力衰竭七.肌肉痙攣1.肌肉痙攣臨床表現(xiàn)：

透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮（俗稱抽筋），表現(xiàn)為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，可同時(shí)出現(xiàn)后隨后有血壓下降，一般持續(xù)數(shù)分鐘。2.肌肉痙攣原因：（1）脫水過(guò)多過(guò)快，以及低于基礎(chǔ)體重的脫水，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢血管出現(xiàn)代償性收縮；（2）電解質(zhì)異常，如低鎂血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉透析液；（3）溫度：透析液溫度過(guò)低引起寒冷刺激；（3）血透過(guò)程中代謝性酸中毒及時(shí)得到糾正，游離鈣減少，肌肉興奮性增強(qiáng)；（3）透析中低血壓。七.肌肉痙攣1.肌肉痙攣臨床表現(xiàn)：3.肌肉痙攣的處理：（1）減慢血流量，減慢或停止超濾，提高透析液鈉濃度；（2）靜脈注射高滲糖或鹽水，低鈣者靜脈注射葡萄糖酸鈣；（3）如不能緩解或伴有低血壓者，快速輸注生理鹽水，待癥狀緩解后繼續(xù)透析；（4）對(duì)痙攣肢體進(jìn)行擠壓按摩；（5）經(jīng)過(guò)以上處理仍不能緩解者，終止透析。4.肌肉痙攣的預(yù)防：針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。(l）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5％；(2）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)；(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；(4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。七.肌肉痙攣3.肌肉痙攣的處理：七.肌肉痙攣

惡心、嘔吐往往是某種并發(fā)癥的先兆癥狀或某些疾病所伴隨的癥狀。惡心、嘔吐是低血壓、顱內(nèi)出血的先兆癥狀，是失衡綜合征、高血壓、電解質(zhì)紊亂、透析液濃度異常、硬水綜合征、發(fā)熱、胃腸道疾病的伴隨癥狀，因此出現(xiàn)時(shí)應(yīng)先查明原因，再采取措施處理措施。1.惡心、嘔吐處理：（1）頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物引起窒息；（2）對(duì)低血壓患者采取低血壓的處理措施，高血壓采取高血壓處理措施；（3）針對(duì)病因采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐藥。2.惡心、嘔吐預(yù)防：（1）嚴(yán)格配置透析液，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)含量；（2）準(zhǔn)確設(shè)定超濾量及超濾l率，防止低血壓發(fā)生。八.惡心、嘔吐惡心、嘔吐往往是某種并發(fā)癥的先兆癥狀或某些1.發(fā)熱臨床表現(xiàn)透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。2.發(fā)熱原因：(l）多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等；(2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱；(3）其他少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱?；颊咴谕肝鰰r(shí)或透析結(jié)束后發(fā)熱，一般九.發(fā)熱1.發(fā)熱臨床表現(xiàn)九.發(fā)熱3.發(fā)熱處理：（1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度；（2）考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療；（3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。4.發(fā)熱預(yù)防：（4）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染；（5）有條件可使用一次性透析器和透析管路；（6）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器；（7）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。九.發(fā)熱3.發(fā)熱處理：九.發(fā)熱1.出血臨床表現(xiàn)：

在透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生的，分為機(jī)體內(nèi)出血及技術(shù)故障出血。（1）機(jī)體內(nèi)出血：輕者表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚黏膜抓破出血、鼻出血、便血等；重者早期主訴身體摸出不適或疼痛，繼而表現(xiàn)為極度煩躁不安、血壓下降、出冷汗、脈搏細(xì)速，甚至神志不清、休克；（2）技術(shù)故障出血：少量出血無(wú)臨床表現(xiàn)，大量出血表現(xiàn)為神志不清、血壓下降、休克。2.出血原因：（1）機(jī)體內(nèi)出血：全身肝素化、凝血障礙或血小板功能異常；（2）技術(shù)故障出血：甭管破裂、動(dòng)靜脈管路與透析器及穿刺針鏈接不緊密、管路分支與機(jī)器連接不緊密、穿刺針固定不妥引起針頭滑脫、回血時(shí)拔錯(cuò)靜脈針、穿刺部位滲血、透析器漏血。十.出血1.出血臨床表現(xiàn)：十.出血3.