口服華法林出血的

處理與預防口服華法林出血的

處理與預防

雙香豆素口服是最常用和有效的抗凝治療，例如華法林。華法林是單個香豆素環(huán)的衍生物。其自1941年步入臨床以來，臨床效果已被確認。其最常見的副作用為出血。隨著抗凝程度的增加和抗凝過度，出血的危險性也隨之增加?？鼓^度的逆轉是停用雙香豆素類藥物，給予維生素K。嚴重出血可輸注新鮮冰凍血漿或濃縮的凝血因子。雙香豆素口服是最常用和有效的抗凝治療，例如華法林。華主要內(nèi)容：

一，華法林的出血頻率二，華法林的藥效三，出血的相關因素四，出血的相關處理五，出血事件的預防

華法林過量的處理課件

華法林和其它雙香豆素衍生物一樣，因治療指數(shù)低，而頻繁合并出血，且出血尚可發(fā)生在抗凝治療水平。隨著抗凝強度的增加，出血的危險性上升。出血的頻率是7.6—16.5次/100個病人/年)。重要或威脅生命的出血頻率1.3--2.7次/100個病人/年)。近年，采用INR系統(tǒng)作為華法林和其他香豆素抗凝治療的實驗室指標。華法林的出血頻率華法林出血率和INR的關系（*出血次數(shù)）出血的危險性與出血的部位有關。華法林的其他副作用是罕見的。華法林和其它雙香豆素衍生物一樣，因治療指數(shù)低，而頻繁口服華法林所致腦出血的發(fā)生率非常低，總的年發(fā)生率為0.5％或更低，與阿司匹林(年發(fā)生率0.3％)的比較差異無顯著性意義，出血事件與INR增高及年齡增高有關。75歲以上老年患者出血發(fā)生率稍有增加，但此人群又是血栓栓塞的高危人群，抗栓的獲益也最大。華法林過量的處理課件

華法林的作用與凝血因子的代謝和維生素K有關。口服華法林的治療窗很窄，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的INR水平相差僅1倍左右。華法林迅速地、幾乎是完全在消化道吸收。在90分鐘內(nèi)達到血漿最大濃度。食物增加其比率，但不是吸收或生物利用程度。吸收的華法林97％以上和蛋白聯(lián)結，主要是白蛋白。和蛋白聯(lián)結的華法林是無抗凝血活性的，被代謝分解或被排泄。非蛋白聯(lián)結的華法林幾乎全部在肝臟分解，小量從腎臟排泄。當腎病綜合征低蛋白血癥時，清除率增加。慢性腎功能衰竭對改變劑量也沒有明顯的作用。然而，半衰期隨血液透析而減少。體內(nèi)華法林的血漿水平和抗凝程度有直接的關系。因此，華法林過量是由于華法林不適當?shù)母邉┝?，改變了蛋白的?lián)結，減少了維生素K的攝取與合成。華法林的藥效華法林的作用與凝血因子的代謝和維生素K有關。臨床上，常用的一些藥物可以導致法華林抗凝過度。華法林的藥效1.抗真菌和桿菌的藥物：氟康唑、異煙肼、甲硝噠唑、咪康唑(達克寧)2.心臟病的藥物：乙胺碘呋酮、氯貝丁酯、普羅帕酮(悅復隆)、普茶洛爾(心得安)3.抗炎藥：炎痛喜康、磺吡酮4.當肝功能差時，對肝合成維生素K依賴因子具有損傷作用的酒精、水楊酸5.消化系藥：

洛賽克6.干擾口服抗凝藥與血漿蛋白結合，從而使游離的口服抗凝藥在血漿中濃度增高的藥物：吲哚美辛、甲苯磺丁脲([3860)、氫氯噻嗪、保泰松、甲氯芬那酸、萘啶酸、磺吡酮、長效磺胺、依他利酸、氯貝丁酯臨床上，常用的一些藥物可以導致法華林抗凝過度。華法林的藥效1華法林的藥效7.抑制口服抗凝劑在體內(nèi)降解藥：

別嘌呤醇、氯霉素、雙硫醒、6一巰嘌呤、去甲替林8.抑制維生素K依賴因子分解代謝的藥物：

甲狀腺素9.促進合成代謝的類固醇、胰高血糖素10.單胺氧化酶抑制劑：

奎寧、奎寧丁11.降低抗凝作用，促進降解的藥物：

巴比妥鹽、水合氯醛、苯乙哌啶酮、戊巴比妥、灰黃霉素12.影響維生素K依賴因子合成的口服避孕藥。華法林的藥效7.抑制口服抗凝劑在體內(nèi)降解藥：8.抑制維生素K華法林的藥效華法林的藥效出血的相關因素

