受體阻滯劑臨床優(yōu)勢梅河口市新華醫(yī)院

腎上腺素能受體

α1

突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮α2

突出前2受體

1

心臟---產(chǎn)生變力性和變時性作用

2

支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞.

周圍血管壁

一.β受體阻滯劑分類

(二)

選擇性心臟β1阻滯劑美托洛爾.比索洛爾.阿替洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾1.主要阻滯心臟1受體2.可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病3.對血脂/血糖影響小是目前廣泛應(yīng)用的一種β阻滯劑β受體阻滯的選擇性非選擇性普萘洛爾(心得安)1:3選擇性美托洛爾(倍他樂克)75:1

阿替洛爾(氨酰心安)75:1

賽利洛爾70:1

比索洛爾(康可)120:1

萘比洛爾300:1

(三)具有擴血管作用β阻滯劑同時阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾)

卡維地洛(達利全/洛德)同時激動β2受體:賽利洛爾.地來洛爾同時直接擴張血管:布新多洛.萘比洛爾(四)

脂溶性β阻滯劑的重要性

脂溶性β受體阻滯劑能通過血腦屏障,抑制中樞交感神經(jīng)的過度激活,降低惡性心律失常,預(yù)防猝死倍他樂克迷走神經(jīng)＋交感神經(jīng)－β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯β1交感神經(jīng)

阿替洛爾,美托洛爾和比索洛爾

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥物特性水溶性脂溶性

水脂雙溶性排泄途徑腎肝肝/腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時間20-22h

10-20h22-24h

?血藥濃度平穩(wěn)、波動小

在有效治療閾范圍內(nèi)保持理想的1-阻滯效應(yīng)?

用藥后18~24h的1阻滯作用強

有利于控制血壓晨峰

?不良反應(yīng)

對糖代謝/氣道阻力/疲勞感美托洛爾緩釋片-ZOK特點清晨高發(fā)心血管事件的機制MulcahyDBloodPressMonit1998;3:29-34血小板聚集

纖維蛋白溶解

血黏度心率血壓收縮兒茶酚胺血管緊張素II一過性缺血室性心律失常心源性猝死

ACS心律失常閾值血管收縮需氧量斑塊破裂?腎素-

血管緊張素

系統(tǒng)激活二.

阻滯劑臨床應(yīng)用慢性穩(wěn)定性心絞痛(二)

改善癥狀措施(Ⅰ類推薦)1.硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛2.β阻滯劑至最大耐受量,

靜息心率55~60/min，甚至50/min

3.-阻滯不耐受或無效,改用長效CCB或硝酸酯4.-阻滯劑效果不滿意,

聯(lián)合長效CCB和硝酸酯高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206急性冠脈綜合征UAP/NSTEMIESC指南(2007):Ⅰ類推薦在NSTE-ACS,

無禁忌,

推薦-

阻滯劑,

通常耐受良好口服應(yīng)足夠量,

目標(biāo)心率50~60bpm.

唯一降低死亡率的抗心絞痛藥物控制運動引起的心絞痛非常有效中國指南(2007):Ⅰ類推薦(5)進行性胸痛,無禁忌,口服β阻滯劑,必要時靜脈出院后藥物治療:

改善預(yù)后：如阿司匹林、β阻滯劑、他汀類、ACEI等控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β阻滯劑和鈣拮抗劑控制危險因素：吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等高潤霖中華心血管病雜志2007,35:295-304急性冠脈綜合征

STEMIACC/AHASTEMI治療指南I類推薦無禁忌,立即口服,可同時行PCI或溶栓治療(A)IIa類推薦無禁忌,立即靜脈,特別是伴快速心律失常或高血壓者,

是合理的(B)

ESC受體阻滯專家共識心肌梗死急性期口服受體阻滯劑適于沒有禁忌證的所有患者(IA)靜脈給藥:

緩解反復(fù)缺血性疼痛(IB)控制高血壓、竇速(IB)心源性猝死一級預(yù)防(IB)

心肌梗死后二級預(yù)防

理想的二級預(yù)防藥物

34美托洛爾心梗后5項研究

匯總分析:猝死風(fēng)險OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.

MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天或安慰劑治療相對風(fēng)險下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.0020123隨訪(年)120100806040200累計猝死病例數(shù)n=5474

28項27000例早期阻滯劑干預(yù)(PRCT):

總死亡率↓13%(P<0.01);1周內(nèi)死亡率↓28%;再梗率↓18%;心臟驟?！?5%

24項長期阻滯劑1年以上RCT匯萃分析:

約2萬例,總死亡率下降21％,再梗死率減少24％(P<0.001)心肌梗死后藥物對死亡率影響藥物需要治療例數(shù)*-阻滯劑42ACE抑制劑缺乏研究抗血小板藥物153他汀類94鈣拮抗劑(地爾硫卓)∞*心肌梗死后，治療2年避免1例死亡所需要例數(shù)FreemantleN,etal.BMJ1999,318(7200):1730-7