出血的處理：（1）心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒；（2）立即減慢血流、減慢或停止超濾，補(bǔ)充生理鹽水，通知醫(yī)生，休克患者抗休克治療；（3）輕者減少肝素用量或用低分子肝素透析，結(jié)束時(shí)用魚(yú)精蛋白中和肝素；重者停止透析，用魚(yú)精蛋白中和肝素，出現(xiàn)休克者輸血或輸入膠體補(bǔ)充血容量病進(jìn)行抗休克治療；（4）口腔、牙齦出血用干紗布或棉球加壓止血。4.出血的預(yù)防：（1）有出血傾向者，透析前醫(yī)生應(yīng)先進(jìn)行體檢，確定方案后再開(kāi)始透析；（2）外科術(shù)后、有出血傾向者應(yīng)使用低分子肝素或無(wú)肝素透析；（3）技術(shù)障礙引起的出血，透析前做好檢查工作，透析中巡視；（4）密切監(jiān)測(cè)生命體征，傾聽(tīng)患者主訴，機(jī)器報(bào)警認(rèn)真查看再處理；（5）對(duì)神志不清、煩躁、嗜睡的高危患者，使用約束帶固定或采取鎮(zhèn)靜措施。十.出血3.出血的處理：十.出血1.溶血臨床表現(xiàn)：透析過(guò)程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛，典型癥狀為靜脈管路內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞比容明顯下降，離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。2.溶血原因：（1）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；（2）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高>43℃，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染；（3）透析中錯(cuò)誤輸血。十一.溶血1.溶血臨床表現(xiàn)：十一.溶血3.溶血處理：（1）立即暫停透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液；（2）排除原因后繼續(xù)透析，及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥；（4）給予患者保暖，加強(qiáng)心理護(hù)理。4.溶血預(yù)防：（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理；（2）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析；（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染；（4）定時(shí)對(duì)機(jī)器檢修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。十一.溶血3.溶血處理：十一.溶血1.空氣栓塞臨床表現(xiàn)：輕者出現(xiàn)陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重時(shí)有自感、氣喘、呼吸困難，嚴(yán)重的可出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。2.空氣栓塞原因：（1）血泵前動(dòng)脈管路破損或動(dòng)脈管路接口松開(kāi)或脫落；（2）輸液后未及時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器，使空氣進(jìn)入血路管；（3）靜脈管路空氣未排盡，或者回血時(shí)空氣監(jiān)護(hù)裝置過(guò)早旁路，血液到達(dá)末端后未及時(shí)停泵，空氣進(jìn)入體內(nèi)十二.空氣栓塞1.空氣栓塞臨床表現(xiàn)：十二.空氣栓塞3.空氣栓塞處理：（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵；（2）采取頭低腳高左側(cè)臥位，輕拍背部，鼓勵(lì)患者咳嗽；（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管；（4）如空氣量較多，予右心房或右心室穿刺抽氣或送高壓氧艙治療；（5）安慰患者，做好心理護(hù)理，緩解緊張情緒。4.空氣栓塞預(yù)防：（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損；（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接；（3）透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落；（4）靜脈補(bǔ)液及時(shí)關(guān)閉輸液夾，透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血；（5）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。十二.空氣栓塞3.空氣栓塞處理：十二.空氣栓塞十三.透析器破膜1.透析器破膜表現(xiàn)：有粉紅色或血性液體進(jìn)入超濾液中2.透析器破膜原因：（1）透析器質(zhì)量問(wèn)題；（2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中；（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高。3.透析器破膜處理：（1）立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液；（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。4.透析器破膜預(yù)防：（1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器；（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓；（3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。十三.透析器破膜1.