口服華法林的治療窗很窄，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的INR水平相差僅1倍左右，用藥必須按要求監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整用藥的劑量。華法林引起的出血與INR的高低有關，如在INR小于3.0時發(fā)生出血，應尋找引起出血的危險因素。主要危險因素：年齡大于65歲、先前發(fā)生過腦卒中或胃腸道出血、合并有肝、腎功能不全及同時應用抗血小板藥物等。出血的相關因素口服華法林的治療窗很窄，半數(shù)有

當口服抗凝藥物的病人INR大于5時，出血明顯增加。因此抗凝過度的治療應著重觀察與檢測INR，其次看是否活動性出血、外科出血或外傷出血。在無癥狀病人INR大于8超過48小時的出血危險是1／100，每百個病人／年有200次的危險。當抗凝完全逆轉時，血栓形成的危險也要考慮。抗凝過度的逆轉，在沒有出血的病人可停用華法林或加用維生素K。使用維生素K的劑量可參照INR的數(shù)值。最佳的口服方法還未建立。正在出血的、或需緊急外科手術的病人，如移去硬腦膜下血腫，需要立即逆轉：靜滴新鮮冰凍血漿或含有凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X的凝血酶原復合物。當口服抗凝藥物的病人INR大于5時，出血明顯一，出血與出血的相關處理

口服華法林所致的輕度出血多于口服阿司匹林。常見的出血為口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血腫，眼結膜下出血、呼吸道出血(痰中帶血)、血尿、月經(jīng)增多或黑便等?；蛘咄鈧蟪鲅黾?。輕者(如皮下瘀斑)除加強抗凝監(jiān)測外不需特殊處理，稍重者(如肉眼血尿)經(jīng)短期減量或暫停服藥1～2次后絕大多數(shù)出血即得以控制，出血控制后可恢復使用治療劑量的華法林。如果因出血(如卵巢黃素囊腫破裂)必須手術止血，則在手術結束并去除了出血危險因素后，于手術當日開始恢復服用華法林。嚴重出血者必須停藥，例如腦出血或眼底出血。一，出血與出血的相關處理口服華法林所致的輕度二，手術與出血的相關處理

長期服藥的患者如果擇期行非心臟手術，于術前5日停用華法林，改用低分子肝索至手術當日的凌晨．此后恢復口服華法林，達到目標INR后，停用低分子肝索。如果是急診手術(如骨盆骨折)則應于手術前靜脈注射維生素K，并輔以血漿或者全血，盡量使INR降到1.6以下；如病情嚴重，不能等待INR明顯下降，便開始手術，則于術后當日即應用低分子肝素，并恢復服用華法林，約4～5日后(INR達到目標范圍2日后)停用低分子肝素。二，手術與出血的相關處理長期服藥的患者如果擇三，INR增高與出血的相關處理

停用華法林(INR2.0～3.0)后，大約需要4天INR才能恢復至正常水平。據(jù)觀察，INR中度升高（4.0～10.0)，口服維生索K1.0～2.5mg，可在24小時內(nèi)使升高的INR迅速下降。多數(shù)患者靜脈輸注維生素K可使INR在6～8小時內(nèi)明顯下降，在12～24小時內(nèi)恢復正常。

具體可以分為以下三種情況：（1）如果INR大于目標值，但小于5.0，無出血，又不需要快速恢復INR(如手術)，那么達到目標值后應減量應用華法林；輕度INR升高不用減量。三，INR增高與出血的相關處理停用華法林(I三，INR增高與出血的相關處理

（2）如5.0<INR<9.0，也沒有明顯出血，有兩種處理方法：一種方法是：如果沒有其它引起出血的危險因素，停華法林1～2次，INR恢復到目標值后，重新減量口服；但停用華法林時，需口服維生素K11.0～2.5mg；

另一種方法是：如果需要快速逆轉INR，如手術或拔牙，可口服維生素K12.0～4.0mg，使INR值在24小時內(nèi)明顯下降，如果仍然很高，可再口服維生素K11.0～2.0mg。

（3）如果INR超過9.0，臨床沒有出血，應口服大劑量的維生素K13.0～5.0mg，以期在24～48小時內(nèi)使INR明明顯降低，必要時可重復口服維生素K1；如果需要快速逆轉INR或出現(xiàn)了嚴重的出血或INR超過20.0，應靜脈注射維生素K110.0mg，適當補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，維生素K1靜注可每12小時重復1次。三，INR增高與出血的相關處理（2）如5.0

