糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應用鄭州大學第二附屬醫(yī)院內分泌科張?zhí)K河1糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應用鄭州大學第二附屬主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案2主要內容胰島素的一般知識2

胰島素的結構代謝及作用

1、胰島素的結構3胰島素的結構代謝及作用

1、胰島素的結構3

胰島素的結構代謝及作用

2、人、豬、牛胰島素結構區(qū)別B30

A8A10

人蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸

豬

丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸

牛

丙氨酸丙氨酸

頡氨酸4

胰島素的結構代謝及作用

2、人、豬、牛胰島素結構區(qū)別

胰島素的結構代謝及作用

3、胰島素代謝

胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分解。余一半進入體循環(huán)。半衰期5—8分鐘，胰島素與其受體結合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。5

胰島素的結構代謝及作用

3、胰島素代謝5胰島素的結構代謝及作用4、胰島素生理作用在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原分解，抑制糖異生。在脂肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白分解。6胰島素的結構代謝及作用4、胰島素生理作用6

胰島素治療適應癥

1、1型糖尿病

2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。

7

胰島素治療適應癥

1、1型糖尿病7

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴重感染，外傷，大手術前后心梗、腦血管意外等應激情況嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病8

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病8

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病

伴有嚴重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初發(fā)糖尿病早期應用強化治療，胰島B細胞休息9

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病胰島素治療適應癥

4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫興綜合征·肢端肥大癥等

10胰島素治療適應癥4、繼發(fā)性糖尿病10胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案12主要內容胰島素的一般知識12胰島素應用的理念糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識選擇理想胰島素劑型，構建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應用13胰島素應用的理念糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識正常人胰島素的雙時相分泌03060μg/ml100755025時間(分)注射葡萄糖第一時相3～5分鐘第二時相30～60分鐘14正常人胰島素的雙時相分泌03060μg/ml100755PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰島素分泌曲線PlasmaInsulin(U/mL)15PolonskyKSetal,NEnglJMe1型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島有巨大的儲備功能,只有胰島細胞破壞耗竭80%-90%,臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀目前認為，1型糖尿病是一種由T淋巴細胞介導的，以免疫性胰島炎和選擇性B細胞損傷為特征的自身免疫性疾病161型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島有巨大的儲備功能,只有胰島細胞1

1型糖尿病——胰島炎171型糖尿病——

1型糖尿病的發(fā)病機制—環(huán)境因素

目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學物質的攝入是環(huán)境因素的導火索181型糖尿病的發(fā)病機制—環(huán)境因素目前認為病毒感染、1型糖尿病的自然病程細胞(TCELL)自身免疫第一時相胰島素分泌消失(IVGTT)糖耐量異常(OGTT)體液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)觸發(fā)因素臨床糖尿病時間-細胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎--細胞損傷100%0%191型糖尿病的自然病程1型糖尿病胰島功能環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應胰島組織炎癥—胰島細胞破壞殘存少量B細胞,分泌少量胰島素多數(shù)患者胰島細胞完全破壞,胰島素水平極低201型糖尿病胰島功能環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應202型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷胰島素脈沖式分泌的異常高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc212型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷International2型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變選擇性喪失對葡萄糖的敏感性病程早期以1相分泌缺失為特征胰島素原不能有效轉換為胰島素β細胞數(shù)量減少InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc222型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷International2型糖尿病B細胞缺陷細胞功能進行性丟失

英國前瞻性糖尿病研究UKPDS結果顯示，無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島β細胞功能均進行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病時胰島β細胞數(shù)量明顯減少，232型糖尿病B細胞缺陷細胞功能進行性丟失232型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常人IGT/糖尿病時間AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–678242型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常人IGT/糖尿病時間胰島素原增多正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例<2%2型糖尿病患者分泌的胰島素原比例高達5%~8%KahnSE,etal.Diabetes1997;46:1725-3225胰島素原增多正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例<2%Kah2型糖尿病:

胰島細胞功能漸進性衰退年數(shù)020406080100-細胞功能(%)109876543210123456細胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分。由基因決定。在發(fā)病前約10年細胞功能已經(jīng)開始下降262型糖尿病:

胰島細胞功能漸進性衰退年數(shù)020406080細胞功能衰退是DM演變過程的一部分。細胞功能越差，血糖易波動，不穩(wěn)定。用人為的因素干預細胞功能衰退的進程