透析器破膜表現(xiàn)：有粉紅色或血性液體進(jìn)入超十四.體外循環(huán)凝血1.體外循環(huán)凝血表現(xiàn)：透析器、管路或靜脈端凝血，壓力升高，或完全堵塞，無(wú)法回血。2.體位循環(huán)凝血原因：（1）抗凝劑使用不足或無(wú)抗凝治療；（2）血流速度過(guò)慢；（3）外周血Hb過(guò)高；（4）超濾率過(guò)高，血液濃縮；（5）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑；（6）透析通路再循環(huán)過(guò)大；（7）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。十四.體外循環(huán)凝血1.體外循環(huán)凝血表現(xiàn)：透析器、管路或靜脈端3.體位循環(huán)凝血處理：（1）輕度凝血：?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路；（2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)人體內(nèi)發(fā)生栓塞。4.體外循環(huán)凝血預(yù)防：（1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵；（2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治；（3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子；（4）定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過(guò)大；（5）避免透析時(shí)血流速度過(guò)低。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。十四.體外循環(huán)凝血3.體位循環(huán)凝血處理：十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂1.臨床表現(xiàn)及處理：（1）高鈣血癥：硬水綜合征。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、痙攣、全身發(fā)熱、燒灼感、血壓升高和頭痛，應(yīng)立即停止透析，更換正常透析液，采取對(duì)癥處理；（2）高鈉血癥：頭痛、血壓升高、口渴、惡心嘔吐和痙攣，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)立即調(diào)整透析液鈉濃度；（3）低鈉血癥：頭痛、惡心嘔吐、胸悶，嚴(yán)重的出現(xiàn)溶血。應(yīng)立即停止透析，更換濃縮液高效透析器重新透析，補(bǔ)充鈉鹽、輸新鮮血、吸氧；（4）高鉀血癥：手腳發(fā)麻、舌頭發(fā)麻、四肢無(wú)力，心電圖示T波高聳、P波增寬或消失、QRS波增寬、房室傳導(dǎo)阻滯、心律不齊、心率減慢。使用葡萄糖酸鈣、胰島素、乳酸鈉、碳酸氫鹽等藥物治療，同時(shí)繼續(xù)透析；（5）低鉀血癥：肌無(wú)力、疲倦、嗜睡、心律不齊、血壓下降，心電圖示T波降低、變寬、雙相或倒置，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，提高透析液中鉀濃度。2.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂預(yù)防：（1）嚴(yán)格檢查透析液；（2）透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)作是否正常，管路中血液顏色是否正常、患者有無(wú)不適，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。十五.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂1.臨床表現(xiàn)及處理：一.首次使用綜合征二.透析中低血壓三.透析中高血壓四.失衡綜合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痙攣八.惡心嘔吐九.發(fā)熱十.出血十一.溶血十二.空氣栓塞十三.透析器破膜十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥有：一.首次使用綜合征血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥有：參考文獻(xiàn)：1.林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理.第1版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，20052.陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，20123.王辰，席修明.危重癥醫(yī)學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20124.王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，20035.王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第3版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010參考文獻(xiàn)：1.林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理.第1版.上海：科學(xué)技十三.透析器破膜1.十三.透析器破膜1.第三節(jié)課：crrt過(guò)程中的并發(fā)癥及其處理—徐盛林課件血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥及其處理ICU徐盛林血液透析/CRRT過(guò)程中的ICU徐盛林一.首次使用綜合征二.透析中低血壓三.透析中高血壓四.