對于長期抗凝(如機械瓣、慢性房顫)出現(xiàn)出血合并癥者，一定要考慮血栓發(fā)生的風險。處理原則是尋找和逆轉引起出血的原因(如潰瘍病)，嘗試減低抗凝強度。如機械瓣患者，伴有持續(xù)出血風險．應考慮減低INR至2.0～2.5；對于房顫伴持續(xù)出血風險者，考慮減低INR至1.5～2.0，或改為口服阿司匹林。與出血的相關處理

大劑量維生素K1可導致停維生素K1后1周內(nèi)華法林抵抗(無效)，如需要抗凝，此時可使用靜脈肝素或皮下低分子肝素替代。已知維生索K1的副作用有面色潮紅、心動過速、低血壓、呼吸困難和出汗。維生紊K1不應肌注給藥，靜脈注射應注意毒性反應，速度應控制在1.0mg/min以內(nèi)。

由于維生素K1的半衰期短于華法林鈉，有時需要重復應用，嚴重出血時維生素K1應和因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的濃縮物配合應用。對于長期抗凝(如機械瓣、慢性房顫)出現(xiàn)出血合

對于血栓高?；颊?，應綜合評估服藥后獲益(減少栓塞)和風險(嚴重出血)的比例，應當清楚的是，血栓栓塞和出血事件(腦出血除外)的重要性并不相同，輕、中度出血對患者造成的傷害總體上小于血栓栓塞。例如，可處理但又沒有嚴重后果的消化道出血或者尿血與嚴重腦栓塞比較，顯然后者的后果更為嚴重。與出血的相關處理

對于華法林導致的出血，應考慮到停藥和使用維生素K止血將加大血栓形成的風險，故應盡量采用機械壓迫和外科方法止血，不但止血效果確切，還可在術后當日即恢復抗凝治療。對于血栓高?；颊撸瑧C合評估服藥后獲益(減少栓塞（1）仔細詢問病史，全面查體和進行相應的物理檢查與實驗室檢查，尋找和處理可引起出血的潛在高危因素。出血事件的預防（2）按要求監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整用藥劑量。（3）加強對醫(yī)務人員用藥和監(jiān)測知識的培訓，加強醫(yī)護人員的責任心并提高服務水平，登記和定期隨訪每一個服藥者，抗栓治療最好在抗栓專業(yè)門診，由專業(yè)醫(yī)生統(tǒng)一治療、管理和隨訪患者。（4）為患者提供有關用藥和監(jiān)測的手冊，提供出血等不良反應的初步處理建議和患者與負責醫(yī)生的通訊聯(lián)系。（1）仔細詢問病史，全面查體和進行相應的物理檢查與實驗室檢查（5）加強對患者及其家屬的宣傳教育，提高患者用藥的依從性，避免藥物的錯服、誤服和漏服。出血事件的預防（6）詳細告知患者用藥的注意事項，在飲食或環(huán)境發(fā)生明顯變化、生病(如腹瀉)、服用或停用某種藥物、旅行、出現(xiàn)意外傷害等情況下。應及時通知或咨詢負責醫(yī)生，并遵醫(yī)囑及時就診。（7）教育患者在日常生活中注意避免外傷和其它引起出血的因素，如剃須引起皮膚切口等。（8）如出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥或者出血不易停止，應及時與自己的醫(yī)生聯(lián)系或者及時到醫(yī)院就診。（5）加強對患者及其家屬的宣傳教育，提高患者用藥的依從性，避THANKSTHANKS口服華法林出血的

處理與預防口服華法林出血的

處理與預防

雙香豆素口服是最常用和有效的抗凝治療，例如華法林。華法林是單個香豆素環(huán)的衍生物。其自1941年步入臨床以來，臨床效果已被確認。其最常見的副作用為出血。隨著抗凝程度的增加和抗凝過度，出血的危險性也隨之增加?？鼓^度的逆轉是停用雙香豆素類藥物，給予維生素K。嚴重出血可輸注新鮮冰凍血漿或濃縮的凝血因子。雙香豆素口服是最常用和有效的抗凝治療，例如華法林。華主要內(nèi)容：

