消化道Gastrointestinal

Bleeding郭進(jìn)軍醫(yī)師重慶醫(yī)學(xué)附屬第二醫(yī)院2016年重點(diǎn)疾病Location：Upper

GI

bleeding

（76%）Lower

GI

bleeding

（24%）Amount：Occult

bleedingOvert

bleedingMassive

bleedingJejunum上消化道（重點(diǎn)）Upper

GI

bleeding上消化道病因分類上消化道疾病食管疾病：食管炎，Mallory-Weiss綜合征胃十二指腸疾?。合詽?，急性胃粘膜病變；胃癌；胃血管異常（Dieulafoy病）；吻合口病

變門脈高壓相關(guān)食管胃底靜脈曲張；門脈高壓性胃病鄰近

組織疾病膽道 ；胰腺疾??；主動(dòng)脈瘤；縱隔腫瘤或膿腫全身性疾病血管性疾??；血液病；尿毒癥；結(jié)締組織病；急染；應(yīng)激上消化道常見病種排序歐美統(tǒng)計(jì)Duodenal

ulcerGastric

or

duodenal

erosionsVaricesGastric

ulcerMallory-Weiss

tearErosive

esophagitisAngioma（血管瘤）Arteriovenous

malformationGastrointestinal

stromal

tumors中

計(jì)消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌胃十二指腸炎食管病變肝膽胰病變?nèi)硇约膊∩舷琅R床表現(xiàn)上消化道嘔血/黑便外周血變化氮質(zhì)血癥發(fā)熱外周循環(huán)衰竭嘔血/黑便(Hematemesis/Melena)特征性表現(xiàn)，就診主要原因量大量大可與部位、量、速度有關(guān)一般有黑糞，不一定嘔血，但嘔血?jiǎng)t一般有黑糞幽門以下一般僅黑糞，但量大、速度快可嘔血幽門以上常嘔血，但量小、速度慢則僅黑糞嘔血棕褐色或咖啡渣樣（胃酸作用形成正鐵血紅素），則為鮮紅或伴血塊黑便柏油樣（Hb鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵），呈暗紅色或鮮紅色外周循環(huán)不足或衰竭(Hypovolemia

or

shock)頭昏、心悸、出冷汗、 、口渴直立性暈厥、低血壓、心率增快、皮膚濕冷嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、休克量大，速度快，循環(huán)血容量迅速減少外周血液學(xué)變化（Blood

abnormality）急性失血性貧血早期，RBC、Hb、HCT可以正常3-4h后血液稀釋，表現(xiàn)貧血，24-72h平衡素性正細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞24小時(shí)內(nèi)升高，4-7天可達(dá)5－15％，然后下降未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高如白細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)，2-5h可達(dá)1-2萬(wàn)，血止后2-3天正常肝硬化伴脾亢，WBC不高發(fā)熱(Fever)一般低熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天可能原因腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能氮質(zhì)血癥（Azotemia）腸內(nèi)積血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白產(chǎn)物吸收，血BUN暫時(shí)升高一次

數(shù)小時(shí)升高，

24

-

48

h

達(dá) ，

一般<14.3mmol/L，停止后3-4天正常腸源性大 后→血容量↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→BUN↑補(bǔ)充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)腎前性大 、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑無(wú)持續(xù)、重復(fù) ，BUN↑超過(guò)4天，補(bǔ)充血容量、糾正休克后BUN仍高腎性上消化道策略預(yù)后病因?qū)W活動(dòng)性判斷嚴(yán)重性評(píng)估上消化道

確立上消化道確立依據(jù)：五大表現(xiàn)排除消化道外

：呼吸道

；口鼻咽喉食、藥性黑便：血、碳、鐵、鉍、草藥判斷上消還是下消

：形式：嘔血多上消，黑便大多上消，血便多下消胃管放置對(duì)鑒別有益處，但無(wú)血不能排除上消食道：嘔血為主，一般為鮮血，量大混有胃酸可暗紅。胃：嘔血/黑便，少量則咖啡或混有食物，大量則暗紅或鮮紅十二指腸：多黑便，量大，反流可暗紅色嚴(yán)重程度評(píng)估量估計(jì)：受積血量、速度等干擾，只能參考5-10ml，OB+；

50-100ml，黑糞量<400ml,可無(wú)全身癥狀，>400-500ml可出現(xiàn)全身癥狀胃內(nèi)積血250-300ml可嘔血短期

>1000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)大

周圍循環(huán)衰竭判斷：動(dòng)態(tài)觀察心率、血壓為

指標(biāo)性低血壓，血容量明顯不足，緊急輸血：SBP下降>15-20，HR上升>10休克，嚴(yán)重大 ，立即搶救：SBP

<

90，

HR

>120，伴有蒼白、濕冷、煩躁、是否停止（活動(dòng)性）黑便不能作為是否繼續(xù)

指標(biāo)腸內(nèi)積血需要數(shù)日（3d）排盡繼續(xù)或再 征象反復(fù)嘔血，黑糞便增多、稀便、暗紅色，腸亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭擴(kuò)容后無(wú)明顯改善、暫時(shí)穩(wěn)定后再Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高補(bǔ)液及有尿量的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高病因臨床與

檢查提供線索潰瘍性疼痛、NSAIDS、飲酒、肝炎、消瘦肝功、WBC、血小板、PTA胃鏡檢查：首選，明確部位、病因、

情況24-48h內(nèi)

