口腔治項知同意書姓名性別年

診斷

拔牙情病歷在牙程醫(yī)需綜合分患的體況,利定否行牙和牙間如有下況主告醫(yī)；患隱病造不后，由患者行責(zé)藥及醉敏、術(shù)血病血病血板少紫、血、血等)全系性病心病高壓肝、病糖病甲亢等口惡腫及療處月期妊期乳在行拔術(shù)，般并癥但病個差，部解剖結(jié)異變等因有能現(xiàn)醉發(fā)、厥牙折、組損、牙或?qū)︻M損、槽及頜骨折顳頜節(jié)位上竇孔下管傷下麻、拔牙后血拔后染皮氣腫并癥,如現(xiàn)牙發(fā)患應(yīng)極動合生進(jìn)行治。拔注事緊棉1小時,輕輕出二四時不刷漱,不過食,不用舌拔創(chuàng)，免烈動二四時吐唾帶絲正狀,如血應(yīng)即醫(yī)復(fù)拔后現(xiàn)染疼可服生及痛（癥無緩需時醫(yī)復(fù)）般拔牙后1-3需假（生牙除外容醫(yī)向我解釋已完解。意承療可險并醫(yī)囑合醫(yī)成全療并支付全部。字：

字：人／監(jiān)護(hù)字：

關(guān)系

蒼南錢華宇口腔診部根管療情意姓名性年齡

診斷

病歷蒼南錢庫華宇口腔門診部牙治應(yīng)于髓或壞導(dǎo)根周變牙，前國際上遍用治方是管療其程為雜費較。根治是種為雜牙治方，要過管備、封藥充和攝張X線（般到張才完整療。由牙在骨，前生能據(jù)X線片根定儀根系進(jìn)大了，復(fù)根，彎、窄鈣阻或他殊況偶可能發(fā)生械斷根內(nèi)情，對取出器而癥的牙不求行出械其可以作根充材的部留在管，會機有害4.根預(yù)或管填一內(nèi)可能會現(xiàn)痛應(yīng)多是常反應(yīng)如疼嚴(yán)、有部脹全反，及復(fù)，一治。字：人／監(jiān)護(hù)字：

字：關(guān)系

達(dá)爾文口腔門冠橋復(fù)情意姓名性別年

診斷

病歷冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1.冠橋修需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎，在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進(jìn)行根管治療，費用由患者自付。冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動等都會影響修復(fù)效果。冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋顏色更接近天然牙不同材料其強度不同需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4.冠橋修復(fù)后其體積略厚原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會造成基牙松動并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7.各類修體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金，當(dāng)貴金價格根據(jù)場價波動時，臨床收費相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為___克，若超重則按____/加收。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。字：人／監(jiān)護(hù)字：

字：關(guān)系

樁核復(fù)情意姓名性別年

診斷

病歷蒼南錢庫華宇口腔門診部牙牙大積損，防牙劈和加復(fù)固需先根內(nèi)作核然后在上行冠復(fù)樁修的齒需進(jìn)行善根治，止尖的生因各情無選完善根治，又要保牙，復(fù)能出根病。核固與管形、粗等切關(guān)如因根細(xì)彎等無達(dá)理的長度樁會易落要核復(fù)牙，于是髓，強較髓明低特是傷或管薄的牙樁修后能出根患應(yīng)免較的物若現(xiàn)裂一需除牙費由者。字：人／監(jiān)護(hù)字：

字：關(guān)系

可摘部齒復(fù)情同書姓名性別年齡

診斷

病歷1.可摘局部（活動假牙）是一種可以自行摘的修復(fù)體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜溃@與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。2.可摘局義齒修復(fù)時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療?？烧植苛x齒初戴時有明顯異物感造成語言不清晰口水增多、惡心等適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)?？烧植苛x齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5.可摘局義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復(fù)體，固位不好時易誤吞或誤吸。6.活動假牙用期間清洗干凈后放在清潔涼或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。險字：字：人／監(jiān)護(hù)字：關(guān)系牙周術(shù)情意