一，華法林的出血頻率二，華法林的藥效三，出血的相關因素四，出血的相關處理五，出血事件的預防

華法林過量的處理課件

華法林和其它雙香豆素衍生物一樣，因治療指數(shù)低，而頻繁合并出血，且出血尚可發(fā)生在抗凝治療水平。隨著抗凝強度的增加，出血的危險性上升。出血的頻率是7.6—16.5次/100個病人/年)。重要或威脅生命的出血頻率1.3--2.7次/100個病人/年)。近年，采用INR系統(tǒng)作為華法林和其他香豆素抗凝治療的實驗室指標。華法林的出血頻率華法林出血率和INR的關系（*出血次數(shù)）出血的危險性與出血的部位有關。華法林的其他副作用是罕見的。華法林和其它雙香豆素衍生物一樣，因治療指數(shù)低，而頻繁口服華法林所致腦出血的發(fā)生率非常低，總的年發(fā)生率為0.5％或更低，與阿司匹林(年發(fā)生率0.3％)的比較差異無顯著性意義，出血事件與INR增高及年齡增高有關。75歲以上老年患者出血發(fā)生率稍有增加，但此人群又是血栓栓塞的高危人群，抗栓的獲益也最大。華法林過量的處理課件

華法林的作用與凝血因子的代謝和維生素K有關。口服華法林的治療窗很窄，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的INR水平相差僅1倍左右。華法林迅速地、幾乎是完全在消化道吸收。在90分鐘內(nèi)達到血漿最大濃度。食物增加其比率，但不是吸收或生物利用程度。吸收的華法林97％以上和蛋白聯(lián)結，主要是白蛋白。和蛋白聯(lián)結的華法林是無抗凝血活性的，被代謝分解或被排泄。非蛋白聯(lián)結的華法林幾乎全部在肝臟分解，小量從腎臟排泄。當腎病綜合征低蛋白血癥時，清除率增加。慢性腎功能衰竭對改變劑量也沒有明顯的作用。然而，半衰期隨血液透析而減少。體內(nèi)華法林的血漿水平和抗凝程度有直接的關系。因此，華法林過量是由于華法林不適當?shù)母邉┝浚淖兞说鞍椎穆?lián)結，減少了維生素K的攝取與合成。華法林的藥效華法林的作用與凝血因子的代謝和維生素K有關。臨床上，常用的一些藥物可以導致法華林抗凝過度。華法林的藥效1.抗真菌和桿菌的藥物：氟康唑、異煙肼、甲硝噠唑、咪康唑(達克寧)2.心臟病的藥物：乙胺碘呋酮、氯貝丁酯、普羅帕酮(悅復隆)、普茶洛爾(心得安)3.抗炎藥：炎痛喜康、磺吡酮4.當肝功能差時，對肝合成維生素K依賴因子具有損傷作用的酒精、水楊酸5.消化系藥：

洛賽克6.干擾口服抗凝藥與血漿蛋白結合，從而使游離的口服抗凝藥在血漿中濃度增高的藥物：吲哚美辛、甲苯磺丁脲([3860)、氫氯噻嗪、保泰松、甲氯芬那酸、萘啶酸、磺吡酮、長效磺胺、依他利酸、氯貝丁酯臨床上，常用的一些藥物可以導致法華林抗凝過度。華法林的藥效1華法林的藥效7.抑制口服抗凝劑在體內(nèi)降解藥：

別嘌呤醇、氯霉素、雙硫醒、6一巰嘌呤、去甲替林8.抑制維生素K依賴因子分解代謝的藥物：

甲狀腺素9.促進合成代謝的類固醇、胰高血糖素10.單胺氧化酶抑制劑：

奎寧、奎寧丁11.降低抗凝作用，促進降解的藥物：

巴比妥鹽、水合氯醛、苯乙哌啶酮、戊巴比妥、灰黃霉素12.影響維生素K依賴因子合成的口服避孕藥。華法林的藥效7.抑制口服抗凝劑在體內(nèi)降解藥：8.抑制維生素K華法林的藥效華法林的藥效出血的相關因素

口服華法林的治療窗很窄，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的INR水平相差僅1倍左右，用藥必須按要求監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整用藥的劑量。華法林引起的出血與INR的高低有關，如在INR小于3.0時發(fā)生出血，應尋找引起出血的危險因素。主要危險因素：年齡大于65歲、先前發(fā)生過腦卒中或胃腸道出血、合并有肝、腎功能不全及同時應用抗血小板藥物等。出血的相關因素口服華法林的治療窗很窄，半數(shù)有