胃鏡，胃鏡前評(píng)估X線鋇餐檢查胃鏡

或胃鏡未發(fā)現(xiàn)病灶速度>0.5ml/min速度>0.1ml/min停止后數(shù)天進(jìn)行其他檢查選擇性腹腔動(dòng)脈造影：核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描：小腸鏡檢查：腸道準(zhǔn)備內(nèi)鏡下病灶預(yù)后不良

性，高危、重點(diǎn)15-20%持續(xù)、反復(fù)高危因素：高齡（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外）本次

量大或短期內(nèi)反復(fù)

（嘔血）特殊病因和部位

（靜脈曲張破裂

）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性

或近期內(nèi)征象上消化道治療策略與步驟一般急救措施補(bǔ)充血容量止血措施一般急救措施急救處理呼吸道靜脈通道監(jiān)護(hù)血液檢查禁食溝通臥床積極補(bǔ)充血容量快速補(bǔ)充糖電解質(zhì)液合理補(bǔ)充膠體液必要使用血管活性藥物緊急輸血指征：失血性休克性暈厥、血壓下降、心率加快Hb<70g/L

或Hct<25%補(bǔ)液、輸血量是否充分的判斷SBP

90-120mmHg；脈搏＜100

次/min尿量＞40

ml/h；血Na+＜140mmol/L神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。止血措施上消化道出血治療非曲張靜脈 食管胃底靜上消道 脈曲張非曲張靜脈上消化道治療止血措施藥物止血內(nèi)鏡止血介入止血外科止血非曲張靜脈---止血藥物藥物止血抑酸藥物抗菌藥物

一般止血藥物生長(zhǎng)抑素輔助抑酸藥物機(jī)理：pH>6時(shí)胃內(nèi)易止血pH<4時(shí)血凝塊消化尤其適于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等藥物：H2受體阻斷劑（H2RA）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑80mg首次靜推，8mg/h持續(xù)靜點(diǎn)，大生長(zhǎng)抑素及其類似物減少內(nèi)臟血流、

降低門靜脈阻力、

抑制胃酸和胃蛋白酶

、抑制胃腸道及胰腺肽類激素等有效降低門脈壓力，尤其適用于食管胃底靜脈曲張可顯著降低消化性潰瘍

患者早期再

的發(fā)生價(jià)格昂貴術(shù)率，預(yù)防抗菌藥物活動(dòng)性

時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再

及

，提高存活率尤其適用于肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療熱探頭注射止血夾氬氣刀介入治療選擇性腹腔動(dòng)脈造影注射止血藥物選擇性栓塞外科手術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂治療止血措施藥物止血內(nèi)鏡治療介入治療氣囊外科手術(shù)靜脈曲張藥物治療藥物止血抑酸藥物生長(zhǎng)抑素血管加壓素硝酸甘油抗菌藥物一般止血藥物藥物止血抑酸藥基礎(chǔ)治療血管加壓素±硝酸甘油垂體后葉素0.2-0.4u/min

不良反應(yīng)、短期使用特利加壓素2mg/4h→1mg

bid生長(zhǎng)抑素及其類似物14肽：首劑250μg，維持250μg/h8肽：首劑100μg，維持25-50μg/h抗菌藥物內(nèi)鏡治療套扎治療EVL硬化治療EIS組織粘合劑介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）氣囊止血可使 得到有效控制，但復(fù)發(fā)率高只用于藥物治療無(wú)效或作為內(nèi)鏡治療或手術(shù)前過(guò)渡注意并發(fā)癥，包括吸入性、氣管阻塞等8-24

h放氣1次，拔管應(yīng)在血止后24

h，一般先放氣觀察24

h若仍無(wú)

即可拔管外科手術(shù)治療下消化道大腸小腸較常見，較少見，相對(duì)容易較為下消化道病因腸道腫瘤及息肉2大腸癌，大腸腺瘤樣息肉，小腸間質(zhì)瘤腸道炎 變

3性腸炎，炎癥性腸病，缺血性腸炎腸道血管病變毛細(xì)血管血管擴(kuò)張，血管畸形，血管瘤腸壁結(jié)構(gòu)

變小腸Meckel憩室、腸套疊病變1痔瘡，肛裂全身疾病血液病，風(fēng)濕病，腹腔腫瘤或膿腫破潰下消化道 表現(xiàn)各種形式的便血新鮮血便暗紅色血便：除外上消化道大大便帶血便后滴血柏油樣黑便：

小腸及右半結(jié)腸下消化道除外上消出血病史詢問(wèn)體格檢查檢查影像學(xué)檢查定位病因病史詢問(wèn)前病史糞便顏色與性狀鮮血，大便表面：肛、直、乙便后滴血：暗紅色：右半結(jié)腸柏油樣：小腸粘液膿血便：

、IBD伴隨癥狀體格檢查皮膚粘膜淋腹部檢查指檢檢查大便常規(guī)及隱血外周血常規(guī)必要時(shí)肥達(dá)氏試驗(yàn)必要時(shí)PPD必要時(shí)其他檢查影像學(xué)檢查仍需要腸鏡全結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸：氣鋇雙重造影，X線小腸鋇劑造影：放射性核素掃描：標(biāo)記紅細(xì)胞，>0.1ml/min速度選擇性腹