—生活方式的干預

—避免促泌劑濫用

—適時應用胰島素27細胞功能衰退是DM演變過程的一部分。272-型糖尿?。?/p>

病程演變中胰島素應用的意義初診時應用—恢復胰島細胞功能促泌劑前應用—延緩殘存胰島細胞功能衰退促泌劑后應用—激素替代療法282-型糖尿?。?/p>

病程演變中胰島素應用的意義初診時應用—恢復胰伴嚴重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強化治療能使血糖長期理想控制。B細胞功能改善，尤其是第一時相恢復可能得益于血糖的下降。DiabetesCare27:2597-2602,200429伴嚴重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強化治療能使血糖長可能機制當B細胞與高濃度葡萄糖相對短期接觸后發(fā)生可逆性功能缺陷—“葡萄糖失敏感性”。

FBG>5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少

FBG>6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分泌在數(shù)量和質量上得到改善。30可能機制當B細胞與高濃度葡萄糖相對短期接觸后發(fā)生可逆性功能缺糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識選擇理想胰島素劑型，構建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應用31糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識31生理性胰島素分泌與血糖關系150100500789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay32生理性胰島素分泌與血糖關系15010050078910111主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案33主要內容胰島素的一般知識33

藥用胰島素種類來源

動物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物

34藥用胰島素種類來源34四、藥用胰島素種類超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glagin35四、藥用胰島素種類超短效35胰島素制劑的作用時間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時間(h)注射時間起效高峰持續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h預混效諾和靈30R諾和靈50R諾和靈70R皮下早餐或晚餐前15～30min36胰島素制劑的作用時間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時間胰島素制劑的作用時間

短效 諾和靈R注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效0.5h 高峰2～4h持續(xù)4～8h注射時間餐前15～30min37胰島素制劑的作用時間

短效 諾和靈R373838胰島素制劑的作用時間

超短效 Aspart注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效5min-15min高峰1h持續(xù)2～4h注射時間餐前即刻39胰島素制劑的作用時間

超短效 Aspart39速效胰島素類似物Aspart：諾和銳將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成

與鋅離子親和力較低，吸收快，代謝快，作用時間短40速效胰島素類似物Aspart：諾和銳40ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）41ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly諾和銳與人胰島素作用時間對比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素時間（小時）

起效時間：5-15min

達峰時間：40-50min

最大作用時間：1-3h

持續(xù)時間：3-5h42諾和銳與人胰島素作用時間對比02 4胰島素制劑的作用時間

中效 注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)

起效1h高峰4～10h持續(xù)10～16h注射時間早餐或晚餐前30min～1h43胰島素制劑的作用時間

中效 43型糖尿病胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)必要時早晚各一次中效諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)型糖尿病諾和靈?N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)NPH不能模擬生理基礎胰島素分泌45NPH不能模擬生理基礎胰島素分泌45胰島素制劑的作用時間

長效 魚精蛋白鋅胰島素(PZI)注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)

起效6～10h高峰16～18h持續(xù)24h注射時間早餐前1h或睡前46胰島素制劑的作用時間

長效 魚精蛋白鋅胰島素(PZI)46超長效胰島素類似物Detemir：在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側鏈去掉B鏈30位蘇氨酸與血液或靶組織中的白蛋白結合，延長半衰期47超長效胰島素類似物Detemir：47甘精胰島素的結構1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”真正的24小時基礎胰島素類似物48甘精胰島素的結構1.Lantus?(insulingl胰島素制劑的作用時間

預混效 諾和靈３０R諾和靈５０R注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效0.5h 高峰４～１２h持續(xù)１０－１６h注射時間餐前15～30min49胰島素制劑的作用時間

預混效 諾和靈３０R諾和靈５０R4預混型人胰島素(諾和靈

30R或諾和靈50R每日注射兩次諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分50預混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次諾和預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌51預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌51預混型胰島素類似物超短效胰島素類似物與魚精蛋白結合的超短效胰島素類似物預先按照一定的比例混合：諾和銳30諾和銳50諾和銳70很好地模擬了生理性胰島素分泌！52預混型胰島素類似物超短效胰島素類似物與魚精蛋白結合的超短效胰組成

預混胰島素類似物--諾和銳30

30%諾和銳30精蛋白結合結晶門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:53組成預混胰島素類似物--諾和銳30