失衡綜合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痙攣八.惡心嘔吐九.發(fā)熱十.出血十一.溶血十二.空氣栓塞十三.透析器破膜十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥有：一.首次使用綜合征血液透析/CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥有：一.首次使用綜合征首次使用綜合征：在透析時(shí)使用新的透析器發(fā)生的臨床癥候群，又稱為透析器反應(yīng)。但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。一.首次使用綜合征首次使用綜合征：在透析時(shí)使用二.透析中低血壓1.透析中低血壓臨床表現(xiàn)：（1）血壓下降：平均動(dòng)脈壓降低30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，發(fā)生率25%-50%；（2）低血壓的癥狀：頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙,心悸,脈數(shù),哈欠連連，大小便失禁,惡心嘔吐,腹痛,胸痛，抽搐等癥狀；（3）體征：顏面蒼白,大汗,額頭冷汗，心率快等。嚴(yán)重者意識(shí)喪失、昏迷，心跳呼吸驟停。

二.透析中低血壓1.透析中低血壓臨床表現(xiàn)：2.透析中低血壓原因：（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快〔15ml/(kg?h)〕、脫水量>干體重的7%、設(shè)定的干體重過(guò)低，超濾故障等；（2）透析液因素：透析液溫度過(guò)高、鈉濃度、鈣濃度過(guò)低，細(xì)菌或毒素污染；（3）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者；（4）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等；（5）其他少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。二.透析中低血壓2.透析中低血壓原因：二.透析中低血壓3.透析中低血壓處理：（1）采用去枕頭低腳高位，吸氧；（2）降低超濾脫水速度，或停止超濾；

（3）快速擴(kuò)容生理鹽水100-500mL，快速點(diǎn)滴；10%NaC120mL，iv；50%葡萄糖100-250mL；快速點(diǎn)滴。（4）癥狀持續(xù)不緩解,血壓仍不恢復(fù)，給予升壓藥；（5）必要時(shí)考慮生理鹽水回血，停止血透。二.透析中低血壓3.透析中低血壓處理：二.透析中低血壓4.透析中低血壓預(yù)防：

（1）確定合理的干體重，機(jī)器參數(shù)設(shè)置合理，避免超濾脫水過(guò)量。注意評(píng)估患者體液負(fù)荷狀態(tài)，設(shè)定合理的超濾脫水量，控制透析間期體重增加不超過(guò)5%；（2）對(duì)肝功能不全、腹水、低蛋白血癥患者，透析過(guò)程中靜脈輸入血漿、白蛋白；（3）采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析，提高鈉濃度，降低透析液溫度，低溫可使血管收縮，增加外周阻力；（4）高血壓患者透析前及透析中避免大劑量及長(zhǎng)效或快速降壓藥量，如嚴(yán)重高血壓，可使用小劑量、作用溫和的降壓藥；（5）積極治療貧血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原發(fā)病，對(duì)于心源性低血壓、感染性休克、過(guò)敏性休克的患者可使用強(qiáng)心劑和升壓藥；（6）使用生物相容性好的透析器，或更改治療方式，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染。二.透析中低血壓4.透析中低血壓預(yù)防： 二.透析中低血壓1.透析中高血壓臨床表現(xiàn)：（1）血液透析開(kāi)始時(shí)血壓正常，透析1-2小時(shí)后血壓突然升高或透析前有高血壓，透析中血壓明顯升高，發(fā)生率約占透析患者的80%；（2）輕者無(wú)自覺(jué)癥狀，重者訴頭暈、頭痛、耳鳴，胸部不適,胸悶憋氣、心悸，視物模糊等。需注意排除：腦出血、腦梗死、心肌梗死、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥。2.透析中高血壓原因：（1）精神因素：興奮、焦慮、憤怒；（2）透析時(shí)由于脫水,腎血流量減少,腎素分泌增加,引起血管收縮,導(dǎo)致血壓升高；（3）透析液鈉濃度高，導(dǎo)致血漿晶體滲透壓升高，組織間隙水分進(jìn)入血管內(nèi)，刺激化學(xué)感受器，導(dǎo)致血壓升高。三.透析中高血壓1.透析中高血壓臨床表現(xiàn)：三.透析中高血壓3.透析中高血壓處理：（1）鎮(zhèn)靜,可予安定10mg口服，或地西泮靜脈注射；（2）降低血壓：口服：心痛定10mg，或者開(kāi)博通

12.5mg；靜脈注射或滴注：硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等。（3）透析結(jié)束時(shí)收縮壓超過(guò)180mmHg以上時(shí),半小時(shí)后復(fù)測(cè)血壓,若仍高時(shí)再次給予降壓藥。4.透析中高血壓預(yù)防：（1）做好健康宣教，使患者增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，注意心理護(hù)理，消除緊張情緒；（2）嚴(yán)格限制水、鈉攝入，透析間期體重增加控制在1Kg/d以內(nèi)，攝入量應(yīng)<2g/d；（3）透析過(guò)程中定時(shí)測(cè)血壓，嚴(yán)重高血壓或高血壓危象者，觀察有無(wú)腦出血及腦水腫早期征象及慎用抗凝劑；（4）靜脈使用降壓藥患者，嚴(yán)格掌握劑量及速度，避免幅度過(guò)大引起低血壓；（5）透析脫水設(shè)置合理，透析充分。三.透析中高血壓3.透析中高血壓處理：三.透析中高血壓四.