當口服抗凝藥物的病人INR大于5時，出血明顯增加。因此抗凝過度的治療應著重觀察與檢測INR，其次看是否活動性出血、外科出血或外傷出血。在無癥狀病人INR大于8超過48小時的出血危險是1／100，每百個病人／年有200次的危險。當抗凝完全逆轉時，血栓形成的危險也要考慮。抗凝過度的逆轉，在沒有出血的病人可停用華法林或加用維生素K。使用維生素K的劑量可參照INR的數(shù)值。最佳的口服方法還未建立。正在出血的、或需緊急外科手術的病人，如移去硬腦膜下血腫，需要立即逆轉：靜滴新鮮冰凍血漿或含有凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X的凝血酶原復合物。當口服抗凝藥物的病人INR大于5時，出血明顯一，出血與出血的相關處理

口服華法林所致的輕度出血多于口服阿司匹林。常見的出血為口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血腫，眼結膜下出血、呼吸道出血(痰中帶血)、血尿、月經(jīng)增多或黑便等?；蛘咄鈧蟪鲅黾印］p者(如皮下瘀斑)除加強抗凝監(jiān)測外不需特殊處理，稍重者(如肉眼血尿)經(jīng)短期減量或暫停服藥1～2次后絕大多數(shù)出血即得以控制，出血控制后可恢復使用治療劑量的華法林。如果因出血(如卵巢黃素囊腫破裂)必須手術止血，則在手術結束并去除了出血危險因素后，于手術當日開始恢復服用華法林。嚴重出血者必須停藥，例如腦出血或眼底出血。一，出血與出血的相關處理口服華法林所致的輕度二，手術與出血的相關處理

長期服藥的患者如果擇期行非心臟手術，于術前5日停用華法林，改用低分子肝索至手術當日的凌晨．此后恢復口服華法林，達到目標INR后，停用低分子肝索。如果是急診手術(如骨盆骨折)則應于手術前靜脈注射維生素K，并輔以血漿或者全血，盡量使INR降到1.6以下；如病情嚴重，不能等待INR明顯下降，便開始手術，則于術后當日即應用低分子肝素，并恢復服用華法林，約4～5日后(INR達到目標范圍2日后)停用低分子肝素。二，手術與出血的相關處理長期服藥的患者如果擇三，INR增高與出血的相關處理

停用華法林(INR2.0～3.0)后，大約需要4天INR才能恢復至正常水平。據(jù)觀察，INR中度升高（4.0～10.0)，口服維生索K1.0～2.5mg，可在24小時內(nèi)使升高的INR迅速下降。多數(shù)患者靜脈輸注維生素K可使INR在6～8小時內(nèi)明顯下降，在12～24小時內(nèi)恢復正常。

具體可以分為以下三種情況：（1）如果INR大于目標值，但小于5.0，無出血，又不需要快速恢復INR(如手術)，那么達到目標值后應減量應用華法林；輕度INR升高不用減量。三，INR增高與出血的相關處理停用華法林(I三，INR增高與出血的相關處理

（2）如5.0<INR<9.0，也沒有明顯出血，有兩種處理方法：一種方法是：如果沒有其它引起出血的危險因素，停華法林1～2次，INR恢復到目標值后，重新減量口服；但停用華法林時，需口服維生素K11.0～2.5mg；

另一種方法是：如果需要快速逆轉INR，如手術或拔牙，可口服維生素K12.0～4.0mg，使INR值在24小時內(nèi)明顯下降，如果仍然很高，可再口服維生素K11.0～2.0mg。

（3）如果INR超過9.0，臨床沒有出血，應口服大劑量的維生素K13.0～5.0mg，以期在24～48小時內(nèi)使INR明明顯降低，必要時可重復口服維生素K1；如果需要快速逆轉INR或出現(xiàn)了嚴重的出血或INR超過20.0，應靜脈注射維生素K110.0mg，適當補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，維生素K1靜注可每12小時重復1次。三，INR增高與出血的相關處理（2）如5.0

對于長期抗凝(如機械瓣、慢性房顫)出現(xiàn)出血合并癥者，一定要考慮血栓發(fā)生的風險。處理原則是尋找和逆轉引起出血的原因(如潰瘍病)，嘗試減低抗凝強度。如機械瓣患者，伴有持續(xù)出血風險．應考慮減低INR至2.0～2.5；對于房顫伴持續(xù)出血風險者，考慮減低INR至1.5～2.0，或改為口服阿司匹林。與出血的相關處理

大劑量維生素K1可導致停維生素K1后1周內(nèi)華法林抵抗(無效)，如需要抗凝，此時可使用靜脈肝素或皮下低分子肝素替代。已知維生索K1的副作用有面色潮紅、心動過速、低血壓、呼吸困難和出汗。