30%諾和銳30精蛋諾和銳30與人30R胰島素對比生理性胰島素分泌譜:基礎分泌餐時分泌生理性胰島素分泌精蛋白結晶的門冬胰島素速效胰島素類似物與基礎胰島素統(tǒng)統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案速效門冬胰島素預混胰島素，如諾和銳30同時提供基礎及餐后胰島素水平雙相門冬胰島素?3054諾和銳30與人30R胰島素對比生理性胰島素分泌譜:生理性胰島主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案55主要內容胰島素的一般知識551型糖尿病胰島素治療高度個體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調整2-4單位,直到血糖滿意控制561型糖尿病胰島素治療高度個體化561型糖尿病胰島素治療注意:1.初始從小劑量開始，調整期間隨時帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動大時，可考慮加用口服藥4.

運動前進餐，飲食、運動要定時定量5.

感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進食少，適當減少胰島素量,避免低血糖7.應堅持“蜜月期”使用少量胰島素571型糖尿病胰島素治療注意:571型糖尿病胰島素治療方案(1)基礎—餐前加強療法,每日注射4次諾和靈?

R(瓶裝,筆芯)諾和靈?

N(瓶裝,筆芯)諾和靈?

R20-45%早餐前30分鐘諾和靈?

R20-30%午餐前30分鐘諾和靈?

R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈?

N20-30%睡前注射581型糖尿病胰島素治療方案(1)諾和靈?R(瓶裝,筆芯)諾和預混型人胰島素(諾和靈?

30R或諾和靈?

50R每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(2)諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分59預混型人胰島素(諾和靈?30R或諾和靈?50R每日注射兩三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH60三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine61三次注射法：早餐午餐四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH62四次注射法：早餐午餐2型糖尿病的治療

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應用

補充治療632型糖尿病的治療

胰島素與口起始治療 優(yōu)點 缺點預混胰島素類似物預混人胰島素基礎胰島素速效胰島素符合基礎及進餐需要，血糖控制好，餐時胰島素吸收快,一天只注射兩次，低血糖發(fā)生率低可以滿足基礎及進餐時胰島素需要，大多數(shù)時間血糖可以控制可以控制餐間及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖沒有基礎-餐時治療方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖發(fā)生沒有短效成份，餐后血糖控制不佳空腹血糖水平高，需要每天注射三次目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案2型糖尿病:起始治療64起始治療 優(yōu)點 缺點預混胰島素類似物符合基礎及進餐胰島素補充治療口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素一般睡前中效或長效

空腹血糖↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖(每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑)65胰島素補充治療口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素65口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類似物優(yōu)點：方便，易于接受缺點：血糖控制不如２次注射預混胰島素類似物；每日2次預混胰島素類似物滿足以上所有要求66口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來適時啟用基礎胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件達到血糖控制目標并保持A1C達標中國糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123967隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要適時啟用基礎胰島素可以簡便地型糖尿病胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)必要時早晚各一次中效諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)型糖尿病諾和靈?N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)2型糖尿病胰島素補充治療-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤體重預混胰島素(如諾和靈?30R、50R或諾和銳30)開始

692型糖尿病-繼續(xù)口服降糖藥物治2型糖尿病胰島素補充治療

如果必要，每3-4天增加劑量2-4u血糖控制空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小時血糖小于8.0mmol/L

日胰島素需要量>30-36u，停止口服降糖藥，采用胰島素替代。2型糖尿病2型糖尿病的胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細胞胰島素分泌的進行性減退血糖控制需更嚴格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥712型糖尿病的胰島素替代治療理由71

替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預混胰島素三次注射法R，R，R+N或諾和銳，諾和銳，諾和銳＋長效類似物四次注射法R，R，R，N或長效胰島素泵治療72替代治療72胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位開始。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重73胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需胰島素強化治療一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進食)74胰島素強化治療一日量分配早餐多中餐少晚胰島素治療方案的調整調整幅度：

每次調整2~4u，全日調整<10u增加睡前劑量時應考慮空腹與餐后的關系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調整三餐前劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過40u75胰島素治療方案的調整調整幅度：75胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）76胰島素給藥方法皮下注射76目前短效胰島素治療的問題皮下注射起效時間慢作用時間長早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類似物77目前短效胰島素治療的問題皮下注射起效時間慢臨床需要起效更快的