華法林63

AMI血運重建后:阻滯劑是否有益？美國50個州回顧性分析,總計234769例

84457例≥65歲,確診AMI,存活出院住院期間8482例(10.0%)接受CABG13997例(16.6%)接受PCI出院后用與不用-阻滯劑,1年死亡率分別

12.3%和23.6%(p<0.001)

用-阻滯劑者,

1年死亡率(CABG、PCI和未冠脈重建

3組間無差別)ChenJ,etal.ArchInternMed2000,160(7):947-52

ESC受體阻滯專家共識所有心肌梗死后無禁忌者,長期(無限期)口服阻滯劑(IA)。生存率↑20%-25%新的證據(jù)-----相對禁忌證:

糖尿病慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重周圍血管疾病

P-R=0.24s

獲益>風(fēng)險，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測

心力衰竭

心力衰竭由禁忌證到強適應(yīng)證

降低死亡率是顯著的降低猝死率是特有的

CIBISII研究

(1998)

比索洛爾用于2647例心功III、IV級的慢性心衰患者

1.25mg10mgqd

各種原因死亡率

↓34％(P=0.000055)

猝死率

↓44％(P=0.0011)

因觀察到總死亡率顯著下降,試驗提前結(jié)束

MERIT-HF試驗(1998)

14個國家,3991例,LVEF<0.40,

標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用倍他樂克緩釋劑治療(12.5mgqd

200mgqd)

結(jié)果顯示:總死亡率↓

34%

猝死發(fā)生率↓41%

由于良好的結(jié)果提前終止試驗

08時間142208血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mg/d美托洛爾緩釋片200mg/dAnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3美托洛爾緩釋片治療慢性心衰平片50mg

ESC受體阻滯專家共識所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢性心衰(NYHAII-IV),除非有禁忌,

均應(yīng)阻滯劑治療(IA)急性心肌梗死后左室功能不全,無論有無心衰癥狀,推薦在ACEI基礎(chǔ)上加用阻滯劑(IA)

高血壓

一直是高血壓治療的初選和維持藥物美國高血壓JNC7:強適應(yīng)證

高血壓合并以下情況:

心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病

ESC阻滯劑專家共識阻滯劑適用于高血壓治療(IA)

靜脈用阻滯劑治療高血壓急癥既往心肌梗死、缺血性心臟病、心律失常或心力衰竭,

單獨或聯(lián)用阻滯劑是首選方法(IA)

抗心律失常

唯一降低死亡率的抗心律失常藥物

-B是唯一被證明能降低猝死的藥物;而抗室性心律失常十分有效的胺碘酮,對AMI全因死亡率影響呈中性。

休息狀態(tài)下-B僅有輕中度抗心律失常作用;

但兒茶酚胺分泌過度時,如運動、興奮、焦慮、AMI、心絞痛等,

-B有良好療效

患者處于交感激活狀態(tài)，反復(fù)的室顫、電除顫，交感風(fēng)暴，導(dǎo)致頑固室速、室顫。文獻報道少數(shù)病例連續(xù)70~80次的電復(fù)律，室顫反復(fù)發(fā)作電風(fēng)暴

病例

男性，43歲。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR

100bpm.入CCU后突然心室顫動,立即心臟按壓,電擊除顫。轉(zhuǎn)復(fù)后,

竇速130bpm,但反復(fù)室顫,

多次電復(fù)律,

靜注利多卡因、心律平、胺碘酮無效。

為什么?

怎么辦?臨床藥理提供的抗心律失常藥物的各種電生理特性和作用都是在一般狀態(tài)時測試的結(jié)果,不代表在特殊狀態(tài)時的作用與療效當(dāng)交感神經(jīng)高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時，藥物作用可能被完全/部分逆轉(zhuǎn)。正象病人安靜時給予10mg的安定則能明顯鎮(zhèn)靜，而在交感處于興奮狀態(tài)時，20mg/甚至30mg安定也起不到作用。高的交感刺激則可完全逆轉(zhuǎn)I、Ⅲ類藥理作用，使其藥效明顯下降，甚無效。使室顫不斷復(fù)發(fā)而不能控制，電轉(zhuǎn)復(fù)可連續(xù)進行多次，甚至幾十次仍無效不少醫(yī)師遇到此情況，常誤認(rèn)為原發(fā)病太嚴(yán)重或認(rèn)為心律失常太頑固，使得平素有效的藥物變無能為力，進而能影響醫(yī)生的進一步治療和搶救病例：

為什么?怎么辦?

靜注倍他樂克5mg/5min,竇性心律

100pbm,再次靜注倍他樂克5mg/

5min,竇性心律87pbm,病情穩(wěn)定。

特殊情況-阻滯劑應(yīng)用

7種情況必須使用

急性主動脈夾層

快速降血壓,優(yōu)先選用靜脈-B

嚴(yán)重高血壓須與硝普鈉聯(lián)合用口服調(diào)至最大耐受量

肥厚型心肌病

無論有無流出道梗阻均宜用-B

減輕流出道梗阻,緩解癥狀改善運動耐力控制心率和抗心律失常

預(yù)防心臟性猝