失衡綜合征在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的以暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身癥候群。大多數(shù)在透析結(jié)束后12-24h恢復(fù)。1.失衡綜合征臨床表現(xiàn)：（1）輕癥：頭痛、惡心、嘔吐（嚴(yán)重者出現(xiàn)噴射狀嘔吐）、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痙攣；（2）重癥：抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、木僵、昏迷、癲病和死亡。2.失衡綜合征原因：（1）主要原因：血液中的溶質(zhì)（主要是肌酐、尿素氮）急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織血腦屏障中的未及時(shí)清除，血液和腦組織液滲透壓增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，造成腦水腫或腦脊液壓力增高，同時(shí)顱內(nèi)PH改變、腦缺氧；（2）低鈉透析和無(wú)糖透析造成血液和腦脊液見(jiàn)的溶質(zhì)濃度差，也是失衡綜合征發(fā)生原因之一；（3）常見(jiàn)原因：失衡綜合征可發(fā)生于任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前肌酐和尿素氮很高、透析不充分等情況。四.失衡綜合征在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出四.失衡綜合征3.失衡綜合征處理：輕癥血液透析失衡綜合征：（1）吸氧；（2）調(diào)整血液透析治療參數(shù)，提高透析液鈉濃度，減慢血流量，縮短透析時(shí)間；（3）降壓藥物的使用：高血壓者可適當(dāng)選用降壓藥物治療；（4）經(jīng)上述處理病情無(wú)緩解者給予脫水治療：20%甘露醇、高滲葡萄糖、高滲鹽水。重癥血液透析失衡綜合征：（1）繼續(xù)給予上述處理；（2）終止血液透析治療；（3）除上述脫水劑外，也可給予白蛋白、血漿等膠體溶液；（4）癲癇樣發(fā)作時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療；（5）抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎、口舌咬傷等。四.失衡綜合征3.失衡綜合征處理：四.失衡綜合征4.失衡綜合征預(yù)防：針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。(1）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30％-40％，最好在尿素氮不超過(guò)23.6mmol/L時(shí)即開(kāi)始透析。建議采用低效透析方法，控制血流量由小到大、縮短每次透析時(shí)間、應(yīng)用面積小的透析器等；(2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。四.失衡綜合征4.失衡綜合征預(yù)防：五.心律失常1.心律失常臨床表現(xiàn)：在透析過(guò)程中或結(jié)束后出現(xiàn)心慌、心悸胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心律加快或減慢、心律不規(guī)則，心電圖示房性或室性早搏、房顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽出，甚至猝死。2.心律失常原因：（1）患者原有心臟病變，如冠心病、心衰、心包炎等；（2）電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，如高鉀/低鉀血癥、高鈣/低鈣血癥等；（3）透析中血容量改變引起低氧血癥、低血壓，誘發(fā)心律失常；（4）體外循環(huán)的建立導(dǎo)致暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立使心臟負(fù)擔(dān)增加；（5）嚴(yán)重的貧血或洋地黃中毒；（6）老年人、兒童、初次透析者，在透析過(guò)程中血流過(guò)快誘發(fā)心律失常。五.心律失常1.心律失常臨床表現(xiàn)：五.心律失常3.心律失常處理：（1）輕癥患者，可以減慢血流、吸氧，伴有低血壓患者適當(dāng)補(bǔ)給生理鹽水，重癥患者可終止治療或給予抗心律失常藥物；（2）找到并糾正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。4.心律失常預(yù)防：（1）加強(qiáng)心律護(hù)理，緩解患者緊張情緒；（2）透析中密切觀察生命的證變化，注意傾聽(tīng)患者主訴；（3）對(duì)老人、兒童、初次透析、原有心功能不全患者注意控制血流量、超濾量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)；（3）貧血患者積極糾正貧血，做好健康宣教；（4）對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。五.心律失常3.心律失常處理：六.心力衰竭1.心衰臨床表現(xiàn):典型急性左心衰竭表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心律加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬律，雙肺有濕羅音。2.心衰原因：（1）患者動(dòng)靜脈流量過(guò)大；（2）透析不充分或透析液中鈉濃度過(guò)高；（3）飲食中蛋白攝入不足或有其他慢性病，導(dǎo)致低蛋白血癥；（4）透析低氧血癥；（5）透析過(guò)程中大量輸血輸液，使循環(huán)血量增加過(guò)快；（6）合并心臟器質(zhì)性病變；（7）嚴(yán)重的貧血。六.心力衰竭1.心衰臨床表現(xiàn):3.