要求餐時胰島素制劑快速達峰，模擬餐時胰島素分泌78要求餐時胰島素制劑快速達峰，模擬餐時胰島素分泌78促泌劑繼發(fā)性失效后：

胰島素替代療法兩次早晚餐前預混胰島素三次注射法R，R，R+N/R，R，R

長效胰島素類似物（早/晚）四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N79促泌劑繼發(fā)性失效后：

胰島素替代療法兩次早晚餐前預混胰島素7兩次早晚餐前預混胰島素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜間

30R30R80兩次早晚餐前預混胰島素早餐午餐三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

81三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH82三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine83三次注射法：早餐午餐四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH84四次注射法：早餐午餐四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

NPHNPH85四次注射法：早餐午餐胰島素調節(jié)·每3～5天，調整一次·每次以增減2～4單位為妥·劑量調整，直至達到血糖控制目標86胰島素調節(jié)·每3～5天，調整一次86

胰島素調節(jié)

注意事項

·每餐主食量相對固定·注射部位、深度，運動量大小、情緒變化·病人有無低血糖癥狀87

胰島素調節(jié)

注意事項87胰島素治療方案的調整（一）主要依據(jù)血糖監(jiān)測

一般為空腹及三餐后2小時，必要時監(jiān)測其他時間點監(jiān)測頻率：1/日~2/周~1/周~1/2周~1/月調整頻率：酌情2/周~1/周~1/2周~1/月調整幅度：

每次調整2~6單位，全日調整<20單位減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過40單位88胰島素治療方案的調整（一）主要依據(jù)血糖監(jiān)測88胰島素治療方案的調整（二）由動物胰島素向人胰島素轉換時，全日血糖控制均差——劑量不變；血糖控制尚可——劑量減少15~20%不同品種胰島素的調整R,30R,50R,N黎明現(xiàn)象或Somogyi效應餐后2小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時，餐前胰島素注射時間前提分餐、兩餐之間加餐住院時/出院后方案的調整89胰島素治療方案的調整（二）由動物胰島素向人胰島素轉換時，89胰島素應用的進步

1、胰島素筆2、高壓無針注射儀3、胰島素泵4、口腔吸入給藥5、口服胰島素

90胰島素應用的進步

1、胰島素筆90什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅動，大小如BB機的胰島素輸注裝置，可以24小時佩戴，通過一個細細的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。91什么是胰島素泵……人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島胰島素泵技術的發(fā)展

80年代中期：體積較大，操作復雜90年代后期：體積小，操作方便，調節(jié)劑量精確21世紀：智能化，和血糖探頭結合

胰島素泵技術的發(fā)展80年代中期：體積較大，操作復雜胰島素泵（InsulinPump）持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素餐前負荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量93胰島素泵（InsulinPump）持續(xù)皮下胰島素輸注正常胰腺正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.正常胰腺正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素泵的基本原理模擬胰島β細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎量和餐前量?；A量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。95胰島素泵的基本原理模擬胰島β細胞生理功能，24小時連續(xù)動態(tài)補治療的胰島素泵基本原理基礎率：預設的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量，解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，克服黎明現(xiàn)象96治療的胰島素泵基本原理基礎率：預設的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)4008001200 1600 20002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIBehreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126

監(jiān)測從MDI轉成CSII過程中共72小時的血糖圖97CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)400

胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設置多段基礎率通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式98胰島素泵給藥特點胰島素的輸注與胰島素的需求相配和98胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預防黎明現(xiàn)象90%的患者在運動中基礎率的需求減少*

ADAAbstractSession2002

LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)1917200299胰島素泵治療的基礎率劑量交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎率的分段為4禁食狀態(tài)下胰島素的應用胰島素泵長效胰島素類似物輸液泵持續(xù)胰島素輸注持續(xù)胰島素靜點100禁食狀態(tài)下胰島素的應用胰島素泵100肝功能異常時降糖藥物的選擇OHA對肝臟的毒性肝功異常時對OHA代謝的影響101肝功能異常時降糖藥物的選擇OHA對肝臟的毒性101對肝臟有毒性作用的OHA促泌劑：有毒性作用，與劑量相關，少見。A葡萄糖苷酶抑制劑：少見。噻唑烷二酮類：在2-DM對比試驗中ALT升高發(fā)生率大于正常3倍，少見。雙胍類：個案報導。102對肝臟有毒性作用的OHA促泌劑：有毒性作用，與劑量相關，少見