姓名性別年

診斷

病歷蒼南錢庫華宇口腔門診部蒼南錢庫華宇口腔門診部擬手術(shù)

麻式：經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)說明：．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難．術(shù)后傷口感染或裂開．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險可能會加大上況向者或和家詳說，者家表情解意術(shù)療遵醫(yī)以獲理的療果字：人／監(jiān)護(hù)字：

字：關(guān)系

正畸療情意姓名性別年

診斷

病歷蒼南錢庫華宇口腔門診部牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形矯正牙是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半至年左右,恒牙期需要1年到年,疑患者及特殊病例需要更長時間至終生保持,以防復(fù)發(fā)。接受正畸治療必須注意的問題1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙可能現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不，

一般持續(xù)3后即可減輕或消失。若痛—5天不減反而加或出其他況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細(xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷情況而響到腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對于超過3月以上無故不來就診的患者，將視自動終治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%右的牙頜畸必須通過拔牙才能矯正。患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會喪失治療時機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)病率與普通群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。正畸治療過程中可能會現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。保持問題治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費用。矯正資料患者的病歷、牙合模型照片、片是醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷、設(shè)計、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。容醫(yī)向我解釋，理解。承擔(dān)可能并遵囑，醫(yī)生全部并同付所部費字：人／監(jiān)護(hù)字：

字：關(guān)系

總義修知同書姓名性別年齡

診斷

病歷蒼南錢庫華宇口腔門診部齒俗口假是患頜或牙齒缺失作的自的修，一需四次就能完其后復(fù)診方可。齒咀能低牙與患腔條、法和能力，槽嵴、口粘膜對異于敏耐受等都低使齒修需去能利殘根銳的及必軟組齒初有明適的感，語言晰、增多心，戴段時可明轉(zhuǎn)。齒主吸附位，不當(dāng)痛，從醫(yī)導(dǎo)耐用。齒與之間隙存進(jìn)食有食屑存每次后取出并漱以維腔組康。睡眠戴假．不用洗干放在涼水有義潔劑水中不可水或溶劑，不燥存注意使假較大變形斷。險字：

字：人／監(jiān)護(hù)字：關(guān)系種植知同書

姓名性別年齡

診斷

病歷蒼南錢庫華宇口腔門診部疾介紹治療建議：醫(yī)已告我患需麻下進(jìn)口腔種植修復(fù)治療治方案手術(shù)在風(fēng)險對策醫(yī)告知如下口腔種植修復(fù)療可能發(fā)生的一風(fēng)險，些不常見的風(fēng)可能有在此列出，具體治療式根據(jù)不同病人的況有不同，醫(yī)生訴我與我的醫(yī)生討論有我治的具體內(nèi)容，如果有特的問題可與的醫(yī)討論我解任何麻都存在風(fēng)險我解任何所藥物都可能生副用，包括輕度的惡心皮等癥狀嚴(yán)重過敏性休克，甚至及生我解此治療能發(fā)生的風(fēng)和醫(yī)的對策：術(shù)損傷神經(jīng)血管及鄰近官，下頜神經(jīng)管等；骨壁穿孔；調(diào)、損傷鄰和對合牙；術(shù)、術(shù)后出上竇穿孔；局腫痛各感染（細(xì)、真菌、病等）局皮下淤血皮膚一時性色；局一時性或久性麻木；頜骨；誘全身并發(fā)種體愈合不種體脫落；修體顏色與然牙齒接近不完全相同牙齒顏復(fù)雜更難配色與天牙齒存在色差；術(shù)可能改變術(shù)方案或終手有無法成功顧功能和美或觀達(dá)不到期，如特風(fēng)險主要高危因我解根我個人的病情，我能出現(xiàn)以下特殊發(fā)癥或險：一發(fā)生述風(fēng)險和意外，醫(yī)會采積極應(yīng)對措施?；贾槲业囊呀?jīng)告我將要行的作方式、次操作操作后能發(fā)生的發(fā)癥風(fēng)險、可能存在的它治方法并且解答