心衰處理：（1）取半臥位或坐位，雙腿下垂減少回心血量；（2）做好心理護(hù)理，安撫情緒，減少耗氧量，降低低心臟負(fù)擔(dān)；（3）給予高流量吸氧，必要時(shí)給予20%-30%乙醇濕化吸氧；（4）給予患者單純超濾，排除體內(nèi)過(guò)多的水分，同時(shí)控制血流量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，血流控制在150-200ml/min；（5）根據(jù)醫(yī)囑使用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥；（6）密切觀察療效，觀察患者呼吸有無(wú)改善、心率有無(wú)減慢及咳嗽咳痰有無(wú)好轉(zhuǎn)；（7）嚴(yán)格限制液體攝入，同時(shí)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)；（8）監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)行胸片檢查；（8）使用高鈉患者，在透析結(jié)束前將鈉濃度調(diào)至正常水平，避免透析后口干。4.心衰預(yù)防：（1）血流設(shè)置合理；（2）透析充分，同時(shí)避免液體攝入過(guò)多；（3）心臟器質(zhì)性病變患者評(píng)估是否可以上機(jī)；（4）透析液鈉濃度配置合理。六.心力衰竭3.心衰處理：六.心力衰竭七.肌肉痙攣1.肌肉痙攣臨床表現(xiàn)：

透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮（俗稱抽筋），表現(xiàn)為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，可同時(shí)出現(xiàn)后隨后有血壓下降，一般持續(xù)數(shù)分鐘。2.肌肉痙攣原因：（1）脫水過(guò)多過(guò)快，以及低于基礎(chǔ)體重的脫水，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢血管出現(xiàn)代償性收縮；（2）電解質(zhì)異常，如低鎂血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉透析液；（3）溫度：透析液溫度過(guò)低引起寒冷刺激；（3）血透過(guò)程中代謝性酸中毒及時(shí)得到糾正，游離鈣減少，肌肉興奮性增強(qiáng)；（3）透析中低血壓。七.肌肉痙攣1.肌肉痙攣臨床表現(xiàn)：3.肌肉痙攣的處理：（1）減慢血流量，減慢或停止超濾，提高透析液鈉濃度；（2）靜脈注射高滲糖或鹽水，低鈣者靜脈注射葡萄糖酸鈣；（3）如不能緩解或伴有低血壓者，快速輸注生理鹽水，待癥狀緩解后繼續(xù)透析；（4）對(duì)痙攣肢體進(jìn)行擠壓按摩；（5）經(jīng)過(guò)以上處理仍不能緩解者，終止透析。4.肌肉痙攣的預(yù)防：針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。(l）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5％；(2）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)；(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；(4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。七.肌肉痙攣3.肌肉痙攣的處理：七.肌肉痙攣

惡心、嘔吐往往是某種并發(fā)癥的先兆癥狀或某些疾病所伴隨的癥狀。惡心、嘔吐是低血壓、顱內(nèi)出血的先兆癥狀，是失衡綜合征、高血壓、電解質(zhì)紊亂、透析液濃度異常、硬水綜合征、發(fā)熱、胃腸道疾病的伴隨癥狀，因此出現(xiàn)時(shí)應(yīng)先查明原因，再采取措施處理措施。1.惡心、嘔吐處理：（1）頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物引起窒息；（2）對(duì)低血壓患者采取低血壓的處理措施，高血壓采取高血壓處理措施；（3）針對(duì)病因采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐藥。2.惡心、嘔吐預(yù)防：（1）嚴(yán)格配置透析液，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)含量；（2）準(zhǔn)確設(shè)定超濾量及超濾l率，防止低血壓發(fā)生。八.惡心、嘔吐惡心、嘔吐往往是某種并發(fā)癥的先兆癥狀或某些1.發(fā)熱臨床表現(xiàn)透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1-2h出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。2.發(fā)熱原因：(l）多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等；(2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱；(3）其他少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。患者在透析時(shí)或透析結(jié)束后發(fā)熱，一般九.發(fā)熱1.發(fā)熱臨床表現(xiàn)九.發(fā)熱3.發(fā)熱處理：（1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度；（2）考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療；（3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。4.發(fā)熱預(yù)防：（4）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原污染；（5）有條件可使用一次性透析器和透析管路；（6）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器；（7）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。九.發(fā)熱3.發(fā)熱處理：九.發(fā)熱1.出血臨床表現(xiàn)：