幾種特殊情況胰島素治療

1、糖尿病圍手術期處理

術前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素

術中輸葡萄糖時3—4克糖用1單位RI

術中2～3h測一次血糖，使血糖保持在7—12mmol/L，或尿糖+術后若不能進食，輸葡萄糖方法如術中若能進食，胰島素可改皮下注射

103

幾種特殊情況胰島素治療

1、糖尿病圍手術期處理103幾種特殊情況胰島素治療2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病

·妊娠期間禁用一切口服降糖藥物·最好用人胰島素·妊娠隨月份增加胰島素量可增加·妊娠期腎糖閾低，監(jiān)測以血糖為準·分娩后胰島素用量減少104幾種特殊情況胰島素治療2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病104

幾種特殊情況胰島素治療

3、糖尿病酮癥酸中毒

·必須用短效胰島素·主張用小劑量胰島素靜脈點滴法·每1～2h測血糖、尿糖、酮體、電解質等·尿酮體轉陰后，過渡到常規(guī)治療·該方法優(yōu)點：簡單易行，減少低血糖、低血鉀及腦水腫發(fā)生105

幾種特殊情況胰島素治療3、糖尿病酮癥酸中毒

胰島素治療副作用

1、低血糖反應2、過敏反應3、胰島素水腫4、屈光不正5、皮下脂肪萎縮6、高胰島素血癥、肥胖7、胰島素抵抗106

胰島素治療副作用

1、低血糖反應2、

影響胰島素作用的因素

1、胰島素種類2、合并感染3、病情輕重4、胰島素抗體產(chǎn)生5、注射部位及途徑6、精神因素、飲食、

運動107

影響胰島素作用的因素

1、胰島素種類107謝謝108謝謝108糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應用鄭州大學第二附屬醫(yī)院內分泌科張?zhí)K河109糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應用鄭州大學第二附屬主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案110主要內容胰島素的一般知識2

胰島素的結構代謝及作用

1、胰島素的結構111胰島素的結構代謝及作用

1、胰島素的結構3

胰島素的結構代謝及作用

2、人、豬、牛胰島素結構區(qū)別B30

A8A10

人蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸

豬

丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸

牛

丙氨酸丙氨酸

頡氨酸112

胰島素的結構代謝及作用

2、人、豬、牛胰島素結構區(qū)別

胰島素的結構代謝及作用

3、胰島素代謝

胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分解。余一半進入體循環(huán)。半衰期5—8分鐘，胰島素與其受體結合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。113

胰島素的結構代謝及作用

3、胰島素代謝5胰島素的結構代謝及作用4、胰島素生理作用在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原分解，抑制糖異生。在脂肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白分解。114胰島素的結構代謝及作用4、胰島素生理作用6

胰島素治療適應癥

1、1型糖尿病

2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。

115

胰島素治療適應癥

1、1型糖尿病7

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴重感染，外傷，大手術前后心梗、腦血管意外等應激情況嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病116

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病8

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病

伴有嚴重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初發(fā)糖尿病早期應用強化治療，胰島B細胞休息117

胰島素治療適應癥

3、2型糖尿病胰島素治療適應癥

4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫興綜合征·肢端肥大癥等

118胰島素治療適應癥4、繼發(fā)性糖尿病10胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案120主要內容胰島素的一般知識12胰島素應用的理念糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識選擇理想胰島素劑型，構建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應用121胰島素應用的理念糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識正常人胰島素的雙時相分泌03060μg/ml100755025時間(分)注射葡萄糖第一時相3～5分鐘第二時相30～60分鐘122正常人胰島素的雙時相分泌03060μg/ml100755PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰島素分泌曲線PlasmaInsulin(U/mL)123PolonskyKSetal,NEnglJMe1型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島有巨大的儲備功能,只有胰島細胞破壞耗竭80%-90%,臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀目前認為，1型糖尿病是一種由T淋巴細胞介導的，以免疫性胰島炎和選擇性B細胞損傷為特征的自身免疫性疾病1241型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島有巨大的儲備功能,只有胰島細胞1

1型糖尿病——胰島炎1251型糖尿病——

1型糖尿病的發(fā)病機制—環(huán)境因素

目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學物質的攝入是環(huán)境因素的導火索1261型糖尿病的發(fā)病機制—環(huán)境因素目前認為病毒感染、1型糖尿病的自然病程細胞(TCELL)自身免疫第一時相胰島素分泌消失(IVGTT)糖耐量異常(OGTT)體液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)觸發(fā)因素臨床糖尿病時間-細胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎--細胞損傷100%0%1271型糖尿病的自然病程1型糖尿病胰島功能環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應胰島組織炎癥—胰島細胞破壞殘存少量B細胞,分泌少量胰島素多數(shù)患者胰島細胞完全破壞,胰島素水平極低1281型糖尿病胰島功能環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應202型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷胰島素脈沖式分泌的異常高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc1292型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷International2型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變選擇性喪失對葡萄糖的敏感性病程早期以1相分泌缺失為特征胰島素原不能有效轉換為胰島素β細胞數(shù)量減少InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc1302型糖尿病B細胞缺陷胰島素分泌缺陷International2型糖尿病B細胞缺陷細胞功能進行性丟失

英國前瞻性糖尿病研究UKPDS結果顯示，無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島β細胞功能均進行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病時胰島β細胞數(shù)量明顯減少，1312型糖尿病B細胞缺陷細胞功能進行性丟失232型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常人IGT/糖尿病時間AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–6781322型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常人IGT/糖尿病時間胰島素原增多正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例<2%2型糖尿病患者分泌的胰島素原比例高達5%~8%KahnSE,etal.Diabetes1997;46:1725-32133胰島素原增多正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例<2%Kah2型糖尿病:

胰島細胞功能漸進性衰退年數(shù)020406080100-細胞功能(%)109876543210123456細胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分。由基因決定。在發(fā)病前約10年細胞功能已經(jīng)開始下降1342型糖尿病:

胰島細胞功能漸進性衰退年數(shù)020406080細胞功能衰退是DM演變過程的一部分。細胞功能越差，血糖易波動，不穩(wěn)定。用人為的因素干預細胞功能衰退的進程

—生活方式的干預

—避免促泌劑濫用

—適時應用胰島素135細胞功能衰退是DM演變過程的一部分。272-型糖尿?。?/p>

病程演變中胰島素應用的意義初診時應用—恢復胰島細胞功能促泌劑前應用—延緩殘存胰島細胞功能衰退促泌劑后應用—激素替代療法1362-型糖尿病：

病程演變中胰島素應用的意義初診時應用—恢復胰伴嚴重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強化治療能使血糖長期理想控制。B細胞功能改善，尤其是第一時相恢復可能得益于血糖的下降。DiabetesCare27:2597-2602,2004137伴嚴重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強化治療能使血糖長可能機制當B細胞與高濃度葡萄糖相對短期接觸后發(fā)生可逆性功能缺陷—“葡萄糖失敏感性”。

FBG>5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少

FBG>6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分泌在數(shù)量和質量上得到改善。138可能機制當B細胞與高濃度葡萄糖相對短期接觸后發(fā)生可逆性功能缺糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識選擇理想胰島素劑型，構建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應用139糖尿病治療過程中貫穿保護胰島細胞功能的意識31生理性胰島素分泌與血糖關系150100500789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay140生理性胰島素分泌與血糖關系15010050078910111主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案141主要內容胰島素的一般知識33

藥用胰島素種類來源

動物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類似物

142藥用胰島素種類來源34四、藥用胰島素種類超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glagin143四、藥用胰島素種類超短效35胰島素制劑的作用時間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時間(h)注射時間起效高峰持續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h預混效諾和靈30R諾和靈50R諾和靈70R皮下早餐或晚餐前15～30min144胰島素制劑的作用時間作用類別胰島素類型注射途徑胰島素作用時間胰島素制劑的作用時間

短效 諾和靈R注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效0.5h 高峰2～4h持續(xù)4～8h注射時間餐前15～30min145胰島素制劑的作用時間

短效 諾和靈R3714638胰島素制劑的作用時間

超短效 Aspart注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效5min-15min高峰1h持續(xù)2～4h注射時間餐前即刻147胰島素制劑的作用時間

超短效 Aspart39速效胰島素類似物Aspart：諾和銳將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成

與鋅離子親和力較低，吸收快，代謝快，作用時間短148速效胰島素類似物Aspart：諾和銳40ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）149ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly諾和銳與人胰島素作用時間對比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素時間（小時）

起效時間：5-15min

達峰時間：40-50min

最大作用時間：1-3h

持續(xù)時間：3-5h150諾和銳與人胰島素作用時間對比02 4胰島素制劑的作用時間

中效 注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)