在透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生的，分為機(jī)體內(nèi)出血及技術(shù)故障出血。（1）機(jī)體內(nèi)出血：輕者表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚黏膜抓破出血、鼻出血、便血等；重者早期主訴身體摸出不適或疼痛，繼而表現(xiàn)為極度煩躁不安、血壓下降、出冷汗、脈搏細(xì)速，甚至神志不清、休克；（2）技術(shù)故障出血：少量出血無(wú)臨床表現(xiàn)，大量出血表現(xiàn)為神志不清、血壓下降、休克。2.出血原因：（1）機(jī)體內(nèi)出血：全身肝素化、凝血障礙或血小板功能異常；（2）技術(shù)故障出血：甭管破裂、動(dòng)靜脈管路與透析器及穿刺針鏈接不緊密、管路分支與機(jī)器連接不緊密、穿刺針固定不妥引起針頭滑脫、回血時(shí)拔錯(cuò)靜脈針、穿刺部位滲血、透析器漏血。十.出血1.出血臨床表現(xiàn)：十.出血3.出血的處理：（1）心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒；（2）立即減慢血流、減慢或停止超濾，補(bǔ)充生理鹽水，通知醫(yī)生，休克患者抗休克治療；（3）輕者減少肝素用量或用低分子肝素透析，結(jié)束時(shí)用魚(yú)精蛋白中和肝素；重者停止透析，用魚(yú)精蛋白中和肝素，出現(xiàn)休克者輸血或輸入膠體補(bǔ)充血容量病進(jìn)行抗休克治療；（4）口腔、牙齦出血用干紗布或棉球加壓止血。4.出血的預(yù)防：（1）有出血傾向者，透析前醫(yī)生應(yīng)先進(jìn)行體檢，確定方案后再開(kāi)始透析；（2）外科術(shù)后、有出血傾向者應(yīng)使用低分子肝素或無(wú)肝素透析；（3）技術(shù)障礙引起的出血，透析前做好檢查工作，透析中巡視；（4）密切監(jiān)測(cè)生命體征，傾聽(tīng)患者主訴，機(jī)器報(bào)警認(rèn)真查看再處理；（5）對(duì)神志不清、煩躁、嗜睡的高?；颊?，使用約束帶固定或采取鎮(zhèn)靜措施。十.出血3.出血的處理：十.出血1.溶血臨床表現(xiàn)：透析過(guò)程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛，典型癥狀為靜脈管路內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞比容明顯下降，離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。2.溶血原因：（1）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；（2）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高>43℃，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染；（3）透析中錯(cuò)誤輸血。十一.溶血1.溶血臨床表現(xiàn)：十一.溶血3.溶血處理：（1）立即暫停透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液；（2）排除原因后繼續(xù)透析，及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥；（4）給予患者保暖，加強(qiáng)心理護(hù)理。4.溶血預(yù)防：（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理；（2）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析；（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染；（4）定時(shí)對(duì)機(jī)器檢修，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。十一.溶血3.溶血處理：十一.溶血1.空氣栓塞臨床表現(xiàn)：輕者出現(xiàn)陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重時(shí)有自感、氣喘、呼吸困難，嚴(yán)重的可出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。2.空氣栓塞原因：（1）血泵前動(dòng)脈管路破損或動(dòng)脈管路接口松開(kāi)或脫落；（2）輸液后未及時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器，使空氣進(jìn)入血路管；（3）靜脈管路空氣未排盡，或者回血時(shí)空氣監(jiān)護(hù)裝置過(guò)早旁路，血液到達(dá)末端后未及時(shí)停泵，空氣進(jìn)入體內(nèi)十二.空氣栓塞1.空氣栓塞臨床表現(xiàn)：十二.空氣栓塞3.空氣栓塞處理：（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵；（2）采取頭低腳高左側(cè)臥位，輕拍背部，鼓勵(lì)患者咳嗽；（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管；（4）如空氣量較多，予右心房或右心室穿刺抽氣或送高壓氧艙治療；（5）安慰患者，做好心理護(hù)理，緩解緊張情緒。4.空氣栓塞預(yù)防：（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損；（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接；（3）透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落；（4）靜脈補(bǔ)液