起效1h高峰4～10h持續(xù)10～16h注射時間早餐或晚餐前30min～1h151胰島素制劑的作用時間

中效 43型糖尿病胰島素補充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)必要時早晚各一次中效諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)型糖尿病諾和靈?N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)NPH不能模擬生理基礎胰島素分泌153NPH不能模擬生理基礎胰島素分泌45胰島素制劑的作用時間

長效 魚精蛋白鋅胰島素(PZI)注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)

起效6～10h高峰16～18h持續(xù)24h注射時間早餐前1h或睡前154胰島素制劑的作用時間

長效 魚精蛋白鋅胰島素(PZI)46超長效胰島素類似物Detemir：在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側鏈去掉B鏈30位蘇氨酸與血液或靶組織中的白蛋白結合，延長半衰期155超長效胰島素類似物Detemir：47甘精胰島素的結構1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”真正的24小時基礎胰島素類似物156甘精胰島素的結構1.Lantus?(insulingl胰島素制劑的作用時間

預混效 諾和靈３０R諾和靈５０R注射途徑皮下注射胰島素作用時間(h)起效0.5h 高峰４～１２h持續(xù)１０－１６h注射時間餐前15～30min157胰島素制劑的作用時間

預混效 諾和靈３０R諾和靈５０R4預混型人胰島素(諾和靈

30R或諾和靈50R每日注射兩次諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分158預混型人胰島素(諾和靈30R或諾和靈50R每日注射兩次諾和預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌159預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌51預混型胰島素類似物超短效胰島素類似物與魚精蛋白結合的超短效胰島素類似物預先按照一定的比例混合：諾和銳30諾和銳50諾和銳70很好地模擬了生理性胰島素分泌！160預混型胰島素類似物超短效胰島素類似物與魚精蛋白結合的超短效胰組成

預混胰島素類似物--諾和銳30

30%諾和銳30精蛋白結合結晶門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:161組成預混胰島素類似物--諾和銳30

30%諾和銳30精蛋諾和銳30與人30R胰島素對比生理性胰島素分泌譜:基礎分泌餐時分泌生理性胰島素分泌精蛋白結晶的門冬胰島素速效胰島素類似物與基礎胰島素統(tǒng)統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案速效門冬胰島素預混胰島素，如諾和銳30同時提供基礎及餐后胰島素水平雙相門冬胰島素?30162諾和銳30與人30R胰島素對比生理性胰島素分泌譜:生理性胰島主要內容胰島素的一般知識胰島素應用的理念胰島素劑型介紹治療方案163主要內容胰島素的一般知識551型糖尿病胰島素治療高度個體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調整2-4單位,直到血糖滿意控制1641型糖尿病胰島素治療高度個體化561型糖尿病胰島素治療注意:1.初始從小劑量開始，調整期間隨時帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動大時，可考慮加用口服藥4.

運動前進餐，飲食、運動要定時定量5.

感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進食少，適當減少胰島素量,避免低血糖7.應堅持“蜜月期”使用少量胰島素1651型糖尿病胰島素治療注意:571型糖尿病胰島素治療方案(1)基礎—餐前加強療法,每日注射4次諾和靈?

R(瓶裝,筆芯)諾和靈?

N(瓶裝,筆芯)諾和靈?

R20-45%早餐前30分鐘諾和靈?

R20-30%午餐前30分鐘諾和靈?

R20-30%晚餐前30分鐘諾和靈?

N20-30%睡前注射1661型糖尿病胰島素治療方案(1)諾和靈?R(瓶裝,筆芯)諾和預混型人胰島素(諾和靈?

30R或諾和靈?

50R每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(2)諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分167預混型人胰島素(諾和靈?30R或諾和靈?50R每日注射兩三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH168三次注射法：早餐午餐三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine169三次注射法：早餐午餐四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH170四次注射法：早餐午餐2型糖尿病的治療

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應用

補充治療1712型糖尿病的治療

胰島素與口起始治療 優(yōu)點 缺點預混胰島素類似物預混人胰島素基礎胰島素速效胰島素符合基礎及進餐需要，血糖控制好，餐時胰島素吸收快,一天只注射兩次，低血糖發(fā)生率低可以滿足基礎及進餐時胰島素需要，大多數(shù)時間血糖可以控制可以控制餐間及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖沒有基礎-餐時治療方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖發(fā)生沒有短效